1．肝脏外伤的分级
肝脏外伤有着严格的分类和分级。肝脏外伤的分类和伤情的判断、治疗方法、预后即疗效的评定等有着密切的关系。肝破裂分为以下几种：（1）肝包膜下血肿；（2）真性干破；（3）中央型肝破裂。现在通常采用的是美国创伤外科学会(AAST)器官伤分类委员会(OrganInjuryScalingCommittee)1989年提出的，经1994年修改的肝脏外伤分级标准[1]。这种分类方法既适用于术前的CT分级，又可以用于是术中的分级，已经成为了全球工公认的干外伤的分级标准。通常认为伤情在Ⅱ级以内的为轻型甘损伤，在Ⅱ级以上的为重型或复杂的肝外伤。
2．肝外伤的诊断
由于肝脏松软质脆血运丰富在腹外伤时最易受损伤一旦受损就会大量出血导致休克病死率极高[2]。及时诊断和治疗对其预后有重要意。对病情不紧急，诊断不够明确者行B超、CT检查，随时实验室复查结果等可补充诊断依据。肝损伤的诊断可以根据腹部受伤史、受伤部位和方式，有无内出血及腹膜炎体征并结合腹穿、和B超与CT检查的结果进行诊断，诊断率很高。腹部穿刺对肝损伤的早期临床诊断有着重要意义，且简单、可靠性高、易于操作。但需要注意的是单次腹穿对诊断腹腔内出血的阳性率仅70%~80%。对于肝外伤的诊断有以下的一些常见的诊断手段。诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗：腹腔穿刺是简单易行而又很重要的诊断手段，常需要在腹部的4个象限分别穿刺，以提高其准确性。另外，用输液的套管针穿刺，留置套管并帮助患者转动体位，可提高诊断的阳性率。国外有人推崇诊断性腹腔灌洗（DPL)，其阳性率达98%。但由于过于灵敏，常出现假阳性，导致不必要的阴性探查。所以，诊断性腹腔灌洗已被B超或CT取代。非治疗性的剖腹探查不仅延长外伤患者的住院时间，而且增加了并发症和死亡率[3]。B超检查：腹部超声常作为估计肝外伤的初步检查手段，可从中获得早期和快速的判断。美国、欧洲和日本的很多创伤中心证明用腹部超声和CT替代腹腔灌洗具有更大的临床意义。一些前瞻性研究已报道腹部超声敏感度为82%～88%，探测腹腔内损伤特异度达99%，但仍依赖于操作者的经验。CT检查：对病情稳定的患者采用CT探测腹腔内实质性器官损伤成为标准的估计方法，它能准确地显示肝损伤的部位和范围以及血肿的程度，并据此做出肝损伤的分级。此外，CT能较准确地估计血肿量。因此，只要条件允许，对闭合性肝外伤的病例，最好都要进行CT检查，但对血流动力学不稳定的患者，为争取抢救时间而应慎用。腹腔镜检查：腹腔镜检查直接准确，又集检查和治疗于一体。当肝外伤经CT检查仍难以决定手术或非手术治疗时，腹腔镜检查能及时明确损伤程度、清除积血、修补肝脏及放置引流管，不但要比观察等待主动，而且为下一步非手术治疗创造更为有利的条件。但腹腔镜检查有时只能判断是否出血，而无法看清病灶部位，给镜下治疗带来困难。肝动脉造影和内窥镜逆行胰腺胆囊造影(ERCP)检查：肝动脉造影能确诊肝外伤，并可立即注入栓塞剂进行止血，但肝外伤较重时效果不佳。ERCP的主要作用为判断有无肝内胆管损伤，常用于较轻的、接受非手术治疗的患者。
3．肝外伤的治疗
肝外伤的治疗分为非手术治疗和手术治疗。治疗方法的选择根据肝外伤的严重程度进行选择。对于血液动力学稳定的Ⅰ～Ⅱ级肝外伤病人可采用非手术治疗，但对于Ⅱ级以上的病人应该积极的进行手术治疗。非手术治疗的观点已逐步形成共识[4]。必须符合如下条件：无合并其他重要脏器的损伤；血流动力学平稳、无明显的腹膜炎体征、具有B超、CT的监测、心电监护条件和严密地观察病情。还有文献指出非手术治疗的指征有以下几点[5]：①入院时病人神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查；②血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分；③无腹膜炎体征；④B超或CT检查确定肝外伤为轻度(Ⅰ～Ⅱ度)；⑤未发现其它内脏合并伤。虽然非手术治疗正在逐渐成为一种趋势。但是对于严重的肝外伤患者，任然应该进行积极的手术治疗。严重的肝外伤病情往往很严重伴随有严重的出血，能否迅速的控制出血是决定患者能否存活的关键。控制出血简单而有效的方法是：迅速阻断肝门，用双手直接压迫肝脏或肝周纱布填塞。需要时首先进行术中复苏，使患者的情况趋于较稳定的状态，再查明伤情，对肝损伤进行确定性处理。肝外伤手术治疗一般遵循以下5个环节：(1)阻断肝门；(2)分离肝脏，结扎或修复直视下肝裂口的血管和胆道损伤；(3)清除失活组织；(4)缝合肝裂伤；(5)使用闭式引流管引流。复杂的肝外伤的治疗在普外科中一直是一个棘手的问题，虽然现在在治疗上非手术性治疗在成为一种趋势。但是在很多时候医生还是多会选择进行手术治疗。根据大的创伤中心的临床经验，任然使用较多的手术方法有切除性清创术、肝脏切开直接缝合术或肝周填塞。但是深度肝缝合、解剖切除术、肝动脉结扎和肝后腔静脉分流术对某些损伤的作用有限，必须谨慎使用。总之，在肝外伤的治疗中，一定要及时的判断出患者的肝外伤的严重程度，尽早的治疗休克、低温、凝血障碍和酸中毒，才能够提高患者的存活率。
