胸腔镜手术，又称为电视辅助胸腔镜手术，是胸外科应用最广泛的一项微创手术技术，它具有手术创伤小、术中出血少、术后恢复快、住院时间短、美容效果好等优点。吉林医药学院附属医院自2015年1月—2017年6月共实施胸腔镜下肺大疱切除手术36例，手术满意效果，现将护理体会介绍如下。
1术前护理
1．1心理护理
护士需根据病人的心理变化进行针对性的指导，如向病人简单介绍手术的安全性、必要性、方法、优点等，向病人介绍手术成功康复的案例，以及科室胸腔镜手术的稳定技术水平，帮助病人正确认识胸腔镜手术。解决患者思想顾虑，缓解患者不良情绪，增强战胜疾病的信心，进而积极参与并配合治疗。
1．2术前准备
①常规病史及体格检查:详细了解患者既往史以及现阶段心、肺功能以及术中能否耐受胸腔镜手术;②化验检查:术前行血、尿常规，动脉血气分析检查，发现异常查找原因后，给予及时处理并复查;③辅助检查:术前常规胸部CT、心电图、B超、肺功能测定等检查，客观评估患者手术耐受力;④术前1周戒烟限酒，术前12h禁食，4～6h禁水，术前1日晚进食面条、米粥等清淡、易消化饮食;⑤教会患者正确咳嗽、咳痰，缩唇训练以及腹式呼吸方法，进行床上大、小便训练，指导患者促进术后肺复张的方法，如吹气球或吹空矿泉水瓶;⑥做好个人卫生护理，预防受凉感冒，术前1天灌肠或口服复方聚乙二醇电解质散清洁肠道，术晨留置尿管。
2术后护理
2．1一般护理
①一般术后去枕平卧6h，期间保持呼吸道通畅，头偏向一侧以预防误吸，给予生命体征监测及氧气吸入，注意控制液体速度，预防肺水肿的发生;②根据患者耐受情况，术后6～8h即可将床头由30°缓慢摇高至60°，可协助患者翻身、叩背，督促患者进行自主有效的咳嗽咳痰，鼓励患者早期下床活动，预防下肢静脉血栓及肺部感染的发生;③患者外出检查时需双钳夹闭引流管，以防止引流液逆流回胸腔造成二次感染或在搬运患者过程中出现开放性气胸。注意观察患者手术切口处敷料的渗血、渗液情况，发现异常及时通知医生处理。
2．2引流管护理
患者术后均会常规留置胸腔闭式引流管及尿管，一般于术后12～24h拔除留置尿管，术后2～3d即可拔胸腔闭式引流管。患者带管期间，护理人员应妥善固定好引流管，每1～2h挤压管路1次，保持管路通畅，避免其堵塞、扭曲、打折、受压，同时密切观察并记录引流液颜色、性质及量。若24h引出血性引流液在1L以上或短时间内引流液过多者，需立即告知医生对症处理。手术切口及引流处需定期换药，操作时严格执行无菌操作技术规范。
2．3饮食护理
胸腔镜手术不涉及腹腔、肠道，故术后6～8h可根据患者情况饮少量温水，无腹胀不适即可由米汤等易消化流质饮食逐渐过渡至半流食。患者排气、排便后即可改为普食。由于老年患者胃肠功能恢复慢，每日应少食多餐。排气前禁食豆浆、牛奶等易产气食物，避免术后腹部胀气。
2．4疼痛护理
加强患者疼痛护理，可分散患者注意力。给予患者胸带固定胸廓，并指导患者用腹式呼吸代替胸式呼吸以减轻疼痛。一般术后1～2d可给予止痛泵持续镇痛，亦可根据患者疼痛评分给予口服诺福丁或肌注盐酸奈福泮、强痛定、杜冷丁等止痛药物治疗。用药后注意观察患者镇痛效果并记录。
2．5并发症的观察
①术后尿潴留:多于拔除尿管后6～12h发生，护理人员应对病人拔管后是否存在排尿不畅、下腹胀痛、不能自主排尿等问题进行观察，尽可能给予患者提供隐蔽、舒适的排尿环境。同时给予听流水声、温水冲洗会阴部、按摩热敷下腹部、针灸等方法以诱导排尿，如上述方法均无效则应遵医嘱再次行导尿术。②术后出血:多因血管受损、血管钛夹脱落或组织渗血所致。密切观察患者生命体征、伤口、引流管的变化，若引流液量持续增多、引流液颜色鲜红，同时伴有心率增快、血压下降、脉细弱等症状，应立即告知医生处理。③术后感染:置入胸腔闭式引流管、术中气管插管、留置尿管的时间长、引流不畅均可导致术后感染。在保证引流通畅的同时，应严格进行无菌操作，尽量减少管路在体内的留置时间，避免刺激手术切口，降低感染的发生率。感染严重者可根据药敏给予抗生素抗感染对症治疗。留置尿管一般于术后12～24h拔除，术后2～3d观察引流量少于100mL，复查胸片显示肺复张良好，患者咳嗽时胸管无漏气即可拔胸腔闭式引流管。④肺不张:减少咽喉部的无效咳嗽，避免痰液沉积可促进肺复张。具体方法是用两指按压胸骨上窝气管软骨环，诱发咳嗽动作;也可以手呈空杯状自下而上、由外向内轻叩患者背部。在多头胸带固定胸廓的基础上，利用胸腹的力量咳出深部痰液。对于术后痰液黏稠不易咳出者，可告知患者多饮温水、口服或静点化痰药物。必要时每日给予特布他林雾化液雾化吸入2～3次，以达到湿化气道、稀释痰液的目的。针对年老体弱、咳痰无力者可经由口、鼻腔内吸痰，如痰液过多或堵塞气道可经由纤维支气管镜进行吸痰。⑤肩部酸痛:多因术中长期安置同一体位有关。应告知并安慰患者肩部酸痛原因，消除患者顾虑，适当改变患者体位，给予按摩、放松肩部肌肉，一般术后2～3d可自行缓解。手术时间长、患者肌肉酸痛明显者，给予理疗、热敷等处理可有效预防肌肉僵硬及活动障碍。
2．6出院指导
出院后戒烟酒。选择舒适安静的环境休养。出院后1个月内应注意避免剧烈活动，可适当进行轻体力劳动。多进食营养丰富、易消化食物，多食用新鲜瓜果蔬菜，注意膳食搭配，保证营养平衡，保持二便通畅。出院后3～6个月不要做剧烈的牵拉胸廓运动，避免屏气以防诱发气胸。出院后定期复查。注意防寒保暖，预防上呼吸道感染，增强免疫力。做好自我观察护理，出现剧烈胸痛、呼吸困难症状时立即就医。综上，实行优质整体化护理，即通过全面、有效的术前、术后护理，可有效减轻患者痛苦。实施及时有效的、有预见性的护理干预，可减少术后并发症的发生，进而大幅度缩短患者住院天数，在提高护理水平的同时，提高患者满意度。
作者:马剑函 单位:吉林医药学院附属医院