1常规分割放疗(conventionalradiotherapy)
即1.8~2.0Gy/次、5次/周的照射方法。它是基于20世纪70年代美国放射肿(RadiationTherapyOncologyGroup,RTOG)所开展的73-01临床试验而确定的国际标准。通过实验数据，研究者确定60Gy/30次的治疗数据是最有效的,因此这种治疗方法也成为当时以及其后近20年的金标准。但是，当把纤维支气管镜检查及CT作为肺癌放疗疗效评价的手段后,研究者发现经标准的常规放疗治疗后肿瘤的局部控制率仅有10%~20%，常规分割放射治疗虽然已沿用了很多年，但是放疗效果并不十分满意。所以合理调整放射治疗的时间-剂量-分割等因素，提高肿瘤的放射生物效应，增强晚反应组织的耐受量，是放射治疗研究的一个重要课题。
2大分割放疗(hypofractionatedradiotherapy)
即指每次放疗的剂量超过常规放疗所用的2Gy。因为随着每次放疗剂量的递增,正常组织的损伤也随之增加。所以过去大分割放疗常常与分段放疗联用或用于姑息性治疗中。大分割放疗与总剂量的高低有关，Onishi等[5]报道了日本多中心临床研究结果,对于245例期NSCLC采用高剂量大分割三维立体放疗,方案为18~75Gy,分1~22次,中位BED108Gy,中位随访24个月,2级以上放射损伤2.4%,局部进展率14.5%,BED＞100Gy、BED<100Gy的3年生存率分别为88.4%、69.4%,局部复发率分别为26.4%、8.1%。大分割放疗可分为常规分次大分割放疗和非常规分次大分割放疗。在常规分次大分割放疗大量回顾性研究表明,放疗疗效与剂量分割模式不同程度地相关，Slotman等[6]通过大分割放疗Ⅰ期NSCLC用48Gy。12min/次，5次/w，治疗取得了良好的临床疗效。中位生存期33个月，肿瘤特异生存率为54.1%2，年生存率为46.0%，大分割放射治疗的副作用主要是急性放射性皮炎和皮下纤维化或晚期皮肤纤维化。非常规分次方法各单位不一,每周1次至每周4次不等，。2006年Nyman等[7]报道Ⅰ期45例NSCLC立体定向放疗的结果,总剂量45Gy,分3次,疗程1周,中位BED112.5Gy,T1N018例,T2N027例,中位随访39个月,急性反应较轻。1、2、3、5年生存率分别为80%、71%、55%、30%，Song等[10]研究17例(25个肿瘤)NSCLC大分割立体放疗,9~15Gy/次,共3次,3天完成,中位随访14个月,23个肿瘤得到局部控制,2例发生晚期损伤,无3、4级放射性肺炎。有作者采用连续大分割放疗,72Gy分24次,24天完成,共25例患者(Ⅰ/Ⅱ9例、Ⅲa/b16例),22例患者中位随访9.7个月,无4级急性放射损伤,2例病人因3级急性食管炎治疗被中断,远期毒性有4级肺损伤和2级食管损伤。1年生存率和无进展生存率分别为68%和72%。应用大分割加速放疗早期非小细胞肺癌，可增加局部控制率，缩短治疗时间，降低远处转移率，副作用小，延长生存期。对于肺癌有并发症不适合手术或拒绝手术的Ⅰ期NSCLC患者，采用大分割三维适形放疗是有良好治疗效果，与此同时能够大大地减少患者的住院及治疗时间。Ⅱ期往往采用结合化疗且大分割放疗方案较保守。
3超分割放疗(hyperfractionatedradiotherapy)
即指每次的治疗剂量1.2~1.4Gy,但总的治疗时间和常规分割放疗时间大致相同。超分割放疗的生物学基础是利用肿瘤细胞与正常的晚反应组织对放射线所引起的亚致死性损伤的修复能力不同。通过降低放疗的单次剂量也许能减低对晚反应组织的损伤,以期提高治疗效果[10]。RTOG83-11临床试验是肺癌超分割放疗的剂量递增试验。结果表明总剂量小于69.6Gy的区间范围内，随着剂量的增加，放疗疗效也随之增加，当超出这个区间后，效果不再有明显提高,甚至会下降。研究者推测，这结果可能与总剂量的提高引起治疗毒性的增加有关。接着RTOG与美国东部肿瘤协作组(ECOG)以此为依据进行了RTOG88-08/ECOG4588的Ⅱ期临床试验[11]。试验分三个治疗组:①常规放疗实验组:放疗总剂量为60Gy；②诱导化疗实验组:先以顺铂(DDP)加长春碱(VLB)的配比诱导化疗，然后再进行行常规放疗（总剂量为60Gy）；③超分割放疗实验组:1.2Gy/次、2次/d、5d/周、总剂量69.6Gy。2年和4年生存率在①②③组分别为20%和4%;31%和11%及24%和9%。②组的治疗效果最好。③组治疗效果虽比①组好,但统计学差异却没有显著性。RTOG94-10临床试验显示同期放化疗的总生存期明显优于诱导化疗。超分割放疗联合同期化疗组的局控率要优于另外两组,但是这并没有带来其比同期化疗加常规放疗组的生存率增加,而毒性反应明显要高。综上所述,降低超分割放疗联合同期化疗的毒性将使其在局控上的优势转化为患者生存上的获益的研究方向有待进一步探索。
4三维适形放疗
三维适形放疗的原理是通过对肿瘤靶区(PTV)的适形度来增加照射剂量，精确对肿瘤部的放疗剂量，从而减少对正常组织的放疗副作用。以达到提高肿瘤控制率，同时减少正常组织毒性。这是常规二维放疗不能达到的效果。因为二维放疗的弊端是不能有效地将剂量集中到靶区内,同时周围正常器官吸收剂量增多。受正常器官组织的限制，放疗的总剂量不能提高,60Gy左右的剂量中等敏感的NSCLC放疗效果不好。因此三维适形放疗比常规放疗有更好的治疗效果。在计算机技术在医学领域逐步成熟的今天，三维适形放疗随着计算机技术的成熟，已经发展为新的医学领域。它通过实现正常解剖结构部位和肿瘤部位的三维图像重建，使放疗过程更有针对性。现在的三维适形放疗技术系统能够精确的对肿瘤进行定位，将患者病历资料输入后，通过计算机系统计算，可以给出三维放疗的计划方案和适宜剂量计算。该系统由患者照射体位固定装置和计算机控制的直线加速器构成，通过计算机监督放疗方案使放疗方案能够正确执行。孙建湘等将68例Ⅱ~Ⅲ期非小细胞肺癌患者先予NP方案化疗(盖诺40mg,静脉注入,d1、d8;DDP40mg,静脉滴入,d1~d3)。鳞癌化疗1个周期,其他类型肺癌化疗2个周期。放射治疗的前半程为常规分割2Gy/次,剂量40Gy/20次后改用三维适形加量放疗5Gy/次,每次间隔1~2d,剂量30Gy/6次。锁骨上有淋巴结转移者采用6MVX线加电子线常规分割放疗至总量DT60Gy。放射治疗结束后根据患者情况再追加化疗2~4个周期。结果68例患者全部完成治疗计划,其中肺原发灶完全缓解(CR)12例,部分缓解(PR)49例,稳定无进展(NR)7例,总有效率为84.7%。Ⅰ~Ⅱs级急性放射性食管炎64%,Ⅲ级急性放射性食管炎5%,急性放射性气管炎、肺炎35%,急性胃肠道反应64%,治疗期间白细胞下降的发生率100%,升白治疗有效。后期毒副反应主要是放射性肺纤维化38%。1、2年生存率分别为71.2%和52%,1、2年局控率为85%和71%，认为在常规分割放疗基础上行三维适形加量放疗并联合化疗治疗非小细胞肺癌有较好的近期疗效,毒副反应可耐受,值得进一步观察和推广。
5适形放疗结合体部γ刀照射
三维适形放射治疗技术,虽有较好的疗效,但总的剂量难以提高,肺功能损伤等问题仍然存在,因此,如何提高局部控制率,又使正常组织受量较少成为研究重点,邵秋菊等[14]对21例疗非小细胞肺癌患者进行适形放疗结合体部γ刀照射，其中适形照射:1.8-2.0Gy/,f5f/W,DT40-54Gy/20-30f/4-6W;17例患者同期行体部γ刀照射,50%剂量曲线DT1.0-1.5Gy/,f3f/W,总DT10-15Gy/10;f4例患者完成适形放疗后贯续行体部γ刀照射,50%剂量曲线DT2.5-3.0Gy/,f总量10-15Gy/4-6,f3f/W。结果显示：21例患者随访3-10月,中位随访7个月;临床症状改善19例,无变化2例。影像学评价CR1例、PR16例、NC4例,无病灶进展者,总有效率80.95%(17/21)。放疗期间未出现明显的呼吸系统及消化道反应,未见明显骨髓抑制。此研究应用适形放疗结合体部γ刀照射治疗中心型非小细胞肺癌,近期疗效好,总有效率80.95%,治疗后患者咳嗽、胸痛、气短和咯血等症状得到迅速改善,KPS评分增加,并且急性不良反应轻微,因此适形放疗结合体部γ刀照射体现了治疗NSCLC的优越性,安全有效,值得临床推广应用。
6质子技术放疗
质子技术的逐渐成熟成为现阶段世界上肿瘤放射线治疗领域中最先进技术，质子技术对人体正常细胞的损害小，有明显的治疗优势。与传统的X射线放疗相比质子技术有速度快以及穿透力强的特点，其能量释放有一个布拉格峰，这使它在穿越途径上只会释放出很少的能量，在到达癌肿病灶时才会释放出大量能量，对人体正常组织的影响小，同时可用自动化技术人为控制其能量释放的方向、部位和射程，是当前疗效最好、副作用最少的放射疗法质子治疗系统是目前世界上最昂贵的超大型医疗设备。目前，全球只有几个国家拥有质子治疗设备。美国得克萨斯州大学癌症治疗中心投资1．25亿美元成立的质子治疗中心每年可治疗3500名肺癌、前列腺癌、头颈部癌症及眼癌患者。
7结语
现代肿瘤治疗强调综合治疗,在提高局部控制率的前提下,肺癌5年生存率不高的另一个原因是远处转移,如果患者能够同时化疗,渴望提高5年生存率和生存质量。肺癌的放射治疗剂量对患者生存率的影响还需要进一步的研究和探索。与此同时放疗的技术随着科技的发展也日益完善，对于放射治疗的生存率也有提高的趋势，但是还需要长期的临床实践和总结，有待于进一步的探索。
