动静脉瘘范文1
[关键词]动静脉内瘘术；护理
血液透析的先决条件是建立并保持有效的血管通路，是维持性血透患者的生命线，此手术是通过外科手术吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量200-300ml/min，并便于穿刺，保护内瘘通畅，正确使用，是提高患者生命“质”（质量、品质等）、“量”（期望寿命、生存率、生存时间等）的关键[1]。本文就我院行动静脉内瘘术98例的护理体会报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料
2008年1月至2010年11月，我科共施行动静脉内瘘术98例，男58例，女40例，年龄17-83岁，平均50岁。原发病为慢性肾小球肾炎者63例、急性肾功能衰竭5例、糖尿病肾病者18例，高血压肾病9例，梗阻性肾病3例。
1.2手术方法
本组均采用外科手术将桡动脉与头静脉直接吻合。吻合方式包括端侧吻合、端端吻合、侧侧吻合。吻合采用缝合法80例，可连续缝合或间断缝合；采用钛轮钉法18例，适用于动静脉口径相差比较小的病人，一般采用直径为2.5-3.0mm的钛轮钉，吻合后瘘管成熟相对较快，可以保持瘘口较大的血流量。
1.3治疗结果
本组均安全度过围手术期，每周血液透析2-3次，每次3.5-4h。
2.护理方法
2.1术前护理
2.1.1心理护理向病人说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，消除病人焦虑不安、紧张恐惧的心理。告知病人一些基本的手术方法及造瘘时可能会出现的一些不适，如疼痛、患肢肿胀等，让病人做好心理准备，积极配合，坦然面对手术。本组90例经过解释能坦然接受手术，8例思想负担较重，担心内瘘不能形成反而影响血液透析治疗给予针对解释和沟通后也乐于接受手术。
2.1.2告知病人术前应该配合的具体事项瞩病人保护好造瘘侧手臂，切勿在造瘘侧手臂进行动静脉穿刺，保护血管以利手术顺利进行，平时注意保护造瘘侧手臂皮肤清洁，切勿抓伤、碰伤皮肤，以防术后感染。造瘘术前不宜使用肝素等抗凝剂，以防术中或术后出血。
2.1.3术前准备术前进行皮肤准备，用肥皂水彻底清洗造瘘侧手臂，并剪短指甲，对于汗毛较长的病人，需刮除造瘘侧手臂的汗毛，注意勿刮伤皮肤。
2.2术后护理
2.2.1病人多采用局部麻醉，术后平卧4-6h，嘱病人将内瘘侧肢体太高至水平以上30°，以利静脉回流，减少内瘘侧手臂的肿胀，禁患侧卧位。
2.2.2病情观察术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况。观察病人心率、心律、呼吸是否改变，询问病人是否有胸闷、心悸，如有变化应及时向医生汇报，及时处理。伤口包扎敷料不可过厚过紧，压力应适中，以能触及内瘘震颤或听到血管杂音为宜。密切观察伤口渗血、血管搏动、肢体远端血液循环等情况[2]。禁止在造瘘侧手臂进行测血压、静脉注射、输液、抽血等操作，以免造成内瘘闭塞。
2.2.3术后宣教告知病人保持内瘘侧手臂的清洁及敷料清洁干燥，防止敷料潮湿，引起伤口感染。防止造瘘侧手臂受压，造瘘侧手臂的衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧。造瘘侧手臂不能持重物，并不能佩戴过紧饰物。教会病人自行判断内瘘是否通畅，反之，则应马上通知医生进行处理。在术后一周且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下，每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次3-5min；术后2周可在上臂捆扎止血带或血压表袖带，术侧手做握拳或握球锻炼，每次1-2min，每天可重复10-20次。内瘘成熟的早晚取决于病人血管自身条件、手术情况和病人的配合情况。一般当静脉呈动脉化（血管壁增厚，显露清晰，突出于皮肤表面，有明显动脉震颤或搏动）、内瘘直径增粗，能保证成功穿刺，提供足够的血流量时才算成熟，成熟时间一般4周，最好等待8-12周后再开始穿刺，避免过早使用内瘘，以延长内瘘的使用寿命。
2.3出院指导
让病人了解内瘘对其生命的重要性，使病人在主观上重视并积极配合；保持内瘘侧皮肤清洁，每次透析前必须用肥皂水将造瘘侧手臂彻底清洗干净；透析结束当日穿刺部位避免接触到水，并用无菌敷料覆盖4h以上，以防感染。如果穿刺处发生血肿，可压迫止血，并用冰袋冰敷，24h后可热敷。内瘘处如有硬结，可每日用喜疗妥涂擦按摩，每天2次，每次15min；造瘘侧手臂不能受压，衣袖要宽松，不能佩戴过紧饰物；夜间睡觉不要将造瘘侧手臂垫于枕后，尽量避免侧卧于造瘘手臂侧；造瘘侧手臂避免持重物；造瘘侧手臂禁测血压、输液、静脉注射、抽血等；告知病人动静脉内瘘检查必须每日进行3-4次，目的是早期发现问题早期处理，教会病人自我判断动静内瘘是否通畅的方法，即用非手术侧手触摸内瘘处，如扪及震颤说明通畅，并及时去医院就诊。适当活动造瘘侧手臂，可手握橡皮健身球进行锻炼。避免造瘘侧手臂外伤，最好经常佩戴护腕，以免引起大出血，但护腕松紧应适度，不能过紧压迫动静脉内瘘导致内瘘闭塞。有动脉瘤的病人，应采用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。
参考文献：
动静脉瘘范文2
先天性肺动静脉瘘（pulmonary arteriovenous fistula PAVF）比较少见，我院近10年共发现3例，现报道如下：
1病例资料
病例1女性，46岁，因“颈前肿物伴消瘦、手震1年”入院，患者活动后自觉胸闷、气促，体检：：颈前可触及甲状腺II°肿大，余发育正常，入院时胸片显示右下肺背段见2个结节，拟有相连改变，边界清，考虑动-静脉瘘可能性大，为了明确诊断，行胸部MRA检查显示右下肺动脉明显增粗，并向内下行走，直接与增粗右下肺静脉相连汇入右房，诊断：右下肺动静脉瘘，完善相关检查后行右侧剖胸探查术，术中发现右肺发育畸形，无明显分叶，由上至下有纵向肺裂，发育不全，右肺只有下肺静脉，术中右下肺静脉至远端均未发现明显的相汇部，抽血气分析显示右下肺静脉同右肺动脉上下支无明显差异，考虑需要行全肺切除，家属拒绝，终止手术；
病例2女性，58岁，因“气促4天，右侧胸痛4小时”入院，体检：嘴唇轻度发绀，杵状指，右侧胸腔有一胸管，引流出少量血性胸水 右上肺叩诊鼓音，左肺呼吸音清，右肺呼吸音减弱，实验室检查示低氧血症，SPO2 86.6%，轻度贫血，胸部增强CT显示：右侧液气胸，右肺上叶后段占位性病变，4.2cm×3cm大小，密度均匀，增强后明显强化，CT值178HU，病灶由迂曲增宽的右上肺动脉分支供血，经迂曲增宽的静脉引流至右下肺静脉，右肺下叶前段亦可见一类似占位，5cm×3.4cm大小，CT值185HU，病灶由迂曲增宽的右下肺动脉分支供血，引流至右下肺静脉，右肺上叶前段及左肺下叶背段亦可见迂曲增宽呈囊状的异常血管影，均有肺动脉供血至肺静脉，（图1）诊断：1、右肺及左肺下叶多发肺动静脉瘘，2、右侧血气胸。MRA：双肺可见多个结节状异常信号，边界清，T1WI呈等信号，T2WI稍高信号，增强后明显强化，右肺上叶前段病灶呈哑铃状，两端大小约1.8cm×1.3cm及1.6cm×1.3cm，紧贴胸膜，由右上肺动脉两条分支供血，引流至右上肺静脉，其他病灶均可见动静脉之间的交通，诊断：肺多发动静脉瘘畸形，为了进一步确诊肺动脉造影也证实如上诊断（图2）。
病例3女67岁，因“左侧胸痛1月余”入院，体检，发育正常，无阳性体征，胸部增强CT：左上胸部恶性占位性病变，考虑来源于胸膜，以胸膜恶性间皮瘤可能性大，建议活检，右肺下叶背段及后基底段见迂曲增粗的血管团影，约2.5cm×2cm大小，由右下肺动脉供血，引流入肺静脉，诊断：1、左侧胸膜恶性间皮瘤2、右肺下叶背段及后基底段静脉瘘。
2讨论
PAVF的病理机理是由于胚胎发育时期胸部血管发育障碍所引起的先天性肺血管畸形，形成异常增多的动静脉毛细血管网团，且有动脉和静脉直接沟通的动静脉瘘[1-2]，绝大多数是先天性，少数为后天获得。多数报道其发病率为十万分之二到十万分之三左右[3]，中青年发病较多，有家族发病趋势。病理上分两型，I型为肺动脉和静脉的直接连通，常形成单个或多个血管瘤样囊腔，此型又分为两个亚型，①单纯型1支引流肺动脉同1支肺静脉连通，囊腔没有分割，②复杂型，多支引流肺动脉与两支以上肺静脉沟通，瘤样囊腔常有分割，II型是肺小动静脉瘘，病变广泛弥漫分布，可漫步一叶或一侧全肺，甚至两肺都有病变，病例2属于此种类型。
PAVF的常见临床症状是心悸、发绀、鼻出血，活动后气促等，随着病变发展，心外分流增加，可能会出现咯血，胸内大出血及脑栓塞等严重并发症， 如果分流大于20%，甚至会出现心力衰竭，临床表现的轻重与病变的大小及病程有关[4]，文献报道30-56%发生异位栓塞和脑血管意外，5-14%发生脑脓肿[5]。
PAVF容易误诊，胸片或者胸透是筛选该病的最好方法，典型表现是肺内结节样影，可以看到异常的血管连接，但敏感性不高。病例1的患者就是通过胸片筛查出病变，然后通过MRA进一步确诊。多层螺旋CT对该病的诊断远高于胸片，典型表现是圆形或椭圆形病灶，边界清，可呈分叶状，边界可见“血管蒂”征，如果加用增强扫描可以精确的显示供血血管和引流静脉的具体走向（如图1）。以上的病例1和2的CT都达到了明确病变的效果。传统观念认为MR在血管方面有其独到之处，局限性主要是呼吸伪影的存在和难以区分流空信号同周围肺组织的信号。但也有人指出MRA经过3D重建后可以大大提供疾病的检出率，而且能够清晰的显示供血的动脉和引流的静脉，特别对于大于1cm的病灶，其图像质量可以和数字减影肺动脉造影检查（PA-DSA）相媲美。病例1和病理2的MRA都清晰的看见病变的血管走向。 PA-DSA是诊断该病的金标准，可以直观的显示肺动静脉瘘口的大小、部位、供血动脉、引流静脉等，可以为临床治疗方案的制定提供依据（如图2）。但随着影像技术的提高，无创性检查方法已经慢慢取代有创性检查，多层螺旋CT在血管成像方面已经逐渐走向成熟，效果好，风险小，完全可以为临床医生的诊治提供相应的信息，此种方法可能越来越被医生和患者所青睐。
PAVF是一种进行性病变，易发生严重的并发症，故应积极治疗。治疗目的是改善缺氧和乏力症状，预防并发症的出现。目前治疗方法有导管介入栓塞和外科手术处理。自1977年Porstmannl首先报道以弹簧圈栓塞治疗PAVF治疗后，国内相继有所报道。其优点是创伤小，微创美观，可重复操作等优点，缺点是胸痛、咯血、栓子的脱落、移位、治疗后复发和再通等。目前对其治疗的效果争议较大，故笔者认为对于存在多发广泛弥漫PAVF的患者和无法耐受手术的患者可以选择介入栓塞。当前比较普遍认可的就是手术切除病变的肺组织，手术原则是尽量彻底切除病变的肺组织，尽量保留正常的肺组织。术前要仔细阅读患者的影像资料，如有必要，加做PA-DSA.，要详尽的了解病变的部位，形态、数目、大小，血管走向，根据患者的身体状况，选择合理的手术方式。
参考文献
[1]王义清，王执民，等 肺动静脉瘘的影像诊断及介入治疗[J]实用放射学杂志，2002；18（3）：209
[2]陈星荣， 介入放射学[M]上海：上海医科大学出版社，1989：36-38
[3]Khurshid I，Downie GH， pulmonary arteriovenous malformation [J]Postgrad Med J，2002，78（918）：191-197
动静脉瘘范文3
【关键词】
原发性肝癌；动静脉瘘；介入治疗；临床疗效
原发性肝癌是临床比较常见消化系统的恶性肿瘤，近年来发病率呈上升的趋势。介入治疗作为中晚期原发性肝癌的首选治疗方法，在临床上得到普遍应用。在我国，原发性肝癌合并动静脉瘘的发病率占原发性肝癌的22%［1］。临床治疗原发性肝癌合并动静脉瘘的方法会影响到介入治疗的临床疗效［2］。近年来我院肝病科探讨分析原发性肝癌合并动静脉瘘的介入治疗的临床疗效，取得了不错的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院收集2009年1月至2010年1月在我院接受介入治疗的原发性肝癌合并动静脉瘘患者共42例，其中男33例，女9例，年龄33～76岁，平均53.6岁。按照病位分型，肝动脉-门静脉瘘患者31例，肝动脉-肝静脉瘘患者11例。按照肝功能评级标准［3］：Child A级8例；Child B级30例；Child C级4例；全部患者均符合美国癌症联合委员会(AJCC)制定的肝癌诊断标准［4］，且36例患者经实验室检验(血AFP)及影像学(B超、CT、MRI)检查，明确诊断为原发性肝癌合并动静脉瘘。临床症状主要表现为伴腹水患者17例，消化道出血患者9例，合并纳差、腹泻患者13例，无明显不适患者8例。
1.2 方法 手术设备采用飞利浦FD20大平板数字减影血管造影机(DSA)。手术材料弹簧圈 3～5 mm、明胶海绵条 1 mm×5 mm。化疗药物采用胸苷酸合成酶抑制药(5-FU) 0.75～1 g，氯氨顺铂(CDDP) 0.06～0.08 g，胸苷酸合成酶抑制药(5-FU)与氯氨顺铂(CDDP)用于动脉内血管灌注；E-ADM(0.04～0.05 g)，肿瘤栓塞剂采用超液化碘油 8～15 ml，超液化碘油与E-ADM混合后用于栓塞。常规手术消毒铺巾，患者在局部麻醉后采用Seldinger血管穿刺技术经皮股动脉穿刺于腹腔动脉进行选择性插管。通过肝动脉造影观察确定肝肿瘤所在位置、大小、血运情况以及动静脉瘘的部位。肝动脉-门静脉瘘患者首先运用3F微导管插管后于瘘口行化疗栓塞治疗，后退出导管，选择合适的螺丝圈，并使用明胶海绵条块对瘘口进行封闭。肝动脉-肝静脉瘘患者首先使用合适弹簧圈、明胶海绵对瘘口进行封闭，再运用3F微导管插管于肝肿瘤动脉血管内行化疗栓塞术。手术后通过造影观察拔管压迫止血，并进行术后常规水化、利尿、保肝以及抗炎、抗感染等治疗。术后6周左右进行重复治疗，并连续治疗3～4次，对所有患者进行随访3～30个月，观察并记录基本情况，包括：动静脉瘘口闭合状况、肝肿瘤内碘油沉积状况、患者临床症状变化、手术后生存状况。
2 结果
2.1 临床疗效
42例患者手术均获得成功。其中30例患者进行3次治疗，12例患者进行4次治疗。①动静脉瘘口闭合状况：肝动脉-门静脉瘘患者进行首次介入手术治疗后瘘口基本闭合20例，另11例患者治疗后瘘口流量较治疗前明显减少；肝动脉-肝静脉瘘患者首次介入手术治疗后瘘口基本闭合，4例患者于第3次介入治疗后再次出现瘘口，行封闭手术后瘘口闭合。②肝肿瘤内碘油沉积状况：所有患者肿瘤内碘油沉积状况良好，7例肝动脉-门静脉瘘患者门静脉血管内部出现少量碘油沉积，患者无明显不适。③患者临床症状变化：17例伴腹水患者15例症状明显好转，9例消化道出血患者全部出血停止，13例合并纳差、腹泻患者减轻，3例患者未觉明显变化。④手术后生存状况：随访结束后，通过记录观察，术后3个月生存患者为42例，比率为100%；术后8个月生存患者为35例，占患者总数的83.33%；术后18个月生存患者为30例，占患者总数的71.43%；术后30个月生存患者为10例，占患者总数的23.81%。
2.2 并发症情况
治疗后出现的并发症包括药物所引起的栓塞后综合征及化疗不良反应。比如恶心呕吐、右上腹部不适、乏力发热以及白细胞数量减少、血小板计数减少、转氨酶出现升高等状况。术后常规水化、利尿、保肝以及抗炎、抗感染等治疗后不良症状均得到缓解。且42例患者未出现骨髓抑制、感染以及肝肾功能损伤甚至衰竭的状况。
3 讨论
肝动静脉瘘属于原发性肝癌比较常见的并发症。依据肝内静脉血管的分型，肝动静脉瘘主要分为肝动脉-门静脉瘘与肝动脉-肝静脉瘘［5］。肝动静脉瘘可促进肿瘤细胞在肝内以及全身的扩散，严重的肝动静脉瘘能够加重门脉高压，引起肝癌患者腹水以及肝功能损伤甚至衰竭，临床上原发性肝癌合并动静脉瘘的生存率比较低［6］。因此介入手术治疗时应积极对动静脉瘘进行处理。这样有助于提高栓塞化疗的临床疗效，缓解肿瘤扩散速度，能够有助于预防和防止异位栓塞等并发症，同时能够降低门静脉压力，改善肝脏内部的循环状况，有利于肝功能的恢复，促进肿瘤的进一步有效治疗。
本次研究显示，肝动脉-门静脉瘘患者进行首次介入手术治疗后瘘口基本闭合20例，另11例患者治疗后瘘口流量较治疗前明显减少；肝动脉-肝静脉瘘患者首次介入手术治疗后瘘口基本闭合，4例患者于第3次介入治疗后再次出现瘘口，行封闭手术后瘘口闭合；所有患者肿瘤内碘油沉积状况良好，7例肝动脉-门静脉瘘患者门静脉血管内部出现少量碘油沉积，患者无明显不适；17例伴腹水患者15例症状明显好转，9例消化道出血患者全部出血停止，13例合并纳差、腹泻患者减轻，3例患者未觉明显变化；手术后生存率3个月为100%，8个月为83.33%，18个月为71.43%，30个月为23.81%。
综上所述，手术介入治疗原发性肝癌合并动静脉瘘，采取有效的方法封闭动静脉瘘口，能够提高临床治疗疗效，且安全可靠，有效减少并发症，值得临床推广及应用。
参 考 文 献
［1］ 宋侃侃，黄求理，柴小民，等.原发性肝癌合并动静脉瘘的介入治疗.现代实用医学，2009，21(5)：441.
［2］ 张富强，李玉伟.原发性肝癌合并动静脉瘘的介入治疗进展.现代诊断与治疗，2008，19(5)：287-290.
［3］ 陈燕浩，李家平，谭国胜，等.肝癌合并动静脉瘘介入治疗方法探讨.广东医学，2010,31(10):1301-1303.
［4］ 尹刚，曹建民，史东宏.原发性肝癌伴肝动静脉瘘的介入治疗(附36例报告).当代医学,2009,29:566.
动静脉瘘范文4
动静脉瘘是通过手术将动脉与临近的静脉相吻合，首选腕部的桡动脉和头静脉，使静脉动脉化，得到足够的血流量，成为永久性的血管通路，提高透析患者动脉穿刺的成功率，减轻患者痛苦。现就动静脉瘘术后常见问题及对策总结如下。
1 临床资料
本组病例86例患者，均需要长期血液透析。其中，男52例，女34例；年龄28~77岁，平均46．6岁。均采用腕部桡动脉和头静脉相吻合，其中端侧吻合50例，端端吻合36例。针对术后常见问题，采用相应的对策，术后患者并发症发生率明显降低。
2 常见问题及对策
2．1 出血 常为吻合口穿刺点周围渗血或皮下血肿，严重者都会影响肢体的血液循环，应避免过早使用内瘘，避免反复在同一部位穿刺，提高穿刺技术，力争一次性穿刺成功，根据病情调整肝素用量。禁止在内瘘侧的肢体上测血压、静脉输液或注射、戴手表，避免瘘侧肢体提重物，也不能用力过猛，防止瘘吻合口撕裂。
2．2 感染 瘘管局部红、肿、热、痛，全身表现可见寒战、发热，严重者血培养阳性，发生败血症。应严格执行无菌操作，防止医源性感染，保持内瘘侧手臂皮肤清洁、干燥。发生感染，立即停止使用内瘘，局部用酒精湿敷，严重者全身应用抗生素。患肢给予妥善固定，减少活动，绝对禁止再穿刺感染部位。
2．3 血栓 表现为瘘管处无杂音和震颤，内瘘血管处疼痛。每天检查内瘘口是否通畅，术后24 h内每小时观察1次，动脉化的静脉如触及震颤、听到血管杂音或用血流多普勒监测血流血管有杂音就表示瘘管通畅，否则应怀疑有血栓形成，应立刻与医生联系并及时处理。如患者营养状况差，血管内皮的修复能力低，当透析患者血管内膜发生损伤时，损伤部位不易快速修复，造成血小板和凝血物质在损伤处的聚集，从而易发生阻塞。所以改善患者的营养状态，提高血浆白蛋白无疑也是预防内瘘阻塞的一项有利措施。术后督促患者服用潘生丁或阿司匹林以防血栓形成阻塞瘘管，术后1~2 d可压迫作瘘的前臂，每次3~5 min左右，然后松开，反复多次以促进静脉血管的扩张。包扎伤口的敷料不可过紧，衣袖要宽松，避免吻合口及该侧手臂不慎受压。穿刺操作需规范不能在吻合口及静脉瓣附近穿刺，采用绳梯式穿刺法，切勿定点穿刺，防止内膜损伤，护士应熟练掌握穿刺技巧，做到一针见血，提高穿刺的成功率，血管壁的瘢痕少，内瘘阻塞的机会亦少，其使用寿命延长。
2．4 假性动脉瘤 内瘘局部扩张明显，局部明显隆起或呈瘤状。应避免过早使用内瘘，内瘘的成熟，取决于自身血管条件及手术情况，若静脉扩张、管壁肥厚、有动脉震颤或搏动则表示内瘘已成熟，一般4~8周可使用，至少应在2~3周方可使用。禁止采用区域式穿刺，穿刺时要有计划，自远心端向近心端，下一次离上次穿刺点2 cm以上。较小的动脉瘤，可用弹性绷带轻压并保护，禁止穿刺动脉瘤部位，若动脉瘤逐渐扩大有破裂的危险时，应给予手术切除。
动静脉瘘范文5
需要长期血液透析的患者，血液通道是他们的“生命线”，现将常规的血管通路介绍如下：
1 直接动静脉穿刺
1.1动静脉内瘘的建立 对于急性肾功能衰竭、药物中毒、心功能衰竭、慢性肾功能不全因可逆因素使肾功能恶化，须作紧急透析，在内瘘成熟前，可先选择动脉，静脉穿刺。
1.2临床资料和方法 我院自2008年7月～2010年7月共透析15000人次，临床诊断均为糖尿病肾病，肾功能衰竭（尿毒症期），桡动脉吻合，其中端侧吻合500例，端端吻合2589例，其中18例为二次造瘘，慢性衰竭建立动静脉内瘘的患者有5000例，平均年龄49岁，其中动静脉内瘘使用7年的有8例，5年的有120例，3年的150例，1年以内300例（做肾移植术）。在维持透析过程中发生动静脉内瘘堵塞8例，出现内瘘狭窄2例，形成动静脉瘤的3例。
1.3方法 动静脉内瘘（NAVF）手术时，将用上肢动脉与静脉端侧或端端吻合，以前者多见，术后2～6周静脉逐渐扩张后便可使用。在扩张的这段静脉上穿刺，既可得到足够血流量，也可减少患者的疼痛，患者活动受限程度小，感染和血栓形成并发症减少，穿刺成功率高。
2 对患者的心理护理准备
（1）告知患者造瘘的重要性、方法及如何进行术中配合等，使其心理上“有备而来”，能坦然接受手术。（2）嘱患者保护血管，切勿在准备造瘘侧手臂作动、静脉穿刺，同时应保持造瘘侧皮肤清洁，勿损伤皮肤，以防术后感染。做DAVF吻合术必要性和安全性及手术可能出现的并发症，以及防范措施。
3 术后的护理
（1）术后5～7天内，患者应保持术侧肢体干净，避免潮湿，不要随意去除包扎敷料，以防伤口感染，若发现渗血不止、疼痛难忍时，应立即和手术医生联系，以得到及时处理。（2）教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法。（3）内瘘术后早期，应尽量穿袖口宽松内衣，抬高术侧肢体，促进静脉血回流减轻末梢肿胀。并遵医嘱服用抗凝剂，以减轻肿胀程度。造瘘肢体适当做握拳动作及腕关节运动。包扎伤口的敷料不宜太多，压力不宜太大，以能摸到内瘘震颤或听到血管杂音为宜，并避免其他外来压力。造瘘侧血管严禁用于测血压，做冷热敷，输液或抽血。（4）促使内瘘尽快“成熟”。
4 DAVF适用护理
4.1预防感染 血透治疗全程要规范操作，预防感染尤为重要。
严格规律消毒，在预冲管路全过程绝对无菌，穿刺时要戴口罩、帽子，消手，严格消毒穿刺部位皮肤，使用一次性穿刺针，严防局部血管感染而影响瘘管的寿命。
4.2要有熟练的穿刺技能 在穿刺时要特别注意保护血管，尽量一次穿刺成功。一次穿刺不成功时，要另换一处穿刺。
5 正确选择穿刺点
（1）穿刺前的检查与评估:每次穿刺前，护士应评估瘘管情况。（2）穿刺要点:①选择正确穿刺点。动脉穿刺点离开内瘘吻合口5～6cm以上，针尖向吻合口方向穿刺，静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点，针尖向心方向穿刺。两针之间的距离一般应在8～10cm以上，但最好勿与动脉穿刺在同一血管上。②采用正确的穿刺方法。首选绳梯法，其次钮扣法，切忌定点法。③提高穿刺水平，力争一针成功。④严格执行无菌操作常规，防止医源性感染。（3）采用正确的止血方法。主要采用压迫止血法。指压法常以食指及中指压迫穿刺点的上缘及下缘，手臂可略微抬高，以减少静脉回流阻力，加快止血。加压止血力度适宜。（4）做好卫生宣教工作。教会患者保护自身内瘘:透析前保持手臂清洁，透析穿刺部位当日避免接触水，防止感染;定时检测内瘘是否通畅，瘘侧肢体勿受压，防闭塞;患者有假性动脉瘤时，应使用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。
DAVF穿刺不能在吻合口及静脉瓣附近进行，会产生血肿。动脉穿刺点距吻合口73cm动静脉穿刺点的距离大于一百为宜。血泵流速也要适当，要适合内瘘本身流量。个体在透析用内瘘时负压不宜过高。
6 并发症的观察及预防
出血：术后24h内发生渗血，可在局部轻轻加压，但不宜过长，防止压迫过重，造成瘘管闭塞。患者多数有手臂肿胀，通过抬高肢体，保持正确睡眠姿势在两周内可以消失。
7 延长内瘘使用寿命的护理
7.1内瘘使用前的护理 内瘘建立后要经常巡视听诊，是否有手术部位血管杂音，造瘘处摸到震颤表示血流通畅。注意术后伤口愈合情况，每天更换切口敷料，严格无菌操作。
7.2透析完成按压血管护理 正确拔针压迫止血的方法：压迫力量要适当以不出血而感到搏动或震颤为好。压迫时间一般为十五分钟到半小时为好。
7.3预防血栓形成的护理 血管条件差者，可先建立临时血管通路。保持血管条件改善再行内瘘手术。避免透析过程中造成血凝堵管，注意抗凝药物的计量，用药时间。防止透析中血栓形成。
8 讨论
只要做好充分的术前准备;正确的术后护理;科学地使用内瘘;结合病人的配合，透析病人的内瘘成功率就能得到有效提高。
动静脉瘘范文6
【关键词】 动静脉瘘； 栓塞，治疗性； 硬脊膜动静脉瘘
硬脊膜动静脉瘘（Spinal dural arteriovenous fistulas，SDAVF）是硬脊膜的动静脉之间存在微小的瘘口，发病率较低，临床少见，但占脊髓血管畸形的80%，好发于中老年男性，进行性加重，最终可造成患者不可逆的神经功能障碍。自2005年，我科共收治2例患者，经栓塞治疗，效果良好，现报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象
2例患者均为男性，年龄81岁和56岁。病程分别为2年多和1年多。治疗前1例表现为进行性由下而上的双下肢感觉运动及括约肌功能障碍，伴间歇性大小便障碍，脐以下痛觉过敏，一侧肢体肌力4级，双侧巴氏征阳性；1例表现为进行性双下肢感觉运动障碍伴疼痛，行走困难，左下肢痛觉过敏，双下肢肌力4级。
1.2 影像学表现
脊髓MRI表现：胸腰段脊髓外硬膜下条状增粗迂曲、扩张的血管流空信号，增强显示为迂曲的异常血管影；脊髓未见明显异常信号。脊髓血管造影表现: 由肋间动脉供血，显示硬脊膜供养动脉在椎间孔附近与脊髓表面的静脉交通而形成单一瘘口，血流从多支硬膜动脉引流至静脉，引流静脉增粗，血流缓慢，充盈时间明显延长，达到40～60 s，而正常仅需15～20 s。
1.3 方法
2例均行栓塞治疗， 采用1.65 mm（5 F）Cobra 导管在脊髓血管造影完成后， 经5 F Cobra 导管将0.43 mm（1.3 F）微导管头端在微导丝引导下经靶血管送至供血动脉远端近瘘口处，在确认已避开正常脊髓动脉后，先用DMSO封管后缓慢注入Onyx 胶栓塞瘘口。术后予抗凝和早期康复等综合治疗。
2 结果
栓塞治疗后立即造影，证实瘘口完全消失，增粗引流静脉消失，脊髓供血血管显影正常。术后疼痛、下肢无力、感觉异常等症状均有明显好转，感觉障碍平面下降，感觉过敏消失，肌力恢复正常。随访6个月～1年无复发，MRI示脊髓表面的蛛网膜下腔迂曲扩张的血管流空信号影明显减少，脊髓未见明显异常信号。
3 讨论
硬脊膜动静脉瘘发病机理是瘘口的血液直接向脊髓表面引流，造成脊髓静脉高压、静脉回流障碍、脊髓实质瘀血、脊髓功能障碍。少数患者可因脊髓静脉血栓形成导致脊髓梗死，症状突然恶化，完全截瘫，称为Foix-Alajouanine 综合征［1］。硬脊膜动静脉瘘散在发病，起病隐匿，病程长，逐渐加重，早期诊断较困难，许多患者确诊时已经丧失活动能力，脊髓MRI检查可做初步筛选， 确诊该病的唯一办法是脊髓血管造影检查［2］。
随着液体栓塞剂的进展，血管内栓塞治疗硬脊膜动静脉瘘的复发率非常低。且作为一种微创治疗，整个治疗过程可在X线监视下进行，非常安全。因此，应用液体栓塞剂血管内栓塞是治疗本病的首选方法［3，4］。目前临床已经运用的Onyx 胶与NBCA胶比较，最大优势是不容易致微导管因过早粘连而不能拔出，发生严重并发症，从而能够保证足够量的胶弥散至瘘口及引流静脉的近端，达到理想栓塞，减少了复发率。同时也使术者有足够的时间注射胶，而不需要花费更多精力去防止因为过快粘连致导管不能拔出。对于硬脊膜动静脉瘘供血动脉上同时发出前根髓动脉时，因栓塞剂极易误栓前根髓动脉造成脊髓缺血，是栓塞禁忌症，该类患者需要外科手术切断瘘口到脊髓表面的引流静脉。所以血管造影必须清晰显示瘘口区的结构，对结构简单的单个瘘口，栓塞效果较为理想;对于供养动脉细长而迂曲、插管非常困难、预期导管将难以准确到位而不能完全封闭瘘口和引流静脉近端者，也应列为禁忌，不可盲目栓塞，延误、加重病情。由于栓塞后脊髓静脉压急剧下降，脊髓静脉血流缓慢，极易形成血栓，使脊髓静脉回流障碍加重，故术后长期抗凝治疗非常重要。以防止治疗后脊髓静脉内血栓的形成［5］。
SDAVF 血管内栓塞治疗，其目的是消灭瘘口，阻断分流，解除脊髓静脉高压［6］。本组2例， 均采用Onyx 胶栓塞治疗，效果良好，其创伤小，治疗效果明确，随着材料学的发展，治愈率明显提高，而复发率也更低，但是应通过血管造影仔细分析局部解剖情况，严格控制适应症，为患者选择适当的治疗方式。
参考文献
［1］李萌，凌锋. Foix-Alajouanine 综合征［J］.国外医学脑血管病分册，1999（7）:296-298.
［2］戚跃勇，孙清荣，梁开运，等. 硬脊膜动静脉瘘血液动力学改变的血管造影表现［J］.中国血液流变学杂志，2004（14）:15-17.
［3］Van Dijk MC，Karel G，TerBrugge KG，et al.Mulidisciplinary mannagement of spinal dural arteriovenous fistualas:Clinical Presentation and Long-Term Follow-Upin 49 Patients［J］.Stroke，2002（6）:1578-1583.
［4］Warakaulle DR ， Aviv RI ， Niemann D. Embolisation of spinal dural arteriovenous fistulae with Onyx［J］.Neuroradiology ，2003（2） :110 - 112.
