【摘要】随着社会对进一步改善医疗环境与医护治疗服务的需求日益增长，医务社会工作逐渐成为医疗服务中的重要组成部分，不少医院开始引进医务社工，但在介入贫困患者经济援助方面尚未形成一套操作性强、可供复制的经验做法。文章以广东省第二人民医院为例，从医务社会工作介入贫困患者经济援助的工作现状、实务过程、资源管理与存在问题等方面出发，探索医务社会工作介入贫困患者经济援助的实务服务，为医务社会工作介入贫困患者经济援助的专业社会工作服务提供更多思考。
【关键词】医务社会工作；个案社会工作；经济援助
随着我国医药卫生体制改革的持续深化以及医疗护理模式的转变，患者对医护治疗的多元化需求，为医务社会工作的发展创造了契机与客观条件。《进一步改善医疗服务行动计划（2018－2020）》、《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》等政策指出了医疗机构设立医务社会工作者岗位与开展医务社会工作服务的必要性，医院应根据实际需求引进医务社会工作服务，统筹协调解决患者相关需求［1］。国内已有多家医院引进医务社会工作服务，开设独立社会工作科（部），大力引进医务社会工作专业人才，为患者、患者监护人、医护人员提供专业医务社会工作服务，包括心理支持、经济救援、活动策划等工作，其中经济援助服务尚在探索过程中，在介入贫困患者经济援助还没有形成一整套完善的操作方法流程。本文以广东省第二人民医院为例，研究医务社会工作者在患者就诊过程中，如何接获贫困患者个案？如何为贫困患者开展具体的经济援助介入服务？在为贫困患者进行经济援助的过程中，如何链接资源、合理有效使用经济救助资源，从而为专业医务社会工作服务提供更多思路。
1基本情况
2016年3月，广东省第二人民医院从开展优质服务、促进病友全人康复、补充医护团队专业力量、强化医院人文关怀理念等方面考虑出发，以自筹经费方式引入医务社会工作服务。医务社工服务站由院党委办公室监督指导，院团委管理。从2016—2019年，广东省第二人民医院医务社工服务站已由2名社工增至10名社工，团队成员均是社会工作专业，不定期邀请香港、北京社会工作专家对医务社工开展实务培训、工作督导，为社会工作服务提供了专业保障。
1．1经济援助网络丰富
医务社会工作者整合并管理相关经济援助资源，以患者为中心，关注患者的正式支持与非正式支持网路，通过联动社会力量为患者搭建社会支持网络。其中正式支持网络包括政府、社会组织的制度性支持，非正式网络包括家庭、亲友、非正式组织的支持［2］。广东省第二人民医院广泛链接社会资源，与106家爱心伙伴合作，其中基金会25家，社会组织29家，企事业单位22家，学校16家，媒体14家。除此之外，医院设立“省二医大病救助基金”、“省二医公益慈善基金”两个基金，其中“省二医公益慈善基金”目前已筹得善款达373601?06元，共有57人捐赠。截止2019年8月31日，广东省第二人民医务社会工作者开展了397例个案服务，专业面谈1703节，服务约2127人次，筹集善款达10357528?05元，媒体报道64篇，服务已覆盖35个临床科室（共44个临床科室）。其中，医务社会工作者共开展了374例经济援助类个案服务，占总个案服务数的比例为94?2％。经济援助类个案中，在血液科开展68例个案服务，筹集善款1648636?15元；儿科开展57例个案服务，筹集善款1185697?18元；肿瘤科开展51例个案服务，筹集善款372003?09元；风湿免疫科开展33例个案服务，筹集善款408518?43元；在神经外科、心胸外科、关节骨科等31个其他科室开展165例个案服务，筹集善款6742673?2元。由此可见，多数患者家庭在就医上的经济需求仍然紧迫，广东省第二人民医院医务社会工作者帮助服务对象链接经济援助资源已成为专业服务中极为主要的一部分。
1．2经济援助实践案例
个案A是血液科的一名4岁患者，在2岁时被确诊为急性双表型白血病（TEL／AML1很高危组），需反复入院治疗，每次治疗费用在万元左右，家庭经济负担十分沉重。科室医护人员在了解情况后，将患者转介给医务社会工作者。医务社会工作者通过接案、评估、介入等工作方法为患者提供专业社会工作服务，链接中国红十字基金会（轻爱行动）、碧心青少年关爱基金、CRCF小天使基金、广东公益恤孤助学促进会、广东省四季爱心助学公益促进会、陈海佳生命之美公益基金、广州日报广爱慈善基金、轻松筹、省二医大病救助基金等资源，为患者筹得善款577863元，配合家庭心理辅导与情感支持，极大程度地减轻了服务对象经济压力，帮助其缓解身心重担，安心接受治疗。
2程序步骤
医务社会工作者为贫困患者提供专业的个案社会工作服务，协助贫困患者在住院期间获得缓解经济压力的资源及能力。个案社会工作程序包括接案、预估、计划、介入、评估、结案六个步骤。医务社会工作者为贫困患者提供的经济援助服务，是贯穿贫困患者从办理入院手续，适应住院生活，到遵从医嘱配合治疗，到最后的康复出院整个就诊过程的较为全面系统的社会工作专业化服务，医务社会工作者通过个案社会工作通用过程模式的六个步骤来系统性地为贫困患者提供经济援助服务。
2．1接获案例
建立初步契约关系。医务社会工作者面向全院患者提供免费的医务社会工作服务，来院就诊的患者可通过咨询医务人员、公益专线、微信等方式申请医务社会工作服务。结合服务实际情况，医务社会工作者将常见的接获案例分为两类，①主动求助类，这类患者通过院内相关宣传材料、病友间信息传递等途径了解医务社会工作服务，主动向医护人员提出申请医务社会工作服务的要求；②被动求助类，医护人员在临床科室进行诊疗服务时，通过对患者日常观察与接触，初步识别出需要经济援助的患者，经与其沟通协商，同意接受医务社会工作服务后转介医务社会工作者。医护人员发现以上两类患者后，通过院内OA平台，提交“医务社会工作服务申请表”，将患者转介给医务社会工作者，医务社会工作者也将通过OA平台获取患者的基本信息，接获有经济协助需求的个案，建立初步的契约关系，与求助者达成一致共识，使求助者成为案主。进行初步的情况摸底。医务社会工作者通过与求助者的初步接触，对其经济问题进行初步了解。医务社会工作者根据医护人员反馈的求助者基本情况，了解求助者的需要，对其问题进行简单摸底。同时医务社会工作者依据爱心合作机构的救助规定，确定患者是否符合救助标准，以及可以获得哪种类型的经济援助服务。
2．2需求预估
进行会谈与资料收集。当求助者成为案主后，在预估步骤中，医务社会工作者通过与案主简单地会谈，了解案主的疾病诊断、治疗过程、经济能力、社会支持网络、治疗费用缺口等情况，预估案主的经济援助需求。同时，整个经济援助最重要之处在于患者数据的搜集是否全面与完整。在数据搜集时需要包括：病史、诊断、就医经过、疾病愈后状况等信息；疾病适应状况：包含个案及家属对该疾病的认识与态度的讯息；家庭评估数据：包含个案及其家庭背景、家庭结构、沟通型态、危机处理能力、经济状况等信息［3］。根据原则进行评估补助。医务社会工作者遵照评估原则，制定补助比例的计算工具。医院自设两个基金，分别是“省二医大病救助基金”、“省二医公益慈善基金”。主要资助在广东省第二人民医院进行住院治疗的罹患重大疾病的城乡困难家庭，重大疾病包括尿毒症、白血病、先天性心脏病、恶性肿瘤、器官移植及其它重特大疾病，按规定救助标准给予救助。资助比例实行评分制，如“省二医公益慈善基金个案调查评分表”，累计分数需达50分，方可通过申请审批，并提交相关证明资料用以核实。累计分数达50～60分，给予5000元资助；61～70分，给予10000元资助；71～80分，给予15000；81～90分，给予20000元资助。同类型基金、基金会使用相似类型评分制，对申请救助的患者进行评分，并给予相对应的救助。
2．3制定计划
制定计划方案。经济援助目的是帮助患者缓解因为经济原因无法获得或维持治疗的困境，从而实现病有所医的社会目标［4］。医务社会工作者明确案主的经济救助问题后，制定明确的改变目标以及具体的服务计划。在开展贫困患者经济援助实务服务的过程中，医务社会工作者将案主的经济层面需求作为核心干预任务，为案主提供经济援助服务，通过服务协助案主获得缓解经济压力的能力，帮助案主恢复、增强其社会功能。
2．4介入服务
介入服务是医务社会工作者帮助案主实现目标的重要过程，也是案主获得经济援助资源的必要过程［5］。在实务服务过程中，医务社会工作者主要扮演着资源链接者和使能者的角色［6］。①帮助案主梳理“以案主为中心”的能够调动的正式资源和非正式资源，如家庭、邻里、社会组织、政府部门等，引导案主自决争取及使用自身已有的救助资源。②协助案主争取基金会、企事业单位、社会组织等爱心合作机构的经济援助。资源申请使用与反馈。医务社会工作者协助案主完成资源申请程序，包括帮助案主了解爱心合作机构基本情况、申请流程，筹备申请资料，扩散筹款信息，并协助案主持续跟进申请结果。医务社会工作者协助案主确认筹得善款数额，监督善款按照救助规定合理使用于患者诊治支出。另外，如患者因病离世而救助善款仍有余，医务社会工作者根据相关规定协助案主处理余下救助款项转捐、退款事宜。医务社会工作者作为爱心合作机构与患者之间的桥梁，从整合资源到救助完成这个过程起着沟通、监督、反馈的重要作用。医务社会工作者协助案主处理获得求助善款后的反馈工作，如票据邮寄及存档、患者愈后效果反馈、出院情况反馈等。
2．5效果评估
效果评估的过程是一个巩固社会工作实践效果的过程。在评估阶段，医务社会工作者主要通过过程评估、结果评估以及满意度调查三种方式，了解案主对于经济援助服务的评价、救助服务的效果［7］。过程评估，在个案服务过程中，医务社会工作者定期与案主开展面谈，及时了解案主在家庭经济、诊治费用、社会支持等方面的情况与问题，根据案主实际情况判断是否需要链接更多资金资源，适时适度调整服务计划，从而达到最佳救助效果。结果评估，医务社会工作者在案主即将出院前，指引案主填写相关表格，由案主确认己收到及使用的救助金额明细。另外，医务社会工作者采取无结构访谈形式，了解救助金额是否得当，服务目标是否完成，案主在得到爱心合作机构的救助后经济情况是否改善，还存在哪些问题与困惑等。满意度调查，在案主出院阶段，医务社会工作者评估患者对医院、医务社会工作服务、爱心合作机构救助情况等方面的满意程度。
2．6结案服务
结束经济援助。当介入计划已经完成，介入目标已经实现，案主的救助问题已经得到解决，或者案主已有能力自己应对和解决问题，即在没有医务社会工作者协助下可以自己开始新生活时，医务社会工作者和案主双方根据工作协议逐步结束经济援助工作。在结案阶段，医务社会工作者最主要的工作任务是协助案主顺利出院。一方面医务社会工作者与案主一同确认救助善款到账及使用情况，协助案主将其诊断证明、收据复印件、医院的证明回执反馈至相关爱心合作机构。另一方面评估是否需要进行转案工作，同时正确处理案主结案情绪。结案并不意味着完全终止服务，医务社会工作者检视案主离开服务关系后的服务成效，根据案主的需要和问题解决情况制定后续的跟进计划。
3医务社会工作者在介入贫困患者经济援助中发挥的功能
3．1搭建经济援助支持网络，满足患者需求
医务社会工作者通过社会工作专业手法，联动医院、基金会、社会组织、企事业单位、媒体等多方资源，为患者搭建经济援助支持网络。①搭建院内救助网络。医务社会工作者作为贫困患者经济援助服务的发起者，可以最大程度调动医护人员的力量，通过医护人员挖掘有经济援助需求的患者，从而搭建覆盖全院、多病种的院内贫困患者经济援助支持网络，联动科室力量，为患者提供更优质的服务；②联动院外各界力量。医务社会工作者不仅能向患者提供专业服务，同时还能针对患者日益增长、变化的医疗诉求，积极整合社会资源，联动更多公益救助平台，满足患者的不同需求。与中国红十字基金会、中国扶贫基金会、中华少年儿童慈善救助基金会、北京春苗慈善基金会等25家基金会，与广州市慈善会、腾讯公益、北京轻松筹网络科技有限公司等22家企事业单位，与广东省社会工作师联合会、广州市义工联、广州市社会工作协会等29家社会组织长期合作。
3．2增强医院公益服务影响力，强化人文关怀理念
公立医院是我国医疗服务体系的主体，要坚持公立医院公益性的基本定位［8］。医务社会工作者结合临床科室专科特色，灵活运用社会工作专业技巧和方法，协助科室发起并管理运营公益救助项目。一方面有利于扩大医务社会工作的服务范围，保证救助服务的质量和效果；另一方面通过项目管理的方式保障了救助服务的规范化和可持续性。医务社会工作者对公益救助项目进行更系统化、专业化、人性化的设计打造，不仅补充了医护人员在人文关怀与公益服务方面的力量，同时也增强了医院公益服务的社会效益。其中包括“心•希望”———先天性心脏病患儿免费救治行动、“常春藤”———社区脑卒中公益筛查项目、“眼见为实”———白内障公益救助行动等公益救助品牌项目，切实帮助贫困患者渡过难关，增强专科影响力。
3．3关注患者多层次需求，促进患者全人康复
医务社会工作者在临床实务中，扮演资源链接者、情绪支持者、咨询辅导者以及权益倡导者等角色。相对应这些角色，医务社会工作者肩负着增强服务对象心理能量、改善家庭成员关系、促进和谐的医患关系及开拓资源与输送经济资源、照护资源等临床任务。医务社会工作介入贫困患者的经济援助，能够补充现有单纯治疗医学模式的不足，更全面地满足救助对象不同层面的服务需求，提升其住院期间的就诊效果与住院质量［9］。在经济援助的实务服务过程中，医务社会工作者除了协助贫困患者缓解经济难题之外，还关注贫困患者的心理层面、家庭层面、社会层面等相关问题，给予患者更全面、更细致的社会工作服务，满足患者多层次需求，促进患者全人康复。
4医务社会工作介入贫困患者经济援助的问题与讨论
①经济援助中救助对象范围受限制［10］。基金会在救助过程中具有一定的扶助倾向性，部分基金会在救助过程中会根据社会效应、医疗纠纷、病情程度等方面综合考量，从而造成救助对象范围受到限制。在服务过程中，医务社会工作者发现，在年龄方面，年龄小的较年龄大的患者更容易获得救助；在愈后效果方面，救助资源更倾向愈后效果好的患者；②救助资源有限，难以囊括大部分病种。如基金会的救助范围偏向救助愈后效果佳、手术风险低的常见病种。有研究者研究表明，慈善组织在进行救助的时候，会选择手术风险低的简单病种进行救助，对于手术风险高、死亡率高的疾病，鲜有慈善组织愿意进行救助［11］。再则，医务社会工作者介入贫困患者的经济援助工作中常出现政策阻碍，即现行的医疗救助政策在乡镇、街道和社区层面执行效果不佳，在为贫困乡镇户籍的患者申请经济援助时存在很多局限［12］。资源的有限导致其救助覆盖范围、发挥效果受到限制，这也从另一方面引发我们对开发及挖掘资源、创新公益救助方式、联动公益力量的思考。如何赋能贫困患者、如何联动社会各界力量，撬动更多资源加入公益服务成为我们下一步探索的核心任务。
5结论
医务社会工作者在贫困患者的经济援助中的介入，不仅要执行需求评估，还要积极地开发或倡导可运用的资源。医务社会工作者应发挥好资源链接者、服务开发者、权益倡导者的角色，协调医院、医护人员、病患群体之间的关系，促进医疗团队、医院部门、社会组织的资源合作，充分挖掘贫困患者社会支持网络中的资源，并发挥其优势，实现贫困患者利益最大化，切实对患者的康复与生存产生积极影响，实现患者全人康复。
作者:张晓莉 单位:广东省第二人民医院