作者：艾儒棣 陶春蓉 刘邦民 郭静 单位：成都中医药大学
时清时期是中医外科发展的成熟时期,其间医家辈出,著作如林,对外科的后世影响极大,对人类的健康作出了巨大的贡献,现就其形成的学术流派及其特点简述如下。明代(公元1368~1644年)和清代(公元1644~1840年鸦片战争前)这一时期,由于祖国医学的发展,外科的发展达到全盛时期,突出的特点是外科名家辈出,著作如林,学术氛围异常活跃,推动了外科学的发展。例如薛己著有《外科发挥》(公元1528年)、《外科枢要》(公元1571年)等书,从理论到实践条分缕析,眉目清楚。汪机著《外科理例》(公元1531年)提出“治外必本诸内”的思想,在其书的序言中说[1]:“外科者,以其痈疽疮疡皆见于外,故以外科名之。然外科必本于内,知乎内,以求乎外,其如视诸掌乎……”说明医治外科疾病,必须要熟悉基础医学,立论才能正确。王肯堂著《疡医准绳》(公元1604年)对损伤以及肿瘤的分类描写较详,并采用外治缝合裂唇(兔唇)、气管缝合术等手术。申斗垣著《外科启玄》(公元1604年)对痈疽、疔疮、瘰疬等外科疾病的病因证治记载较详,指出“席疮乃久病着床之人挨擦摩破而成”,这一认识是相当正确的。在内治上主张根据不同患者的不同情况而辨证论治;在外治上主张疮疡脓成,不宜开迟,死肉当去等治法。由于明清时期学术氛围的活跃,发展了不同学术观点,形成三个主要学术流派,即“正宗派”、“全生派”、“心得派”。
1正宗派
正宗派是以陈实功的学术思想为代表的学派。该学派注重全面掌握外科的传统理论和技能,临证时以脏腑经络气血为辨证纲领,治疗上内外并重,内治以消、托、补为主,外治讲究刀、针、药蚀等治法。正宗派宗师陈实功(1555~1636年),字毓仁,又字若虚,江苏南通人。据范凤翼云:陈实功“少遇异人,授以刀圭之术,既后乃肆力于医,医辄精,即奇疡怪证,一者见辄晰,投以半匕,无不立痂而愈。虽有厚毒攻中,陷胸洞胁,万无生理者,亦必计日以瘥,心手之间,若有神与存焉矣”(《外科正宗范序》)。陈实功医疗道德高尚,倡导“五戒”、“十要”的行医约法。《外科正宗》在外科学术领域占有极重要的地位。该书共分四卷,较全面地介绍外科疾病的病因、病机、诊断、治疗及治验医案,部分病种尚附图说明。陈氏主张内治、外治、手术并重。他认为“内之症或不及其外,外之症则必根于其内也”,“痈疽虽属外科,用药即同内伤”。他把七情六淫、膏粱厚味、劳伤房欲作为外证的起因,以五脏六腑乖变为病机,其内治多取东垣、丹溪诸家之法,最重视气血。他说[2]:“气血者,人之所原禀……人之命脉,全赖于此。况百病生焉,失此岂能无变,独疮科尤关系不浅。”故陈氏指出治外科疾病宜知气血有余不足之辨;疮疡未溃当视体征,或托、或清、或消、或攻,俾气血流利;疮溃之后,气血大虚,法当纯补托里,以冀气血旺盛则诸症可除。脾胃为气血生化之源,陈氏指出“盖疮全赖脾土,调理必要端详”,盖脾胃者,“所以命赖以活,病赖以安,况外科尤关紧要。”陈氏主张患者还应适饮食、调寒暑、戒喜怒、节劳欲。特别是饮食调理,陈氏颇多论述。如疮溃前禁生冷硬物,饮食须当香燥甘甜,毋过饱,宜少、热、浓;大疮溃后,患者食欲开始好转,就不应戒口过严。
在外治方面,陈氏成就更为突出,他常用腐蚀药物或刀针清除坏死顽肉,放通脓管,使毒外泄,他在继承《刘涓子鬼遗方》“脓成宜针,出脓之后,人必生之”的思想,并发展性地指出[2]:“脓既已成,当用针通,此举世自然之良规(即:脓成决以刀针)也。”之论点,是“开户逐贼”之例子。他的手术治疗相当成功,如脱疽截趾(指)术,强调“用利刀寻至本节缝中,将患趾(指)徐顺取下,血流不住,用金刀如圣散止之,余肿以妙贴散敷之。”对鼻息肉的手术摘除(丝线套扎术)和食道异物的取出,设计制造了巧妙的手术器械和手术方法,在近四百年前,能制造比较科学的手术器械和合理的手术方法,这充分说明当时的中医外科学已达到相当可观的水平。还进行了气管缝合术,用火针治疗瘰疬;用枯痔散治疗痔疮;用枯瘤法治疗肿瘤;用绷缚法和垫绵法治疗痈疽皮肉不合,同时对手术室及病房的要求亦相当科学,提出“冬要温床暖室,夏宜净几明窗”,并严格注意室内卫生“亦庶外风不入”是有菌观点隐约其中的体现。
在特殊疾病如破伤风的论治上亦有建树,本病名首见於唐《仙授理伤续断秘方》,尚缺治疗,陈实功在破伤风中指出[2]:“破伤风,因皮肉损破,复被外风袭入经络,渐传入里,其患寒热交作,口禁咬牙,角弓反张,口吐涎沫……。”用玉真散内服外敷治之,可谓处理精当。在皮肤病中论述数十种病变如:天疱疮是因心火脾湿而发,其论中肯,治疗有效;黄褐斑认为是肾虚肝瘀,本色上泛而发;杨梅疮认为是性传染病夫妻同患,治疗恰当,举病案十多例以证之;牛皮癣乃七情失调,衣领揩着,久则状若牛领之皮,其论准确;疥疮勿分贵贱,一例施行,用硫磺治之等等,颇有见地,对后世影响极大,不一一列举。因此,陈实功的《外科正宗》是一部代表明以前外科学术伟大成就的重要著作,理论联系实际,内容丰富,对外科学的发展做出了重大的贡献。清代正宗派的代表是祁坤,祁坤名广生,浙江绍兴人,顺治及康熙年间为御医,他编著了《外科大成》一书,继承和发展了《外科正宗》的理论和治疗经验。乾隆年间,国家编辑《医宗金鉴•外科心法要决》时,内容丰富,既有理论,尤重实践,图文并茂,歌诀体裁(仿正宗)易于明了,便于记诵,是学习中医外科的一本很好读物,由此观之,正宗派在清代有极大影响。
2全生派
全生派是以王洪绪的学术思想为代表的学派。王洪绪著《外科证治全生集》(公元1740年)以家传经验为主,尤长于阴证的治疗。该学派继承和发展了明•张景岳《外科钤》外证阴阳辨证内容,把复杂的疮疡归纳为阴阳两大类,并以此作为辨证论治的主要依据。他在自序中指出“凭经治症,天下皆然;分别阴阳,惟予一家。”主张治疗上“以消为贵,以托为畏”,除治疔用刺外,反对滥用刀针,禁用腐蚀药物。特别是对阴证疮疡的治疗,独具慧眼,提出以温通法为主要大法。他说[3]:“诸疽白陷者,乃气血虚寒凝滞所致,其初起毒陷阴分,非阳和通腠,何能解其寒凝?……殊不知毒即是寒,解寒而毒自化,清火而毒愈凝。”王氏的这种见解,对后世治疗外科阴证影响极大。并将家传秘方阳和汤、醒消丸、犀黄丸、小金丹等名方用于临床,公诸于世,直到今天仍为外科临床常用之效方。#p#分页标题#e#
王洪绪(1669~1749年)是该学派的创始人和代表,王氏为江苏吴县人,祖辈世外科,《外科证治全生集》是他家经验的总结。该书的学术思想主要有三方面:以阴阳为辨证之纲领。他在自序中说[3]:“凭经治症,天下皆然;分别阴阳,唯予一家。”黄钅宏亦谓[3]:“以阴阳辨痈疽之别,以赤白明阴阳之著,实能补古方书所未逮。”(黄序)其阴阳之分,又重在望诊。凡患处红肿疼痛为阳为痈,其毒浅,多为火毒之滞;凡患处色白(皮色不变)根盘平塌为阴为疽,其毒深,多为寒痰之凝,阴毒深伏。故王氏主张痈疽分治,所谓“世人以痈疽连呼并治”误矣。以温通腠理为治疗大法。他指出外证“以消为贵,以托为畏”,“诸疽白陷者,乃气血虚寒凝滞所致,其初起毒陷阴分,非阳和通腠,何能解其寒凝?已溃而阴血干枯,非滋阴温畅,何能厚其脓浆?”具体用药,他推崇麻黄、肉桂、炮姜。他说[3]:“非麻黄不能开其腠理,非肉桂、炮姜不能解其寒凝。此三味虽酷暑,不可缺一也。腠理一开,寒凝一解,气血乃行,毒亦随之消矣。”据此理而创制了著名的阳和汤,乃阴疽之首选效方。反对滥用刀针及腐蚀药他指出唯疔可刺,此外一概不轻用刀针。又说[6]:“毒在皮里肉内,刀割深要寸许,伤透内脏,患者何能堪此极刑,七恶之现顷矣。世之宗其法者,尽属刽徒。”显然,这一观点与正宗派是不同的。《外科证治全生集》书坊多次翻印,广为流传,影响很大,四川受其影响较深。
许克昌、毕法合著的《外科证治全书》是以《全生集》为蓝本,强调望诊,强调阴阳辨证是宗《全生集》之法则。并指出[4]:“有诸内则形诸外,故四诊为医家辨证之筌蹄,而望居其一。是以外科之证,形色可凭,善恶可准,一定而不移,显然而易见,非若伤寒证有传经之变也。”附刻《全生集》医案是标明与其学术之关联,其源乃根于《全生集》。本书有内景证治一篇,实开急证治则专论之先例。综上所述,全生派以阴阳辨证为纲,在阴证疮疡的治疗方面积累了丰富的宝贵经验,弥补了正宗派的不足。但是,对于补托法、刀针应用、追蚀药物等问题上议论较偏,对阴阳辨证偏于望色之红白二色,这都是不够全面的。
3心得派
心得派是以高锦庭的学术思想为代表的学术流派。该学派吸收了清代温病学说的内容结合外科理论,强调温病与外证在病因病机、治法上的一致性,从而别开生面,创立了外科学的又一流派。心得派的人物有高锦庭、沙书玉等。高秉均,字锦庭,江苏无锡人,擅长内外科,名扬江浙。他的《疡科心得集》(公元1805年)为心得派开山之作,本书辨证清晰,列举相似病症详加类证鉴别,常以异证同治,同证异治的病,互编一篇,便于比较,是鉴别诊断的雏形,这对于辨证论治很有好处。他不但对外科阳症、热症从理论上有所发挥,并首先采用温病热入心包的犀角地黄汤,安宫牛黄丸、紫雪丹等药物,用于治疗疔疮走黄疗效大大提高,开拓了治疗思路,并认为外科疾病发病原因与其发病部位均有一定联系等。综观全书,有如下重要特点:重视温热病因在外证发病中的作用。认为暑热客于肌表多暑热疮、串毒、丹毒游火等;客于肉里多为痈为疡;客于络脉为流注:伏邪内发的外疡多阴中夹阳,不易速愈。运用温病三焦辨证于外科病症。他说[6]:“盖以疡科之证,在上部者,俱属风温风热,风性上行故也;在下部者,俱属湿火湿热,水性下趋故也;在中部者,多属气郁火郁,以气火之俱发于中也。”这显然是受温病学说三焦理论的影响。采用温病的治法与方药用于外科临床。例如疔毒走黄用温病治疗热入心包的至宝丹、紫雪丹、犀角地黄汤等;脑疽毒内陷气血两燔,用羚羊角(犀角)、银花、地榆、石斛、芦根、黄芩、山栀子、鲜首乌(红内消)、丹皮、竹叶之类,皆治疗温病气血两燔时习用之品。
沙书玉(1820~1887年),名右庵,镇江大港人,祖籍乃孟河世操医业,以外科名世,时称“大港沙派”,是心得派学术思想的传人,又将高氏学术思想推进了一步。著有《疡科补苴》一书,书成于1877年,颇有特色。心得派的崛起,反映了温病学对外科的影响和渗透,这对外科理论与临床的发展开拓了新的境地。应当指出,中医外科流派的产生,是与医家所处的环境、接触的病种,个人的经验体会及思想方法,师承授受等多种因素有关。故各家各派必各有所长,但亦各有所短。互相补充,相得益彰。我们继承祖国医学这份宝贵遗产时,要正确分析,并在临床上加以检验,从而达到取其所长,补其所短,既有继承,又有创新,更好地为人类服务。
