摘要：由于儿科患者的特殊性以及当下医患关系的复杂性，传统的临床见习教学方式已不能满足现代医学生的培养需要，改革传统儿科见习教学模式势在必行。所以医学生和带教老师应注意见习前的准备工作；在临床见习带教过程中，老师要着重对学生引导，通过典型病例增强学生对儿科常见病的理解；运用多媒体促进学生对儿科疾病临床表现尤其是影像学表现的感性认识；强化基本操作训练，增强动手能力；注重素质教育，提高医学素养。这样利用多种手段，全方位多层次提高医学生临床见习效果，为以后进一步学习和临床工作打下坚实基础。
关键词：儿科；临床见习；临床带教；教学方法
临床见习是医学生从理论到实践，向临床医生转变的重要阶段［1］，是将医学理论与临床实践相结合的首次尝试。目的旨在引导学生了解临床工作的基本情况及加强学生对疾病的感性认识［2］，掌握常见病种的诊治方法。因此，做好见习带教对医学生的培养有重要意义。儿科临床见习与成人科室不同，一方面儿科疾病发病特点具有一定季节性，不能适时符合临床教学计划安排。另一方面，患者为儿童，依从性较差，家长亦不愿意配合教学，从而使得儿科的见习质量受到一定影响。在儿科临床见习中，我们对传统的模式进行了方法的改革，取得了较好的效果，现报道如下。
1充分做好临床见习的准备
1.1学生扎实掌握理论知识
多数医学生进行临床见习时，往往未做好充足的理论知识储备。对疾病的认知停留在课堂授课内容的简单理解和机械的记忆与背诵，导致临床见习变为被动的接受。比如教科书有明确答案的问题比较自信，而拓展的问题则会有些不知所措。由于教科书往往描述疾病的典型表现，比如支气管肺炎，临床表现为发热、咳嗽、气促、鼻煽等，肺部听诊可闻及固定干湿啰音。但患者的临床表现却是千变万化的，有时会遇到有些患者为咳嗽、无发热，肺部听诊无明显湿啰音等等，因此，学生在临床见习前充分复习好相关的理论知识。这样才能做到有的放矢，切实提高自己见习的收获。
1.2教师制定见习授课计划
首先，带教老师在见习前应该按照教学大纲要求，熟知教材中所要求的见习内容，达到见习要达到的目的；其次，制定相应的授课计划，再准备所需的教学资料。结合儿科疾病特点在选择临床病例方面有一些细节需要注意，优先选择年龄较大的患儿，如过敏性紫癜皮疹型患儿，发病以学龄期多见，因不合并腹痛、呕吐等症状。病情较为稳定，可以比较好的配合学生的问诊和查体；优先选择典型病例，如肾病综合征初发患者，因其浮肿、尿少等临床表现典型，从而可以达到较好的见习效果。所以，在选择病例时要综合考虑各方面因素，充分准备好患者的临床资料，并在见习前向患者及家属交代相关事宜，取得患者与家属的理解和配合。另外，疾病诊断不但需要典型的临床表现，同时需要实验室检查的相关依据，因此准备相应地幻灯片和教学光盘，多层次、多角度地进行阐述不无裨益。这也对带教老师提出较高的要求，应具备扎实的专业基础、清晰的教学思维、丰富的诊疗经验等等。
2采用多种模式临床见习
2.1典型病例见习
以典型病例为基础的方式［3］，结合以问题为基础、学生为主体、老师为引导的模式［4］。如因发热入院的患儿，可随机选一名见习学生问诊，内容包括患者发热的特点、伴随症状、既往诊治过程等等，在问诊过程中老师仅在谈话方式和内容上做适当引导，同法可选一名学生进行查体，汇报查体的阴性及阳性结果。在最后点评时，先由其他同学对问诊、查体的过程，指出其不足之处或需改进的地方，然后再结合患儿理化检查结果，由老师引导学生分析病例，是否需要进一步检查等等，从而提出疾病的诊断与治疗计划，充分调动学生的主观能动性。在此过程中所遇到的问题，由同学之间讨论回答后再由老师讲解。
2.2科室病例讨论
儿科专科性强、病情变化较快，经典教科书式的患者并不多见，由于医学生临床经验的匮乏，初次接触非典型病例难免会手足无措。并且儿科理论课是按人体各系统划分章节讲授，这样学习的好处在于具有很强的系统性，帮助学生深刻理解和记忆某一类疾病的特点，但在临床诊疗中往往更需要横向联系和比较，融会贯通各知识点去处理问题，整合基础和临床的学科知识，由点到线，由线到面［5-6］。所以学生们可以通过参与科室病例讨论，培养临床思维模式［7］。比如尿血患者的诊断与治疗，包括倾向性的疾病诊断如急性肾小球肾炎，与其他性质的尿血鉴别点，是否需要进一步检查，如首选抗感染治疗，具体选用哪种抗生素及对症治疗措施，结合患者具体情况的个体化治疗方案的制定。在病例讨论中亦可选派学生进行病例汇报，并大胆阐述自己观点，汇报完毕由带教老师及科主任点评，然后比较上级医师的发言与自己的异同点，进而逐渐提高自己临床诊治水平。
2.3临床操作训练
临床技能是临床医师医疗水平的直接体现，也是医疗质量的基本保证［8］，所以进行基本操作训练是儿科见习的重要一环。学生见习期间希望有进行基本操作和参与的机会，然而鉴于当前的医疗环境，见习的人数较多，无菌要求严格和无菌操作制度的限制等诸多因素影响，难以满足所有见习学生的要求，可在见习中由带教老师首先进行操作示范，讲解其基本方法和注意事项，学生于见习结束后在模拟人体上加强操作训练，并可开展基本操作训练的比赛，让学生在竞争中不断提高自己的动手能力。
2.4多媒体教学
在中医儿科见习有时会遇到一些实际的困难，由于儿科患者年龄较小，难以配合，学生见习人数较多，有时会引起患儿的恐惧和影响患者的日常诊疗；另外，随着患者出入院变化，病房病种就会出现变化，导致同学们在见习期间不一定会遇到适当的患者，因而见习效果可能会打折扣。多媒体教学的运用则极大地弥补了由此带来的影响。可由科室主管教学的老师收集具有儿科疾病特点的患者资料并建立成库，包括采集的病案资料和影像学资料，对一些典型的患者体征或操作可以录像或拍照，但要注意保护患者隐私，见习前带教老师可将这些临床资料做成幻灯片，在授课过程中予以详细阐述，不仅避免单纯授课的枯燥，而且也有助于同学们消化和吸收。例如讲解支气管肺炎时在床旁查看患者后，再通过音频演示患者干湿性罗音变化，也可利用多媒体比较支气管炎和肺炎的胸片变化，使学生们能更好的理解和记忆。
2.5医德医风教育
临床见习是为了最终走向临床工作，见习阶段是医学生首次接触临床工作，并在此过程中逐渐培养敬畏生命与医学哲学的观念［9］。见习是培养学生转化为医生角色的过程，通过见习增强学生对患者的同情心和救死扶伤的责任感，培养良好医德医风和职业素养。在见习过程中，让医学生学会尊重和理解病人，并在教学过程中应用语言技巧、动作等与患儿家属进行沟通，取得家属的信任配合教学。另外，为配合示教，我们通过借助儿童玩具，以取得患儿的配合，获得较好效果。
3意见征询
带教老师在临床见习结束后进行总结，布置相关的课后学习内容作为本次见习的延伸和拓展，以及下次见习内容，并向同学们征求意见和建议，充分了解本次见习的效果［9］，以便对今后的授课计划做出合理的调整和改进。通过对学生见习满意度的调查发现，多数学生对儿科见习的必要性及对本次见习的满意度和收获，都给予了积极的肯定。儿科临床见习是理论教学与临床实践的过渡阶段，是学生获得临床感性认识的重要环节，也是学生对儿科专业兴趣的启蒙时期，因此对现在中医儿科见习教学模式的优化研究具有重要意义。但目前复杂的医患关系常常使临床见习面临诸多困境，甚至干扰教学正常进行。而且传统的课堂授课、临床见习等教学方式已不能满足现代医学生的培养需要，改革传统儿科见习教学模式势在必行。这对带教老师提出了更高的要求，应注重在临床见习过程中充分引导学生积极、主动地发现问题，带着问题参与见习，并通过学习尽可能自己解决问题，从而让学生在见习过程中获得成就感，增加学习的兴趣，培养医学生临床思维，达到提高见习效果的目的，为今后尽快融入临床工作打下扎实的基础。
作者:朱浩宇 钱美加 单位:长春中医药大学附属医院儿童诊疗中心
