【摘要】目的探讨胸腔镜肺部病损切除术与开胸手术患者的护理特点对比。方法收集2015年1～12月择期行肺部病损切除术患者140例，其中开胸手术方式70例(对照组)，胸腔镜手术方式70例(观察组)，比较2组患者术后胸腔引流管的放置时间和引流量、下床活动时间、住院时间、术后并发症以及术后疼痛情况。结果观察组患者术后恢复时间快，下床活动时间早，胸腔引流管放置时间和住院时间短以及术后疼痛均明显少于对照组，其差异具有统计学意义(P＜0．05)。结论胸腔镜下行肺部病损切除术患者术后恢复快、并发症少，减轻了术后护理难度以及患者的痛苦。
【关键词】胸腔镜;肺部病损切除术;护理体会
微创、可视是现代医学的发展方向，越来越多的手术可以在腔镜下完成，胸腔镜手术具有小创伤，少出血，术后恢复快，住院时间短，便于护理等优点［1］，因而发展迅猛。自电视胸腔镜(VATS)肺癌根治术出现以来，经过20多年的发展，手术技术的日趋成熟，腔镜手术体现出了切口小、患者痛苦小、对心肺功能影响小一级术后恢复快等优点［2］。同时随着人民健康意识的提高，越来越多的患者能够早期体检发现有意义的肺部病损，且一般病损较为微小局限，大多数患者更易于接受这种微创的胸腔镜手术，本研究选择我院择期行胸腔镜肺部病损切除术与开胸手术的患者进行分析，并将这些患者的围术期护理体会报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
选择2015年1～12月我院择期行肺部病损切除术的患者140例，采用随机数字量表法将其分成胸腔镜组(观察组)和开胸手术组(对照组)，每组70例。纳入标准:术前影像学提示病变局限，未出现远隔器官转移，均可考虑行手术切除病损。排除标准:患者合并其他严重的器官系统疾病，需要特殊护理。纳入患者男67例，女73例;年龄25～60岁;身高153～178cm;体重44～80kg。2组一般资料差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。
1．2方法
对照组患者采取开胸手术切除肺部病损，观察组则采用胸腔镜下肺部病损切除，具体护理措施如下:(1)术前护理患者术前的恐惧心理不但会影响睡眠，还会造成体内儿茶酚胺的蓄积［3］，直接影响患者的血压、心率、呼吸等生命体征的稳定，对于患者围术期的安全十分不利，因而温和的心理护理显得尤为重要。手术室护士在手术的前1d访视患者，向其阐述手术的目的，麻醉和手术的大概的过程，手术室的环境等，并了解患者的身体状况，对于特殊情况作出充分个别的准备，并告知患者禁饮禁食。(2)手术配合器械护士提前15min刷手上台，清点好胸腔镜器械包里的器械后，与巡回护士再一起清点核对，包括器械，纱布等，巡回护士做好记录。此外，器械护士还需协助手术医师消毒铺单，注意观察其消毒范围是否合理，无菌手术单是否有破损等，如遇不合格，及时更换或用贴膜保护。术中注意观察静脉液路是否通畅，及时配合麻醉医师更换液体，观察尿路是否通畅，有无受压等，尿袋中的尿液颜色是否正常，有无泄漏，满溢，需及时更换。肺部病损病理标本选择合适的病理袋并注明正确的病理名称后及时传送病理科室，第一时间取回病理报告单，以便手术医师确定最为合理的手术方案。胸腔闭式引流的建立对于胸腔镜手术是必要的，巡回护士一定确保闭式引流瓶连接正确，液柱随呼吸波动［4］。(3)术后护理:术后2h内去枕平卧，头偏向一侧，防止返流与误吸;当患者清醒后，可适当抬高头部取30°～45°半卧位，有助于患者呼吸和引流。手术后回到监护室内，给予鼻导管吸氧2d，氧流量2～4L/min，以后可以给予间断吸氧或按需吸氧，充分的氧疗对于肺部手术的患者至关重要，利用肺扩张和恢复，提高血氧饱和度［5］。闭式引流可及时反应患者的伤口变化，术后当天应每30分钟观察一次闭式引流瓶的变化，注意引流液的量、色、性状以及水柱的波动情况，量上不可大于200ml/h［6］，颜色与性状是否清凉，有无大量血液，血凝块，脓液等，当无水柱波动，提示引流管堵塞或漏气，检查管道有无打折，必要时应及时更换，严格的遵循无菌操作，避免逆行感染。肺部手术患者的呼吸道管理尤为重要，及时有效的积极排痰有利于患者的康复，有效的恢复不张的肺，但是疼痛和恐惧使患者不能有效的自我排痰，这使得排痰护理成为胸腔镜手术护理的重要部分，术后当天，在充分镇痛的基础上，对患者每2小时进行一次扣背咳嗽排痰［7］，如患者有痰但难以咳出，必要时可以用吸引器吸痰，注意吸痰动作轻柔迅速，避免造成患者的呛咳不适，因动作剧烈而引起伤口的出血，雾化吸入和化痰药物可帮助痰液的排出［8］，当切记使用带有镇咳作用的化痰药物。术后当天禁食禁饮6h，保障患者不会因返流和误吸造成严重后果，之后可以适当进半流食等易于胃肠道消化吸收的食物，补充，尽早锻炼肠胃功能，鼓励患者进高蛋白，高维生素的食物，利用补充电解质，利于伤口的恢复。术后的液体补充需遵从个体化原则，根据患者的引流量，尿量，饮食量，年龄，心肾功能在补液的总量和速度上作出相应的调整，警惕老年人因补液过多过快而发生心衰［9］，胃肠功能恢复慢的患者注意肠外营养的支持。术后当天适当的床上活动是有必要的，但不应过早的下床，当天可以帮助患者进行适当适度的四肢运动，避免过度制动造成深静脉血栓形成。术后第2天即可下床活动，有研究称胸腔镜手术比传统开胸手术患者下床时间可提早1～2d［10］。呼吸锻炼也是患者运动的组成部分，鼓励患者适当做深呼吸运动有利于防止肺不张的发生。
1．3观察指标
比较2组患者术后胸腔引流管的放置时间和引流量、下床活动时间、住院时间、术后并发症以及术后疼痛情况。
1．4统计学分析
应用SPSS13．0统计软件，计量资料以x珋±s表示，均进行正态分布性检验与方差齐性检验，组内比较应用重复测量数据的方差分析，组间比较应用单因素方差分析，P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．12组患者术后情况比较
本研究中140例患者均顺利完成手术，术后无麻醉相关并发症。2组患者术后情况的比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。见表1。
2．22组患者术后疼痛评分比较
2组患者术后第1、3、5天疼痛评分比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。见表2。
3讨论
作为胸心外科领域的一次重大技术革命，20世纪90年代出现在临床上的胸腔镜外科手术方式是现代微创胸心外科手术代表。虽然患者的病变组织以及转移的淋巴结可以被传统的开胸手术所清除，并为其他的综合辅助治疗创造了有利的条件，但是传统开胸手术手术切口大，创伤大，需要再手术过程中离断胸肌，有时甚至需要切断肋骨，对原有的呼吸动力产生破坏，患者肺功能受到了严重的损伤，同时患者由于创伤所致术后伤口疼痛，进一步限制了其术后呼吸功能的恢复与痰液的排出，容易造成手术后的肺部感染，增加了术后并发症的发生几率，延长了患者的住院时间，迫使患者产生了极大的心理和生理痛苦［11］。有研究表明，随着微创技术的发展及其理念的深入人心，由于其具有对患者创伤小，术后恢复快等特点，在临床上得到广泛应用，胸腔镜下肺肿瘤根治手术与传统的开胸肺肿瘤根治手术不存在明显差别［12］。胸腔镜下肺癌根治术的优点显而易见，主要通过以下几个方面来减轻对于患者的创伤:(1)手术切口小:因采用了特殊的照明手段，胸腔镜手术过程中操作器械可以深入胸腔，手术过程中不同的切面视野可以通过对不同腔镜镜头的选择来获得，从而得到清晰合适的视野。由于胸腔镜手术切口小，在减轻患者术后痛苦的同时，又可以降低围术期感染的风险，也更符合现代手术的美容要求。(2)术中失血少:相对于传统的开胸手术，术者的操作可因胸腔镜下放大的成像系统和精密的腔镜操作器械，变得更加准确和精细，同时由于手术切口小，避免了因传统大切口手术对周围组织造成的损伤。(3)术后疼痛轻:由于选择了胸腔镜手术，手术切口比传统开胸手术要小很多，避免了在传统开胸手术时将其撑开，从而明显减轻了患者术后的感受到的疼痛。由于疼痛的刺激小，机体所产生的应激反应并不强烈，因此同传统的开胸手术相比，患者机体所受到的创伤小。从本实验中可以看出，观察组手术后疼痛的减轻主要与手术的小切口、对肋骨的损伤小，对肌肉的牵拉少以及对肋间神经的压伤小等因素相关［13］。通过表2的数据可以了解到，传统开胸手术患者的疼痛评分明显高于经胸腔镜下肺癌根治术的手术患者，因此，患者能够更好的配合治疗和护理方案。(4)手术后并发症少:由于胸腔镜手术切口小，术后疼痛轻，患者能够较快的开始早期的床上与床下活动，从而可以增加食欲、振奋精神，预防术后下肢深静脉血栓形成以及便秘产生。而对照组患者由于选择传统的开胸手术，术后疼痛强，卧床时间长，需要护理人员多次的提醒与督导才能够勉强坐起叩背咳痰，患者接受下床活动的积极性不高，护理工作明显加重，患者恢复期与住院时间均有所延长。(5)带管时间短:胸腔镜手术后的患者能够早期的开始咳痰，可以促进胸腔内积气积液快速的排除，有利于肺膨胀，减少术后的引流，缩短胸腔引流管的拔除时间，减少因肋间神经受到胸腔闭式引流管刺激引发的疼痛，更加利于患者术后自主咳嗽排痰，在一定程度上减少了由于患者术后伤口疼痛所引发的呼吸相关并发症［14］。与传统的开胸手术相比，胸腔镜手术在达到治疗疾病的同时，为患者创造了开口创伤小、愈合速度快和术后精神佳的状态，利于患者的术后康复，另外，由于胸腔镜保护了人体胸廓的稳定性，对患者循环影响小，术后出现高血压和心律失常等不良心血管事件的次数少［15，16］，将会得到更多患者的选择腔镜手术是当代外科医学的发展方向，恰当的护理方案利于患者的康复，是科学安全医疗过程的重要组成部分，胸腔镜手术的成功也会归功于正常运转的腔镜设备，器械与巡回护士对于腔镜器械和设备应该做到熟练掌握连接和使用方法，了解简单的原理，对于常出现的小故障的识别和处理，还应做到每周对设备的维护，在术前一定保证腔镜设备的正常运作，防止术中发生不必要的意外。在本研究中，我们选择的140例择期胸腔镜肺部病损切除术患者，根据患者的病理学结果不同，手术方案也不尽相同，其中11例炎性假瘤，105例肺癌，15例错构瘤，19例肺大疱。由于手术范围和方案的不同，可能单一的护理方案不能满足每一位患者的要求，大面积的肺叶切除的患者比少量肺叶的楔形切除的患者可能需要更长时间的低流量吸氧，其次，手术范围的不同也要求不同的镇痛强度，这也是我们需要根据患者的生命体征和表现的不同及时得到反馈，并合理作出调整，尽可能做到个体化，以高患者的满意度。综上所述，作为外科手术的一个转折点，胸腔镜手术的开展比传统意义的开胸手术更具有优势，具有患者痛苦少、创伤小、疗效确切以及术后恢复快等优点，是胸部手术的发展趋势，因此，需要科学的护理方案与之相配合，既可以促进患者的康复，缩短患者的住院时间，又能够提高患者的生活质量，促进护理目标的实现，从而保障了患者的围术期安全。
参考文献
1梁小鸥，李剑锋，张静华．电视胸腔镜治疗重症肌无力围术期的护理．护理研究，2010，24:1360-1361．
2孙雪梅，房玉芳，宋雅楠，等．经电视胸腔镜行肺癌切除术45例围术期护理．齐鲁护理杂志，2012，18:95-96．
3黄纪媛，诸运青，陈斯，等．胸腔镜下小切口肺大泡切除术54例围手术期护理体会．护理实践与研究，2010，7:42-43.
作者:高慧军 甘建辉 单位:河北省唐山市人民医院