【摘要】目的研究痛风性关节炎CT影像学表现与中医证型的关系。方法将我院收治的86例痛风性关节炎患者作为研究对象，均进行中医辨证分型和CT检查，分析不同分型与其CT影像学表现的关系。结果86例患者辨证分型分为湿热蕴结型30例，湿热夹瘀型22例，痰瘀阻滞型21例，肝肾亏虚型13例。四种分型均发生痛风石，其中骨质破坏以痰瘀阻滞型发生率(95.24%)最高，高于湿热蕴结型、湿热夹瘀型和肝肾亏虚型(P＜0.05)；软组织肿胀以痰瘀阻滞型发生率(90.48%)最高，高于湿热夹瘀型和肝肾亏虚型(P＜0.05)；滑膜增厚以湿热蕴结型发生率(33.33%)最高，高于湿热夹瘀型和痰瘀阻滞型(P＜0.05)；关节积液以湿热蕴结型发生率(73.33%)最高，高于湿热夹瘀型、痰瘀阻滞型和肝肾亏虚型(P＜0.05)。结论痛风性关节炎中医证型与CT影像学表现具有关联性，患者CT影像学表现可在一定程度上作为其中医证型辨证的参考依据。
【关键词】痛风性关节炎；CT影像学表现；中医证型
痛风性关节炎是中年男性常见疾病，其形成与嘌呤代谢紊乱、尿酸排泄障碍有关[1-2]。近年来，随着人们生活习惯和饮食结构的改变，痛风性关节炎发病率逐年上升，且发病人群向年轻化发展[3-4]。中医治疗痛风性关节炎已有较长历史，辨证施治是其治疗原则，不同分型治疗方法也不同，因而准确辨证分型是保证治疗效果的关键。传统中医诊疗模式已不能满足现代医学诊断要求，选择合理而客观的现代检查方法，并将其融入到中医辨证治疗中，对现代中医发展具有重大意义。本次研究将我院收治的86例痛风性关节炎患者作为研究对象，研究其CT影像学表现与中医证型的关系，以期为中医辨证施治提供依据。具体报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择我院2017年11月至2018年10月风湿科收治的86例痛风性关节炎患者，均符合美国风湿病学会通过的痛风性关节炎诊断标准[5]，满足以下13项中的6项：(1)超过1次急性关节炎发作史；(2)发作时炎症表现在1d内达到高峰；(3)单关节炎发作；(4)患处关节皮肤暗红；(5)第1趾跖关节疼痛、肿胀；(6)单侧发作累及第1趾跖关节；(7)单侧发作累及跗骨关节；(8)高尿酸血症；(9)穿刺活检证实有痛风石；(10)X线片显示非对称性关节肿胀；(11)X线片显示囊性骨缺损，且不伴有骨质侵蚀；(12)关节液检查证实有特异性尿酸盐结晶；(13)发作期间关节积液微生物培养阴性。排除标准：其他类型关节炎，肾衰竭、血液系统疾病、肿瘤等引起的继发性痛风，合并急慢性感染性疾病和临床资料不完整者。86例患者中男71例，女15例，年龄38～80岁，平均(60.27±10.14)岁，病程3个月～10年，平均病程(5.41±2.36)年，平均血尿酸水平(469.72±131.58)μmol/L。
1.2方法
1.2.1中医证型诊断：参考《中医病证诊断疗效标准》[6]，结合患者实际情况对其进行痛风性关节炎辨证分型，分为①湿热蕴结型：关节肿痛、口干渴、发热、尿黄、脉滑、舌苔黄腻；②湿热夹瘀型：关节红肿、关节痛拒按、皮下结节、低热、脉弦、舌红、舌苔黄；③痰瘀阻滞型：关节肿、固定痛、患处红肿、皮下结节、皮肤渗液、肥胖、脉弦、脉滑、舌苔黄；④肝肾亏虚型：关节红肿、关节畸形、口干渴、夜间痛甚、失眠、尿多、腰膝酸软、舌苔黄。
1.2.2CT检查：采用BrillianceCT64Slice进行扫描，仰卧位扫描双足、双踝关节、双膝关节，俯卧位扫描范围包括双手、双腕关节、双肘关节。扫描参数：电压120kV，电流210mAs，螺距0.6，层厚3mm，矩阵512×512。所获图像进行冠状面、矢状面重建，重建层厚1mm。
1.3图像分析
由2名工龄＞5年的医师对图像进行双盲定性评估，观察患者痛风石、骨质破坏、关节囊变、关节积液等情况，若结果不一致则由两人共同商讨，得出统一结论。
1.4统计学分析
采用SPSS20.0软件进行数据处理，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1CT影像学表现
86例患者CT检查显示均可见痛风石，具体表现为边界清晰的斑片状、条状或团块状稍高密度区。62例发现骨质破坏：8例掌指关节骨质破坏，10例腕关节骨质破坏，2例肘关节骨质破坏，8例膝关节骨质破坏，13例踝关节骨质破坏，21例跖趾关节骨质破坏(见图1-2)，具体表现为局部骨小梁稀疏或骨皮质内外表面有虫蚀样改变、全层骨皮质缺损。60例可见软组织肿胀，具体表现为局部肌肉肿胀，肌间隙密度稍低，邻近皮下脂肪层密度高，有网状影；13例滑膜增厚，42例可见关节积液，具体表现为关节腔内见较多水样密度，尤其是关节囊松弛部分，积液厚度为(2.17±0.53)mm。
2.2CT影像学表现与中医证型关系
86例患者辨证分型分为湿热蕴结型30例，湿热夹瘀型22例，痰瘀阻滞型21例，肝肾亏虚型13例。四种分型均发生痛风石，骨质破坏、软组织肿胀均以痰瘀阻滞型发生率最高，分别为95.24%、90.48%，滑膜增厚、关节积液以湿热蕴结型发生率最高，分别为33.33%、73.33%。痰瘀阻滞型骨质破坏发生率显著高于湿热蕴结型(χ2=4.392，P=0.036)、湿热夹瘀型(χ2=4.715，P=0.030)和肝肾亏虚型(χ2=4.170，P=0.041)，痰瘀阻滞型软组织肿胀发生率显著高于湿热夹瘀型(χ2=5.224，P=0.022)和肝肾亏虚型(χ2=5.987，P=0.014)，湿热蕴结型滑膜增厚发生率显著高于湿热夹瘀型(χ2=4.699，P=0.030)和痰瘀阻滞型(χ2=4.113，P=0.043)，湿热蕴结型关节积液发生率显著高于湿热夹瘀型(χ2=5.673，P=0.017)、痰瘀阻滞型(χ2=6.510，P=0.011)和肝肾亏虚型(χ2=4.721，P=0.030)，见表1。
3讨论
痛风性关节炎在中医中属于“痹证”、“痛风”等范畴[7]，《灵枢》指出，“卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时”是该病重要诱因，其治疗原则为辨证论治，可获得较好效果。但传统中医辨证以体表症状为主观判断依据，未深入病灶，缺乏准确性和客观性。因此，寻求定性或定量的客观指标，并将其与中医证型联系起来，以制定中医辨证体系统一标准和增强其客观性，对中西医联合诊治疾病具有重要价值[8]。随着现代医学的发展，影像学检查在风湿科中应用越来越广泛，对痛风性关节炎的临床诊治亦有重要作用。研究表明，高尿酸血症会使尿酸盐结晶增多，长此以往沉积在关节处，形成痛风石，并加快骨细胞凋亡，不利于关节损伤后的骨修复，继而引起骨质破坏加剧[9-10]。CT具有高密度分辨率，能够清楚观察到痛风结节、骨质破坏情况，且可有效显示痛风石结节内部细微痛风石钙化，并能分辨软组织损伤、关节积液、滑膜增厚等变化，可避免关节镜检造成的机体创伤，对痛风性关节炎诊治具有重要指导作用[11-12]。于建秀等[13]研究表示，CT对骨质破坏、痛风石、骨质缺损等征象显示效果优于X线。本次研究对我院86例痛风性关节炎患者CT影像学表现进行观察，发现其均有边界清晰的斑片状、条状或团块状稍高密度区，即痛风石表现，胡亚彬等[14]研究亦表明，CT对痛风性关节炎痛风石阳性关节检出效果较好。本次结果还显示，除痛风石外，不同比例患者有骨质破坏、软组织肿胀、滑膜增厚和关节积液等表现。对痛风性关节炎患者中医证型与CT影像学表现进行观察分析，显示86例患者辨证分型分为湿热蕴结型30例，湿热夹瘀型22例，痰瘀阻滞型21例，肝肾亏虚型13例。四种分型均发生痛风石，其中骨质破坏以痰瘀阻滞型发生率(95.24%)最高，高于其他三种分型(P＜0.05)；软组织肿胀以痰瘀阻滞型发生率(90.48%)最高，高于湿热夹瘀型和肝肾亏虚型(P＜0.05)；滑膜增厚以湿热蕴结型发生率(33.33%)最高，高于湿热夹瘀型和痰瘀阻滞型(P＜0.05)；关节积液以湿热蕴结型发生率(73.33%)最高，高于其他三种分型(P＜0.05)。提示痰瘀阻滞型中医辨证可参考CT表现为骨质破坏和软组织肿胀，湿热蕴结型中医辨证可参考CT表现为滑膜增厚和关节积液。综上所述，痛风性关节炎CT影像学表现可在一定程度上反映其中医证型，但本研究纳入样本量较少，仅为探讨性研究，还不足以论证痛风性关节炎中医证型与CT影像学表现的具体关联性，因此还需扩大样本量，采用更加严谨周密的方法进行更加深入的研究。
作者:蒋学斯 曹明卓 王晶 夏敏 单位:辽宁中医药大学附属医院风湿科 辽宁沈阳市第一人民医院影像科