随着当今社会灾难事件数量增加和程度升级，创伤后应激障碍发生率居高不下，严重影响患者的救治效果以及患者远期的生存质量。因此，了解创伤后应激障碍的发病原因和表现形式，为创伤患者提供合理的心理支持，对于早期预防创伤后应激障碍的发生及促进患者恢复具有重要的意义。本文对经历灾难后患者的创伤后应激障碍的影响因素、临床表现形式及相应的护理干预进行总结以及探讨，以期在灾难发生后注重创伤后应激障碍的预防和护理，提高灾难救治的综合水平，最大限度地改善患者的远期预后。创伤后应激障碍（posttraumaticstressdisorder，PTSD）是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍［1］，越来越多的学者认为，心理应激障碍同生理一样，严重影响患者的预后。随着工业、农业、交通运输业、建筑业等行业的发展，交通意外、高空坠下、枪伤、刺伤、爆炸伤、烧伤、自然灾害、突发公共卫生事件等灾难性事件发生率逐年上升［2］。灾难创伤的患者后会出现不同程度的急性心理应激障碍，如处理不当，会由急性应激障碍转为创伤后应激障碍，使患者产生巨大的心理痛苦，严重时可导致病情恶化以致死亡［3］。因此，参与一线救治人数最广、与患者接触机会最多的护理人员有必要深入了解PTSD理论知识，掌握心理干预技巧，积极发挥在危机中干预的作用。本文对经历灾难后患者PTSD及护理心理干预进行总结分析，现报告如下。
1PTSD概述
PTSD又称延迟性心因性反应，是一种由于受到非同寻常的威胁性或者灾难性事件所引发的强烈的无助感、恐惧感或厌恶感等严重异常的精神反应，属延迟出现和长期持续的心身疾病。其特征为创伤或灾难性事件后长期存在的焦虑反应，主要表现为闯入性症状群、反应性麻木及回避症状群、持续的警觉性增高症状群三大核心症状群［4］。
1．1反复出现的闯入性症状：表现为反复闯入性地、痛苦地记忆起灾难事件，就像从天而降，不需其他刺激或相关引发物。患者常以非常清晰的方式进行着重复体验，仿佛又完全身临其境、重新经历了创伤事件发生时的真实情景，再次表现出事件当时所伴发的各种情感，伴随强烈的痛苦感觉，患者难以控制症状发生的时间和频次［5］。
1．2持续性回避症状：持续性回避是患者试图在生理上和情感上远离创伤刺激的一种自我保护机制。主要表现在生活中情感体验受限，通常指情感麻木。这种情感麻木并非创伤体验所致，而是PTSD患者对负性情感刺激做出的过度回避反应所致［6］。创伤患者有能力体验和表达患病前所有情感，但因对创伤记忆的回避可以暂时缓解心理痛苦，因此强化了其回避行为，表现出“选择性失忆”。
1．3情感麻木等消极改变症状：在经历灾难后，患者会出现与创伤事件相关的认知及心境方面消极麻木的改变象。患者表现出与人疏远、不亲切、害怕或不愿意与人情感交流。患者自己感觉到难以接受或者者表达细腻的情感，对未来心灰意冷、万念俱灰，甚至严重患者会采取自杀行为。
1．4过度警觉或反应性明显改变症状：患者表现出难以入睡或者睡眠不深、易激惹或易怒，难以集中注意力，对刺激反应过度，如易过度惊吓。对周围的物品或者人员有言语或者肢体的攻击，甚至有自伤行为。该症状在患者创伤暴露后的第1个月最普遍、最严重［7］。
2PTSD发生及严重程度的影响因素
2．1事件类别及创伤程度：不同灾难事件的类别PTSD发病率具有差别。调查结果显示，创伤意外程度、创伤强度、患者的暴露程度、对生命的威胁程度和创伤持续时间等均影响PTSD的发生及严重程度，存在剂量反应关系：经历自然灾害、意外事故者明显高于交通事故者，经历暴力伤者明显高于非暴力伤者，经历群体交通事故伤者明显高于个体交通事故伤者、存在肢体残疾或功能障碍者明显高于生理功能良好者［8］，对于有相关高危因素的人群应予重点关注。
2．2患者的个人状态：调查研究表明，不同性别、不同年龄组以及不同性格特征的患者所产生PTSD存在差异性。杨婷等的研究表明，经历创伤事件后，女性发生PTSD的危险性高于男性，这与以往的研究结果是一致的［9］。王宗华等的研究表明，性格偏内向的人格特征按是影响PTSD发生的重要因素［10］，具有神经质性格人群更易出现强烈的不安、焦虑与紧张情绪，引发PTSD发生［11］。关于年龄与PTSD的关系，目前各研究报道并不一致，徐向东等研究表明，年龄大的患者更倾向于发生PTSD与抑郁，这可能与年龄大的人群，尤其是老年人的心理调节能力不足有一定关系［12］。高晶晶等研究表明年轻患者在面对重大创伤时，担心容貌改变、肢体残疾，对远期预后较悲观，故应激反应更明显［11］。
2．3家庭和社会因素：创伤后患者的心理状态与家庭与社会支持程度密切相关。如家庭支持不足、家庭功能退化或者家庭负担过重，都可使PTSD发生率大大提高［13］。支持系统好的患者，家属的应对能力相对较强。因此，对患者家属进行心理支持，进而提高患者本人的应对能力具有重要的意义［14］。
3常见PTSD的表现形式
3．1睡眠障碍：多在伤后数小时或数天后发病，可持续1个月以上。主要表现为反复出现创伤性内容的恶梦，如患者可能会频频出现与应激事件明确关联、内容清晰的梦境，在梦中产生与事件当时相类似的情感体验，甚至在惊醒后主动延续被中断的场景。由此导致患者自控能力下降，产生恐惧、愤怒、对抗、自伤或对他人的攻击［15］。
3．2创伤后恐惧、焦虑：患者受重大创伤刺激后可立即发生，表现为强烈恐惧体验的精神运动兴奋［16］。如心动过速、出汗、脸色潮红、呼吸急促，还可出现定向障碍，对周围事物不能清晰感知，表现紧张、恐惧、动作杂乱、无目的或躁动不安、过分担惊受怕、易激惹、冲动毁物等［17］。
3．3创伤后悲伤、抑郁：创伤患者常有疼痛、伤口出血较多、呼吸困难等躯体症状，易导致情绪不稳定，甚至由于对伤情缺乏足够认知，觉得随时有生命危险，所以表现为悲伤心理［18］。随着救治的进展，患者因担心是否会留下残疾、瘢痕等而产生心理压力，表现为情绪低落和抑郁。
4创伤患者心理应激障碍的心理护理干预
4．1了解患者的心理过程，注重个体的心理干预：因患者多表现在自控能力降低、干扰治疗等，故使患者保持稳定的情绪，积极配合治疗至关重要［19］。护士要定期与患者交流沟通，适当移情，表达对患者的关心和理解，建立良好的护患信任感。如条件允许应由临床经验丰富的护士护理患者，使双方的思想感受、意志信念相互传递，增强治疗和康复的自信心［20］。
4．2预防求愈心切，避免情绪波动：突发的创伤患者因承担多种社会角色，面临突然改变，承受着家庭、工作和经济等多方面的压力，表现出急躁情绪。如某些患者经一段时间治疗仍未痊愈，就会自暴自弃揭开创面结痂、拒绝输液、拔除引流管等。对于出现上述心理反应的患者应给予充分的关注，耐心讲解创伤后病情转归需要一个过程，使其面对现实、克服急于求愈的心理［21］。
4．3心理干预与功能重建：护理人员应从以下几个方面加强心理干预：①护理人员多陪同患者进行健康知识学习，使其了解PTSD产生原因、注意事项及解决方法，护理人员在一旁正确引导，让患者真正意识到如何调节内心情绪，建立积极的心理状态。②注意倾听患者心声，鼓励患者说出内心感受。③采用多种放松技术，指导患者进行压力和情绪管理。如分散注意力、记录情绪日记、冥想、正念减压、亦或依据七情致病特点及五行生克理论采取“以情胜情”的中医情志护理方法［22］。④做好肢体功能和个人形象重塑，从而消除患者焦虑抑郁情绪。如皮肤受损、留有瘢痕者帮其改善功能和形象，功能障碍者指导其早期开展康复训练。
作者:殷欣 王鹏举 初紫晶 单位:吉林大学第一医院