摘要:陈燊主任医师认为经方六经辨证体系区别于后世的脏腑辨证体系，有其独特性，应用于临床，如方证对应，则无不应手取效。桂枝汤本为治疗太阳中风证的主方，但临床并不局限于此，凡见头痛发热，汗出恶风者皆可用之。附桂枝汤加减治疗小儿感冒、泄泻、荨麻疹、鼻鼽、惊悸案例5则，以资验证。
关键词:桂枝汤;小儿;经方;六经辨证;临床经验;陈燊
经方是指《伤寒杂病论》中所载之方，因其临床疗效卓著，历代医家对其探究挖掘不断。《伤寒论》中的条文共398条，其中涉及桂枝汤的论述多达20条，以桂枝汤为基础的加减方更是不胜枚举，因此，桂枝汤被称为《伤寒论》的群方之冠。桂枝汤由桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草组成，为治太阳中风证的主方，但临床不限于此，凡见头痛发热、汗出恶风者皆可用之［1］14。陈燊主任医师是福州市名老中医，从事中医儿科临床工作30余年，善用经方治疗儿科疾病，药简效佳。陈老师认为，经方治病讲究方证对应，有是证，用是方，多能应手取效。《伤寒杂病论》的六经辨证体系与后世的脏腑辨证体系不同，有其独到之处，潜心体味，当有所得。临床疾病复杂多变，在经方基础上进行加减用药，亦不违“随证治之”疗病之旨。笔者有幸随师侍诊，收获颇多，现列举陈主任运用桂枝汤加减治疗儿科疾病验案如下。
1验案举例
1．1感冒。马某，男，7个月，2018年12月5日初诊。主诉:发热、鼻塞、流涕5d，咳嗽3d。患儿5d前出现发热，鼻塞，流少许清涕，偶打喷嚏，3d前开始咳嗽，逐渐频繁，服西药(具体不详)未见好转，转求中医治疗。刻诊:T37．8℃，咳频，涕清，微汗出，喜卧母怀，纳可，二便调，舌淡红、苔薄白，指纹淡紫。中医诊断:感冒，证属太阳中风。治以发汗解表。处方:桂枝5g、白芍5g、生姜5g、大枣(破开)2枚、炙甘草3g、旋覆花(包煎)5g。3剂，水煎，每日1剂，顿服。嘱其家长药后喂适量热米汤，覆被取微汗后去被，避风休息，若证解，则停服。5d后随访，家长诉其服药2剂后热退咳止，诸症若失，余药未再服用。按语《伤寒论》第12条:“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”太阳病，正邪交争于肌表，患病肌体欲以出汗的方式祛邪外出，若精气虚，虽汗出而不足以祛邪，则现太阳中风证。治疗当增强精气以祛邪。《黄帝内经》有云:“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”汗为水谷精微所化，欲增强精气，当先鼓舞胃气。陈老师认为，本案患儿虽咳频，但有发热、恶寒、汗出之症，显是外证未解，故不应只着眼于咳嗽，当用桂枝汤解表，则咳嗽亦随之自消。方中桂枝、生姜辛温发汗，伍以大枣、炙甘草纯甘之品，益胃生津，白芍酸敛微寒，既制桂姜之温，又合大枣、炙甘草滋津，加旋覆花降气止咳，药后喂热米汤，亦是滋津益汗以祛邪之意。
1．2泄泻。许某，男，1岁，2017年3月10日初诊。主诉:发热、腹泻2d。患儿2d前受凉后出现发热、腹泻。刻诊:T38．3℃，神清，流清涕，时有恶心欲呕，微有汗出，泻下蛋花样便，每日3～4行，量适中，腹软，纳可，舌淡红、苔薄白，指纹淡红。中医诊断:泄泻，证属太阳阳明合病。治以解肌发表止泻。处方:葛根9g、桂枝6g、白芍6g、生姜6g、大枣(破开)2枚、炙甘草3g、姜半夏6g、茯苓9g。3剂，每日1剂，水煎，分早晚2次温服。后以他病来诊，家长诉其服药1剂后泻减，2剂后诸症皆除，3剂后痊愈告终。按语《伤寒论》第32条:“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”经方大师胡希恕先生解之谓:下利而现太阳表证，则病欲从表解，故以葛根汤发汗则愈［2］48。陈老师认为，在此基础上还应辨明表证之虚实，若现无汗恶寒的表实之证，固当以葛根汤为宜;若现汗出恶风的表虚之证，则以桂枝汤加葛根为宜。本案患儿腹泻兼见表虚之症，故用桂枝汤加葛根解肌发表止泻，姜半夏降逆止呕，茯苓淡渗利湿。辨证精当，疗效显著。
1．3荨麻疹。李某，男，6岁，2019年2月21日初诊。主诉:皮肤出疹伴瘙痒3d。患儿7d前感冒咽痛，经治疗(具体不详)后好转，近3d每于清晨全身皮肤散发豆粒大小风团，高于皮肤，颜色无异常，伴瘙痒，自觉身冷，加衣被捂出汗后，风团即消退，白天如常人，次晨复现。刻诊:神清，纳可，二便调，舌淡红、苔白，脉浮滑。中医诊断:荨麻疹，证属湿郁肌表。治以发汗祛湿，退疹止痒。处方:桂枝6g、白芍6g、生姜6g、大枣(破开)2枚、炙甘草4g、荆芥6g、防风6g、蝉蜕3g。3剂，每日1剂，水煎，分早晚2次温服。1周后随访，家长诉其服药3剂后未再出疹。按语《伤寒论》第23条:“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也;脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可发汗、更下、更吐也;面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”此论太阳病转归，或向愈，或发生传变，或仍未解。未解者则仍为麻黄汤类证或桂枝汤类证，也可见两证合并者，出现汗出不畅，水留肌表，身痒或伴出疹之症。陈老师认为，此当是肌体正气不足，无力祛邪外出，至汗出不能，反化为湿，滞留肌肤，而为瘾疹瘙痒之症，治疗当以桂枝汤内扶正气，外合麻黄汤解表发汗以祛湿。据此，本案以桂枝汤加荆芥、防风祛风解表，亦是仿桂枝麻黄各半汤之意，加蝉蜕退疹止痒，收效颇彰。
1．4鼻鼽。陈某，男，17岁，2019年12月11日初诊。主诉:晨起鼻痒、打喷嚏、流涕3年余。3年多来，每于晨起时出现鼻痒，喷嚏连连，流清涕，伴头空蒙感，时轻时重，严重时服用“氯雷他定”，终不能根除。平素喜好运动，常至汗出淋漓，湿透衣身，手足常感冰凉。刻诊:晨起症如上述，神清，进食后汗出明显，恶风，纳可，二便调，舌暗、苔薄白，脉沉迟稍细。中医诊断:鼻鼽，证属气血不足，表虚邪恋。治以益气养血，扶正祛邪。处方:桂枝10g、赤芍12g、生姜12g、大枣(破开)4枚、炙甘草6g、党参10g、黄芪15g、当归12g、川芎6g、白蒺藜9g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚2次温服。嘱其适当运动，不可大汗淋漓。2019年12月19日二诊，晨起鼻痒、喷嚏、流涕症状明显减轻，头部清爽，进食后汗出减少，恶风已不明显，舌暗、苔薄白，脉稍沉迟。继服一诊方14剂，用法同前。2个月后随访，自述已逾月无鼻炎症状。嘱其注意防护，避免复发。按语《伤寒论》第62条:“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”脉沉迟者即津液内虚，正气不足之象。本案患儿经常运动后大量汗出，头部空蒙，手足时常冰冷，显是已伤及津血，津血亏虚，不能濡养清窍四末。正气不足，复感外邪，则正难御邪，邪气流连，鼻炎症状常年不愈。进食后汗出明显亦是表虚不固、营卫失调之象。治疗当补足正气以祛邪。方用桂枝新加汤加味，其中桂枝汤调和营卫、解表祛邪，党参、黄芪益气固表，当归、川芎养血和血，白蒺藜祛风止痒，加大生姜、赤芍用量以健胃滋津;舌暗，虑久病存瘀，故以赤芍易白芍。全方药证相合，故取效迅捷。
1．5惊悸。林某，男，7岁，2019年4月29日初诊。主诉:惊悸3个月余。患儿3个多月前被电视中恐怖场景惊吓，致冷汗淋漓，继而出现胆怯易惊，心中常感不安，精神紧张，时有心悸，寐差多梦，食欲不振，平素时有便溏。刻诊:神清，惊剔不安，常呼害怕，时汗出，心悸，纳差，大便每日2～3行，尚成形，小便调，舌淡红、苔薄白水滑，脉迟寸浮。中医诊断:惊悸，证属心阳不振，痰饮上犯。治以温阳化饮，重镇安神。处方:桂枝12g、生姜10g、炙甘草6g、大枣(破开)3枚、茯苓10g、龙骨20g、牡蛎20g、山药10g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚2次温服。2019年5月7日二诊，心慌胆怯，心悸不安明显好转，情绪轻松，梦少眠安，食欲渐开，二便调，舌淡红、苔薄白润，寸脉浮。继服一诊方5剂，用法同前，并嘱其家长多加安慰，不要随意打骂。1个月后随访，已如常人。按语《伤寒论》第112条:“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”病太阳伤寒者，本应以麻黄汤发汗的方法治之，而医以火迫的方法逼使大汗出，此为逆治，表必不解，徒伤津液，甚者亡阳，火热更激里饮上迫，遂成惊狂、卧起不安之症。陈老师认为，本案患儿惊悸虽不由伤寒误治而来，但心阳不振、痰饮上犯之病机与其类同。详而言之，患儿平素便溏，纳差，苔薄白水滑，显是脾胃运化不力、水湿痰饮内停之象;又因外界因素刺激，致使痰饮上迫，影响脑窍而惊恐不安;大汗出则伤及心阳，故而脉迟、心悸。方用桂枝汤去白芍并加重桂枝用量，以温煦心阳止心悸;龙骨、牡蛎重镇安神以止惊;茯苓、山药健脾利湿以除饮。药证相合，故收良效。
2体会
陈老师指出，《伤寒杂病论》的独特之处，在于使用六经辨证。六经来源于八纲，六经辨证讲求疾病的通治方法［2］28。即有是证，用是方，只有方证相合，才能效如桴鼓。如上述验案中感冒、泄泻、鼻鼽、荨麻疹等，病虽不同，但均表现为桂枝汤证，故以桂枝汤加减治疗，效果显著。
参考文献:
［1］冯世纶，张长恩．经方方证传真:胡希恕“以方类证”理论与实践［M］．北京:中国中医药出版社，2018:14．
［2］胡希恕注按，冯世纶解读．经方医学:六经八纲读懂伤寒论［M］．北京:中国中医药出版社，2014:48．(2020－04－26
作者:林鹤 陈红梅 林洁琪 林雅蓉 林小燕 单位:福建省福州儿童医院中医科
