摘要:[目的]总结胎儿宫内输血的护理要点。[方法]对10例因各种原因引起胎儿严重贫血的孕妇进行宫内输血,做好术前、术中、术后护理。[结果]10例手术成功,均未发生感染、穿刺点出血、脐带血肿、胎盘早剥等并发症,1例术后第2天胎心缓慢,1例术后第2天未输血胎死宫内,1例术后1周胎死宫内,6例存活,1例继续妊娠中。[结论]充分完善术前准备、进行有针对性的心理护理;术中密切配合,严密监测胎心音情况;术后密切监测孕妇宫缩和胎心音,加强并发症的观察与预防,有助于减少并发症的发生,提高胎儿宫内输血的成功率,改善胎儿预后。
关键词:胎儿;宫内输血;护理
胎儿宫内输血是在超声引导下,经皮脐静脉或胎儿其他部位进行输血,从而达到纠正胎儿贫血、水肿、免疫性血小板减少等病症,促进胎儿的健康成熟发育。自从20世纪1963年Liley首先报告宫内胎儿腹腔输血以来,胎儿宫内输血的临床应用已有50余年的历史。宫内输血主要有经腹腔途径与经脐静脉途径。腹腔输血主要靠腹膜和腹膜表面淋巴管吸收红细胞,而后通过胸导管进入血循环,当胎儿出现腹水时,经腹腔输血效果不佳。自从20世纪80年代中期以来,脐静脉输血已经成为宫内输血的主要途径[1]。该途径将血细胞直接输入胎儿血循环。也有提出两种输血途径结合应用,先行脐静脉输血,再行腹腔内输血,可减慢输血后红细胞比容下降速度。我中心2015至今,先后收治10例各种原因引起胎儿重度贫血的病例,共进行20例次胎儿宫内输血手术。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2015年4月—2017年12月在广东省妇幼保健院医学遗传中心就诊,因各种原因导致胎儿重度贫血的病例10例,孕妇年龄24~36岁,孕周21~34周,其中双胎反向动脉灌注序列征(TRAP)1例,双胎贫血多血序列征(TAPs)1例,MN血型不合1例,Rh血型不合3例,胎盘绒毛血管瘤2例,2例原因不明。
1.2方法
孕妇取仰卧位,常规消毒铺巾,根据胎儿、胎盘位置选择合适的穿刺点,超声引导下用22G穿刺针进行脐静脉穿刺,先抽取0.5mL脐血和0.5mL血制品急查血常规,根据脐血红细胞比容(HCT)和供血HCT决定输血量,然后在脐静脉注射配制好的维库溴铵,胎动消失后缓慢注入血制品。输血结束后抽取0.5mL脐血送检血常规,了解贫血纠正情况。
2结果
7例宫内输血1次,1例宫内输血2次,1例宫内输血5次,1例宫内输血6次。1例术后第2天未输血胎死宫内家属要求放弃治疗,1例术后1周胎死宫内,1例术后第2天胎心缓慢放弃治疗,1例继续妊娠中,1例Rh血型不合者术后1周(孕30周)早产,1例Rh血型不合者输血6次后于孕35周分娩一活婴,1例MN血型不合者输血5次后于孕36+1周分娩一女活婴,1例胎盘绒毛血管瘤孕34周分娩一活婴,2例原因不明的分别于孕34周和孕38周分娩一活婴,顺利出生的胎儿目前一般情况良好,生长发育正常。
3护理
3.1输血前护理
3.1.1术前准备
遵医嘱予以完善术前常规检查:双方血常规、血红蛋白电泳、孕妇血型(ABO+RH)、乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒、致畸病毒、凝血功能、肝肾功能、心电图和宫颈分泌物检查等。孕妇有全身感染,急性、亚急性生殖道感染,心、肺、肝、肾等不能耐受手术的,凝血功能异常,有晚期先兆流产、前置胎盘、胎盘早剥等并发症的不能进行手术。嘱孕妇注意休息,预防感冒。
3.1.2心理护理
由于对宫内输血知识的缺乏和不了解,或曾经有过类似不良孕产史,造成较大的心理压力和思想负担,表现出焦虑紧张,担心手术不成功妊娠失败,护士应了解孕妇的心理特点,热情主动关心陪伴孕妇,耐心细致地解答孕妇和家属的疑问,将宫内输血的方法、步骤及术中注意事项向孕妇和家属进行详尽的解答,并介绍成功案例,增强其信心,减轻其精神压力、消除思想顾虑,积极配合手术治疗。
3.1.3血制品的配备
做好交叉配血,一般选用新鲜Rh阴性O型洗涤浓缩红细胞,与母血清交叉配型无凝集现象。取血时携带取血申请单与血库工作人员共同核对孕妇姓名、诊疗卡号、血型、血液种类、血量、血袋号、交叉配血试验结果,血袋标签是否完整、有效期及血液质量,核对无误后双方在取血登记表上签名。血液取回后在4℃冰箱悬挂2h,以增加红细胞比容,输血前半小时取出常温下悬挂放置。
3.1.4孕妇准备
嘱孕妇进食,排空膀胱,术前半小时给予双氯芬酸钠栓100mg塞肛预防宫缩。
3.1.5环境准备
①消毒:手术室每日定时进行紫外线消毒1h,术前30~60min开启空气消毒机至术毕。术后休息室开窗通风,保持空气清新。②温度:手术室温度控制在21~25℃,湿度控制在30%~60%,有利于无菌环境的维持,减少感染的概率[23]。③消毒液加温:把2%安尔碘皮肤消毒剂放置在38℃的电子恒温水浴锅内加温,增加病人的舒适感,而且杀菌效果优于室温温度消毒剂[4]。④音乐:播放轻柔舒缓的音乐,营造舒适轻松的环境,可以使孕妇的焦虑情绪明显减轻,使其身心得到改善,并进一步起到镇痛、降压、镇静的作用[5],利于手术的顺利进行。⑤物品准备:彩色多普勒超声仪处于正常状态,超声引导穿刺架放置在2%戊二醛原液浸泡消毒,无菌脐穿包、无菌手术衣、无菌器械保护套、22G穿刺针、医用润保等。
3.1.6肌松药的配制
维库溴铵遵医嘱按0.1mg/kg胎儿体重(超声估重)来配制。
3.1.7检验条码的标识
送检标本有输血前脐血血常规、血制品血常规和输血后脐血血常规,检验条码打印后在条码上分别标注输血前、血制品和输血后。
3.2术中配合与护理
①体位:护士协助孕妇取仰卧位,孕周大者为防止仰卧位低血压,可把床头稍抬高。②血制品的准备:与医生共同核对孕妇姓名、诊疗卡号、血型、血液种类、血量、血袋号、交叉配血试验结果,血袋标签是否完整、有效期及血液质量,血型不合者尤其注意血型是否跟孕妇一致,核对无误后护士戴无菌手套,输血器连接三通延长管,然后用生理盐水冲管,冲管后的输血器连接血袋,输血器内的生理盐水排空后把10mL注射器接在三通延长管一端抽取血制品,三通延长管另一端连接穿刺针。③标本送检:另一护士把抽取的输血前脐血和血制品标本立即送检急查血常规,根据脐血HCT和供血HCT决定输血量,输血结束后及时送检抽取的脐血急查输血后血常规,以了解贫血纠正情况,决定输血间隔时间[1]。④术中监护:严密监测胎心音变化和孕妇的情况,如果术中出现胎儿心动过速或心动过缓,立即暂停宫内输血,嘱孕妇左侧卧位,给予低流量吸氧,必要遵医嘱用药。随时观察询问孕妇的反应,如果孕妇持续宫缩,立即停止手术,必要时应用宫缩抑制剂。⑤严格无菌操作。
3.3输血后护理
①穿刺点护理:按压穿刺点5min,密切观察穿刺点有无红肿、渗血、渗液等,保持穿刺点敷料干燥,24h后把敷料撕掉。②休息:术后在休息床观察30min,超声监测胎心音、胎动正常,孕妇无不适,专人平车护送回病房。嘱孕妇卧床休息2~3d。③并发症的观察与预防:术后遵医嘱使用抗生素预防感染,注意保持会阴清洁卫生,密切观察体温变化。遵医嘱使用宫缩抑制剂,口服给药时协助孕妇服药到口并交代服药注意事项。严密监测胎心音的变化,胎心音加快一般预后较好,胎心音减慢预后较差[1]。④健康宣教:指导孕妇输血后注意事项,胎动观察方法,注意区分宫缩痛与穿刺点痛。如有腹痛、阴道流血、流液等情况及时就诊。交代复诊时间。告知孕妇及家属胎儿当前情况,嘱其保持良好心态,加强营养,避免剧烈活动。
4小结
宫内输血的主要目的是纠正胎儿贫血。免疫性溶血性贫血、一些非免疫性贫血和血小板减少为主要的适应证。常用于各种严重的溶血性贫血,如母胎血型不合引起的同种免疫性溶血性贫血,包括Rh溶血、ABO溶血以及一些少见的血型如MN血型不合、Kell血型不合溶血等。非免疫性贫血包括微小病毒B19感染、无心畸胎序列征(TRAP)、双胎贫血红细胞增多序列征(TAPs)出现的贫血或水肿。本案例中有1例TRAP,1例TAPs,2例不明原因的贫血,3例Rh血型不合,2例胎盘绒毛血管瘤,1例MN血型不合。MN血型不合引起的溶血病发病率低,极为罕见,鲜有报告,但根据国内外现有报告资料显示,MN血型不合容易导致胎儿严重贫血和死亡[69],宫内输血是挽救生命的主要手段。通过20例次的胎儿宫内输血配合与护理体会到:充分完善术前准备,做好心理护理;术中密切配合,严密监测孕妇的反应和胎心音变化;术后密切监测胎儿宫内情况,做好并发症的观察与预防,对减少并发症、提高手术成功率改善、胎儿预后有重要意义。
作者:石礼双 何薇 黄华梅 吴菁 单位:广东省妇幼保健院