作者：何彦丽 单位：广州中医药大学
通过病案,学生们对典型病例进行分析、推理、讨论,使他们对每一种疾病的内在本质有一深刻的理解,学会如何从疾病的病理变化和临床表现寻找诊断依据,从而可快速准确地对疾病做出诊断和鉴别诊断。基于上述病理学课程的教学特点,在病案式教学过程中,遵循PBL教学模式,根据病案资料,教师精心设计出不同层面的问题,布置学习任务,学生经充分的课前准备后,由指导教师组织学生进行讨论,分析各种疾病的病理改变、临床表现,并通过分析讨论,使同学们掌握疾病的病理变化与临床症状、疾病转归之间的因果关系,为下一步学习临床课程打好基础。PBL模式下的病案教学法既调动了学生自主学习的潜能,通过跨学科的自主学习,对知识的认知具有了完整性和连贯性,又培养了学生分析问题、解决问题的能力,使他们能较早地接触到临床知识,因此,PBL教学理念下运行病理学的病案式教学,可更好地提高病理学教学质量。
PBL模式下运行病案式教学亟待解决的问题
病案教学法是通过典型病例进行分析、推理和判断,将理论知识与临床实践联系起来的一种教学方法,在大多西医院校均有不同程度的应用[4-5]。运行PBL模式的病案法教学,首要的工作就是构建病理学病案库。近年来,一些西医院校在病理学教学中开展病案式教学均已积累了不少经验,但并没有形成公开出版发行的病案库资源,因此,开展病理学病案式教学无现成的病案库可以利用,而适合PBL教学模式的病案库建设更没有可依托的教材和大纲,目前还处于空白阶段,因此,适合PBL模式的病理学病案库的构建具有创新研究价值,具有十分重要的意义。由于尸体来源受到限制以及某些疾病的发病率、死亡率下降,要获得相应疾病的典型病理资料相当困难,因此病理学病案库的建立一直是个难题。目前,适合PBL教学模式的病理学病案库建设中亟待解决的问题包括筛选典型病案、收集整理相关数据资料、图片、设计不同层次的问题引导自学,布置相关学科学习任务等;同时如何组织教学过程、引导学生进行有效的讨论,合理安排教学进度也需要进行充分的研究和论证。由于国内本科教育的特点,一些院校应用改良后的PBL模式进行教学,即基本上仍以小班级为小组,以学科为界限编制教学过程来开展以“问题为基础”的教学[6]。这样既可以克服教学时数少、学生人数偏多的缺点,同时也可以对学习中要求要掌握的重点、难点知识进行强调,提高教学效果。
本教研室最近几年,在81学时的七年制及本科生的病理教学中,也进行了一些尝试,具体做法是:第一阶段准备病例及布置学习任务:对准备学习的单元选择典型病案资料,包括主诉、病史、临床表现、各科的检查结果及诊疗过程,对死亡的病例资料提供尸体解剖病理检查结果,然后提出不同深度的病案问题,布置相关的学习任务,让学生围绕问题和学习任务进行课前准备,收集资料,自主学习;第二阶段分组讨论:先以小组为单位进行小组讨论,然后组织各组之间的交流讨论,书写小组报告,或使用PPT演示文稿课堂汇报;第三阶段答疑、总结:由指导教师重点讲授该单元所涉及知识的重点、难点,并进行病例的答疑和总结。在这几年的教学中,本教研室搜集、筛选、整理了一部分病案资料,但病案资料并不完整,为了能在病理学各个系统的教学中顺利运行PBL模式下的病案教学,完善的病理学病案资料库建设势在必行。
适合PBL模式的病理学病案库建设思路
首先设置教学病案,病案设置应根据教学大纲和教学目标要求,对病案的采集、编写一定要突出病案资料的“典型性”和“实用性”。病案资料包括主诉、病史及诊疗过程、临床表现、实验室检查、病理检查或尸检资料;由于采用声像形式展现疾病患者的病史,阳性体征,有助于学生更加形象、生动、直观的了解患病机体的临床表现和症状体征,因此,对一些典型病例,例如肺气肿病人出现的呼吸困难症状;肝硬化病人出现的腹水体征、肝掌、蜘蛛痣等,录制一些相应的音频、视频资料,这将进一步提高学生的学习兴趣,促使他们积极主动地寻找导致这些症状、体征出现的根本原因,从而加深对病理学专业知识的理解和掌握。在病案库整理和撰写中,最关键的一步是围绕教学大纲重点设置病案问题。病案问题的设置一般应注意包含不同层面的问题:比如较简单的病理学基础知识问题;可活跃学生思维,加深对病理学知识理解的横向拓展问题以及病理学知识的临床应用型问题等。通过这些不同层次的问题步步深入、环环相扣,引导自学,并培养学生分析问题、解决问题及临床思辩的能力。
例如在大叶性肺炎病案资料的问题设计中,基本思路为:一类基础问题有:肺炎是一种什么性质的炎症?大叶性肺炎的病变部位主要在哪里?基本的病理改变有哪些?等;二类横向知识拓展问题有:肺大叶的概念是什么?(解剖学);肺泡的生理功能有哪些?(生理学);呼吸膜的结构特点是什么?(组织学);肺炎时的主要临床表现和诊断方法,实验室检查方法有哪些?(内科学、诊断学)等;三类应用型问题有:大叶性肺炎实变早期(红色肝样变期),患者为什么会出现缺氧、紫绀的表现,其临床表现的病理学基础是什么?若患者出现胸痛的表现,并有明显的胸膜摩擦音,主要的病理改变是什么?可能会出现什么并发症?如何预防和治疗?等。总之,基于PBL教学模式的病理学病案式教学方法不但可以提高学生学习的积极性,变被动的学习为主动的学习,而且可使学生在有限的时间内掌握更多的信息,将更大限度地提高病理学的教学质量。