摘要：近些年来公立医院的深入改革将实现全面的财政预算管理，内部控制环境能够加强公立医院的财务及预算管理，通过科学合理的财务管理方法，帮助公立医院规避改革中存在的财务风险，进一步提升公立医院的改革水平。本文通过分析内部控制对公立医院全面预算管理的作用影响、必要性以及风险点，提出内控视角下完善公立医院全面预算管理的措施。
关键词：内控；公立医院；全面预算管理
引言
随着新医改的出台，公立医院加强内部管理的重要途径就是实现全面的预算管理，加强内部控制，由于公立医院开展预算管理及内部控制较晚，尚未形成完整的体系，财务管理未完全纳入内部控制系统，从而导致全面预算管理和内部控制在公立医院管理中的作用没有得到充分发挥。因此基于内部控制视角下，进一步完善公立医院全面预算管理有利于完善医院的基础管理，使其最大限度地实现公立医院管理的战略目标。
一、内部控制对公立医院全面预算管理的作用和影响
（一）良好的内部控制环境是全面预算管理有效实施的基础
公立医院通过设置科学的组织结构、管理机制与岗位人员，创设良好的内部控制环境，明确各部门和机构的权利、义务和利益关系，实现全面预算管理，从制度、程序和权限等方面实现了员工预算管理的规范化。公立医院要想实现可持续发展，必须要有可行的内部控制，加强全面预算管理，进一步提升公立医院的综合能力。因此良好的内控环境是全面预算管理有效实施的基础。
（二）内部控制有助于保障预算目标的实现
公立医院的运营活动在预期内达到的结果就是医院的预算目标，以公立医院的战略规划和目标为导向，预算目标的落实有利于全面预算管理的有效实施，实现公立医院的最终经营目标。作为全面预算管理的起点，预算目标将通过预算管理部门对其内容进行深入分析，达到预算目标的目的。内部控制贯穿于公立医院经营活动的各方面，内部控制能够实现管理制度化、岗位职责化等多方面，进一步完善医院的预算管理机制，合理制定预算目标，进而使预算目标能够顺利实现[1]。
（三）内部控制能够保证全面预算管理的顺利实施
公立医院在经营过程中很有可能会出现内部以及外部环境的风险，风险具有不确定性，而良好的内部控制能够进行风险评估与控制活动，评估医院预算管理中可能出现的风险，并进行有效的信息反馈，及时控制预算管理中出现的问题，有利于规避风险，实现科学的预算决策与执行。另外，预算管理还能够通过内部控制中的控制程序，进一步提高预算执行力，保证公立医院全面预算管理的顺利实施。
二、公立医院全面预算管理必要性
（一）提高预算信息可靠性
在公立医院的日常经营过程中，将会产生大量的信息数据，这些数据将影响着全面预算管理的效果，若数据出现一定的问题，例如重复、不准确、缺失将会直接影响到全面预算管理的质量。因此，从内部控制的角度来看，公立医院通过内部控制履行内部控制职能，开展全面预算活动，并通过控制、计划、限制等有效手段提高预算信息的整体可靠性。
（二）有利于提高医院全员的成本意识
公立医院的全面预算管理不仅仅是由财务部门进行财务核算，还要加强部门之间的沟通，根据财务核算结果建立成本控制策略，实现全面的预算管理，加强医院综合的、全面的管理。另外全面预算管理具有全面控制约束力，能够有效提高公立医院全员的成本意识，规划公立医院的运营，使全体员工都能够明确自己在特定时间的工作、努力的方向和应达到的水平。
（三）将财务管理和成本控制理念应用于公立医院的良好时机
公立医院的全面预算管理能够对医院的资源配置进行深入研究，进一步了解医院资源利用的合理性，充分分配资源，提高资源利用率。以公立医院的经营目标为导向，预算管理将对医院各方面的情况进行综合评价，使各级各部门都能了解到预算管理，部门在全局中所处的地位和作用，将财务管理和成本控制理念渗透到公立医院经营活动的各环节中，进一步促进医院经济活动的协调性[2]。
（四）推动公立医院的精细化管理
公立医院的全面预算管理能够对医院的各部门的财务以及非财务资源进行分配、考核与控制，使财务预算、资本预算等构成全面预算管理。从当前现代医院的管理制度来看，需要利用预算管理的严密性进一步实现公立医院的管理和控制，预算制度能够促进医院业务活动的有序进行，是医院进行监督、控制的重要依据，因此全面预算管理能够消除以药养医，建立新型付费方式等，使预算编制、现金流预算等业务实现精细化管理，有效控制医院的财务管理，提高医院的医疗服务水平。
（五）赋予全面预算部门协调性
以往财务部门主要负责预算工作，全面预算管理将预算业务与财务管理业务相结合，将所有预算部门视为一个整体，增强一致性，使其相互协调，建立相互控制、平衡的组织，并进行有效合作，以实现全面财务管理的目标，消除全面预算管理的障碍，突出相关管理活动的潜力性、规律性和完整性，确保充分的监督、检查和控制[3]。加强全面预算部门的协调性，使其资金运营在预算之内，完成全面预算管理的任务。
三、内控视角下公立医院全面预算管理主要风险点
风险评估是内部控制的重要环节与手段，作为公立医院内部控制的要素之一，医院能够通过内部控制实现对全面预算管理中的风险评估，及时发现医院预算管理中存在的不足，规避风险或采取有效措施将预算管理风险降至最低，从而实现实际预算管理与预算目标的统一性，主要分析其单位层面存在的风险点及业务层面的风险点。
（一）单位层面存在的风险点
1.预算管理组织架构
当前预算管理组织架构由单位领导全面开展预算工作，合理的预算组织架构应该包括预算决策与管理机构、预算常设管理机构、预算执行机构以及岗位人员设置，但经过分析公立医院的组织架构，其中存在组织架构设计缺乏科学性、岗位职责不明确、权责分配不均等风险问题，这是因为在制定预算管理架构时未能全面考虑公立医院实际的管理情况，影响人员分工以及管理机构的作用，导致公立医院预算管理效率较低[4]。
2.预算工作机制和流程
完整的预算工作机制和流程应当包括预算管理目标、预算业务风险、预算业务流程和相关制度等内容，使预算管理更加规范化，当前预算工作机制和流程存在预算决策与执行监督未能有效分离、工作机制不科学等设置方面的风险点。另外预算编制及审批业务也未能按照组织架构中的流程进行适当的授权审批。由于预算管理组织架构缺乏科学性，其中存在职责不清晰风险，将会影响授权决策问题，导致预算管理中的业务流程烦琐，影响预算管理的质量。
3.预算管理信息系统
预算管理信息系统是用以处理财务部门预算资金收支信息的计算机管理系统，一般包括预算资金缴拨款核算子系统等，记录医院日常的资金入库、出库、退库等财务活动。当前预算管理信息系统中存在系统整合度较低、财务活动规划缺乏合理性、未与医院需求相匹配等风险，从而导致公立医院的预算管理系统难以满足经营需求，降低其经营效率。
4.内部监督机制
内部监督机制方面存在机制不健全、部门或岗位在内部监督中职责不明确、制度要求不清晰等风险，影响内部监督工作的效果。内部审计部门未对公司整体财务管理进行定期的检查、考核和评估，将无法及时发现预算管理中存在的问题，影响内部监督控制的效率。
（二）业务层面的风险点
1.预算目标科学的预算目标是通过分阶段实现医院的经营战略目标，通过执行预算和建立管理机制，最大限度地使用、控制、协调可以运用的人力、物力、资源等信息，并取得一定的经济价值。预算目标基于设定不完整、缺乏与政策的联系、缺少对医院实际情况的了解的基础上会存在目标太高或太低的风险。预算目标太高将会导致难以实现预算目标，会在一定程度上使预算执行部门的人员具有消极性；预算目标太低又不利于医院充分挖掘潜力，难以充分发挥全面预算管理的优势。
2.预算编制和审批我国预算编制和审批一般采取自下而上与自上而下相结合的方法，其中存在预算编制内容缺乏完整性、预算编制依据缺少科学性、编制方法较为传统单一和职责不明确等风险，将会出现部分项目无法执行预算编制的现象，预算编制审批程序缺乏规范性，预算编制工作混乱，极易造成数据的不准确性，审批过程不科学，影响全面预算管理的发展。
3.预算执行和调整预算执行要按照预算控制和预算调整等程序进行，预算调整要观察预算编制的基本假设是否发生重大变化，若发生变化再进行调整。预算执行和调整中超预算或是无预算问题都将会使其存在预算执行具有差异性、资金浪费等风险。预算归口管理部门主要承担着精细化管理及落实预算全员性的内容，若部门对预算调整不严谨将会导致预算调整的依据不充分，从而造成预算调整与审批不恰当的风险，进而影响全面预算管理的效力[5]。
4.预算分析和考核预算分析与考核是要对预算管理中的各项数据进行分析，根据预算的执行情况将预算结果与预算金额进行对比。预算分析和考核中存在公立医院分析预算执行情况不及时、没有深入分析及未能及时发现偏差等风险。预算分析不全面将会影响医院对预算执行情况的了解，难以及时发现预算管理中的异常情况。另外预算考核指标若缺少合理性将会影响预算管理在公立医院中的作用，影响全面预算管理的质量。
四、内控视角下公立医院全面预算管理措施
（一）设置合理的预算管理组织机构
设置科学的预算管理组织架构的设计应当充分考虑公立医院的发展战略、管理内容等，为有效推进全面预算管理工作，应建立相应的预算管理组织体系，既要适应公立医院的业务特点和管理模式，又要必须保持足够的独立性。明确公立医院设置完整机构、分配职责权限、配置人员等重要性，坚持预算管理组织设置原则，加强全面预算管理实施的力度。另外，预算管理组织机构的设置要充分考虑医院的实际活动、资金收支等因素，一般包括预算决策与领导机构、预算常设管理机构、预算执行机构等机构的设置，确定人员及部门的职责，明确预算管理中工作内容的重要性，提高全面预算管理的质量。
（二）建立完善的预算管理风险评估机制
建立完善的预算管理风险评估机制能够有效对公立医院预算管理中存在的风险进行评估，及时发现医院经济活动中存在的风险，尽早规避和降低风险，最大程度降低公立医院的成本损失。全面预算管理中的风险评估期间应该按照公立医院制定经营目标设定期间一致，主要针对医院内部管理以及外界因素而产生的风险进行分析，制订预算管理风险评估机制，充分考虑公立医院业务的特点，注意风险评估的目标要与医院经营目标一致，规避预算管理风险，采取有效的措施预防风险。另外公立医院可采取分散法、回避法与降低法，降低预算管理风险发生的可能性，从而进一步完善全面预算管理体系[6]。
（三）加强对预算业务层面的控制和建设
1.设置合理的预算目标
预算目标是预算管理的主要依据，预算目标的制定必须要遵守科学性、可操作性、先进性与一致性原则，充分考虑医院的经营战略决策，设置符合公立医院需求的有效预算目标，进一步反映医院经营成果为核心的财务核算，强化内部控制的落实，严格按照预算进行控制。预算目标的设置要充分考虑医院内部的资源，经过领导层和各部门的分析与协调制订合理的预算目标，为医院的全面预算管理奠定基础。
2.强化预算编制的精细化管理程度
预算编制的精细化管理影响公立医院实施全面预算管理的效果，因此强化预算编制的精细化管理程度很有必要。首先，充分做好预算编制的前期准备工作，对其编制内容进行全面的管理与控制，加强预算编制的科学性，使其预算收支有依据性。其次，预算编制要具有可行性，医院要进行正确核算，编制时要求科目更加具体，按照自下而上与自上而下相结合的编制流程，加强预算编制人员的培训，进一步提高预算编制的准确性，实现预算编制的精细化管理。
3.利用内部控制思想提高预算执行的约束力
公立医院的管理原则应充分遵循要以预算管理为管理的核心内容，加强医院的资金管控，利用内部控制思想，将预算管理思想贯穿至各项经营活动中，控制医院的资金支出行为，实现预算管理对事前、事中、事后的全面控制[7]。完善内部控制制度及预算管理制度，明确岗位职责和权利，规范人员行为，构建合理的预算管理业务流程，通过在预算信息系统实施过程中全面覆盖审批制度与权限，使预算管理系统标准化和信息化。
4.加强预算考核与绩效考评和薪酬激励相挂钩
公立医院的预算考核方式过于单一，应当根据医院的实际情况设置多元化的预算考核方式，结合项目完成情况、资金支出情况等因素制定相关的预算考核指标，有效结合预算管理的执行情况设置指标。另外要将预算考核与绩效考评和薪酬激励相挂钩，充分调动医院人员的工作积极性，签订目标管理责任书，明确工作人员的任务及考核要求，实现预算考核的实用性。
（四）建立全面预算管理信息系统
全面预算管理信息系统的建立要与公立医院的业务相融合，整合医院的财务系统、资产管理系统等，形成有效的全面预算管理信息系统，加强医院各项业务活动与预算管理系统的联系，增强审批功能，提高预算管理的工作效率。为了建立有效的预算管理信息系统，医院必须重新梳理或设计现有的业务流程，设置预算流程管理中心，确保预算编制、审批、管理的一致性，增强全面预算管理的完善性，进一步提高全面预算管理的质量与效率。
结语
综上所述，内部控制视角下公立医院要想实现可持续发展必须落实有效的全面预算管理，通过设置预算管理组织机构，建立风险评估机制，加强对预算业务层面的控制和建设，建立全面预算管理信息系统，实现预算管理对医院经营活动各环节的把控，加强各部门之间的协调与沟通，使预算管理更加有序化，实现高校的全面预算管理，进一步促进公立医院的长远发展。
作者：邢艳艳 单位：赤峰市肿瘤医院