动静脉畸形范文1
[论文摘要] 目的:探讨脑动静脉畸形(AVM)的临床特点和显微神经外科治疗方法，以提高脑动静脉畸形的全切率、降低致残率和死亡率。方法:本文回顾分析20例脑动静脉畸形的临床资料，重点讨论脑AVM的影像学特点、显微神经外科手术适应证、方法及注意事项。结果:20例病例均显微镜下全切，切除病灶12例，清除血肿同时切除病灶4例，4例行术前栓塞，然后手术切除病灶，术后均予病理检查证实AVM。术中出血量均明显偏低，无神经功能缺失加重，无手术死亡，出院时疗效优良共17例(85.0%)，病残3例(15.0%)。14例获得随访，随访时间6～24个月，部分残留复发3例，其余均能正常工作或生活自理。结论:显微外科是目前治疗脑AVM的主要方法，随着现代影像学和显微外科技术的进步，结合术前血管内栓塞治疗，能够提高Spetzler-Martin高级别脑AVM的治愈率，降低手术风险;是大型的和位于重要功能区的脑AVM的安全、有效治疗方式。
脑动静脉畸形(AVM)是一种先天性疾病，18世纪中叶被发现[1]。脑血管畸形发病率为0.02%～0.05%[2]，可存在于中枢系统的任何部位，但以大脑半球为主，常引起局部脑组织的盗血、癫痫、顽固性头痛及局部性神经功能障碍、脑出血等症状，其预后欠佳，死亡率及致残率较高。在颅内血管畸形中最常见。随着现代影像学的迅猛发展使越来越多的未破裂脑动静脉畸形被发现。同时由于显微外科、血管内栓塞治疗[3]等技术的不断进步，对脑动静脉畸形的疗效明显提高，对我科2003年9月～2007年11月用显微外科手术治疗的20例脑动静脉畸形进行回顾分析，并结合文献对其发病特点、临床表现、手术入路选择、手术操作技巧及其并发症进行探讨，以期提高脑动静脉畸形的治愈率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男13例，女7例;年龄9～71岁，平均40.7岁。首发症状为颅内出血15例(75%)，癫痫4例(20%)，头痛、头昏12例(60%)，肢体神经功能障碍5例(25%)。畸形血管位于额叶、额顶叶7例(35%)，颞叶、颞顶叶3例(15%)，顶叶4例(20%)，枕叶6例(30%);畸形血管属小型(最大直径6 cm)6例(30%)。S-M分级:Ⅰ级5例(25%)，Ⅱ级9例(45%)，Ⅲ级3例(15%)，Ⅳ级3例(15%)。
1.2 影像学检查
本组20例行CT检查，显示颅内血肿15例;脑内低密度或混杂密度区3例，有明确的条索状或斑块状不规则增强;4例行MRI检查，均见脑内有迂曲成团的血管流空区。术前16例诊断为AVM并做数字减影脑血管造影(DSA);另4例行急症手术，术中明确看到畸形血管团并给予切除，术后予病理检查证实AVM。
1.3 治疗方法
脑AVM的治疗有手术治疗、血管内栓塞治疗、放射治疗、保守治疗、综合治疗。本组20例病例均行显微镜下开颅手术。切除病灶12例，清除血肿同时切除病灶4例，4例行术前栓塞，然后手术切除病灶4例，术后均予病理检查证实AVM。
2 结果
按本组20例病例均显微镜下全切，切除病灶12例，清除血肿同时切除病灶4例，4例行术前栓塞，然后手术切除病灶，术中出血量均明显偏低，无神经功能缺失加重，无死亡。术后均予病理检查证实AVM。术后20例病例好转或痊愈出院，出院时按照史玉泉等的标准评定疗效，疗效优良共17例(85.0%)，病残3例(15.0%)。14例获得随访，随访时间6～24个月，部分残留复发3例，其余均能正常工作或生活自理。 3 讨论
脑AVM是脑血管发育障碍引起脑局部血管数量和结构异常并对正常血流量产生影响的先天性疾病[1]。对于脑AVM的手术适应证目前尚无统一标准，但手术切除AVM是最经典、最常用的方法。根据Yasagil显微手术治疗414例统计资料，死亡率为2.44%，重残率为5.9%，轻残率为9.8%，治愈率为81.9%[1]。显微外科切除仍然是首选的根治脑AVM的方法。随着放射、血管内栓塞、神经导航、电生理监测、显微外科技术等诊断、治疗及辅助治疗手段的不断发展，显微镜下对脑动静脉畸形手术切除的疗效明显提高。
3.1 脑动静脉畸形的显微外科手术治疗的条件
脑动静脉畸形的理想显微外科手术治疗方法应符合以下条件:①切除病变畸形血管团或阻断供血动脉，消除盗血现象，改善脑供血情况;②能防止病变再出血;③尽可能避免功能区神经及血管副损伤，保持脑神经功能完善;④能解除顽固性头痛，缓解增高的颅压。根据AVM的部位，可以经脑表面、颅底、脑室系统等切除病灶。
3.2 切除脑动静脉畸形的适应证
显微镜下手术切除脑动静脉畸形首选的适应证应包括:①病变远离功能区，如额叶前部或枕叶，病变小而浅，手术切除对脑功能影响不大;②年龄大于40岁，病变位于运动语言区、胼胝体等重要部位较局限，也可行显微手术切除;③40岁以下、反复出血有生命危险者;④盗血严重，出现进行性偏瘫、智力减退者;⑤癫痫反复发作，药物难以控制者。
3.3 切除脑动静脉畸形手术技巧
术中首先确定病灶的边界[4]，然后设法阻断供血血管，在畸形血管团压力下降的情况下，逐步分离和切除病灶，对于边缘分支型及穿动脉分支型的供血动脉应注意保留主干，只可以切断连接AVM的小分支，完全游离病灶，最后阻断引流静脉。手术可以一次性解决畸形血管团再出血，使AVM得到根治。
3.4 切除脑动静脉畸形的并发症及其防治
显微镜下手术切除脑动静脉畸形的并发症及其防治:①手术操作严格从畸形血管团与脑组织间胶质增生带分离，不当可损伤正常脑组织结构以及血管，常导致严重的并发症，对于位置深、处于重要功能区域的AVM尤其如此。②尽量减少畸形血管团出血，预防术中、术后正常灌注压突破综合征(NPPB)发生。为了控制出血和增加脑组织对缺血的耐受性，患者术中应采取半坐位或头部抬高，术中应用降压措施，维持收缩压在80～90 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)。也可以大剂量巴比妥麻醉联合控制性降压，维持收缩压在90～100 mm Hg，降温，维持体温在30～32℃，但手术残留病灶是再出血的隐患。③术后发生逆行性血栓形成。④对于巨大、高流量、病变深在广泛的AVM，不可强求一次性完全手术切除，可采用分期手术或血管内栓塞与手术联合治疗。
3.5 结论
脑AVM的治疗方法有显微外科手术治疗、血管内栓塞治疗、立体定向放射外科治疗。本组全部采用显微外科治疗。AVM全切除术目前仍是最彻底、可靠的方法[3]。由于显微技术的应用和发展，不能手术切除的AVM已越来越少。外科手术的目的在于切除畸形血管团或阻断供血动脉、解除顽固性头痛及促进神经功能恢复，适于有大量出血、伴有血肿或多次少量出血、神经功能障碍日趋严重者，药物不能控制的顽固性癫痫患者;顽固性头痛不能缓解者;精神智力障碍进行性发展者。对年龄较大的患者(55岁以上)手术应慎重，因手术本身的危险可能超过患者不治疗的危险。对于巨大的高流量、位于深部或功能区的AVM，不强求一次性完全摘除，可采用分期手术或术前术后逐步栓塞术，或者两者并用。据报道，直径大于2 cm伴有深部供血动脉和广泛引流静脉的AVM，单纯手术切除比栓塞后手术切除的并发症明显增多。畸形血管团分次栓塞后，血流重新分布，可防止手术使脑血流动力学突然变化而产生脑水肿和弥漫性脑出血。本组4例先行介入栓塞治疗，再行手术全切治疗。另外，手术时机的选择也极为重要。如有蛛网膜下腔出血和脑内出血(但不危及生命)，应等到复查CT提示蛛网膜下腔出血消失和脑内血肿引起的继发性损伤恢复后再手术。如血肿威胁生命，则应急症手术清除血肿，可能时将AVM一并切除。此时，可遗留部分畸形血管团，但要注意术中严密止血。显微外科手术能明显提高治愈率，降低致残率和病死率。显微镜下手术切除脑动静脉畸形是目前治疗脑AVM的主要方法，随着现代影像学和显微外科技术的进步，结合术前血管内栓塞治疗，能够提高Spetzler-Martin高级别脑AVM的治愈率，降低手术风险，是大型的和位于重要功能区的脑AVM的安全、有效治疗方式[5]。
本研究对20例病例均显微镜下全切，取得了满意的效果。良好的手术麻醉和暴露，娴熟的显微操作，可以减少周围重要神经及血管的副损伤，降低死亡率，减少并发症。
[参考文献]
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动静脉畸形范文2
【关键词】 静脉血氧水平依赖磁共振成像；磁共振；动静脉畸形
磁共振成像是脑动静脉畸形（arteriovenous malformation， AVM）最佳的无创性检查手段， 但随着静脉血氧依赖MRI成像（venous blood oxygenation level dependent MRI， VEN-BOLD）等新技术的出现， 需要我们重新评价磁共振成像技术对脑血管畸形尤其是AVM的诊断价值[1-3]。故本文旨在探讨磁共振VEN-BOLD序列对于脑AVM的诊断价值。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 对本院2010年2月～2012年5月间收治的11例颅脑AVM患者进行常规MRI扫描、磁共振血管成像（time of flight MR angiography， TOF-MRA）以及VEN-BOLD扫描， 11例AVM中7例为DSA证实， 4例手术证实。
1. 2 MRI检查方法 采用PHILIPS Achieva 1.5T 超导型磁共振扫描仪， VEN-BOLD参数：TR 50 ms， TE 40 ms， 偏转角度FA 20°， 层厚2.0 mm， 矩阵 384×320， FOV 240 mm×240 mm， NEX 0.75， 总采集时间为6.5 min， 对患者全脑行轴位扫描， VEN-BOLD所得图像应用后处理工作站及Functool软件包进行最小密度投影（MIP）重组。
1. 3 统计学方法 分析磁共振各序列对脑AVM的供血动脉和引流静脉的显示情况， 采用SPSS11.0软件包进行确切概率法检验， 检验水准α=0.05。
2 结果
磁共振VEN-BOLD图像可显示本组11例脑AVM的畸形血管团、引流静脉、低信号出血灶以及部分迂曲的小供血动脉均呈低信号。本组见2例小AVM在常规T1WI和T2WI序列及TOF-MRA序列图像上未见明显显示或仅显示一条点线样血管影， 均漏诊；但在VEN-BOLD序列上则可显示其畸形小血管团。
结合手术及DSA检查结果11例脑AVM共发现供血动脉16条， 引流静脉15条。其中常规MRI序列及TOF-MRA序列均发现13条脑AVM的供血动脉， VEN-BOLD发现10条供血动脉， 差异无统计学意义（ P=0.433>0.05）；常规MRI序列及TOF-MRA序列均发现12条脑AVM的引流静脉， VEN-BOLD发现14条引流静脉， 差异无统计学意义（P=0.598>0.05）。
3 讨论
既往认为VEN-BOLD之类磁敏感加权序列不适合颅脑动静脉畸形检查， 但本研究显示磁共振VEN-BOLD对于脑AVM的供血动脉与引流静脉的显示与常规MRI及TOF-MRA序列差异无统计学意义， 但可清晰显示其他MRI序列漏诊的脑AVM小畸形血管团。
脑AVM作为最常见的一种脑部血管畸形， 是由畸形血管团、1支或多支供血动脉和引流静脉组成， 畸形血管团是由一团迂曲的动静脉和不同管径的血管结构组成。常规意义的AVM拥有粗大的供血动脉及扩张引流静脉， 具有高血流低阻力， 低动脉流入压以及高静脉流出压的特点， 易于在常规MRI序列上显示， 以及在TOF-MRA序列进行3D重建成像[4]。有文献报道称粗大的供血动脉在VEN-BOLD序列上呈等信号不易显示， 本组11例中亦显示部分粗大供血动脉呈等信号易漏诊， 与文献报道一致[5]；但仍有10条小供血动脉在VEN-BOLD序列清晰显示， 分析VEN_BOLD成像依赖于血氧饱和度形成的磁敏感性的差异， 不受血流的干扰， 对小血管成像具有特殊的优势；而小的供血动脉远端管径较细流速减缓， 局部磁化率差异发生了变化而成像。Uttam George等[6]也曾报道称磁敏感加权图像不但对动静脉畸形的引流静脉的显示较好， 对于细小的供血动脉及小动静脉畸形瘤巢等的显示也较好， 与本文研究结果一致。
而且本组2例小动静脉畸形， VEN-BOLD可清晰显示其细小的畸形血管团及引流静脉， 而常规MRI序列及TOF-MRA序列则未见明显显示。分析原因可能是由于小AVM畸形血管的小瘤巢在不合并新鲜出血的情况下， 在常规T1WI及T2WI上显示欠清；而TOF-MRA是基于血流的流入增强效应进行成像的， 对慢血流不敏感， 管径细小流速较缓的小AVM畸形血管在TOF-MRA上则不易显示。这与White等提出的MRA对d
总之， VEN-BOLD可清晰显示脑AVM的畸形血管团及其供血动脉和引流静脉， 尤其是小的AVM瘤巢不易漏诊， 有助于对颅脑AVM进行简便有效的无创性检出和评价， 从而进一步指导临床诊疗方案的制定。
参考文献
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动静脉畸形范文3
[关键词] 脑动静脉畸形；血管内栓塞治疗；护理；经验总结
[中图分类号] R473.6[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）04（a）-104-01
颅内脑动静脉畸形（artery venous realformations，AVM）是一种先天性局部脑血管发生的变异，是造成死亡和病残的主要原因之一。临床上表现为反复的颅内出血，部分或全身性抽搐发作，短暂脑缺血发作以及进行性神经功能障碍等[1]。由于颅内脑动静脉畸形绝大多数是因为血栓阻塞脑动脉所致，最理想的治疗方法是尽早清除血栓，使闭塞的脑血管再开放，重建缺血脑组织供血，减轻神经组织损害，挽救缺血半暗带，降低致残率，改善预后[2]。笔者2009年4月~2010年2月对收治的32例脑中央区颅内脑动静脉畸形患者采用血管内栓塞治疗，取得良好效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文选择确诊为颅内动静脉畸形的患者共32例，其中，男22例，女10例，年龄7～50岁，平均35.5岁。患者入院后均行头颅CT、MRI及DSA检查，10例患者病变位于额叶，颞叶10例，顶叶3例，枕叶4例，小脑3例，脑干1例，天幕周围区1例。畸形团直径为1.8～7.2 cm，平均（3.5± 1.5） cm。Spetzler-Martin I级2例，Ⅱ级6例，Ⅲ级12例，Ⅳ级8例，V级4例。
1.2 治疗方法
所有患者均采用血管内治疗，所有患者均先行经血管内栓塞，对于畸形血管团内有动脉瘤者，应先栓塞动脉瘤，再经较粗的供血动脉进行栓塞，一般先经颅内供血动脉进行栓塞。本组经颅内血管单纯用氰基丙烯酸（NBCA）栓塞28例，其中，10例在颅内先以真丝线段栓塞以减慢血流，再以onyx胶栓塞。颅外血管以onyx胶进行栓塞4例，其中2例供血动脉与眼动脉有吻合，栓塞时应避开眼动脉。
1.3 护理措施
1.3.1 治疗前护理①心理护理：及时了解患者的心理及需求，讲解疾病的相关知识，减轻他们对疾病的担忧。任何操作前预先告诉患者操作时可能出现的不适，使他们能充分配合，减少紧张情绪。②健康教育：向患者及其家属耐心讲解此种治疗方法的具体步骤、注意事项等，以取得患者配合，打消疑虑。指导患者保持情绪稳定，睡眠充足，避免血压增高。
1.3.2 治疗中护理颅内动静脉畸形患者在手术治疗前后均应密切观察病情，如生命体征、意识和瞳孔变化，有无剧烈头痛、烦躁不安及双侧肢体活动异常情况，尤其是血压的观察与控制尤为重要。及时发现病情变化，了解患者病史并做好并发症的预防和抢救准备工作，适当应用镇静镇痛药物，尽量减少对患者的不良刺激。
1.3.3 治疗后护理保持病室安静，尽量减少探视，给患者提供安静的环境，尽量减少不必要的搬动以降低脑代谢，减少需氧量。出血的患者应绝对卧床休息4～6周，头部抬高15°～30°。再出血多发生在第1次出血后7 d内，因此患者应绝对卧床休息，避免情绪激动、用力咳嗽等诱因，防止破裂出血。
2 结果
32例患者中，治愈28例，死亡4例，有效率为87.5%。有2例患者出现颅内出血及皮肤黏膜出血，其余患者无严重并发症，治疗后6 d出院。
3 讨论
颅内脑动静脉畸形是脑血管发育异常所致畸形中最常见的一种，占90%以上，发病的高峰年龄是20～39岁，平均28岁，可发生于脑的任何部位，而60%以上分布于大脑皮质，外侧裂区颅内脑动静脉畸形约占幕上病灶的8%，累及深部结构如纹状体、内囊、丘脑区等部位约为1%，也有统计占颅内脑动静脉畸形的2%～3%，脑中央区的颅内脑动静脉畸形多以出血为首发症状[3]。本组患者均属脑中央区颅内脑动静脉畸形。
由于显微手术往往导致功能障碍加重，手术要求的精度极高，一般的专科医生难以掌握[4]。笔者认为，没有症状、体格检查偶然发现脑内动静脉畸形的患者，需酌情采用保守或积极的治疗方法。原则是进行术前评估[5]，治疗的风险应低于患者的自然风险。血管内治疗侵袭性小，能够很好保护功能，新的材料onyx胶操作方便、可控性好，中小型动静脉畸形可以一次性完全栓塞[6]。本组结果显示，32例颅内脑动静脉畸形患者经过合理的手术治疗与配合护理后，治愈28例，死亡4例，有效率为87.5%，表明对脑动静脉畸形的血管内栓塞治疗患者进行积极而有效的护理管理，可以有效预防并发症，对保证栓塞的疗效具有重要意义。
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动静脉畸形范文4
[关键词] 伽马刀；介入栓塞；脑动静脉畸形
[中图分类号] R815 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）10（a）-0085-02
Long-term Efficacy of Gamma Knife Treatment for Cerebral Arteriovenous Malformations
WANG Yue-gang
Gamma Knife Treatment Center， Changchun Second Hospital， Changchun， Jilin Province， 130062 China
[Abstract] Objective To investigate the long-term efficacy of gamma knife treatment for cerebral arteriovenous malformation （AVM）. Methods 230 cerebral AVM patients admitted to this center from January 2010 and January 2014 were randomized to undergo gamma knife treatment （the observation group， n=115） and endovascular embolization therapy （the control group， n=115）， and the long-term efficacy were compared between the two groups. Results The complete obliteration rate was 61.7% in the observation group and 22.6% in the control group， and the former was significant higher than the latter with statistical difference， P
[Key words] Gamma knife； Interventional embolization； Cerebral arteriovenous malformation
脑动静脉畸形（AVM）是临床常见的先天性局部脑血管发育异常而致畸形的一种病症[1]。据报道[2]，脑动脉静脉畸形占脑血管畸形的60～90%。临床上治疗AVM的方法很多，近年来临床为AVM的伽马刀治疗提供了完整、有效的技术资料和病例[3]。为探讨伽马刀治疗AVM的远期疗效，中心对2010年1月―2014年1月间采用伽马刀治疗的115例AVM患者治疗后远期观察，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选取中心2010年1月―2014年1月间收治的AVM患者230例为研究对象，均经DSA、MRA及CTA检查确诊[4]。随机将患者分为两组各115例，观察组男41例，女74例，年龄8～65岁，平均（33.7±1.3）岁；病灶最大径5.6～33.2 mm，平均21.4 mm。头痛72例，癫痫41例，感觉/运动功能缺失33例，伴颅内出血11例，蛛网膜下腔出血4例。Spetzler-Martin分级：Ⅰ～Ⅲ级72例，Ⅲ～Ⅵ级43例。对照组男47例，女68例，年龄8～68岁，平均（35.5±1.7）岁；病灶最大径5.3～31.4 mm，平均20.6 mm。头痛64例，癫痫39例，感觉/运动功能缺失35例，伴颅内出血9例，蛛网膜下腔出血2例。Spetzler-Martin分级：Ⅰ～Ⅲ级79例，Ⅲ～Ⅵ级36例。两组均签署知情同意术，患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法
1.2.1 观察组 给予伽马刀治疗。患者在局麻下安装立体定位头架，使病灶尽量靠近头架中心。根据MRI增强扫描结果进行定位，将图像传入伽玛刀体系r-TPS上进行靶点设计和剂量规划。根据病灶的大小、形态排列选择剂量和靶点分布。该组选用周边剂量12～28 Gy，平均（20.6±3.1）Gy，中心剂量28～68 Gy，平均（50.4±3.2）Gy，等剂量曲线40%～60%。设计靶点数1～12个，平均（3.6±1.3）个。术后常规留院观察1 d，常规应用20%甘露醇250 mL、地塞米松5～10 mL静脉滴注5～7 d。有癫痫史患者常规抗癫痫治疗。
1.2.2 对照组 给予血管内栓塞治疗。患者全麻，采用Seldinger技术穿刺右股动脉，置入将6F的导管行双侧颈内动脉和椎动脉造影，了解AVM的的位置、血供。将6F导管头端置入第2、3颈椎水平的靶血管内，根据DSA显示，用onyx流体剂进行栓塞，根据AVM大小，栓塞1～2次。
1.3 观察内容
随访12～60个月，平均28.7个月。观察症状改善情况，有无水肿和出血等不良事件发生。
1.4 统计方法
应用SPSS16.0对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，P
2 结果
2.1 两组影像学结果比较
经比较，观察组完全闭塞率明显优于对照组（P
表1 两组影像学随访结果比较[n（%）]
2.2 两组临床症状及并发症比较
观察组头痛改善65例，感觉/运动功能改善19例，癫痫改善38例。有4例出现病灶周围水肿，经脱水、激素对症治疗后好转，无再出血病例，并发症发生率为3.5%；对照组头痛改善23例，感觉/运动功能改善11例，癫痫改善21例。9例患者发生再出血，3例出现肢体偏瘫，并发症发生率为10.4%，两组比较差异有统计学意义（χ2=13.251，P
3 讨论
脑动静脉畸形是一种先天性疾患，也是引发颅内出血的重要原因之一。血管介入栓塞是AVM的主要治疗方法，但其局限性强，只对少数供血动脉数量少、结构简单的AVM可痊愈，临床报道[5]，血管介入栓塞治疗完全闭塞率仅为3.3%，而其并发症发生率则为8.8%[6]。
伽马刀立体定向放疗是通过对颅内靶点进行一次大剂量的照射，从多方向、多靶点的精确聚集，对靶区进行高剂量放射，从而引起畸形血管内皮细胞损伤，血管壁内部胶原纤维组织进一步增生和纤维化，使管壁增厚，血管内血栓激化引起管腔逐渐狭窄、闭塞，达到治疗的目的。有学者报道[7]，伽马刀放疗后闭塞率逐年增高，远期效果显著。伽马刀治疗后血管闭塞需要很长一段时间，而在此之间未闭塞的血管团可有发生在出血的可能。Taschner 报道认为[8]，伽马刀可明显降低减少出血和脑水肿的发生率。通过对该组病例进行观察，结果显示：观察组畸形血管完全闭塞为61.7%，对照组畸形血管完全闭塞为22.6%，疗效明显优于对照组（P
综上所述，伽马刀具有安全性高、并发症少等优点，治疗AVM远期效果显著，值得应用。
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动静脉畸形范文5
[关键词] Onyx液体栓塞剂； 脑动静脉畸形；应用研究
[中图分类号] R743 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）32-0041-02
Clinical study of embolization of cerebral arteriovenous malformation with Onyx
LUO Miaoquan LI Jinsong ZHANG Jingquan HU Wei LIU Guangpu
Department of Neurosurgery，The People's Hospital of Meizhou City in Guangdong Province，Meizhou 514000，China
[Abstract] Objective To study the clinical result of embolization of cerebral arteriovenous malformation with Onyx. Methods Retrospectively collected the clinical information of patients form January 2010 to April 2013 who were cerebral arteriovenous malformations and treated with Onyx liquid embolic agent embolization. The clinical results were observed in short and medium term. Results The rate of occlusion of cerebral arteriovenous malformation from 30% to 50% was 20%， from 50% to 80% was 60% and that >80% was 20%； compared the situation under analysis embolism；Ⅰ-Ⅱ group and Ⅲ-Ⅴ group of patients in the embolization had no significant difference （χ2=1.231，P = 0.54）. Conclusion Onyx can improve cerebral arteriovenous malformation embolization effect， but the long-term effects need further follow-up.
[Key words] Onyx liquid embolic agent； Cerebral arteriovenous malformations； Applied research
脑动静脉畸形（cerebral arteriovenous malformations， AVM）[1]是脑血管畸形中的一个主要类型，其产生是由于胚胎期脑原始动脉及静脉并行，紧密相连，中间隔以两层血管内皮细胞。如两者之间发生瘘道，血液就直接从动脉流入静脉，形成血流短路，而引起脑血管动力学改变。显微镜下畸形组织呈一大堆较成熟的大小不等的血管结构，其间夹杂有硬化的脑组织。脑动静脉畸形患者多见于年轻人，是一种因为早期血管原始胚芽发育分化异常而引起的先天性疾病。Onyx液体栓塞剂对在治疗脑动静脉畸形中发挥了重要作用[2，3]，是一种新型的非黏附性液态栓塞剂-乙烯醇聚合物的衍生物，具有可控性好、不粘管等优点。本次研究回顾性分析应用Onyx液体栓塞剂栓塞治疗脑动静脉畸形的临床效果，现报道如下。
1对象与方法
1.1 研究对象
本研究选取2010年1月～2013年4月在我院住院治疗的25例脑动静脉畸形患者作为研究对象，其中男12例，女13例，年龄8～46岁。自发性脑出血12例，癫痫8例，神经功能损失5例。纳入标准：①所有患者均为脑动脉畸形，Spetzler分级为Ⅰ～Ⅴ；②脑出血患者病情平稳后评分10分以上；③患者及家属均知情同意。
1.2 方法
①所有患者在栓塞术前均口服德巴金、术中持续静滴德巴金以预防癫痫的发生。为防止血管痉挛的发生，在术前、术中及术后都给予尼莫通治疗。②采用Seldinger穿刺技术，在股动脉内置入6F鞘，6F导引导管进入颈内动脉或椎动脉，微导管超选择进入畸形血管团内，采用“注胶-返流-停止-再注胶”技术长时间缓慢注射Onyx栓塞脑动静脉畸形，根据术中Onyx弥散情况随时暂停，进行造影评估病变部位的栓塞情况和静脉引流的状态，选择理想的工作角度进行观察，一旦发现Onyx返流超过1. 5 cm，立即停止注射1～3 min， Onyx返流超过2 cm要立即拔管，据栓塞情况决定是否换另一微导管继续栓塞。③手术后卧床24 h，积极控制血压，给予患者脱水剂和激素来预防脑部正常灌注压突破。
1.3 统计学分析
数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计数资料采用[n（%）]表示，不同组别率的比较采用Fisher确切概率法或χ2检验，P﹤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 Onyx液体栓塞剂治疗后结果分析
本组研究中栓塞后脑动静脉畸形闭塞率为30%～50%共5例（20%），50%～80%共15例（60%），>80%共5例（20%）。患者临床症状消失或减轻，对所有患者行脑部CT检查后，结果显示有1例患者出现术后出血现象，针对出血的情况进行积极治疗，情况基本恢复。对所有患者进行为期1年的随访发现，3例患者栓塞后脑动静脉畸形完全闭塞，占12%，未发现患者出现颅内脑出血的并发症。
2.2 不同Petzler分级下的栓塞情况比较分析
对不同分析下的栓塞情况进行比较分析发现，Ⅰ～Ⅱ组与Ⅲ～Ⅴ组的患者在治疗栓塞效果上并无明显的统计学差异（χ2=1.231，P=0.54），见表1。
表1 不同Petzler 分级下的栓塞情况比较[n（%）]
2.3 栓塞后的病例分析
以本次研究中的完全栓塞病例为例，对栓塞情况进行分析，见图1，栓塞前畸形血管团密集，栓塞后畸形血管团消失，栓塞效果明显。
图1 栓塞前后的变化比较
3讨论
在1999年，Murayama首次报道了应用Onyx胶栓塞治疗脑动静脉畸形的临床效果，在临床界引起了广泛的关注，我国于2003年也开始采用Onyx胶栓塞治疗脑动静脉畸形，Onyx 胶作为新型的液态栓塞系统已经进入临床使用后，由于Onyx 胶液态栓塞系统比 NBCA 胶液态栓塞系统有更好的可控性和弥散性，可以使脑动静脉畸形获得较高的治愈率。本次研究以我院诊断治疗的病例为研究对象，分析Onyx液态栓塞治疗脑动静脉畸形治疗效果，为国内外同行的研究提供参考。
当前，对AVM的外科治疗方法主要包括介入栓塞、开颅手术、放射治疗、联合治疗，不同的治疗方法均有其优缺点。放射治疗的应用范围相对狭隘，而且见效慢，需要1～2年时间，而且患者还存在脑出血的风险；开颅手术对患者的创伤大，成本较高；而神经介入治疗却在一定程度上弥补了以上的缺点，在临床上得到广泛运用。本研究表明，Onyx液体栓塞剂对治疗脑动静脉畸形具有很好的疗效，栓塞率>80%的占20%，50%～80%占60%，30%～50%占20%。与国内外的研究基本一致，唐景峰等[4]对31例Onyx胶栓塞脑动静脉畸形进行研究发现，完全栓塞率为51%；朱青峰等[5]对29例栓塞病例进行分析发现，首次完全栓塞率为31%，术后无明显的不良症状；Murayama Y等[6]、Weber W等[7]的研究均表明完全栓塞率在20%～40%之间。
研究过程中对不同Petzler 分级的患者分别比较未发现Onyx胶对不同分级的影响（χ2=1.231，P=0.54）；有报道表明，Petzler 分级与栓塞的效果存在明显的相关性；国外也有研究表明，Spetzle分级Ⅰ～Ⅲ级患者手术后发生神经功能障碍的风险6 cm） 或重要功能区以及深部的脑动静脉畸形团，应用 Onyx 胶液态栓塞系统进行栓塞的安全性仍有待于评价[9]。因此，以后的研究应重视多中心、大样本的随访研究，以确定研究结论的准确性。
综上所述，应用Onyx液体栓塞剂栓塞治疗脑动静脉畸形在短期内具有较好的效果，对其长期效果还需要进一步随访研究。
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动静脉畸形范文6
【关键词】 颅内动静脉畸形 继发性癫 皮层脑电监测 显微手术
癫是颅内动静脉畸形的主要临床表现之一，其发生率可达33.1%～37.0%[1]。本院从2000-2006年间对18例以癫为主要临床表现的颅内动静脉畸形患者术前采用常规脑电图和视频脑电图对癫灶进行初步定位，术中在皮层脑电图（ECoG）监测下测定致灶的准确部位和范围，手术切除疗效满意，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组18例，男11例，女7例，年龄6～57岁，平均年龄（26.1±12.5）岁，其中20～30岁10例，占55.6%。本组患者均以癫发作为首发表现，病程为3 d～5年。癫发作类型：全身性大发作3例，局限性发作（单纯运动性发作）10例，失神小发作1例，精神运动性发作2例，既有全身性发作又有局限性发作2例。其他临床表现还有：头痛6例，不完全性失语2例，一侧肢体偏瘫1例，偏盲1例。
1.2 辅助检查资料 所有病例均行头颅CT、CT血管造影（CTA）及DSA检查。头颅CT平扫见高、低或混杂密度影，其中2例表现为颅内出血，1例表现为蛛网膜下腔出血。头颅CTA及DSA全脑血管造影均能良好显示病变的位置，大小及供血动脉和引流静脉。病灶大小1.0～4.0 cm，均在幕上皮质下：颞叶8例，颞枕3例，额叶6例，顶枕1例。视频脑电图检查均为中～重度异常，并可记录到尖波、棘波或棘慢波。常规脑电图和视频脑电图对癫灶的初步定位均与动静脉畸形所在的位置一致。
1.3 方法 术中用牛津Oxford全数字台式脑电图仪，专用皮层电极，图像清晰，干扰少，接地良好。为使手术中ECoG记录癫波不受干扰，术前1～2 d停用抗癫药物。术前准备同常规神经外科手术。根据影像学检查显示的病灶部位以及EEG和V-EEG检查结果提示的棘波设计适当的手术切口，切口应足够大，至少能显露病灶周边正常脑组织3 cm以上，以便手术中能作全面的ECoG检查[2]。手术在显微镜下进行，打开硬膜后，第一次用标有序号的皮层电极置于脑皮层表面，从原发灶向外周，从前向后排放，对皮层脑电图进行地毯式描记，核实棘波发放的准确位置及范围。在显微镜下单纯切除畸形血管后进行第二次皮质脑电图描记。在切除远离功能区的胶质增生带后进行第三次皮质脑电图描记。与切除前比较并对功能区及近功能区残留的棘波灶进行多软膜下横切术或皮层热灼术，前者横切深度不超过4 mm，横切间隔为5 mm；后者输出功率为4～8 u（蛇牌TB50双极电凝器），时间为1～2 s，热灼间距为5 mm，横切或热灼处理后，第四次用皮质脑电图描记，在监测下尽量操作到棘波完全消失。其中有2例颞叶内侧AVM结合深部电极描记进行海马杏仁核及前颞叶切除。术后患者清醒后行常规脑电图检查。
2 结果
本组病例行择期手术，均完全切除畸形血管，无手术死亡，无一例造成新的永久性神经功能障碍。术中发现18例患者在单纯切除血管瘤后皮层脑电描记出的癫波较前均无明显减少，其中5例在切除病灶周围胶质增生带后癫波消失，11例切除含胶质增生带后癫波减少，对周围组织进行多软膜下横切术或皮层热灼术后癫波消失，2例经过上述处理后有慢波残留。术后病理诊断：18例均为动静脉畸形血管团，5例伴陈旧性出血及血栓形成，1例伴钙化。术后常规服用抗癫药物6个月，如果未再出现癫发作，可以逐渐减量至停药。随访1～4.5年，其中10例患者停药后1年以上无癫发作，5例以术前药量的1/3～1/4量即可控制，3例在药物控制下偶有癫发作。
3 讨论
长期以来，由于手术对动静脉畸形性癫的疗效不佳，且手术本身是一种致病因素，所以对那些尚未破裂出血而仅有癫发作的AVM是否应进行手术治疗，一直是神经外科领域争论不休的问题。有些学者认为癫是AVM手术后最大的危险，如Parkinson报告，80%的病人AVM切除后癫发作反而加重；而另一些学者认为顽固性癫发作本身就是AVM的手术指征，如David等[3]报告,76%的AVM切除后癫发作停止；国内北京天坛医院神经外科杨俊等[4]收集126例脑动静脉畸形引起的癫病例进行手术切除，随访结果显示脑动静脉畸形的手术切除，除可免除畸形血管破裂出血外还可缓解或消除癫发作，有利于神经功能障碍的改善和康复。 目前认为AVM诱发癫的原因为:①AVM盗血引起邻周脑组织缺血低氧而诱发癫。②出血或含铁血黄素沉着引起病灶周围胶质增生形成癫灶。③点燃作用，特别是颞叶病灶，可有颞叶灶和远隔处灶。④出血后铁离子引发化学反应而致。⑤软膜下出血引起皮质血管痉挛诱发癫[5]。因此，在切除畸形血管团的同时，还应切除其周围的胶质增生带，这对减少术后癫发作非常关键。
