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运用桂枝汤加减治疗儿科疾病探析

2021-04-06 11:56 来源:儿科护理论文 人参与在线咨询

摘要:陈燊主任医师认为经方六经辨证体系区别于后世的脏腑辨证体系,有其独特性,应用于临床,如方证对应,则无不应手取效。桂枝汤本为治疗太阳中风证的主方,但临床并不局限于此,凡见头痛发热,汗出恶风者皆可用之。附桂枝汤加减治疗小儿感冒、泄泻、荨麻疹、鼻鼽、惊悸案例5则,以资验证。

关键词:桂枝汤;小儿;经方;六经辨证;临床经验;陈燊

经方是指《伤寒杂病论》中所载之方,因其临床疗效卓著,历代医家对其探究挖掘不断。《伤寒论》中的条文共398条,其中涉及桂枝汤的论述多达20条,以桂枝汤为基础的加减方更是不胜枚举,因此,桂枝汤被称为《伤寒论》的群方之冠。桂枝汤由桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草组成,为治太阳中风证的主方,但临床不限于此,凡见头痛发热、汗出恶风者皆可用之[1]14。陈燊主任医师是福州市名老中医,从事中医儿科临床工作30余年,善用经方治疗儿科疾病,药简效佳。陈老师认为,经方治病讲究方证对应,有是证,用是方,多能应手取效。《伤寒杂病论》的六经辨证体系与后世的脏腑辨证体系不同,有其独到之处,潜心体味,当有所得。临床疾病复杂多变,在经方基础上进行加减用药,亦不违“随证治之”疗病之旨。笔者有幸随师侍诊,收获颇多,现列举陈主任运用桂枝汤加减治疗儿科疾病验案如下。

1验案举例

1.1感冒。马某,男,7个月,2018年12月5日初诊。主诉:发热、鼻塞、流涕5d,咳嗽3d。患儿5d前出现发热,鼻塞,流少许清涕,偶打喷嚏,3d前开始咳嗽,逐渐频繁,服西药(具体不详)未见好转,转求中医治疗。刻诊:T37.8℃,咳频,涕清,微汗出,喜卧母怀,纳可,二便调,舌淡红、苔薄白,指纹淡紫。中医诊断:感冒,证属太阳中风。治以发汗解表。处方:桂枝5g、白芍5g、生姜5g、大枣(破开)2枚、炙甘草3g、旋覆花(包煎)5g。3剂,水煎,每日1剂,顿服。嘱其家长药后喂适量热米汤,覆被取微汗后去被,避风休息,若证解,则停服。5d后随访,家长诉其服药2剂后热退咳止,诸症若失,余药未再服用。按语《伤寒论》第12条:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”太阳病,正邪交争于肌表,患病肌体欲以出汗的方式祛邪外出,若精气虚,虽汗出而不足以祛邪,则现太阳中风证。治疗当增强精气以祛邪。《黄帝内经》有云:“人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。”汗为水谷精微所化,欲增强精气,当先鼓舞胃气。陈老师认为,本案患儿虽咳频,但有发热、恶寒、汗出之症,显是外证未解,故不应只着眼于咳嗽,当用桂枝汤解表,则咳嗽亦随之自消。方中桂枝、生姜辛温发汗,伍以大枣、炙甘草纯甘之品,益胃生津,白芍酸敛微寒,既制桂姜之温,又合大枣、炙甘草滋津,加旋覆花降气止咳,药后喂热米汤,亦是滋津益汗以祛邪之意。

1.2泄泻。许某,男,1岁,2017年3月10日初诊。主诉:发热、腹泻2d。患儿2d前受凉后出现发热、腹泻。刻诊:T38.3℃,神清,流清涕,时有恶心欲呕,微有汗出,泻下蛋花样便,每日3~4行,量适中,腹软,纳可,舌淡红、苔薄白,指纹淡红。中医诊断:泄泻,证属太阳阳明合病。治以解肌发表止泻。处方:葛根9g、桂枝6g、白芍6g、生姜6g、大枣(破开)2枚、炙甘草3g、姜半夏6g、茯苓9g。3剂,每日1剂,水煎,分早晚2次温服。后以他病来诊,家长诉其服药1剂后泻减,2剂后诸症皆除,3剂后痊愈告终。按语《伤寒论》第32条:“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”经方大师胡希恕先生解之谓:下利而现太阳表证,则病欲从表解,故以葛根汤发汗则愈[2]48。陈老师认为,在此基础上还应辨明表证之虚实,若现无汗恶寒的表实之证,固当以葛根汤为宜;若现汗出恶风的表虚之证,则以桂枝汤加葛根为宜。本案患儿腹泻兼见表虚之症,故用桂枝汤加葛根解肌发表止泻,姜半夏降逆止呕,茯苓淡渗利湿。辨证精当,疗效显著。

1.3荨麻疹。李某,男,6岁,2019年2月21日初诊。主诉:皮肤出疹伴瘙痒3d。患儿7d前感冒咽痛,经治疗(具体不详)后好转,近3d每于清晨全身皮肤散发豆粒大小风团,高于皮肤,颜色无异常,伴瘙痒,自觉身冷,加衣被捂出汗后,风团即消退,白天如常人,次晨复现。刻诊:神清,纳可,二便调,舌淡红、苔白,脉浮滑。中医诊断:荨麻疹,证属湿郁肌表。治以发汗祛湿,退疹止痒。处方:桂枝6g、白芍6g、生姜6g、大枣(破开)2枚、炙甘草4g、荆芥6g、防风6g、蝉蜕3g。3剂,每日1剂,水煎,分早晚2次温服。1周后随访,家长诉其服药3剂后未再出疹。按语《伤寒论》第23条:“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可发汗、更下、更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。”此论太阳病转归,或向愈,或发生传变,或仍未解。未解者则仍为麻黄汤类证或桂枝汤类证,也可见两证合并者,出现汗出不畅,水留肌表,身痒或伴出疹之症。陈老师认为,此当是肌体正气不足,无力祛邪外出,至汗出不能,反化为湿,滞留肌肤,而为瘾疹瘙痒之症,治疗当以桂枝汤内扶正气,外合麻黄汤解表发汗以祛湿。据此,本案以桂枝汤加荆芥、防风祛风解表,亦是仿桂枝麻黄各半汤之意,加蝉蜕退疹止痒,收效颇彰。

1.4鼻鼽。陈某,男,17岁,2019年12月11日初诊。主诉:晨起鼻痒、打喷嚏、流涕3年余。3年多来,每于晨起时出现鼻痒,喷嚏连连,流清涕,伴头空蒙感,时轻时重,严重时服用“氯雷他定”,终不能根除。平素喜好运动,常至汗出淋漓,湿透衣身,手足常感冰凉。刻诊:晨起症如上述,神清,进食后汗出明显,恶风,纳可,二便调,舌暗、苔薄白,脉沉迟稍细。中医诊断:鼻鼽,证属气血不足,表虚邪恋。治以益气养血,扶正祛邪。处方:桂枝10g、赤芍12g、生姜12g、大枣(破开)4枚、炙甘草6g、党参10g、黄芪15g、当归12g、川芎6g、白蒺藜9g。7剂,每日1剂,水煎,分早晚2次温服。嘱其适当运动,不可大汗淋漓。2019年12月19日二诊,晨起鼻痒、喷嚏、流涕症状明显减轻,头部清爽,进食后汗出减少,恶风已不明显,舌暗、苔薄白,脉稍沉迟。继服一诊方14剂,用法同前。2个月后随访,自述已逾月无鼻炎症状。嘱其注意防护,避免复发。按语《伤寒论》第62条:“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”脉沉迟者即津液内虚,正气不足之象。本案患儿经常运动后大量汗出,头部空蒙,手足时常冰冷,显是已伤及津血,津血亏虚,不能濡养清窍四末。正气不足,复感外邪,则正难御邪,邪气流连,鼻炎症状常年不愈。进食后汗出明显亦是表虚不固、营卫失调之象。治疗当补足正气以祛邪。方用桂枝新加汤加味,其中桂枝汤调和营卫、解表祛邪,党参、黄芪益气固表,当归、川芎养血和血,白蒺藜祛风止痒,加大生姜、赤芍用量以健胃滋津;舌暗,虑久病存瘀,故以赤芍易白芍。全方药证相合,故取效迅捷。

1.5惊悸。林某,男,7岁,2019年4月29日初诊。主诉:惊悸3个月余。患儿3个多月前被电视中恐怖场景惊吓,致冷汗淋漓,继而出现胆怯易惊,心中常感不安,精神紧张,时有心悸,寐差多梦,食欲不振,平素时有便溏。刻诊:神清,惊剔不安,常呼害怕,时汗出,心悸,纳差,大便每日2~3行,尚成形,小便调,舌淡红、苔薄白水滑,脉迟寸浮。中医诊断:惊悸,证属心阳不振,痰饮上犯。治以温阳化饮,重镇安神。处方:桂枝12g、生姜10g、炙甘草6g、大枣(破开)3枚、茯苓10g、龙骨20g、牡蛎20g、山药10g。7剂,每日1剂,水煎,分早晚2次温服。2019年5月7日二诊,心慌胆怯,心悸不安明显好转,情绪轻松,梦少眠安,食欲渐开,二便调,舌淡红、苔薄白润,寸脉浮。继服一诊方5剂,用法同前,并嘱其家长多加安慰,不要随意打骂。1个月后随访,已如常人。按语《伤寒论》第112条:“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”病太阳伤寒者,本应以麻黄汤发汗的方法治之,而医以火迫的方法逼使大汗出,此为逆治,表必不解,徒伤津液,甚者亡阳,火热更激里饮上迫,遂成惊狂、卧起不安之症。陈老师认为,本案患儿惊悸虽不由伤寒误治而来,但心阳不振、痰饮上犯之病机与其类同。详而言之,患儿平素便溏,纳差,苔薄白水滑,显是脾胃运化不力、水湿痰饮内停之象;又因外界因素刺激,致使痰饮上迫,影响脑窍而惊恐不安;大汗出则伤及心阳,故而脉迟、心悸。方用桂枝汤去白芍并加重桂枝用量,以温煦心阳止心悸;龙骨、牡蛎重镇安神以止惊;茯苓、山药健脾利湿以除饮。药证相合,故收良效。

2体会

陈老师指出,《伤寒杂病论》的独特之处,在于使用六经辨证。六经来源于八纲,六经辨证讲求疾病的通治方法[2]28。即有是证,用是方,只有方证相合,才能效如桴鼓。如上述验案中感冒、泄泻、鼻鼽、荨麻疹等,病虽不同,但均表现为桂枝汤证,故以桂枝汤加减治疗,效果显著。

参考文献:

[1]冯世纶,张长恩.经方方证传真:胡希恕“以方类证”理论与实践[M].北京:中国中医药出版社,2018:14.

[2]胡希恕注按,冯世纶解读.经方医学:六经八纲读懂伤寒论[M].北京:中国中医药出版社,2014:48.(2020-04-26

作者:林鹤 陈红梅 林洁琪 林雅蓉 林小燕 单位:福建省福州儿童医院中医科

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