【摘要】目的：分析不典型肝脓肿的CT、MR影像学表现，提高认识，减少临床误诊。方法：11例临床确诊的肝脓肿患者，行多排螺旋CT平扫及三期增强检查，部分患者增加MR平扫及增强检查，分析其影像学表现。结果：11例患者当中，症状体征的发生率比较有统计学差异（P<0.01）；发热、疼痛与乏力纳差的发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。影像学表现中，6例表现为肝内单发低密度病灶，5例为两枚及以上病灶。结论：肝脓肿随着病程进展，影像学征象复杂多样，往往表现不典型。临床诊断上需要综合患者的既往病史及实验室检查，将不同种类的影像学检查的优势相结合。
【关键词】不典型肝脓肿；影像；误诊
肝脓肿患者的主要临床症状是感到高热、寒战，且起病急、病程进展快，并发症多，对患者的生命安全构成极大的威胁。这几年来随着我国临床应用抗生素和推进新型的医疗措施，明显降低了肝脓肿的临床病死率。感染途径的变化以及经过治疗后临床症状和影像征象发生变化，因此肝脓肿误诊漏诊的可能性加大。现将我院2010年至今将不典型肝脓肿误诊为其他肝脏疾病的11例患者资料整理分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
11例患者当中，男性7例，女性4例，年龄21～77岁。肝脓肿诊断均经手术、穿刺或随访证实。
1.2方法
入院时均行腹部多排螺旋CT平扫，住院期间不同时期行腹部CT平扫加三期增强检查。
1.3统计学方法
计数资料用相对数表示，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1临床表现
11例患者当中，症状体征的发生率（见表1）比较有统计学差异（P＜0.01）。其中畏寒发热与肝区疼痛的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；发热、疼痛与乏力纳差的发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2影像学表现
6例表现为肝内单发低密度病灶，5例为两枚及以上病灶。平扫时多为类圆形或不规则形等低混杂密度，边缘欠清，未见明显包膜。有6例表现为内部线片样分隔，2例表现为内部蜂窝样结构。增强后，大部分病灶表现为边缘强化或一过性明显强化，内部密度不均匀。所有病灶内部均未见明显气体密度。3例患者行MRI检查，诊断为肝脓肿。表现为T1WI及T2WI上不均匀混杂信号，出现特征性环征，边界模糊。增强检查，内部坏死区无强化，分隔及实质部分门脉期强化明显，强化方式呈快进慢出型。
3讨论
肝脓肿主要由细菌等病原微生物沿胆管、门静脉、肝动脉进入肝实质引起感染导致。患者可感到寒战、高热、右上腹痛等。但我国临床近年来不典型表现病例增多，部分患者可无症状[1]。典型肝脓肿影像表现是CT平扫呈不规则单发或多发片状稍低密度，内部分布不均匀，边界分模糊和清晰两种情况。MRI上脓腔呈边缘清楚的类圆形长T1以及长T2信号，脓腔的信号小于脓肿壁的信号，而脓肿壁的信号小于肝实质的信号，内部分隔为中等信号。脓肿形成期的特异性征象是病灶内可见“小气泡”或“气液平”。不典型肝脓肿影像的主要表现为在肝脓肿早期以及发展到慢性阶段和情况出现回转时，影像学征象较为模糊。根据Itai等报道不典型肝脓肿存在肝脏CT动态增强扫描（THAE）现象[2]，临床CT表现为门静脉期发展成为等密度或稍高密度，而肝动脉期病灶周围出现呈亚段楔形分布的高密度强化，有研究显示其出现率约为75%。MRI上表现为病灶周围圆形或楔形的段性长T1长T2信号。MRI动态增强扫描早期亦可出现出现“THAE征”。与此同时，要注意不典型肝脓肿的鉴别诊断：在早期的肝脓肿和肝细胞癌的临床CT扫描报告单上，病理表现均为低密度灶，特别在肝脓肿化脓炎症期，患者的病理表现与肝细胞癌十分相似，平扫容易误诊。在动态增强扫描下，肝脓肿主要特征为“快进慢出”和“病灶缩小征”，而肝细胞癌则为“快进快出”。大肝癌在平扫时，其中央坏死液化区与肝脓肿平扫结果极为相似，但其边缘厚薄程度不一，壁结节明显，增强后得到强化，在门静脉内，可见到癌栓；而MRI影像学检查中可以凭借因中央坏死液化的肝癌、肝脓肿内成分导致的不同平均表观弥散系数值不同来鉴别二者区别。炎性假瘤因缺少肝动脉供血，所以动脉期病灶无明显强化，门静脉期病灶边缘及内部分隔延迟强化，并没有出现“THAE征”，在增强后病灶缩小，没有不典型肝脓肿的“病灶缩小征”明显。肝包虫囊肿患者影像学检查为典型的“囊中囊”表现，大多来自牧区，与血清学检查相结合十分容易鉴别[4]。胆管细胞癌主要为乏血供肿瘤，临床表现是延迟强化以及病灶内胆管扩张，应注意与肝内胆管脓肿的胆管扩张和脓肿壁的环状强化相鉴别[3]。两者鉴别的主要征象为胆管细胞癌主要沿胆管发展，造成胆管管腔狭窄甚至中断；肝内胆管脓肿由感染导致，扩张的胆管与脓腔相通，其内常见积气。肝脓肿在病情发展的过程中，呈现变化多端的影像学征象，但是临床表现并不典型[5]。临床CT平扫的主要表现为不规则低密度灶，边界不清晰；增强扫描动脉期病灶周围出现“THAE征”，门静脉期可见“蜂窝征”、“簇形征”、“花瓣征”以及“病灶缩小征”等，出现的征象虽然特异性不强，但是其应用于对肝脓肿的鉴别诊断具有重要作用。MRI凭借着多序列成像和功能成像的优势，能比CT更清晰地反映出肝组织的充血水肿、脓肿壁变化发展的病理信息。综上所述，在临床诊断与鉴别诊断中，需要综合患者的既往病史及实验室检查，将不同种类的影像学检查的优势相结合，才能较为准确的诊断不典型肝脓肿。
【参考文献】
[1]李曼,宗德洲,赖长权,等.多层螺旋CT动态增强扫描对不典型肝脓肿的诊断价值[J].医学理论与实践,2016，29(5):657-659.
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[3]胡贤铧,廖彩虹,张云轩.多层螺旋CT扫描在不典型肝脓肿诊断中的价值[J].中国继续医学教育,2018，10(21):46-48.
[4]朱江,朱时雨,宋思凯,张望,比拉力丁,张军.1例罕见肝内局限性积气征患者的MDT诊治经验与体会[J].中国普外基础与临床杂志,2019,26(5):589-594.
[5]曾邦峰,余晖.不典型肝脓肿的影像学表现及鉴别诊断[J].医学综述,2017,23(21):4342-4346.
作者:王潇蓉 张韡 罗毅 单位:南京中医药大学第三临床医学院 江苏省中西医结合医院