本文主要从“第一轮医改”这一制度背景着手分析原因，旨在探索“新一轮医改”环境下的医院战略选择及医改具体措施的制定所要考虑的产业结构因素。
1.医疗行业基本竞争态势分析
“第一轮医改”的主要措施就是将公立医院推向市场，取消了公立医院的人员经费拨款与日常运营经费拨款，公立医院基本上靠自收自支解决生存与发展的问题。本文用五力分析模型表明医疗行业内所有医院都必然面对的外部环境威胁力量：潜在的新进入者的威胁、行业内其他机构的威胁、替代品的威胁、供应商的威胁、买方的威胁。这些威胁力量不是一成不变的，会随着外部环境的变化而变化[5]。这个阶段，医疗行业的波特五力分析如图
(1)潜在的新进入者威胁较低
首先，医疗行业的政策壁垒较高。综合性医院的牌照（医疗机构执行许可证）难以取得，增发的医疗机构执行许可证以民营的诊所、专科医院为主，数量也有限；允许外资、港澳台资进入医疗行业提了多年，在“第一轮医改”中未见有实质性进展。其次，规模经济形成高进入壁垒。综合性医院的固定投入（专用设备、特殊装修的房屋、人员配置）金额巨大，回收期长，故新进入的民营资本基本从小诊所、小专科医院做起，不敢轻易涉足综合医院。少有的几个民营综合医院的例子，如东莞康华医院、深圳恒生医院成立初期均是惨淡经营。其三，产品差异性带来进入壁垒。各医院几乎都有不同的优势专科，有的大型公立医院在自己的优势专科内，在省城甚至全国范围内占有垄断竞争甚至寡头竞争地位。
(2)行业竞争威胁中等，大型医院的竞争威胁较低
不同规模的医院所面临的竞争威胁是不一样的，中、小型医院所面对的竞争威胁较高，大型医院相对则低得多。
(3)一个地区内，大型医院数量有限，往往处于垄断竞争的地位。出于卫生资源合理配置的目的，每个地区的三级甲等医院是有限制的。而作为服务业，医院提供医疗服务需要顾客参与，医疗机构所在地与消费市场是很接近的，也就是说，医院的服务半径是地区性的，绝大多数病人来自于当地。故对于一个地区而言，不管是技术还是品牌，大型医院往往处于垄断竞争的地位，其所面对的竞争威胁是较低的。
医疗行业的快速增长，降低了大型公立医院的竞争激烈度。改革开放后，人口持续增长、人口结构老龄化、疾病谱变化、群众生活水平和教育水平提高等经济、社会因素都促使医疗需求快速增长，近年来社会医疗保险覆盖面的增加也刺激了更多医疗需求的释放，整个医疗行业增长较快。2010年，全国医疗卫生机构入院人数14174万人次，是1980年（2247万人次）的6.31倍；总诊疗人次58.4亿人次，是1980年（25.53亿人次）的2.29倍[6]。在收费标准没有拉开差距的情况下，价格杠杆的调节作用很弱，增加的就医人次很自然大部分流向了大型公立医院。
卫生资源配置不均，优质医疗资源稀缺，故代表优质医疗资源的大型公立医院扩大的产能很快就能填满。医疗服务质量与总费用难以在不同医院间对比，缓解了业内的竞争。疾病的种类太多，且医疗服务是按项目累加的，每个病人享受的服务组合都不同，导致非专业人士很难对比医院间的医疗质量差异，大型公立医院更易给人可信赖感。医疗总费用也是按项目累加收费，数千种服务项目的组合，无法进行价格对比。定点医院模式降低了业内的竞争程度。公费医疗病人、部分为员工报销医药费用的公司，都有定点医院，只有在定点医院就医才能记账或报销。
2.替代品威胁较弱
医疗服务的实质是健康管理，药房、诊所、体检中心可分流少部分业务，但绝大多数疾病的诊断、治疗只能去医院寻求专业帮助，尤其是急危重症、专科疾病只能去医院就诊。供应商威胁较强，但对大型公立医院的威胁低些中国医疗行业所使用的设备、药品、高值耗材对国外品牌的依赖程度很高。少数供应商垄断整个产业，如正电子发射计算机断层显像仪（PET-CT）由西门子、GE等少数公司垄断整个产业；心脏起搏器没有国产的，在中国市场上完全由美敦力（美国）、百多力（德国）、圣犹达（美国）这3个品牌占领。不少品牌有独特或高度差异化的产品。从配送商的角度，药品、卫生材料、试剂占大型公立医院成本60%以上，绝大部分实行政府集中采购。这两点决定了单家医院难以成为供应商的关键客户。大型公立医院因采购量较大，行业号召力强，相对拥有高一些的谈判能力。
3.买方威胁较低
因医患间专业知识不对称，在医疗行为中，病人几乎没有话事权。结论：“第一轮医改”阶段，与中小型医院相比，大型公立医院有很强的竞争力，在一个地区中占有垄断竞争的地位。在医疗需求快速增长的环境下，对大型公立医院而言，规模扩张，抢占市场份额，这种从外到内的发展方式是最容易见效的经济利益最大化的战略模式。根据行业组织理论的SCP模型，在这样的市场结构下，大型公立医院会倾向于采取同样的市场行为———规模扩张，通过不断地提高进入壁垒来实现持续竞争优势。
大型公立医院扩张型战略模式实证研究
上述分析说明，大型公立医院采取扩张型战略更易获得竞争优势。那么事实情况如何呢？本文将笔者所在地———广州地区医院中500张床位以上的22家大型医院（全是公立医院）作为样本，研究扩张型战略模式的有效性。2009年，22个样本医院在数量上占广州地区总数（253家）的8.70%，床位数（26364张）占广州地区医院总床位数（51690张）的51%。从各种指标看，无论是床位数，还是入院人次、总诊疗人次和医疗业务收入，22个样本医院的规模发展速度均快于地区的总体水平（表1，表略）进而用SPSS软件分析22个样本医院的数据，发现医院床位数（规模）与业务收入均呈高度相关：从2002年到2009年，床位数与业务收入的相关系数分布在0.877到0.947间。样本地区实证研究结果表明，“第一轮医改”阶段，大型公立医院在广州地区占有垄断竞争的地位。大型公立医院广州地区的市场份额的增加，主要是靠规模扩张取得的。在医疗需求快速增长的“第一轮医改”环境下，规模扩张、抢占市场份额这种从外到内的发展方式，对大型公立医院而言确实是明显见效的。
“第一轮医改”时大型公立医院规模扩张的内在驱动力#p#分页标题#e#
在“第一轮医改”中，在文字表述上，政府对公立医院的定位并未变化：医院是承担一定福利职能的社会公益事业单位，不以营利为目的。但是具体的政策就像一只只“看得见的手”将公立医院推向市场，所以在公立医院的行为上，实际上是市场机制这只“看不见的手”在发挥作用。
(1)财政投入杯水车薪，公立医院基本上自负盈亏、自我筹资发展
在医院享受全额财政拨款的时期，公立医院的行为是不一样的，经济目标并不重要。在要求医院自负盈亏、取消所有人员经费拨款的政策环境下，毋庸置疑，医院的经济效益直接影响到医院的生存和发展，影响到医院从业人员的生活水平、家庭幸福，因而经济目标就会被提上重要的位置。在前述分析的竞争环境下，大型公立医院占有垄断竞争地位，医疗市场又在快速增长，大型公立医院自然会通过规模扩张的方式去实现经济目标。
(2)医药费结算方式是服务越多越有利
在医疗服务按项目累加收费的制度下，开出越多的检查、化验和药品等，医院的经济利益就越大。这种制度，对那些替病人节约费用的医院是不会嘉奖的；不断地扩大产能，为病人提供更多的医疗服务，是受到制度鼓励的。
(3)定价方式是项目边际贡献率很低，需要规模经济来消化巨额的固定成本
药品、卫生材料的定价政策是加成制，按进价最高加成分别是15%、10%；劳务性收费极其低廉，每住院床日支付医生、护士的劳务费仅数元……作为服务业，大型公立医院的直接材料成本逾60%，可媲美制造业。这种定价方式，只能通过规模经济来消化巨额的固定成本。
(4)规模扩张也有利于医院实现其专业目标及管理者的个人目标
对医院管理者的绩效考核，往往是收治病人数、手术例数、医疗业务收入、固定资产总额这些与规模直接相关的指标。从社会地位的角度看，一个2000张床位的医院院长显然比200张床位医院的院长更有分量。而从专科建设的角度，某个专科在业内是否有影响力，除了有过硬的技术，规模也是个重要因素。这可能是虽已有不少学者提出医院有最适规模、超过这个规模医院的效率会下降，但是大型公立医院的床位数记录仍被不断地刷新的原因之一。
结语
1985年医改后，大型公立医院普遍采用了规模扩张的发展方式，用行业组织理论分析，这种战略模式在“第一轮医改”中是有道理的，也是有效的。2006年以后启动的“新一轮医改”政策不鼓励大型公立医院规模继续扩大，政府投向以基层医疗卫生机构为主，规模扩张的发展模式可能已不再适应新的环境。大型公立医院是继续采用眼睛向外的扩张战略，还是考虑其他的战略模式，这对每一家大型公立医院是至关重要的。新医改具体措施的制定，能否改变现有的医疗行业结构，从制度上改变大型公立医院更易从规模扩张中获得竞争优势的环境，从而实现医疗资源的均衡分布。这是政府需考虑的问题，也是笔者将持续关注、研究的内容。
本文作者：郑阳晖
