作者：程风敏 杨竹 吴小翎 单位：重庆医科大学管理学院
适宜技术最早由诺贝尔经济学奖获得者Atkinson和Stiglitz于1969年首次提出,其原意是“Localizedlearningbydoing”[1]。而本文采用的是林毅夫(2005)的解释:“本地的在实践中积累知识”,即厂商在“实践中积累知识”要受到当地特定投入要素组合的制约。对投入要素差别的阐释则是Caselli和Coleman[2]的解释显得比较合理,他们曾提出“各个国家之间的要素禀赋结构(资本、高技能劳动力及低技能劳动力)的差异是造成不同国家采取了不同的技术结构的主要原因”。同样Basu和Weil(1998)的“适宜技术理论”也提及到了一定的技术结构必须和一定的要素投入结构相匹配[3]。从卫生适宜技术的推广角度来讲,在中国农村地区推广卫生适宜技术必须要与当地的要素禀赋结构相匹配。这些要素包括当地社会经济发展水平、可利用的卫生资源、卫生服务人员以及技术结构等要素。
1推广卫生适宜技术的必要性和紧迫性
2007年国家科技部在“十五计划”研究基础上,将农村卫生适宜技术推广研究继续滚动列入了国家“十一五”科技支撑计划重大项目,继续加大农村卫生适宜技术和产品的开发、推广与应用。在全国范围包括甘肃、宁夏、四川和重庆在内的17个省市(自治区)引进、推广大约30项覆盖西医、中医和计划生育领域的适宜技术,其中适合县级机构应用的适宜技术有20项,适合乡、村机构应用的适宜技术各5项。
1.1社会发展的现实要求
新世纪以来,随着农村经济迅速发展,广大农民对医疗卫生保健的需求明显提高。然而,由于政府对卫生投入长期不足、农民收入低下、乡村医疗机构设备简陋、人员素质偏低以及药品价格增长过快等原因导致农民“看病难、看病贵”的问题[4],已经严重影响到农民生活水平的提高,阻碍了农村经济的健康发展。因而,在农村地区推广价格低廉、安全、有效的卫生适宜技术不仅有利于发挥县、乡(镇)、村三级医疗预防保健网的功能,而且对于解决农民“看病难、看病贵”的问题以及构建畅通、高效的农村卫生服务体系发挥积极的作用[5]。
1.2城乡统筹的发展目标
2009年国务院出台的《国务院关于推进重庆市统筹城乡改革和发展的若干意见》,对重庆市医疗卫生事业发展提出明确要求:深化医药卫生体制改革,加快建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,在西部地区率先实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。“大城市带动大农村”,加强城乡基本公共卫生服务,逐步实现公共卫生服务均等化,这对于典型二元城乡格局的重庆市来讲无疑是一次严峻的挑战。因此,在农村地区推广使用卫生适宜技术成为了城乡统筹发展的必要条件。
1.3新医改的迫切要求
2009年国务院下发的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出“转变基层医疗卫生机构运行机制,在政府设立的城市社区卫生服务中心(站)以及乡镇卫生院等基层医疗卫生机构,要严格界定服务功能,明确规定适宜技术、适宜设备和基本药物的使用,为广大群众提供低成本服务,维护公益性质”。这对于各级卫生适宜技术推广方来讲不仅仅是一次良好的契机,也要求他们必须加快推广工作的进程,满足广大基层医疗服务机构新医改的技术需求。
2农村卫生适宜技术推广“适宜性”的问题分析
虽然在农村地区推广卫生适宜技术是一件利国利民的好事,但是随着推广范围的不断扩大,推广进程的不断深入,卫生适宜技术越来越多的“不适宜性”被暴露出来,主要表现在以下几方面。
2.1部分适宜技术库中的技术可操作性与实用性差根据技术结构应该和本国的要素禀赋结构相匹配的理论(2001):一个国家或地区引进适宜技术时必须与当地的要素禀赋结构相匹配[6]。因此,在引进适宜技术时,必须综合考虑引进技术成本,遵循由本地要素禀赋结构所决定的技术优势发展原则,循序渐进地进行技术变迁,而没有必要引进最先进的技术和产品。卫生适宜技术应定位于“安全、有效、成熟、经济、可接受、方便易行以及可持续应用”的关于预防、诊断、治疗及计划生育方面的技术。但在实际中,一些推荐的技术虽然成熟,但已显陈旧,不适宜多数县、乡开展。在部分推荐技术中还存在如下问题:(1)对设备、条件要求较高;(2)患者接受度较低;(3)所用试剂、药品与器具的购买难度大或价格不菲;(4)其疗效与常规方法比较无优势等[7]。所推荐的适宜技术在设备和医务人员素质方面较高的要求导致理论与实际产生偏差,技术的实用性不强,在推广层面根本不具有可操作性。
2.2适宜技术“移植”双方存在目标差异适宜技术推广的本质就是技术移植,简单地说就是一个地方的“树苗”移植到另一个地方的土壤中。因此,它的成活率受到许多因素的影响,这不仅仅包括接受方的自身因素,而且很大一部分还取决于嫁接方的因素。相对于卫生适宜技术而言,即适宜技术推广效果,不仅取决于被培训方自身的知识结构、临床经验和学习能力等因素,而且很大程度上还依赖于培训方的意图和培训机制。但实际上,不少项目培训方在实施中都存在走马观花式调研,拍脑袋式决策的现象,不考虑项目示范县的社会、经济情况、卫生资源配置、卫生从业人员素质和年龄结构差异等,而一贯式地采用讲授课程的方法,不管接受者的理解程度和具体掌握情况。
2.3硬技术传递速度与软技术发展脱节技术按性质可分为硬技术和软技术,通常讲引进或推广技术都指的是硬技术[8]。改革开放以来,中国大部分医疗机构十分注重对先进技术和设备的引进,而对先进的管理科学等软技术的引进则很少见,导致硬技术的传递速度与软技术发展脱节,引进新技术和新设备出现较多的系统故障,人员素质与新技术之间产生落差,直接影响硬技术的效能发挥。实地调研发现,被调查者(546人)中,硕士及以上学历者仅有2人,占总数的0.4%,本科学历120人,占22.0%,大专学历246人,占45.1%,中专学历149人,占27.3%,初中及以下者29人,占5.3%。学历高低直接反映人们受教育程度以及理论联系实际的水平高低[9],这导致在推广卫生适宜技术时,多数医务人员课堂上能够听懂或理解,却不能应用到实际医疗工作中。
3推广农村卫生适宜技术的对策与建议
为了更好地推广农村卫生适宜技术,保证适宜技术的推广达到预期效果,政府和有关部门应采取以下几方面措施。#p#分页标题#e#
3.1建立科学、合理的适宜技术筛选机制
示范县筛选适宜技术时应注意以下几点:(1)对各示范县的要素禀赋结构进行系统全面的分析,包括社会经济发展情况、可利用的卫生资源、卫生技术需求和居民疾病经济负担等因素,尤其是要注重当地卫生队伍的素质评价。然后,从国家技术库中选择与本地要素禀赋结构相匹配的适宜技术清单,权衡利弊,确定具有安全性、有效性、可操作性、可推广性和可持续性的技术项目。(2)在同一个地区内(以县为基本单位)筛选适宜技术时应对县、乡、村三级医疗卫生服务机构区别对待。有关调查显示县级医院与村卫生室考虑适宜技术的第一要素是疗效好,与经济性相比,他们更关注技术本身的安全性及可操作性;而乡镇卫生机构则不同,他们首先考虑适宜技术的经济效益。因此,在选择卫生适宜项目时,对县级医院和村卫生室可推荐治疗效果显著、安全、操作性较高的适宜技术,而在乡镇卫生院一级推广的应是经济效益相对比较好的技术[8]。(3)国家应及时更新卫生适宜技术库,淘汰过时、操作性不强的技术。政府在推广适宜技术时应注意收集各地的特色卫生技术(如藏医、蒙医等),将其添加到技术库中,还应及时收集各地上报数据,及时终止不适用且效果不显著的适宜技术。(4)建立有效的反馈机制,形成示范县、推广单位和政府三位一体的反馈制约机制,及时更新消息,收集推广以后的效果,按责任制对推广不力的单位追究责任。
3.2注重硬技术和软技术的协调发展
随着社会不断进步和农民生活质量的提高,广大农民对医疗卫生保健服务的要求不断提高,他们不但要求卫生从业者具有较强的专业知识,还希望其服务态度、人员的职业素质能进一步提高。古语曰“授人以鱼不如授人以渔”。传授基层医务人员几项简单的适宜技术,只是让他们多学一点医学知识,他们未必能掌握并应用,而如果传授他们学习知识的本领和技巧,培养他们养成良好的学习习惯和医学思维,可使其不拘于学历和知识结构,积极研究与当地疾病谱相适应的卫生适宜技术和预防治疗方案,形成人才培养的良性循环,这样才能从根本上解决基层卫生人员知识结构偏低的问题。
3.3加大卫生适宜技术的宣传力度
从适宜技术推广工作效果来看,广大基层群众对适宜技术的知晓度并不高,政府应借助新农合和新医改政策的宣传契机,加大卫生适宜技术的宣传力度。充分运用广播、电视、报刊和网络等手段多渠道宣传卫生适宜技术的益处,促使广大群众对安全有效、价格低廉的适宜技术有更高的认知度和依从度,提高适宜技术的使用率,最大限度地发挥适宜技术对居民健康的积极作用。综上所述,农村卫生适宜技术推广的本质是城市优质医疗卫生资源向农村地区的辐射,是医疗卫生资源的二次配置,卫生适宜技术能在一定程度上缓解当前农村“缺医少药”的状况,对促进城乡卫生事业协调可持续发展具有重要的现实意义,进而为统筹城乡发展和建设“健康重庆”奠定坚实的基础。