摘要:通过明确麻醉医师、麻醉护士和药师的职责和工作流程，建立智能化手术室药房工作模式，改善了手术室药品管理现状，提高了麻醉医师、麻醉护士工作效率，使药师充分发挥药品管理作用。智能化手术室药房管理系统的建立优化了手术室药品管理模式，促使医院药品管理更加科学化、规范化，保障了围手术期用药安全。
关键词:手术室药房;特殊药品;管理
传统手术室麻醉药品管理工作通常由护士承担，麻醉医师在手术前预估手术用药品的数量，从专管护士处领走，下班前交回剩余药品、空安瓿和处方［1-4］。麻醉科作为医院使用特殊药品最频繁的科室之一，传统手术室麻醉药品管理方式缺乏监管，存在药品漏记、错记账现象，导致药品账物不符，且空安瓿常有遗失，不符合《医疗机构麻醉药品管理条例》。另外，传统模式下药品流通、养护缺乏专业监管，容易出现药品不良事件，给医疗质量造成极大隐患。基于此，我院筹建了智能化手术室药房管理系统，介绍如下。
1手术室药房的建设
1．1场地及硬件设施
手术室药房设于手术室麻醉准备间，由苏州艾信科技公司提供药品套餐柜1套，由药箱柜、触摸屏和摄像头组成;药品管理柜1套，由药盒、触摸屏和摄像头组成以及专用药箱40个，另附医用冰箱1个、保险柜2个。
1．2三级库房的建立
建立下属于病区药房的三级库房，由麻醉科和药剂科共同协商制定手术室药房的药品目录及药品基数，并于药库备案。手术室药房首次申领药品后，每日按手术消耗量从病区药房申领药品补充基数，并同时交回相应数量、批号的处方和空安瓿。
1．3手术室药箱的制作
手术室药房共设立麻醉常规药箱、无痛胃肠镜药箱、无痛分娩药箱、无痛人工流产药箱及疼痛门诊备用药箱5类药箱。每类药箱的药品品种和数量根据药箱类型和临床使用需求确定，并在每一药格贴上标签，标签包括药品名称、规格及数量，麻醉医师和药师打开药箱能一目了然，清晰直观。
2智能化手术室药房管理系统运行的职责分化和工作流程
2．1麻醉医师职责
麻醉医师术前凭指纹或者工号登录手术室药房药品套餐柜，进入“取箱”界面，选择所需要的药箱。套餐柜自动打开相应药箱门，药箱取走后，套餐柜系统界面的该药箱标示成蓝色，表示该药箱正在被使用。药箱使用结束后，麻醉医师开具处方，并将空安瓿、处方和药品收费明细单放入药箱中，再次登录套餐柜，点击“还箱”，被归还的药箱标示成红色，表示归还未补充。如果该麻醉医师当日还有其他手术，也可选择“临时存取”，将药箱暂时存放在套餐柜中，这时药箱的标示成绿色。如麻醉医师遇到药箱中药品不足或者需要使用药箱目录以外的药品情况，可凭工号或者指纹登录药品管理柜系统，进入“取药”界面，点击药品名称或者药品所在的层标示，药品柜自动打开药品所在层，麻醉医师取药后退出系统。
2．2麻醉护士职责
麻醉护士收到药品收费明细单后，及时无误地完成医院信息系统(hospitalinformationsystem，HIS)记账工作，以便药师核对和补充药箱［5］。
2．3药师职责
2．3．1补充药箱
不同的药箱使用状态，如正在使用、归还未补充、临时存取等在套餐柜的主界面标示颜色不同，药师可依此判断药品去向，方便对已使用完毕的药箱进行及时补药。补药时，药师凭工号或者指纹登录药品管理柜系统，进入“补药”界面，点击“套餐箱补药”，使用扫描枪扫描药箱上条码信息，管理柜系统自动同步HIS，显示该药箱的记账信息。药师核对记账信息与药箱实际使用情况以及处方、空安瓿的数量和种类一致后进行补药，同时药师需做好特殊药品的专用账册、专册登记、空安瓿回收等记录，最后将处方签字、编号、装订并妥善保存。补药结束后，药品管理柜系统自动减库存，补充完毕的药箱在套餐柜主界面显示灰色，此时药箱可以再次使用。
2．3．2补充药品管理柜
药师统计前一天手术药品消耗量，通过HIS从病区药房申领药品补充至基数。收到药品后，药师进入药品管理柜的“补药”界面可以选择“选择补药”“自由补药”和“一键补药”3种方式，其中“一键补药”可以直接与HIS对接，将申领的药品品种和数量同步至管理柜，使管理柜的药品库存补充至基数，同时授权所有层打开，药师核对药品无误后放置至相应货位。“一键补药”方式简单方便、快捷高效，适用于日常补药。“选择补药”和“自由补药”均需要手动修改药品库存数量，适用于临时调整基数。
2．3．3盘点药品
药师进入“库存盘点”界面，可根据药品或位置进行“选择盘点”或者“自由盘点”。“选择盘点”时，药师点击药品名称，系统自动判断药品所在层，授权打开，药师查看实际药品数量与库存是否一致，根据情况调整后，点击“确认”，更新库存。“自由盘点”时，系统授权所有层打开，并且显示每一层的药品布局，药师核对库存，调整后点击“确认”，更新库存。“自由盘点”也适合于日常药品监察，包括效期、批号等检查。
2．4手术室药房工作流程
具体工作流程为:手术室药房向病区药房申领基数药品→药师按临床需求制作药箱→麻醉医师依据手术需要至手术室药房领取所需药箱，使用后将处方、收费明细单及空安瓿放入药箱→护士根据收费明细单进行HIS电脑记账→麻醉医师还箱至药品套餐柜，药师核对记账信息与药箱实际使用情况、处方、空安瓿的数量和种类一致后进行补药，结束后放至套餐柜中以备下次取用。药品管理柜统计当日药品消耗，生成补药单，药师依此向病区药房申领补充基数。
3开设智能化手术室药房的体会
3．1独立库存，基数管理
智能化手术室药房管理系统的建立摆脱了既往与病区药房共用库存现象，建立下属于病区药房的三级库。与文献［6］报道的基数管理不同，医生个人不储备基数药品，当班结束后必须归还药箱，所有基数药品管理只能由药师负责;另外管理柜系统实时更新库存，便于药师日常药品监察和养护。药师通过在工作中及时、严格地核对药品消耗量、药品收费明细单以及HIS记账信息，避免药品多记账、漏记帐、错记账现象，使手术室药房和病区药房的盘点损益明显下降，保证了手术室药房账物相符。
3．2权限设置，有迹可循
智能化手术室药房管理系统给麻醉医师和药师设置不同的权限，避免既往的“三权合一”，即麻醉医师同时具备使用权、处方权和管理权。麻醉医师和药师均需凭借工号或指纹登录取药，药品的流通方向有迹可循［6］，限制无关人员接触药品，预防职务犯罪。药师通过管理系统，如套餐柜主界面药箱标示颜色随时了解药品使用动态，而普通的手术室药房，有报道通过使用有色尼龙扎带结扎锁孔药箱来区分药箱使用情况，例如，药师配置好、可供使用的药箱用绿色尼龙扎带结扎锁孔，麻醉医师使用完毕的药箱用黄色尼龙扎带结扎锁孔［7］。与普通手术室药房管理模式相比，智能化手术室管理系统无需手工标识药箱状态，且药箱状态区别标识更清晰明确，有利于控制药品管理风险，及时干预异常用药，维持良好的医疗环境。与其他医院报道的新模式不同［6］，药师无需与麻醉医师间实行“一对一”建账，手工记录药箱取还信息，药师只要通过智能化管理系统后台便可随时了解麻醉医师取箱时间、取箱类型、还箱时间等信息，避免了繁琐的手工登记，还可通过套餐柜的摄像头核实取箱人的真实身份，监督和杜绝了麻醉医师使用他人账号的不良习惯。
3．3药师介入，规范安全
与传统的护士管理手术室药品模式相比，药师介入手术室药品管理，凭借专业的药学知识背景和熟悉的药品管理法规，使药品在供应、使用、流通各个环节更加科学化、规范化，尤其是对特殊管理药品、高危药品实现了专人管理，减少药品的意外流失风险，保障医疗质量和安全。其次，药师的介入既保证了围手术期用药方便、快捷，提高麻醉医师和护士工作效率，又通过严格的药品养护、有效期及批号管理减少了药品损坏、过期等情况，降低了药品损耗［8-9］，从而有效规避临床药品不良事件。药师也通过深入临床一线，直观感受手术室的药品使用方式方法，为进行药学监护、药学咨询及医嘱点评等临床药学工作提供了有利条件。
4尚存问题和解决方案
4．1麻醉药品的批号管理较难实现
麻醉医师开立医嘱时，HIS会遵循先进先出原则，优先默认先进的批号。但在实际使用中，药箱中同一种麻醉药可能存在多个批号，若麻醉医师随意取用，便易造成记账批号与实际使用的药品批号不一致。根据这种现象，药师给需要优先使用的批次药品做好标记，提示麻醉医师优先使用。另外在智能化手术室药房管理系统中预设药箱使用频率，对于存放先进的批号或者有近效期药品的药箱设置为高频使用，麻醉医师取箱时，系统优先提供高频药箱，保证有效期内药品优先使用，进一步保证麻醉药品账、物的批号一致，同时可有效避免药品过期损耗。
4．2药箱保存条件限制，冷藏药品只能现用现取
冷藏药品使用时，往往是麻醉医师预估当日手术所需的品种和数量，预先从药房领走药品，待手术结束后再归还药房。此流程不符合药品管理规定，药品质量无从保证，实际工作中麻醉医师归还冷藏药品不及时或者归还数量有误状况时有发生。针对此情况，制定了《冷藏药品领用登记表》，麻醉医师取药、还药时需分别登记取药时间、品种、数量、使用数量、归还数量和归还时间，由此约束冷藏药品规范使用。
4．3麻醉处方管理困难
麻醉处方目前由麻醉医师术前从护士处领走，使用麻醉药品时开立电子医嘱同时填写。但实际工作中，麻醉医师术中需要密切监管患者，填写处方时难免出现缺项、错填，信息与电子医嘱不一致，废用处方随意处理等不规范现象。吸取先进医院工作经验，后期与HIS开发麻醉药品电子处方，自动获取处方的自然项目，提高麻醉医师工作效率同时，增加药师预先审核处方程序，处方的合格率明显上升［10］。
4．4专用账册、专用处方登记等工作繁琐重复
目前药师每日花费大量时间用来完成特殊药品的专用账册、专册登记、空安瓿回收等手工记录，药品和患者基本信息在HIS入库和电子病历系统已有具体录入，再进行手工记录，内容简单重复。王静等［11］报道，利用HIS与软件系统结合，将当日麻醉药品出入库情况自动生成日结账单、专用账册、专册登记，减少了药师手工记录，提高工作效率，使药师得以更多时间服务患者和临床，值得借鉴。
4．5药师初入团队，与医护协作尚需磨合
护士习惯既往模式的工作流程，即收集当天所有收费明细单后才开始HIS记账，但这样操作会使药品管理柜不能及时同步记账信息，继而药师不能及时补药，影响药箱周转速度，且药师大量工作积压在HIS记账时，容易出现差错。部分麻醉医师的收费明细单不署名，护士收费时随意选择开立医嘱的医师，导致药师扫码后从管理柜获取的记账信息，可能与药箱中药品实际使用情况完全不相符，药师无从补药。故建议医、护、药三方自觉遵守手术室药房工作流程，各司其职的同时加强协作，寻找最佳的配合方式。
作者:张方明 黄秋瑞 孙晓鸣 江翊国 单位:苏州科技城医院 南京医科大学附属苏州医院
