作者：萧佩仪 张桂芬 何艳梅 何丽婵 邓霞 单位：佛山市顺德区第一人民医院
急诊科是医院的一个特殊部门，是生命的绿色通道，具有病人病情危、急、重以及不可预见性、风险性大、流动性大、病谱广、工作任务繁重、工作难度大、病人心情急躁、对护理人员要求高等特点，属于高风险科室，急诊科护士的风险防范意识直接关系着病人的生命安危［1］。因此，作为急诊科的护理管理者应针对科室的高风险，在实施各种护理服务活动中进行风险鉴定、评估，采用切实可行的管理方法、措施，这对减少或降低护理不良事件的发生、保证患者安全、防止护患纠纷发生具有重要意义［2］。为此，本院自2010年1月以来，针对急诊护理工作中容易发生的护理缺陷、差错、纠纷、投诉等护理不良事件进行调查、分析、总结，归纳出急诊护理风险，并实施急诊护理风险管理，制定相应的防范措施，加强护理风险监控，现将方法及结果报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
本院急诊科有护理小组4个，院前护理小组，留观护理小组，小儿输液小组，成人输液小组;护理人员共60名，其中女53名，男7名;年龄23～48岁，平均32.2岁;学历:本科及以上17名，大专39名，中专4名;职称:副主任护师4名，主管护师13名，护师28名，护士15名;工作年限:10年以上资历的护士29名(占48.3%)，工作3～10年资历的护士25名(占41.6%)，工作3年以下资历的护士6名(占10%)。
1．2方法
1．2．1急诊护理不良事件的相关因素分析
1．2．1．1急诊工作特点急诊患者病情急、危、重变化快不可预见性情况多，所采取的急救措施必须争分夺秒，所面对的患者多是处于恐惧、焦虑状态，家属情绪易激动，期望值高，对护理人员急救护理技术要求高;因时间仓促，护理人员不可能预见一切不良后果，或不能详细与患者和家属沟通，说话“短、平、快”，易导致患者和家属不理解，而引发投诉、纠纷事件［3］;急诊70%～80%的工作量在夜间，而夜间护理人员少，工作量大易发生工作不到位、解释不到位、服务不到位而引起纠纷或事故。
1．2．1．2急诊管理方面的原因①急诊环境因素:急诊护士不仅要承担繁重的急诊护理工作，还要在嘈杂的环境中始终保持清醒头脑、提供良好的服务，这就要求护士要时刻警醒自己。②急诊管理制度落实不到位:虽然急诊科制定了各种护理风险管理制度，但要定期与不定期地组织质量检查与评估，最重要的还是抓好制度的落实。制度的执行力度是急诊护理风险的重要因素。③非技术方面因素:仪器及机械的故障、抢救物品不齐全及抢救器械不完好，用后的抢救物品不能及时补充，抢救器械使用后不能及时消毒、维修，影响抢救工作。
1．2．1．3急诊护理人员自身原因①护理人员法律意识淡薄引发的风险，患者及家属维权意识明显增强，甚至过度维权。而护理人员法律意识淡薄，忽视患者权益，如不尊重患者的生命健康权、知情同意权、隐私权等，缺乏自我保护意识。②急诊科护理人员流动大，护士趋于年轻化，素质参差不齐，部分低年资的护士急救经验不足、病情观察不细致、操作技术不熟练、缺乏正确的判断力或相互配合不协调，在患者就诊、抢救过程中处理不当，不仅使患者人身受到损害，而且护理人员自身也会遇到风险［4］。③护士自律性不强引发的风险，表现在工作中不严格执行规章制度或简化操作流程。如护士在操作过程中，未严格执行“三查七对”，出现识别病人错误、给药错误、给药途径错误、给药时间错误、给药剂量错误、漏给药等。上班时精力不集中，在办公室聊天、打电话等从而导致护理差错、纠纷事故的发生。④护患沟通不够，轻视人性化护理，不主动和患者或家属进行交流，护患交流的信息量过少，缺乏患者迫切想了解的信息。如有关病情、用药、治疗、预后。如果护士缺乏沟通技巧，语言失度解释工作不到位，将很容易导致患者误解、不满。
1．2．1．4风险性操作的原因院前急救、急诊各种急救操作如洗胃、心肺复苏、伤口处理、小儿静脉穿刺等要求急、快、准、稳，且在家属目视下紧急实施，如果没有娴熟过硬的技术和良好的心理素质及随机应变的能力，易导致操作失误。一旦出现操作失误或设备故障造成的意外，则不可避免引起纠纷或给患者造成生命危害。
1．2．1．5危重病人转运的风险急诊科承担着院前及院内的病人转运，特别是危重病人的院前及院内的入院、检查过程，重症患者可能发生生命体征的改变，发生不同程度的病情变化，甚至可能突然出现呼吸心跳骤停、大出血、心律失常等，若瞬间处理不当将直接威胁生命，引起不必要的医疗纠纷［3］。
1．2．1．6药物使用的风险错误用药，药物配伍不当，或药物本身的不良反应等引发的风险。
1．2．1．7带教因素老师带教不严，缺乏严格的监督和指导，尤其对实习快结束的护生放松监督;护生擅自离开老师单独给患者做治疗等。
1．2．2实施急诊护理风险管理，制定相应的防范措施
1．2．2．1规范关键流程，进一步完善科室管理制度根据急诊工作特点，制定具有本科特色的危重病人抢救流程，转运流程，急诊出诊、接诊流程，交接班流程，各项护理操作流程及突发事件预防及处理流程。如危重病人转送过程中易因病情观察不细、病情变化处理不及时而发生意外，引起纠纷，为此我们制定了危重症患者转运护理单，内容包括患者检查前的生命体征、转送过程中的病情变化、相关时间、签字等，有效避免了护理隐患的发生。停电时危重患者处理方法及程序，突发意外事件或成批患者抢救时处理方法和上报制度。机器突然故障的应对措施、抢救物品及药物不全的应对处理、抢救或操作时与病人及家属谈话交流注意点，晨会除交待病人的病情、治疗等情况外，还要交待夜间发生的其他特殊事件，如无名氏病人的处理情况、纠纷隐患情况、仪器、系统的运作情况等所有非正常事件处理过程，包括已发生的护理风险和已避免的护理风险，总之，抓好大环节，不漏小环节。
1．2．2．2建立多方位的质量监控除全院的质量监控外，还建立科室的三级护理质量监控，护士长—护理组长—护士，设专项管理小组，起到了人人参与管理，层层把关，定期进行质量分析，通报讲评存在的安全隐患，使每个护士明确制度、职责，对存在的问题决不姑息迁就［5］，严防护理不良事件的发生。
1．2．2．3规范急救物品器材的管理急救仪器、物品器材每日三班检查，补充登记。各仪器操作卡挂于仪器旁，便于每位护士掌握操作，发现问题及时检修，使其处于良好备用状态。实施急救物品器材责任人负责制，由专项负责的组长每周一小检，每月一大检，避免因物品不足、过期失效而延误抢救或护理工作受阻而发生医疗护理风险。#p#分页标题#e#
1．2．2．4建立风险告知制度对有风险的事件要心中有数，做到“先知道、先告知、先预防”［5］。如试敏后不要离开指定的观察区域，防止发生过敏反应时得不到及时处理。输入刺激性的药物时告知患者可能出现疼痛等不适，发现局部肿胀及时通知护士，以便及早发现外渗、静脉炎等情况。吸氧时告知家属不能自行调节氧流量，以免引起呼吸道不适甚至肺挫伤等不良后果。对于有躁动、自杀倾向的患者更应加强监护以免发生意外。总之，将操作中可能出现的问题及风险尽可能地向家属告知，以取得配合理解，减少不必要的纠纷。
1．2．2．5学习风险事例，提高法律意识和防范能力组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《护理工作管理规范》、《临床护理文书规范》等相关章节，使护理人员明白护患双方的责、权、利，积极主动地发现工作中的薄弱环节和危险因素［6］。我科自2010年1月以来，对国内外媒体报道，院内外发生的风险事例在护士例会上公示，结合本科特点进行分析，以达举一反三，闻者足戒的目的。晨会及时讲评、总结科内发生的护理不良事件，加强科内交流，让大家学习和借鉴，吸取经验和教训，把发生护理不良事件后的消极处理，变为事件发生前的积极预防，有助提高风险事件的防范意识，杜绝事故及纠纷的发生。
1．2．2．6提高护士的业务素质和减少工作中的存在问题营造学习、努力上进的氛围，加强急救技术、仪器设备操作的培训，如心肺复苏技术、除颤、简易呼吸器、电动洗胃机的使用，危重病人的抢救配合，气管插管时医护配合，成批患者抢救程序分工等。通过服务投诉个案分析、场景演练等形式组织护士学习沟通艺术，制定了与患者谈话的要求及注意点，教育护士操作失误时诚意道歉，抢救时不说与抢救无关的话，并推行文明服务用语等，减少不必要的纠纷［3］。合理排班，挑选工作能力强、专业知识扎实、业务技术熟练、临床经验丰富、有一定的协调和管理能力者担任带班护理组长，然后将护士根据职称、年资、实际工作能力、经验、责任心等进行合理搭配编组。带班护理组长负责处理班内护理工作中的疑难问题;担负新入科护士及中低年资护士的培养和管理任务;负责本组在岗时间段内的护理质控等，减少护理安全隐患的发生。
1．2．2．7提高输液安全，降低用药风险制定各种用药指引，列出不能与其他药物同瓶输注的药物范围，高危药物的范围，为了保证用药安全，对相邻组药液要查对有无配伍禁忌，发现包装相似的药要分开放置。及时进行新药知识、特殊药物的培训。对已发生的不良反应除及时有效地按“输液不良反应处理流程”进行处理外，护士还要认真填写输液不良反应的报告表。配药、输液前严格做好二人核对或注意慎独，确保正确识别患者。询问病情，不同年龄、疾病和药物种类要严格掌握输液速度，确保用药安全。
1．2．2．8做好实习护士的临床带教工作，确保工作安全挑选热心带教、责任心强、专业知识扎实、业务技术熟练的护士参与带教，每季进行带教老师培训及带教工作讲评会，将带教工作中存在的问题进行分析、总结，并提出改进措施。入科时为学生做好入科宣教，尤其是安全教育，提高学生的安全意识。
1．2．3统计方法应用SPSS10.0统计软件包进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用?2检验。
2结果
2．1实施风险管理前后对纠正护理安全隐患、发生护理差错、护理缺陷、护理投诉调查比较实施风险管理后，纠正护理安全隐患明显增多，护理差错、护理缺陷、护理投诉明显减少，差异显著具有统计学意义(p＜0.01)。
2．2实施风险管理前后患者满意度调查结果比较2009年与2010年每月均对20例患者，(每年各240例)进行了满意度问卷调查，调查结果见表2。由表2可见，2009年与2010年患者对护士技术及服务态度满意度调查结果比较，差异显著具有统计学意义(p＜0.01)。
3讨论
3．1实施风险管理的重要性医疗护理风险是一种职业风险。通过风险管理可以降低医疗护理活动中的风险，保障患者的安全。同时，风险意识和管理水平直接影响医院和医务人员的自身安全。如果因风险意识不强、管理不力，发生事故和医疗纠纷，医院及当事人将承担风险，包括经济风险、法律风险、人身风险等。故全面实施风险管理势在必行［7］。
3．2完善风险管理制度，增强医护人员的风险意识实施风险管理后，在充分分析评估的基础上，找出高危环节、高危人群、高危时段，制定符合实际的规章制度和防范细则;并在实施过程中不断充实完善，从而增强医护人员的风险意识、提高医护质量、减少风险事件的发生。
3．3护理风险管理提高了护理质量护理风险管理是护理质量改进工作的一部分，风险管理计划与护理质量保证计划同步实施。通过积极改善服务态度和加强风险防范教育，重视护理各环节中不安全事件的管理，最大限度减少纠纷对医院造成影响，不断提高护理质量［8］。3．4护理风险管理建立了新型的护患关系，提高病人满意度实施风险管理后，增强了护士防范风险的意识，变被动服务为主动服务，护士的主动服务意识增强。对每一项护理行为，大家都能尽量做到换位思考，护士与患者的有效沟通，融洽了护患关系，让护理工作得到患者的支持和理解，把护理安全隐患消灭在萌芽状态［9］。患者得到尊重，获得知识，信赖护士的工作，提高护理工作的满意度。护理风险管理有效地保障了患者的安全。
4小结
本科自实施急诊护理风险管理以来，患者对护士工作的满意率达93%以上，未发生护理差错及护理投诉，护理纠纷显著减少，收到较为满意的效果。实行护理风险管理，使护理管理制度化、科学化、标准化、规范化;通过护理风险管理，不断识别护理工作中现存的和潜在的风险，查找工作中的薄弱环节，积极采取管理对策，提高护理人员的风险防范意识、急诊意识、法律意识;提高了患者的满意度、信任度，融洽了护患关系，保证患者的安全;提高了护士的综合素质、急救能力，避免护理纠纷、差错的发生，保证了护理质量安全。因此，进行护理风险管理是非常有必要的。
