【摘要】目的通过分析比较零差率政策执行前后医院使用骨科高值耗材的住院患者总费用和费用结构的变化情况，探讨零差率改革实施效果，进而提出规范诊疗行为的措施。方法收集福州市某三级甲等医院近三年应用椎弓根螺钉组病例患者医疗费用情况，对患者平均医疗总费用、高值耗材费用、医疗服务费用、药品费用、检查费用等，及各部分费用与总费用占比进行描述性分析和方差分析。结果患者各项费用在实施改革后发生明显变化，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论单纯实施耗材零差率后患者医疗费用未达到预期下降，甚至在实施的第一年还出现较大涨幅，说明应从政府、社会、机构和个人等多方面配套相应的措施来降低医疗费用。
【关键词】零差率；高值医用耗材；骨科；医疗费用“
看病难，看病贵”现象突出，据2017年国民经济和社会发展统计公报核计，2017年居民医疗保健消费比上年上涨6%[1]。特别是高值耗材的大量使用，在整个医疗费用中的比例也越来越高，甚至已经超过药品费用成为患者就医费用的主要组成部分。有研究显示，骨科、胸外科、神经外科和眼科耗材占比在其均次费用中占60%以上，其中骨科高值耗材占比更是高达84.59%[2]。医疗费用不断上涨，尤其是高值耗材费用在患者自付的比例中一直居高不下，导致医保患者个人负担率升高，王刚等人的研究显示构成医保患者个人自付金额中耗材费占比最多，耗材占比增长率与个人负担率增长率高度正相关[3]。2015年6月30日24时起，我市城市公立医院取消药品、耗材加成政策[4]。本研究以2014年7月1日为起点，通过比较零差率政策实施前一年和实施后一年与两年的住院患者医疗总费用、高值耗材费用、医疗服务费用、检查费用等的变化情况，分析产生变化的原因，探讨零差率改革实施效果，进而提出规范医疗行为的措施，减少因医疗行为不规范导致的浪费，控制医疗费用的不合理上涨。
1资料与方法
1.1资料选择
抽取2014年7月1日—2017年6月30日出院的所有单纯应用椎弓根螺钉组病例1153份。患者群体中以男性居多，669例，占58.02%；从患者年龄来看：40～59岁年龄段居多，有587例，占50.91%，其次是60～79岁的340例，占29.49%，第三是15～39岁的204例，占17.69%，其他年龄段占的比例都非常小，≤14岁的8例，仅占0.69%，≥80岁是14例，占1.12%。
1.2研究方法
1.2.1分组
2014年7月—2015年6月出院的病例336份（以2015年表示）；2015年7月—2016年6月出院的病例382份（以2016年表示）；2016年7月—2017年6月出院的病例435份（以2017年表示）。
1.2.2指标选取
患者平均医疗总费用、高值耗材费用、医疗服务费用、药品费用、检查费用等，及各部分费用与总费用占比。
1.2.3统计分析方法
采用SPSS19.0软件进行统计学分析，3年间住院患者人均各项医疗费用采用方差分析，P＜0.05认为差异具有统计学意义。
2结果
住院患者医疗总费用主要由药费、卫生材料费（椎弓根螺钉组）、医疗服务类费用（含医疗服务费用、治疗操作费用、护理费用、诊疗费）、检查检验类费用（含病理诊断费用、实验诊断费用、影像诊断费用、临床诊断费用）、手术治疗费（含手术费、麻醉费）、非手术治疗费（含物理治疗费费）等构成，结果显示3年人均高值耗材费（椎弓根螺钉组）分别为（3.69±1.75）万元、（4.14±2.02）万元和（3.45±1.90）万元，在患者住院医疗总费用中的占比分别为（60.10±10.65）%、（60.20±10.86）%和（60.77±11.49）%。按照费用类别进行分类比较发现：实施耗材零差率改革一年（即2016年）、两年（即2017年）人均总费用、人均高值耗材费用、人均药品费用、人均医疗服务类费用、人均检查费用、人均非手术治疗费和人均手术治疗费较改革前一年（即2015年）均发生明显变化，差异有统计学意义（P＜0.05），结果见表1。
3讨论
3.1住院患者高值耗材费用比例居高不下
本研究通过对福州市某三级甲等医院2014年7月1日—2017年6月30日出院的应用椎弓根螺钉组患者的医疗费用进行分析，耗材零差率管控后人均高值耗材费用变化比较大，年增长率为12%、-7%，但高值耗材费用与总费用占比几乎没有变化，均大于60%，可能与目前我国大多数地区医疗保险按服务项目付费的后付制的结算方式有关，使医患双方对价格都不敏感。一般患者为了获得更好的治疗效果，在对需使用的高值医用耗材不太了解而经济条件也允许的情况下，都宁愿相信“便宜无好货”，宁可选择价格较高的进口高值医用耗材[5]。此外，医患信息不对称容易引发诱导消费、过度医疗等道德风险问题[6-7]。且目前高值耗材使用无统一规范标准，使主治医师在高值耗材使用过程中有极大的自主权，使得高值使用的合理性难以保障。
3.2加大财政投入，完善公立医院补偿机制
实施耗材零差价后住院患者人均检查、检验费用逐年上涨，增长趋势超过人均医疗总费用的增长。可能的原因是患者的自我要求或者医生自我保护意识增强，也有可能存在过度医疗的问题，此外医院在药品耗材补偿渠道受到限制后，也可能转向设备检查来进行补偿[8]。加大政府财政投入，尤其关键的是财政的精准补偿，对“零差率”的专项补偿要及时到位，避免医院为弥补“零差率”带来的损失而产生过度检查、过度治疗。
3.3改革医保支付方式，提高费用敏感度
采取按病种、按人头、包干等多样化的付费方式，预付制作为一种有效的支付方式，为医疗服务供方风险系数的降低产生了积极的影响，同时也是目前合理配置医院资源的主要途径[9]。此外，可以限制高值耗材的报销比例，增加自费比例，如封顶人工关节20000元、椎弓根螺钉一枚2000元、钢板一块5000元等，以此提高患者的费用意识，随着自付费用的增加，患者会改变盲从心理，更倾向于依据支付能力来选择高值耗材的种类和数量，使医疗资源效用最大化。
3.4落实临床路径，规范医疗行为
临床路径管理尽管在我国应用只有十多年时间，但已被证明是一种高品质、高效率、低成本的管理手段[10]。探索将耗占比引入临床路径，明确界定耗材使用范围及用量和检查项目、用药品种等，提供给患者最新的治疗手段与最优化的治疗方案，主治医师在诊治过程中需要更改耗材、药品种类和检查项目等，要提出申请并说明理由。
3.5加大宣传力度，普及患者健康就医观
通过网络、广告牌等宣传引导公众树立健康的就医观念，正确认识疾病，正确认识医患关系，信任医生，提高就医过程道德践行标准，加强患方道德规制，避免造成医疗资源的浪费，影响医疗服务的可及性和公平性。医患双方信息不对称，在就医过程中，患者由于医学知识有限，往往对疾病的治疗结果抱以不合理的期望[11]。因此患者和家属应当多了解相关医学知识，理性看待疾病的诊断与治疗，相信并积极配合医生给出的解决方案，避免采取过激行为。
作者:刘娟 单位:厦门大学附属福州第二医院办公室