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医保基金使用管理范文1
【摘要】 目的 探讨西脉环抱式记忆合金接骨板在临床上应用的方法和效果。 方法 应用西脉环抱式记忆合金接骨板治疗四肢管状骨折，结合临床经验及技术改进，使手术操作更简便易行。 结果 西脉环抱式记忆合金接骨板具有持续的抱合力和加压功能，对骨折的愈合有良好的生物力学功能，而且具有坚强的内固定作用。应用此种材料治疗骨折，可以缩短骨折愈合周期，并可自行矫正骨折端轻度畸形。 结论 本法操作简单，骨折端固定牢固，患者痛苦少，骨折端愈合快，节省开支，并发症少，是治疗四肢管状骨骨折的最佳方法。
关键词 西脉环抱 接骨板 骨折 临床观察
笔者在2002年10月～2004年11月，应用兰州西脉记忆合金股份有限公司环抱式记忆合金接骨板对锁骨及四肢小管状骨（横形、斜形、粉碎性重叠移位者）实施了开放复位内固定，均收到了较满意的效果。笔者结合自己应用西脉环抱式记忆合金接骨板治疗管状骨折50例的临床实践，阐述了其手术方法、刍议了个人对应用西脉环抱式记忆合金接骨板治疗管状骨折的一些临床体会。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组50例病例中，男38例，女12例，年龄20～71岁，均为住院手术患者，多数为青壮年，主要为车祸患者，其次为工伤及自行跌倒所致。在这50例患者中，锁骨骨折24例，掌骨骨折15例，足跖骨骨折9例，腓骨骨折2例。临床资料表明:应用西脉环抱式记忆合金接骨板治疗管状骨折中，锁骨骨折居多，掌骨骨折和足跖骨骨折次之，用于腓骨骨折的更少。
1.2 材料的选用 根据伤者骨折的X线片所示情况，有针对性的选择2对环抱臂、3对环抱臂、4对环抱臂、6对环抱臂和8对环抱臂等不同类型的环抱臂接骨板。接骨板的环抱直径应略小于骨折端的骨直径，一般横形骨折移位较小，选择较短的接骨板:如2对、3对、4对环抱臂接骨板;斜形、粉碎性骨折选择较长的4对、6对环抱臂接骨板（见图1）。西脉环抱式接骨板有2对、3对、4对、6对以及8对等不同类型的环抱臂，还有直形、圆形等。
图1 西脉环抱式接骨板模拟图
1.3 手术方法
1.3.1 选择接骨板 接骨板环抱臂内径应比患骨小约10%～15%，环抱臂固定的范围在3/4周长左右。对接骨板进行高压、高温消毒后，置于0℃～5℃的消毒生理水中备用。
1.3.2 应用常规切开复位方法将骨折端进行复位 （1）将放于0℃～5℃消毒生理水中备用的环抱式记忆合金接骨板用撑开钳撑开，使每对环抱臂之间的距离略大于骨干直径。将已撑开的西脉环抱式记忆合金接骨板从0℃～5℃消毒生理水中取出，迅速正确地卡在已复位的骨折端，注意要使骨折部位位于接骨板中部。安装环抱式记忆合金接骨板，如粉碎性骨折，可以用较粗的可吸收的缝线于骨折复位后做捆绑固定，再安装上已备用的相应长度的环抱式记忆合金接骨板。为了便于骨折愈合后取出环抱式记忆合金接骨板，安装时，环抱开口部分方向应朝向术者的直视方向（即安装好后旋转90°～180°）;安装妥当后用40℃～45℃的消毒温生理盐水纱布热敷，即可使撑开的环抱式记忆合金接骨板恢复到原来的环抱状态，对骨折端产生牢固的内固定作用，操作相对简单，不需使用电钻及拧螺钉等费时费力的操作过程。（2）检查骨折端固定的对位和对线情况，必要时可再用消毒冰生理盐水纱布冷敷后进行调整，直至达到术者对骨折端内固定的要求，再用42℃～45℃温生理盐水纱布热敷，使其恢复到环抱接骨板环抱骨折端牢固的要求。1.3.3 取出环抱板的手术操作 当需要取出环抱板的时候，就要进行这种操作，其方法是:从原切口切开软组织，用拉钩暴露环抱接骨板部位，分离骨膜，剔除环抱接骨板表面的骨痂组织，用0℃～5℃的消毒冰生理盐水冷敷接骨板环抱臂5～10min左右，用撑开钳打开环抱臂，取出接骨板。如果环抱臂确实撑开困难，也可用克氏剪在环抱臂的跟部剪断环抱臂，然后取出环抱接骨板。
2 疗效与结果
笔者在应用西脉环抱式记忆合金接骨板治疗50例管状骨折中，除1例锁骨外侧端粉碎性骨折，术后1个半月由于早期功能锻炼发现有松动碎骨片稍有移位，后行制动上 肢悬吊外固定1个半月完全恢复外，其余49例均获得了良好的治疗效果，骨折端骨性愈合时间比普通钢板克氏针内固定的骨性愈合时间缩短1个月左右，而且无一例因骨折内固定造成骨折两端关节功能受限和障碍。
3 讨论
西脉记忆合金材料为钛镍（TiNi），环抱式具有持续抱合力，钛镍金属材料具有持续加压功能，对骨折的内固定及骨的愈合具有良好的生物力学功能，持续的抱合力同时大大缩短了骨折愈合时间，因此，应用此种材料可以缩短骨折愈合周期。与此同时，它还具有自行矫正骨折轻度畸形功能。钛镍（TiNi）环抱式记忆合金接骨板具有优良的力学强度、抗扭转性能、耐腐蚀性能、耐磨性能和抗剪力性能，与传统骨科内固定材料相比，西脉环抱式记忆合金接骨板具有更安全更可靠的特点，实验研究表明，可存放在人体内100年以上无任何影响。
西脉环抱式记忆合金接骨板，可用于长管状骨骨折的使用，如锁骨、肱骨、桡骨、尺骨、股骨、胫骨、腓骨、指骨和趾骨、跖骨，但由于术后取内固定材料用在股骨、肱骨、胫骨等较粗大的管状骨时相对困难（用冰盐水使其软化时较为困难），所以笔者目前还是在四肢较细小的管状骨骨折时使用（见图2）。
医保基金使用管理范文2
关键词：医保基金 财务管理问题对策
中图分类号：D412.67 文献标识码：A
一、医保基金财务管理中存在的问题
（一）医保经办机构基金财务管理水平需加强
由于我国的医疗保险是按照国家的指导性政策来制定各统筹区具体政策，全国没有统一的具体操作规范，各地都根据自身的经济水平和发展水平，制定适合当地水平的医保规定。在基金管理和财务管理方面也都是自行制定具体操作细则，各地的管理水平有高有低，基金财务管理有待加强。
（二）医疗保险管理难度大，部门间协调性不强
医疗保险基金按照不同的政策及其涉及的人群，分门别类地征收基金，收缴手段呈现多样化。基金在从征缴、管理到发放这一系列操作过程中，涉及到众多部门及环节，如：劳动保障、财政、金融、医疗机构等，由于缺乏协调一致性，使收、支、管的整个工作流程不够顺畅，共享信息不足，存在一定的滞后性，增加了医疗保险基金管理上的不便。
（三）医保会计人员专业水平不高，对政策掌控度需加强
医疗保险就涉及的人群、参保单位性质可分为机关人员、事业人员、企业人员、灵活就业人员、下岗人员、困难人群等；就人员类别可分为在职、退休、离休、伤残。政策的差异要按照不同人群分门别类地征收基金。在待遇支付时要根据不同人员类别以及就诊不同医院予以待遇落实。在基金分析时要对医疗保险的收入和支出按不同人员类别、不同就诊医院，以及不同的支出类型进行详细的分析和比较，这些操作都要求财务管理人员具备较高的业务素质。但从目前现状来看，会计人员素质参差不齐，有的业务水平达不到要求，影响到了管理质量。
（四）医保基金保值增值水平有待提高，难以实现收支平衡
医保基金没有列入财政补助范围，依靠其自身运行，收益十分有限，无法实现收支平衡。当前医保基金实现保值增值的渠道主要是存入银行，由于利率较低，赢利能力有限。医保基金的筹资模式采用现收现付制，统筹基金和个人账户相结合，基金由医保机构独立运作，通过收缴和支付实现收支平衡，医保基金赤字，地方政府财政不进行补助。参保单位，特别是私有企业由于经济利益驱使，缴费的积极性不高，而当前务工人员对企业履行医保义务的维权意识也较薄弱，由此导致基金收缴比较困难，拖欠现象比较严重，影响了医保基金的收支平衡。
（五）医保基金监管和维护基金安全任务相当严峻
医保监管的直接目的是维护基金安全，发挥其最大使用效率。而在这个问题上，面临三种严峻挑战：一是，部分定点医院及其执业医师执行医疗保险医院管理的规定意识淡薄；二是，参保个人维护医保基金安全的意识淡漠；三是，少数不法分子的医保违规违法行为，给维护基金安全带来了严峻的挑战。有些医疗机构存在过度使用、虚假使用等行为，也有的过度用药、小病大治、拖延出院，借用、冒用医保卡等行为，致使医保基金大量流失。
二、医保基金财务管理的对策分析
（一）加强学习，提高会计执业人员综合素质
要经常进行医保基金财务业务培训，按照《会计法》、《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》、《银行结算办法》、《银行账户管理办法》等会计法律、法规、制度的规定和要求，提高业务操作水平。并同时加强信息网络培训，通过网络核算，实现基金财务管理规范化、科学化、现代化。
按照会计人员职业道德建设的要求，加强对会计人员的思想道德和法制教育，通过开展学习和教育，使财务人员树立起诚实守信，遵纪守法、廉洁奉公的工作作风，自觉维护和执行财经法律法规，敢于抵制违法、违规和违纪行为。坚持财务公开、公示制度，使财务活动置于行政和社会监督之下， 建立基金风险预警机制。
（二）医保经办机构要严格执行医保基金内部控制制度
按照《内部会计控制——基本规范》，结合医疗保险基金运行的特点，制定本部门、本单位的内部会计控制制度。一是，重大事项集体决策制度。凡是和社会稳定、群众利益密切相关、金额较大的财务事项，必须进行集体讨论并最终形成决议。二是，授权批准控制制度。对于管理成员，要进行授权，并且要授权适当。相关人员要在授权范围内行使职权，不得越权办理相关会计事项。三是，不相容职务分离制度。进一步完善财务内控制度和岗位责任制，工作人员实行定岗定位，建立岗位之间、科室之间相互监督责权制约的制度。全面、真实、准确地记录医保基金的运行情况。
（三）加强医保基金的监管力度，为基金安全有效运行提供保障
医疗保险监督管理的重点，应坚持以规范医疗行为，控制费用，维护基金安全为重点。一是，加强医保监管立法，形成以医保监管办法为主题的医保监管制度和规范。二是，坚持监管队伍建设，特别是建立网络监管队伍。三是，加强医保信息系统建设，建立医保监管信息库管理平台。通过医保监管中发现的违规检查、不合理用药、分解出院、自费费用过高等损害参保人员利益的行为，制定相应的管理规范，保障参保人员就医利益。加强医疗机构管理，完善医疗机构分级管理制度，建立对医疗机构激励约束机制；对执业医师的违规行为纳入本市个人征信系统。把医保监督的行动节点从事后监督提前到事中、事前监督，及时发现、制止和查处各种违法、违规行为，确保资金的安全。
（四）提高基金收益率，确保基金保值增值
通过多种渠道，提高基金收益率，与财政、银行沟通，采取协商机制，提高存款利息率，确保基金保值增值。要制定相关政策，制定出规范、细致的医保基金使用标准，用严格的管理制度和科学的使用制度来避免出现骗取医保基金的事件发生，一旦发现要给予严肃处理。要加强对医疗机构的检查力度，不能因为医保基金是政府投入，便遭到无节制地使用，要防止监守自盗行为的发生。
总之，医疗保险制度是关系国计民生的大问题，管好用好医保基金，是保证基金健康有序发展的基础。规范的会计核算，有效的财务管理，就能保证医疗保险基金安全完整，为中国快速发展的医疗保障制度提供坚实的基础。
参考文献：
[1]尹维红。论我国医疗保险基金财务管理中的问题与对策[J].中小企业管理与科技（上旬刊），2011（02）。
医保基金使用管理范文3
【关键词】国有企业；医疗保险基金；财务管理
我国的医疗保障制度确立多年，也经历发展期和探索期，目前以“统帐结合”为基础的新型城镇职工基本医疗保险制度框架基本确立。这个体系框架主要是将政府部门、经办机构、医疗服务机构、参保职工纳入同一个系统中去，使得各方形成相互监督、相互制约的管理和服务的关系。
一、国有企业医保保险基金财务管理所存在问题和难点
（1）部分国有企业筹集医保基金的方式较多元化，难于管理，企业财务管理人员未能发挥基金管理作用。由于目前医疗保险种类繁多，企业征收基金的形式多样，征缴、管理基金过程中步骤繁多，涉及多个部门，这直接导致医保基金的收、支、管过程冗长累赘，效率底下，而且呈现出延迟性；又由于医保基金数目庞大，处理程序复杂，致使管理起来有一定难度。从另一个角度看，医疗保险上级部门对下级业务员的作用认识不足，认为基金管理人员只存在查账、核帐、结账清算等作用，因此忽略管理人员的专业技能培训，致使整体上缺乏一套的指导和培训方案，这不但会影响医保基金管理人员不能充分发挥其管理作用，长期以往，还会影响医保制度的健康发展。（2）管理医保基金的方式落后，监管效率低。现阶段，采用会计电算化的办法管理医保基金的方式明显不足，由于没有利用电算化技术建立统一的医保基金监管信息库，可能会造成监管性弱，资金管理存在漏洞，不能确保医保基金的安全运行与有效使用。（3）医保基金的增值率低，缺乏地方财政支持，收支无法保持平衡。目前，医保资金仅仅用于存款或者购买国债，其增值空间很小。基金的筹资形式是现收现付，管理形式是“统帐结合”，但因为医保机构是独立运作基金的收支，地方财政并未纳入扶持范畴，加上基金的管理受参保企业效益与其缴费意识的影响，许多企业的医保基金并不能按时到账，这直接影响了医保基金收支失衡，不利于医保政策的落实。（4）基金筹资成本高，存在截留、挪用等违规行为。我国现阶段呈现医保资金筹集成本偏高的状况。因为医保刚刚开始改革不久，各方面的专业人才都需要花费成本去培养，为了增强公民的参保意识，还要进行一定的宣传活动，这些培训、宣传都是需要大量人力、财力和物力支持的。这样加起来，筹资成本必然自然偏高。另外，在个别地区和机构，存在利用行政手段挪用、截留基金等违规行为，这造成基金管理使用方面安全性很低。（5）企业职工对现行医改认识不足。部分国有企业的职工对现行医改认识不足，误以为现在上医院看病一种可以贪多的福利，个人不用掏钱，全部的费用都由企业承担，但是当了解到个人也需要承担一部分，或者医保报销延迟了，又极端地认为医疗保险是不可靠的，因而拒绝缴保费或者消极投保，这种情况尤其在年龄较大的职工中常见，这在一定程度上影响了企业落实医保政策的效率。（6）与定点医院和零售药店的矛盾突出。企业在参保后，都会与定点医院进行合作，其中大部分的医院都能按照合约不超范围治疗，但是也存在一小部分弄虚作假的医院，而且只顾自身利益，部分医生在给病人开药或者检查病因的时候，故意进行诱导需求，不按照医疗保险药品的目录开处方；或者为了自身利益专拣高价药品开使职工及职工所在单位造成额外的经济负担。而零售药店更多也是为了经济利益，让职工多消费医疗卡费用、多买药品或者购买与药品无关的商品，白浪费了医疗费用，使医疗费资金流失，让医疗保险失去了原有价值和意义。（7）职工重大疾病报销审批手续多，过程长。许多企业职工在参加大额医保后，有重大疾病都需要经过单位及医保机构层层审批，超过企业负担范围比例后有商业保险公司报销，商业保险公司把大额医疗投保费作其他投资，职工的救命钱报销时间要等上很长时间，这样繁琐的报销行为削弱了职工参保的耐性和信任度。另外，目前全国无法实现“一卡通”，职工去外地好的医疗机构看病，申请报销手续繁多，审批比较严格，这严重限制了职工的看病选择范围，无法体现医疗保险的人性化。
二、强化国有企业医疗保险基金管理的对策
（1）国有企业内部建立一个完善的医保部门。通常国有企业的规模大，职工人数较多，如果没有设置一个专门的部门来管理医保基金事务，那么该企业的医保行为必然效率低下，医保基金也不能妥善安排。所以国有企业内部建立一个完善的医保部门，聘用专业的财务管理人员等。目前大部分的国有企业都已初步建立本企业内的联网管理系统，通过这个管理系统，能够随时随地监控和抽检职工的就医动态。例如，河南煤业化工集团医疗保险已经自办多年，积累丰富经验，在基金管理方面就落实得很到位。其根据省人民政府的意见要求，将本集团公司作为一个社会统筹地区，参照省直医疗保险制度独立管理本企业的医保基金，并成立了专门的医疗保险统筹工作领导小组，制定相关的成员责任准则，同时将具体医保基金管理目标、步骤以及相关要求印成文件，指导全体职工学习文件精神；集团领导也组织有关人员深入各成员企业对医疗保险工作运行情况进行反复、细致的调研和开座谈会讨论，并参照省直医保政策听取各方意见不断的进行改革创新制定好的医保政策和方案；另外集团内部2011年底启用了比较先进的会计电算化系统，走上了会计电算化财务管理的道路，确保这项工作能够顺利进行。（2）提高企业医保基金管理人员的管理意识和管理技术。要切实落实企业医疗保险统筹管理工作，需要与时俱进的基金管理观念作为基础，需要可靠、可行的管理技术作为支撑，因此，上级医疗体系要关注下级企业财务管理人员管理观念的培养和指导，提高管理人员的道德素质，从思想上杜绝人员挪用、拦截基金的行为；并且加大投入，对专业基金管理人员进行业务培训，使其对现行医保政策有一个清楚的认识，并认真学习研究基金管理的办法，这样方能将资金成本、效益、投入产出结合起来对医保基金做出准确的预算和核算，也能及时发现存在问题并纠正，这样医保改革的新观念、新精神才能得到体现。（3）推进电算化进程，加快网络信息化建设步伐。当代财务活动需要凭借电算化技术才能实现高效管理的要求。前面谈到，现阶段相当一部分的医保部门还是使用传统的财务管理办法进行基金管理，这已经不能符合当前高效经济活动的要求，只有借助电算化管理，能够准确、及时地处理财务数据，规范填制表格、凭证，实现“日清日结”，防止出现重登、资金账目不符、漏登、汇总出错等问题象。因此各企业、各单位应该大力推进网络信息化建设的行动，加快电算化财务管理人员的培训，增强财务管理软件的培训工作，加快网络信息化建设步伐。（4）规范基金的分配与使用，确保基金的收支平衡和安全性。企业根据实际情况自行制定约束制度，将处罚标准明确清楚，可以有效预防人员套取医保基金的行为，一旦发现违规行为处理起来就有据可依。与此同时，上级医保机构要采取定期或者不定期检查的方式巡查各医保、医疗机构，发现问题及时处理；体系内加强基金的预算、分配与使用，降低基金大规模超支和结余过多的可能性，使基金实现收支平衡。（5）将财政纳入医保扶持范围，拓宽基金筹集渠道，有利于形成安全的基金运行机制。政府努力建立各级地方财政对医保的补贴制度，而地方政府也要切实参与到保社会保障系统中去，所以不断加大医保财政的投入，逐步提升财政支出比重、拓宽筹集医保资金的渠道等，可以最大程度地帮助筹集，增加医保投入总额，扩大社会保险覆盖面，帮助把合资、私营企业等纳入医疗保险覆盖网、在基本的医疗保险落实后，要尽快落实大额医疗补贴，以增强医保的吸引力，提高公民的参保意识和最大程度发挥医保的功用。
参 考 文 献
[1]尹维红．论我国医疗保险基金财务管理中的问题与对策[J]．中小企业管理与科技（上旬刊）．2011（2）
[2]徐静．浅谈医疗保险基金财务管理中的问题与对策[J]．中国集体经济．2010（7）
[3]薄云霓．医疗保险基金管理相关问题的探讨[J]．现代商业．2010（18）
医保基金使用管理范文4
医疗保险的偿付是医疗保险运行过程中最为关键的环节，结算方法的好坏直接影响医疗机构医疗服务的补偿、医疗保险费用的控制、医疗保险基金的风险承担能力。现阶段，各地医院限额收治医保病人、分解住院等现象日趋严重，突出体现了现行医保结算模式与高速增长的医疗费用之间的矛盾。在我国，医保基金审计日趋完善，可是对医保结算绩效审计的关注度不高，因此，为了全国社会保障体系的完善，真正解决“看病难、看病贵”的问题，国家审计需要转换审计思路，开展医保基金结算绩效审计。
一、医保结算绩效审计可行性分析
（一）我国现行医保结算模式
为了寻求一种既公平合理又具有较好绩效和效益的结算方式，国内各地区探索了多种多样的费用结算办法和制度，也形成了各自特色。从近几年我国医疗保险制度改革运行情况看，全国许多城市选择的结算模式主要有五种，各种结算模式也有着各自的特点。
1、总额预付模式
医保部门根据医院的规模、服务人口密度、工作量、营业收入等指标综合测算出各医院的年预付额，年初下达给各医疗机构，年底按既定的指标总额拨付，超支不补。此种模式的优点主要是对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，是计划性相对较强的费用结算方式，有利于医疗机构积极主动地参与费用管理和控制医疗服务成本，达到合理使用卫生资源和卫生费用的目的。缺点：一是制定科学合理的预算额度较难，额度定高会导致医疗供给不合理的增长；额度不足会影响医院的工作积极性和患者的利益。二是对监督要求较高，如果缺乏相应的监督措施，医疗服务方可能会为节省费用人为削减服务，推诿病人，人为延迟就医等，导致参保人员不能享受到应得的基本医疗保障。
2、项目付费模式
这种模式属于后付制的偿付类型，即按照医疗服务项目收费，将诊断治疗、基本服务、仪器设备检查等都细化到每一个具体项目上，参保人员出院时，按照接受医疗服务项目的种类和数量承担个人负担部分，其余统筹部分则由医疗机构事后支付给医院。其优点是简单易行、可满足病人需求。缺点是缺乏控制医疗费用的动力机制，医生和医院为了增加收入会诱导病人扩大医疗需求，造成大处方、滥检查，加重医保负担。
3、病种付费模式
即按照病种的治疗难度及费用水平为每个病种确定一个结算定额。其优点是按照病种确定定额，符合大病大治、小病小治的原理，有一定的合理性。缺点：一是病种的确定有一定灵活性，不能严格控制；二是同一病种在不同的治疗期治疗费用也有很大差异，增大定额确定的难度。
4、定额结算模式
医保部门按照住院人次平均费用与医疗机构结算病人住院医疗费用，即医保部门根据医院的级别，分别与各定点医院签订定额支付标准协议，然后根据医院实际收治的住院人次与医院结算。优点是操作方便，防止医院在参保人员住院时滥用高档药品及不必要的检查，医院人为膨胀医疗费用只能减少自己的收益。缺点是费用总额随住院人次增长而增长，无法进行绝对额控制，需加强对小病住院和重复住院的审核。
5、复合模式
复合模式即是通过对各种结算办法进行适当的复合，发挥各结算办法的长处、限制其短处，起到优势互补、相互融合的作用，达到缺陷最小化的管理要求。这也是我国多数城市选用的医保结算模式。结算方法的复合尽管各具特色，但都离不开总额控制、定额管理的主体思路。即以基/！/本医疗保险的可用基金确定当地总额预付额度，再根据不同人群和不同医疗服务来确定不同的支付与结算方法。
（二）通过实例分析医保结算绩效审计的可行性
复合结算模式是我国大多数城市采用的结算模式，复合的方法复杂多样，下面笔者以X市医保基金结算办法为例，分析现行结算模式，并对医保结算绩效审计的可行性进行探讨。
根据以收定支、收支平衡、略有结余的原则，X市制定了在总额预付制基础上，以平均定额结算模式为主，复合其他多种结算模式的复合式结算模式。
下面笔者围绕以上确定的三个主体，结合绩效审计的“3E”指标，对医保结算绩效审计做出如下可行性分析：
1、医保基金征管部门的审计
对医保基金征管环节的审查主要是为了确定结算总量的真实性、准确性。应与常规的医保基金征缴审计相区别，重点关注统筹基金每年的实收总量的真实性、准确性。重点审查：（1）负责征缴及管理的部门和单位有无少核缴费基数、擅自减免、截留、挪用、延压基金收入和私存私放等问题；（2）代征部门是否及时足额将医保基金上解入库；（3）基金管理部门是否按规定设置基金存款专户，医保基金是否专帐核算；（4）年度总量确定是否符合相关规定，各板块分配是否合规合理等。这部分审计的难点是牵扯部门、网点多，数据量大，但是在每年的地税及财政部门的审计中都有涉及，因此审计的开展并不会受影响。
2、医保基金经办部门的审计
此部分审计为医保结算绩效审计的主要部分，通过对医保基金真实性、合规性审查的基础上,进行经济性、适当性和效果性审计。真实、合规性审计重点审查医保基金的使用中执行有关法律、法规、规定的情况。检查有无挤占挪用基金、违规支付基金、财政专项补助资金的分配使用不规范等问题。经济性审计重点审查医保基金使用中的节约程度,判断专项资金的使用是否遵循了最经济的原则，是否在保证基金安全和正常支付的前提下，拓宽资金增值渠道。适当性审计重点审查本地制定和颁布的有关医保方面的制度、办法是否同经济、社会发展同步，能否真正满足广大参保人员不断提高医疗保障水平的需要。效果性审计重点审计实际投入和预期效果两个目标,是否达到了预期的经济和社会效果以及医保政策执行对社会公平的影响。这部分审计的难点是医保基金的政策繁多、专业性强，基金使用数据量大，因此对审计人员的医保知识及计算机水平均有较高的要求。而此部分审计 的范围、方法与常规的医保基金审计相同，经过多年的实践，各地审计部门已经摸索出切实有效的审计方式和方法。
3、医保基金使用部门的审计
主要围绕医保病人费用结算的真实性、合规性进行，同时对定点医疗机构对医保基金使用的经济性、适当性和效果性进行审计。具体来说，真实性、合规性审计重点审计医疗机构是否存在超范围用药，以及违规使用检测手段和违规提高药品、医疗服务项目价格等问题。经济性审计重点审查医疗机构是否做到了“四合理”，即“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”，审查医院是否存在损失浪费等行为，达到资源的经济使用。效率性审计审查医院业务流程、管理方式等是否达到效率化。效果性审计重点审查医院是否真正 “以病人为中心”，围绕病人开展各项工作，主要有社会满意度、社会影响等，是否存在分解收费、分解住院、拒收医保病人等情况。此部分审计是医保结算绩效审计的重点，也是难点。之所以说是难点是因为它对审计人员的医疗知识有极高的要求，特别是“四合理”的判断上，仅仅依靠审计人员是无法进行的，因此需要建立医疗专家评审制度。
二、医保结算绩效评价指标
绩效审计一个重要的目标就是为审计对象提供决策依据，因此确定科学的绩效评价指标对于评判医保结算政策执行的效果，查找政策执行过程中与预期目标的差距，及时发现政策执行中存在的实际问题，进一步对政策进行优化提供决策依据等具有重要意义。笔者从绩效审计的“3E”指标（经济性、效率性、效果性）入手，探索医保结算绩效审计可用的评价指标。
（一） 经济性评价指标
经济性是指以最低投入取得一定质量的资源，检查经济性，就是对医保基金的管理和使用情况进行审计。具体来说，有以下指标：
1、相关法律法规和方针政策：如《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》、省、市有关医保结算制度方面的政策规定、经过批准的医保基金结算标准等。
2、医保基金结算指标：医保基金的实收总量、各结算板块的总量、各种定额结算的标准、各零售药店和定点医疗机构的费用上报数、与各医疗机构的实际结算率、历年结算总额变化率、医疗机构超定额率等。
3、医保基金使用指标：医疗总费用、医保基金支出、门诊均次费用、住院均次费用、门诊自费率、住院自费率、平均个人负担率等。
4、其他指标：参保人数、门诊人次、住院人次、门诊人次人数比、住院人次人数比、门诊药品比例、住院药品比例、住院床日等。
（二）效率性评价指标
效率性是指投入和产出的关系，包括是否以最小的投入取得一定的产出或者是以一定的投入取得最大的产出，简单地说就是分析结算效率的高低。检查效率性就是对医保资金结算的实施过程审计。具体来说有：结算日、结算资金到位日、个人垫付资金结算周期等。
医保基金使用管理范文5
作者：齐刚 单位：河北大学人事处
目前医疗保险住院报销主要依据药品目录来区分医保报销比例，医保患者不论病情大小，住院起付金标准相同，起付金以上部分按药品目录分类计算报销比例，这容易导致部分医保患者“小病大养”，同时也让部分经济困难的医保患者对大病治疗承受不起。保定市目前采用的药品目录为《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》，其中甲类药报销比例为70％，乙类药报销比例为65％。药品目录对指导医保患者就医和控制统筹基金支付起着重要的作用，但作为唯一报销比例依据，不能充分提高统筹基金的使用效率。城乡居民享受医疗保险的待遇相差甚远，有失公平。尽管在农村推行的是与城镇医疗保险体制不同的合作医疗制度，但由于农民收入、乡级财政等诸多限制，实施状况令人担忧，看病难的问题并没有得到很好地解决。我国现行医疗保障制度是按城镇职工、城镇居民、农村居民分别设计的，造成城乡居民在参保缴费标准、报销比例、报销范围、就医选择等方面待遇不一，农村居民的合作医疗保障水平偏低。以保定市为例，保定市城镇职工和居民在一级、二级、三级医院住院起付金标准上不同，但住院报销比例均为70％；农村居民在乡镇卫生院、县级医院、县外医院住院不设起付金，分两档报销，300元以内（县外医院为20000元）报销比例分别为40％、30％、20％，300元以上（县外 医院为20000元）报销比例分别为55％、40％、35％。农村居民的医疗保障水平明显偏低，致使农村居民多发生因病致贫、因病返贫的现象。补充医疗保险与商业医疗保险未发挥其应有作用。根据我国目前生产力发展水平，基本医疗保险推行“低水平、广覆盖”的保障原则，这是客观经济条件所限。随着经济的发展，人口结构和疾病结构的变化，城乡居民越来越迫切需要不同层次、不同需求的医疗服务保障，补充医疗保险和商业健康保险在保险设计上可灵活设计，对基本医疗保险形成有益补充。补充医疗保险和商业医疗保险的保障特点就是“多层次、差异化”，符合市场经济发展需要。目前保定市开办的补充医疗保险仅限于公务员医疗补助、大病保险等少数险种，企业补充医疗保险、商业健康保险开展不普遍。医疗救助未充分发挥自身功能。医疗救助是医疗保险体系的托底机制，医疗救助对象主要为具有当地常住户口的城镇低保户、农村低保户和农村五保户。保定市目前总人口为1100万人，城乡低保户30余万人，农村五保户3万余人，救助对象占总人口的3％。随着经济的发展，低保和五保对象会逐步减少，但城乡低收入家庭重病患者，尤其是重大疾病的医保患者，也同样面临应当救助而无法救助的尴尬局面。医疗救助作为社会医疗保险体系的一部分，救助功能未 得 到 充 分发挥。统筹基金筹资水平比较低，医疗保险保障水平有限。医疗保险目前已基本实现了全民广覆盖，但由于政府与个人对医疗保险的投入不足，医保统筹基金筹资水平仍然比较低，保定市目前城乡居民统筹基金使用率均在90％以上，当年统筹基金基本无结余。在整体缴费水平不变的前提下，医保统筹基金无法提高和改善个人医保待遇。只有大力拓宽统筹基金的筹资渠道，才能逐步改善和提高个人医保待遇水平。
科学设计个人账户资金使用范围，提高统筹基金保障水平。可以改革城镇职工个人账户资金的使用范围，利用个人账户资金设立门诊报销与小型住院报销新的统筹基金，既解决了新医疗保险业务统筹基金的资金来源问题，同时也改善了个人医疗费用实际负担问题，由“活期”个人账户转变为“定期”个人账户，实现医保个人账户的充分利用。适当扩大医疗保险统筹基金使用范围，将门诊治疗费用与低于住院起付标准的医疗费用一并纳入支付统筹基金范畴，根据个人账户资金的划转金额予以一定比例配套补贴，不仅可以提高统筹基金医疗保险保障水平，同时也能控制个人账户资金非正常支出。研究设 立 疾 病 目 录 报 销 办 法，提 高 统 筹基金使用效率。对于普通疾病，一般通过普通治疗就能康复，而且花费总额不高，报销比例可以适当调低；但对于重大疾病，一般医疗费用较高，即便统 筹 基 金 可 以 报 销 约70％部 分，个 人绝对负担金额仍然较 高，适 当调高重 大疾病报销比例，可有效解决老百姓“看病难，看病贵”的问题。研究制定疾病目录办法，由单一的依靠药品目录确定医保报销比例，改 革为 依据药品目录与疾病目录确定医保报销比例，这不仅 提高了统筹基金的使用效率，而且促进 了医疗 卫生资源的合理分配。推动城乡居民医保一体化建设，提高医保统筹层次。推动居民医保制度城乡一体化是医疗保险体系建设的未来趋势，这是均衡城乡医保待遇，促进社会公平的改革措施。对于尚不具备城乡统筹的地区，可在保证正常统筹基金支付的前提下，适当增加医疗保险基金盈余额，建立市县医疗保险基金调剂互助机制，为市县统筹管理做好基础准备。在提高医保统筹层次的基础上，建议由卫生部门统筹管理城镇职工、城镇居民和农村居民的医疗保险工作以及医疗救助工作。卫生部门直接管理卫生机构，天然具备管理优势，统一部门管理有利于医保政策的协调和规范。大力加强补充医疗保险与商业医疗保险建设。医保机构应充分发挥医疗保险举办人的优势，合理利用自身资源，为广大城镇职工、城镇居民和农村居民提供切实可行的、大众化的补充医疗保险途径。有条件的大型企事业单位要主动与医保机构或商业保险公司协商合作、参与补充医疗保险建设。应对不同层次的医疗保险需求，需要引导商业保险公司参与医疗保险体系建设。商业保险公司参与医疗保险体系建设，不仅为医疗保险体系建设提供强大的资金支持，分担政府压力，并且帮助医保机构抑制患者过度消费和医疗机构违规收费等不合理医疗行为，通过在大额补充医疗保险环节发现的不合理医疗行为，及时弥补在基本医疗保险环节发生的漏洞，减少医保基金的不合理支出，提高医疗保障体系整体抗风险的能力。改革医疗救助对象管理，发挥医疗救助功能。在优先对低保和五保人员实施救助的基础上，应逐步将低收入家庭重病患者和无力承担个人医保费用的参保人员，纳入医疗救助的对象。对于中低收入的城乡居民家庭而言，重大疾病的医疗费用是难以承受的，许多家庭因无力支撑医疗费用而放弃治疗。医疗救助基金可以通过多种渠道筹集资金，根据社会经济发展的需要，适当扩大救助范围，为更多确需救助的人提供帮助，确保社会医疗保险体系健全发展。探索养老保险与医疗保险的统筹基金调剂使用机制，提高医疗保障水平。城乡居民的医疗卫生需求与个人的养老问题息息相关，没有健康保证做前提，养老也就失去意义，当发生医保患者无力支付住院医疗费用的同时，还要继续缴纳个人养老保险就显得很无奈。这时，对于患者而言，医疗是第一位的，养老就退居次要了。在目前整体社会保险筹资水平不高的前提下，可以探索建立养老统筹基金调剂医疗保险统筹基金的机制，这部分调剂资金可以通过降低个人养老待遇与补偿缴纳养老金的方式解决，以达到医疗保险统筹基金的更大支付比例。
医保基金使用管理范文6
关键词：居民基本医疗保险；基金监管；机制创新
1城乡居民基本医疗保险基金监管现状分析
随着我国全民医保制度的推进实施，医疗保险的覆盖范围不断增大，群众参保积极性和参保人数明显提升。与此同时，居民基本医疗保险基金的监管难度也随之不断增大，其中所暴露出的问题日益明显。医疗保险基金系统性风险的不断加大对医保监管工作提出了更高的要求。具体而言，当前我国医疗保险基金监管工作中所存在的问题和风险主要包括以下几个方面：（1）医保基金监管的法律意识淡薄，制度保障缺位。医保基金的监管必须以健全完善的法律法规和规章制度为依据。医保基金监管的法律和制度是医保基金监管过程和监管行为的准绳，也是医保各参与主体的行为规范。目前，由于我国尚未建立专门性的医保监管单行条例，也没有针对性的法律条文对医保监管行为进行约束和规制，导致部分定点医院以及执业医师在执行医保管理规定时法律意识淡薄，一味追求自身经济效益的最大化，甚至存在医院或医师与不法分子相互勾结串通骗保的现象，直接影响了医保基金的运行安全。（2）医疗保险基金监管的政府职能缺失，行政监督机构职能交叉。由于我国医疗保险基金监管在基金支付方式、监督管理等政策规定方面存在的缺陷，导致参保人员盲目求医和医疗保险费用居高不下。医疗保险基金运行涉及到多个行政部门。而现实中往往由于不同部门之间的缺乏沟通和信息不对称，造成医保基金运行中各自为政，缺乏统一的规范的程序。政府作为医保基金监管的主体，在医保基金监管方面的职能缺失使得医保基金监管形同虚设。各行政监督机构的多头管理和职能交叉使医保基金监管难以形成合力，监管效果不理想。（3）医保基金监管信息化建设落后，缺乏有效的监管评价与反馈机制。信息化是提高医保系统运行效率的重要基础，同时也是提升医保基金监管效率的重要手段。但目前我国还没有形成全国统一的医保监管智能系统，各个地区往往结合自身特点自行开展医保信息化建设，造成各统筹地区之间信息系统的平台接口标准无法统一，医保信息化系统的兼容性较差，信息化建设的整体水平不高。在医保基金监管过程中，由于缺乏健全和完善的信息公开机制，医保基金的社会监督也无法充分发挥其效力，针对群众投诉也缺乏有效的监管评价和反馈机制，造成医保基金监管流于形式。
