摘要：目的探讨老年慢性心力衰竭（心衰）患者ＬＶＥＦ与脑白质病变（ＷＭＬ）的相关性。方法选取徐州医科大学附属医院老年医学科住院治疗的患者共２３８例，根据有无心衰分为心衰组１２０例和非心衰组１１８例。在心衰组中，射血分数减低的心衰（ＨＦｒＥＦ），射血分数中间值的心衰（ＨＦｍｒＥＦ）和射血分数保留的心衰（ＨＦｐＥＦ）各４０例。对侧脑室旁ＷＭＬ（ＰＶＷＭＬ）及深部ＷＭＬ（ＤＷＭＬ）进行Ｆａｚｅｋａｓ量表评估。采用Ｐｅａｒｓｏｎ相关性分析。结果２组ＤＷＭＬ评分比较，无统计学差异（Ｐ＞０．０５）。与非心衰组比较，心衰组患者高血压（６１．７％ｖｓ５２．５％）、年龄［（７５．３９±７．１２）岁ｖｓ（７０．７５±７．５８）岁］、ＰＶＷＭＬ评分［（１．５３±０．９０）分ｖｓ（０．９１±０．９０）分］、中重度ＷＭＬ（４４．２％ｖｓ２７．１％）比例明显升高，ＬＶＥＦ［（４４．７６±１１．０５）％ｖｓ（６１．７２±４．２０）％］与左心室缩短分数［ＬＶＦＳ，（２０．７３±４．５２）％ｖｓ（３１．４９±２．９８）％］明显降低（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１）。ＨＦｒＥＦ、ＨＦｍｒＥＦ、ＨＦｐＥＦ患者ＰＶＷＭＬ评分、中重度ＷＭＬ比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。Ｐｅａｒｓｏｎ相关性分析显示，慢性心衰患者Ｆａｚｅｋａｓ评分与年龄、高血压呈正相关（Ｐ＜０．０１），与ＬＶＥＦ及ＬＶＦＳ呈负相关（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１）。ＬＶＥＦ对中重度ＷＭＬ预测敏感性为６３．０％，特异性为７７．３％。结论ＬＶＥＦ下降可能是心衰患者出现ＷＭＬ的独立危险因素。
关键词：心力衰竭；脑白质病；大脑小血管疾病；高血压
脑小血管病（ＣＳＶＤ）是老年人常见的神经系统疾病，通常与脑血管结构障碍有关［１］。影像学表现包括脑白质病变（ＷＭＬ）、腔隙性脑梗死、脑微出血和血管间隙扩大。脑白质高信号是ＣＳＶＤ常见的ＭＲＩ表现，也是导致认知功能障碍的常见原因［２］。近年来，有研究证明，脑血管低灌注对ＷＭＬ有较大影响，根据单光子发射计算机断层摄影和ＭＲＩ评估，脑白质高信号区域的灌注低于正常白质区域的灌注［３］。慢性心力衰竭（心衰）患者ＬＶＥＦ降低可能导致慢性脑血管灌注不足，长期脑组织缺血、缺氧引起脑白质变形，从而引起一系列临床表现，主要表现为认知功能障碍、记忆力下降、脑卒中、精神异常等［４］。有研究表明，脑白质高信号对ＣＳＶＤ患者的认知结局有不同的影响［５］。目前，对于慢性心衰发生认知障碍的机制尚不清楚。本研究重点探讨３种不同类型的心衰对ＷＭＬ严重程度的影响，积极寻找老年慢性心衰患者发生ＷＭＬ的可能病因及病理生理学机制。
１资料与方法
１.１研究对象
选取２０２０年２月～２０２２年２月徐州医科大学附属医院老年医学科住院患者２３８例，年龄６０～９０（７２．５８±７．８７）岁，其中男性１２３例，女性１１５例，根据有无心衰分为心衰组１２０例和非心衰组１１８例。在心衰组中，射血分数减低的心衰（ＨＦｒＥＦ），射血分数中间值的心衰（ＨＦｍｒＥＦ）和射血分数保留的心衰（ＨＦｐＥＦ）患者各４０例。纳入标准：（１）心衰符合２０２１年欧洲心力衰竭协会定制的心衰诊断标准；（２）年龄≥６０岁；（３）心衰病程＞３年；（４）临床资料齐全，均完善心脏彩超及头颅ＭＲＩ检查，以及其他血液学指标。排除标准：（１）急性脑卒中或既往大面积脑梗死；（２）恶性肿瘤患者；（３）脑血管畸形、脑出血、颅内占位等严重颅内血管病变；（４）痴呆、帕金森病、癫痫等神经系统疾病者；（５）严重心肾功能不全者；（６）抑郁、焦虑或合并其他精神病患者；（７）其他有可能影响左心室收缩功能的情况或疾病，如主动脉瓣狭窄、室间隔缺损、心肌炎、心肌病、慢性贫血、甲状腺功能亢进等。
１．２方法
收集一般临床资料，包括性别、年龄、高血压等既往史。实验室检查指标：ＴＧ、ＴＣ、ＬＤＬ－Ｃ、ＨＤＬ－Ｃ、尿酸、同型半胱氨酸（Ｈｃｙ）、肌酐、Ｎ末端Ｂ型钠尿肽前体（ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ）、白细胞计数、红细胞计数、红细胞分布宽度标准差（ＲＤＷ－ＳＤ）、红细胞分布宽度变异系数（ＲＤＷ－ＣＶ）、血红蛋白。心脏多普勒彩色超声检查指标包括ＬＶＥＦ和左心室缩短分数（ＬＶＦＳ）。所有患者均使用西门子公司３．０ＴＭＲＩ仪进行检查，采用Ｆａｚｅｋａｓ量表评价ＷＭＬ严重程度（包括Ｔ１ＷＩ、Ｔ２ＷＩ、液体衰减反转恢复序列），结果由２位影像科高年资主治医师进行双盲评定。评分结果有争议者请第３位影像科高级职称医师再次评估。分别对侧脑室旁ＷＭＬ（ＰＶＷＭＬ）及深部ＷＭＬ（ＤＷＭＬ）进行Ｆａｚｅｋａｓ量表（０～６分）评估。（１）ＰＶＷＭＬ评分：０分，无或仅１个白质高信号斑点；１分，白质多个高信号病变斑点；２分，高信号病灶开始相互融合，呈晕圈样改变；３分，信号延伸到深部白质，高信号病灶融合成大的病灶；（２）ＤＷＭＬ评分：０分，无或仅１个白质高信号斑点；１分，点状或局部片状灶样病变，２分，病变部分融合，３分，大面积病变融合成片。二者相加分数记为总分。总分＜３分为轻度，３～６分为中重度。
１．３统计学方法
使用ＳＰＳＳ２５．０统计软件分析，正态分布的计量资料以ｘ±ｓ表示，组间比较采用独立样本ｔ检验，计数资料以百分率表示，多组间比较采用单因素方差分析，将有统计学意义的指标用Ｂｏｎｆｅｒｒｏｎｉ校正法进行两两比较，采用Ｐｅａｒｓｏｎ相关性分析，采用ＲＯＣ曲线分析ＬＶＥＦ预测老年心衰患者发生ＷＭＬ的价值，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２结果
２．１２组一般临床资料和ＷＭＬ严重程度的比较
心衰组年龄、高血压、ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ、Ｆａｚｅｋａｓ评分、ＰＶＷＭＬ评分、中重度ＷＭＬ比例明显高于非心衰组，ＬＶＥＦ和ＬＶＦＳ明显低于非心衰组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１，表１）。
２．２心衰组不同类型患者ＷＭＬ严重程度的比较
不同类型心衰患者年龄、性别、高血压、ＤＷＭＬ评分比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。不同心衰类型患者ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ、Ｆａｚｅｋａｓ评分、ＰＶＷＭＬ评分、中重度ＷＭＬ比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。ＨＦｒＥＦ患者ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ明显高于ＨＦｐＥＦ患者，Ｆａｚｅｋａｓ评分、ＰＶＷＭＬ评分及中重度ＷＭＬ比例明显高于ＨＦｍｒＥＦ患者和ＨＦｐＥＦ患者，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），ＨＦｍｒＥＦ患者ＰＶＷＭＬ评分明显高于ＨＦｐＥＦ患者，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５，表２）。
２．３Ｐｅａｒｓｏｎ相关性分析
老年慢性心衰患者Ｆａｚｅｋａｓ评分与性别、Ｈｃｙ、ＲＤＷ－ＳＤ、ＲＤＷ－ＣＶ、ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ无相关性（Ｐ＞０．０５），与年龄、高血压呈正相关（Ｐ＜０．０１），与ＬＶＥＦ、ＬＶＦＳ呈负相关（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１，表３）。
２．４ＬＶＥＦ与中重度ＷＭＬ的ＲＯＣ曲线分析
ＬＶＥＦ预测老年心衰患者中重度ＷＭＬ的ＲＯＣ曲线下面积为０．７２２（９５％ＣＩ：０．６２９～０．８１５，Ｐ＜０．０１，图１）。当约登指数最大时，ＬＶＥＦ的最佳截断值为４１．５％，其对中重度ＷＭＬ预测敏感性为６３．０％，特异性为７７．３％。
３讨论
本研究发现，慢性心衰患者Ｆａｚｅｋａｓ评分与高龄和高血压呈正相关，与既往研究一致［６］。ＬＶＥＦ越低，心衰患者越容易合并认知功能障碍［７］。可能机制是慢性心衰导致脑缺氧低灌注及自动调节功能受损［８］。脑白质处于远端灌注区，其周围很少有侧支循环，对血流量降低较敏感，易受缺血缺氧的影响而产生损伤。ＬＶＥＦ越低ＰＶＷＭＬ评分越高，证实脑血管低灌注更易影响脑室周围白质。ＨＦｒＥＦ患者中重度ＷＭＬ比例明显高于ＨＦｍｒＥＦ、ＨＦｐＥＦ患者，表明ＬＶＥＦ严重降低对ＷＭＬ影响较大。本研究发现，心衰组不同类型患者间ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ有较大差异，但其与ＷＭＬ无明显相关性。可能是该指标主要参与心室重构，可反应心衰严重程度，却与近期腔隙性脑梗死有关［９］。ＷＭＬ的产生是一个慢性缺血缺氧刺激的过程，与其无明显相关性。Ｓｔｅｇｍａｎｎ等［６］研究发现，除了年龄、高血压和脑卒中之外，心衰患病率和持续时间与ＷＭＬ独立相关，心衰病程≤３年与ＷＭＬ无明显相关，心衰病程越长，罹患ＷＭＬ的风险性越高。本研究选取的慢性心衰患者均为心衰病程＞３年，其机制可能是心衰导致全身炎性反应及血管内皮功能受损，脑血管收缩痉挛［１０］。较长的心衰病程合并低ＬＶＥＦ，使循环血流量进一步减缓，加重上述效应［１１］。另外心衰患者高凝状态，更易出现脑部微血管血栓，造成隐源性脑梗死，继而导致ＷＭＬ［１２－１３］。有研究发现，ＷＭＬ严重程度与内皮功能障碍呈正相关［１４］。氧自由基蓄积可造成脂质发生过氧化，过程中所产生的丙二醛易损伤正常脑白质，增加认知功能障碍的风险［１５］。ＲＯＣ曲线分析发现，心衰患者ＬＶＥＦ可初步评估ＷＭＬ严重程度，通过提高心衰患者的ＬＶＥＦ改善左心室收缩功能，可延缓ＷＭＬ的进展，对预防及降低认知功能障碍的发生率有重大意义。综上所述，老年慢性心衰患者较正常人更易出现中重度ＷＭＬ，ＬＶＥＦ下降是心衰患者发生中重度ＷＭＬ的危险因素。本研究也存在一定不足，对于心衰病程较短的患者未纳入分析，其可能对结果造成一定的偏差。另外，本研究样本量较少，今后可扩大样本量，调整混杂因素，或行队列研究来证实。
作者:季雨 李雷 高卉 甯春 杨荣礼 卢海龙