医保年度总结范文1
结合当前工作需要，的会员“wjjjtg”为你整理了这篇医疗保障局2019年度工作总结及2020年重点工作范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。
【正文】
一年来，我局在盟委、行署的正确领导下，以新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实考察内蒙古的重要讲话精神，认真贯彻落实盟委、行署和区局关于医疗保障工作的各项决策部署，坚持稳中求进工作总基调，紧紧围绕守住医保基金安全这条主线，边组建、边工作、边完善，不断在健全医保制度、加强基金监管、做实医保扶贫、加快支付方式改革等重点工作上持续用力，圆满承办了自治区医疗保障局组建后的第一次全区医疗保障工作现场会，被国家医保局确定为医保基金监管方式创新试点地区，各项工作均取得了优良成绩，起步之年实现了开门红。
一、基本情况
2019年,全盟参加基本医疗保险138.9万人，全民参保率为96％，高于自治区95%的目标要求。其中城镇职工22.2万人,城乡居民参保116.7万人。城乡居民医疗保险实际缴费116.5万人，其中政府代缴19.45万人，均已完成年度参保扩面任务。
1-11月份，城镇职工基本医保基金收入81,432万元，其中统筹基金68,883万元，个人账户12,549万元。统筹基金支出46,007万元，当年结余22,876万元。城乡居民全年筹集基金90,882万元，用于购买大病保险、无责意外伤害保险支出10,603万元，1-11月份，基本医保基金支出74,734.6万元。
二、2019年重点工作完成情况
（一）稳步推进医疗保障制度建设
在盟委、行署的领导下，积极调整我盟医疗保障政策，持续完善医疗保障制度，稳步提升广大人民群众的医疗保障待遇水平。一是做实医保基金盟级统筹。进一步落实全盟城乡居民医保统一制度政策，医保基金实行统一预决算、盟级统收统支，并纳入社会保障基金财政专户实行收支两条线管理，进一步确保了全盟基金安全稳定运行。二是扩大慢病保障范围。新增强直性脊柱炎、扩张性心肌病、帕金森病、银屑病、肺动脉高压5种慢性病，纳入慢性病管理的病种达到32种；进一步规范和加强门诊慢性病管理，建立健全准入、退出管理机制，切实保障门诊慢性病患者权益。三是提高城乡居民医疗保障待遇。出台《兴安盟城乡居民医疗保险制度实施办法》，进一步完善城乡居民医疗待遇保障；将我盟采取药物治疗的城乡居民高血压糖尿病患者纳入门诊报销范畴，加强门诊用药保障，“两病”患者已享受待遇；将城乡居民医保人均财政补助标准增加30元，其中15元用于购买大病保险，提高了基本医保和大病保险保障能力。四是提高传染病患者保障水平。将门诊慢性病管理的结核病中耐药结核病年度支付限额提高至5000元；结核病、耐药结核病、布氏杆菌病门诊检查、检验的必要费用纳入门诊慢性病支付范围；延长平均住院日至60天；适当调整医保慢病用药目录，扩大传染病门诊用药保障范围，切实减轻了患者医疗费用负担。五是完成医疗服务项目价格目录切换。圆满完成了2018修订版医疗服务项目价格目录切换工作，全面取消了耗材加成，提升了医疗机构劳务价值，医疗机构收入结构趋向科学合理。
（二）千方百计确保基金收支平衡
面对城乡居民医保基金连续多年超支运行的严峻形势，我局自成立伊始就全力以赴紧盯医保基金运行趋势，采取调整健康扶贫政策、强化医疗服务协议管理、开展基金安全专项治理等一系列组合拳，想法设法扭转了基金超支运行的不利局面，下半年，城乡居民医保基金支出已呈明显下降趋势，基金支出快速增长势头得到有效遏制，目前基金运行基本平稳。一是分析基金运行趋势。建立了全盟医疗保障基金分析月报告制度，按月、按季、按年开展基金运行分析，运行分析重点聚焦医保基金不合理增长的分析研判，研究制定切实可行的措施举措。目前，已向盟行署呈报基金分析快报7期、报告10期。二是严格执行协议管理。全盟236家定点医疗机构均与各级医保经办机构签订医疗服务协议，盟本级经办机构按月按总额预算给各定点医疗机构拨付医保基金，年底清算后，对于旗县市基金超支部分，由盟旗两级按支付方式改革方案分级负担。三是严控医疗费用不合理增长。联合卫健部门印发控制医疗费用不合理增长、明确二三级医疗机构次均费用限额等多个通知，严控医疗机构次均费用、药占比、基本药物使用率等重点指标。四是积极开展调查研究。主要领导亲自带队多次赴各旗县市基层卫生院、二三级医疗机构及贫困患者家中进行工作调研，重点了解医保政策执行情况，听取医疗机构意见建议，共同商讨对策办法，确保了医保基金安全稳定运行。
（三）高压态势打击欺诈骗保行为
兴安盟被列为“部级医保基金监管方式创新试点地区”，任务为期2年。今年，面对医疗机构违规服务行为日趋严重、医保基金支出居高不下的严峻局面，我局持续在堵漏洞、强监管、重处罚、严震慑上下功夫，不断创新基金监管方式，始终保持了对欺诈骗保行为打击的高压态势。一是集中力量开展专项治理。制定医疗保障基金专项治理工作方案，启动为期7个月、分四个阶段的医保基金专项治理行动。行动期间，各旗县市共自查定点医药机构1977家，暂停医保协议21家，查实医疗服务违规行为575例，追回资金70.26万元，其中医保基金15.96万元。我局和盟卫健部门组成两个联合检查组，集中对全盟二级以上定点医疗机构进行全面检查，对旗县市自查查实的违法违规案例进行抽查复查。两个检查组共检查定点医院19家，查实医疗服务违规行为140例，拒付医保基金853.39万元万元。二是努力提升监管能力。通过组建盟医疗保障信息中心提升基金监管能力、建设智能监控系统加强线上违规审核、聘请法律顾问提供基金监管法律指导等方式，不断完善医保基金监管体系建设，充实监管队伍力量，创新监管方式方法，探索出了一条符合我盟实情且行之有效的基金监管之路。三是加强基金监管培训。举办全盟医疗保障系统集中培训班，聘请自治区医疗保障局、盟党校及律师事务所4名专家对120余人进行集中授课，重点提升全盟医疗保障系统工作人员的基金监管政策水平和业务能力，确保圆满完成医保基金监管方式创新试点工作。
（四）集中力量持续抓好医保扶贫
我局今年将医保扶贫作为全年一项重要政治任务来抓，盟旗两级医疗保障部门坚决落实好党中央关于医保扶贫的各项决策部署，针对专项巡视和成效考核、督查调研反馈的各类问题，做到了立行立改，持续整改，坚决完成好各项医保扶贫任务。一是细化健康扶贫政策。我局代盟委行署起草了《进一步明确兴安盟健康扶贫相关政策》，联合有关部门出台了具体实施办法，增强了对旗县市操作的指导。此次健康扶贫新旧政策过渡比较平稳，有效缓解了基金超支运行的压力，收到了预期效果。二是完善医保系统功能。根据健康扶贫政策调整及扶贫系统人员动态管理等情况，及时调整城乡居民医保信息系统，完善软件内人员信息修改、变更等模块，更新建档立卡及农村牧区五保、低保贫困人员的身份认证、流程报销及比例，确保各项报销按照新的医保政策执行。三是建立数据共享机制。定期将贫困人员住院信息及数据按时传送扶贫办、卫健委、保险公司等业务单位，实行数据共享，助力健康扶贫政策落地落实。四是加大政策宣传力度。与卫健、扶贫等部门一起组织基层工作力量，深入基层卫生院和贫困户家中面对面宣传医保新政策，有效防止出现“悬崖效应”，避免了引发质疑和误读。五是统筹推进扶贫进度。组织召开全盟医保扶贫工作现场推进会，对攻坚期的医保扶贫工作进行再动员、再部署、再强化，确保了各级医疗保障部门能以攻城拔寨的决心和意志抓好、落实好医保扶贫任务。六是全力确保应保尽保。针对盟扶贫部门7月份动态调整后出现的213名2019年建档立卡人员未参保情况，因2019年缴费期已过，我局积极与各旗县市协调，由各旗县市出资代缴，目前199人已完成缴费，进行了系统标识。其他14人如生病住院，相关旗县政府承诺出资解决药费报销问题，不会因病返贫。2019年,全盟建档立卡贫困人口共计95,444人。1-11月份，建档立卡人员就诊121,372人次，医保基金支出17,457.3万元，占全部基金支出21.73%，其中：住院29,482人次，基本医保支出14,081.8万元；门诊慢病43,699人次，基本医保支出2,860.6万元；门诊统筹48,191人次，基本医保支出514.9万元。
（五）巩固成果完善药品集中采购
为助推我盟“三医联动”改革向纵深发展，结合我盟实际，进一步完善药品集中采购新机制，探索药品集中采购新方式，确保了百姓购药价格大幅下降，实现了打造“药采集中采购升级版”年度目标。2019年1-11月份，药品集中采购平台共采购药品金额已达6.66亿元，与去年同期相比增加2.07亿元，采购价格较原自治区平台采购价格总体下降20%，大输液采购价格总体下降11%，节约购药资金近1亿元。一是持续加大药品集中采购。积极与医疗机构协商签订药品集中采购协议，实现全盟3个三级、25个二级、95个一级医疗机构全部在盟药采平台上采购药品；对辅助用药的使用进行重点监控，停止和限制使用55种辅助药品，同时还降低部分辅助药品价格；与16家配送企业重新签订药品配送合同，保证药品配送时间和医疗机构用药需求；选择我盟两家企业进行毒、麻、精、放等特殊药品、急救药品的配送，并对药品的价格进行实时动态观测和调整；医疗机构因特殊情况，急需自治区和盟采购未挂网药品时，可以通过备案，在线下自主协商采购。进一步贯彻执行药品采购“两票制”，医疗机构、经办单位结算药款均以两票信息为准；与药品配送企业座谈交流，梳理药品集中采购过程中的堵点、难点，研究切实可行的举措办法，打造我盟药品集中采购升级版。二是努力推进“4+7”集中药品采购。推进25种国家“4+7”集中采购药品在我盟落地，目前已完成全盟123家公立医疗机构25种药品2018年实际采购量的统计上报工作，待自治区方案印发后，及时将“4+7”药品中标生产企业纳入“兴安盟公立医疗机构药品集中采购平台”，平稳妥善地完成好“4+7”药品的集采工作。定点民营医院通过动员，目前已有2家同意参加“4+7”药品集采工作。
（六）优化环境提升管理服务水平
我局重点将提升医保经办服务能力作为落实“放管服”的一项重要举措，持续强化经办能力、简化办事流程，使民生服务更加方便快捷。一是创新医保结算方式。制作医保报销一次性告知单，推行基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式、一窗口、一单制结算”工作模式，做到了门好进、脸好看、事也好办。二是加强机构能力建设。原盟医疗保险资金管理局更名为“盟医疗保险服务中心”，重点提升了医保经办服务能力，新增“盟医疗保障信息中心”，重点加强了医保基金监管能力。三是简化慢病备案流程。针对群众反映门诊慢性病审核、年检路程远、手续繁琐的问题，责成医保中心将门诊慢性病审批备案由患者自行备案改为由医疗机构备案，实现了“审批、备案、报销”只进一扇门办理。四是规范异地就医管理。取消了提交定点医疗机构转院审批单和长期异地居住人员单位、社区、经办机构、定点医疗机构的签字盖章等审批程序；开通了内蒙古12333网站、手机“内蒙古12333”APP等多种网上备案服务渠道,真正做到了让信息多跑路，群众少跑腿。
（七）多措并举抓好城乡居民医保基金征缴
全盟2020年城乡居民医保基金征缴工作已于9月1日全面启动，确定2020年度我盟城乡居民医疗保险个人缴费标准为300元，四级财政补助550元，财政补助和个人缴费比例降到1.8:1，到达了国家和自治区要求2:1以下的标准。一是统筹部署基金征缴。我局与盟税务局联合召开调度会议，统筹安排部署各职能单位基金征缴工作；各旗县市相继召开本地区协调会，制定切实可行的基金征缴方案，多措并举推进基金征缴。二是加强医保缴费宣传。重点利用电视、广播、报纸、微信公众号、网站等多种渠道，结合实际进行线上宣传；在人员密集场所张贴宣传海报、发放宣传资料等方式进行现场宣传，扩大百姓医保政策知晓度。三是创新医保缴费举措。乌兰浩特市率先在全市推行手机自助缴纳医保费服务，科右前旗联合税务、财政、信用社等部门实行保费在“财政惠民一卡通”上一次性划转，既方便了偏远地区群众缴费，又有效提高了基金征缴速度。截至2019年11月末，全盟2020年城乡居民医保缴费200,202人，征缴基金6,006.1万元。
（八）政治引领抓好党建和党风廉政建设
以第二批“不忘初心、牢记使命”主题教育为契机，将整治医疗保障领域侵害群众利益问题作为强化党建和党风廉政建设的突破口，不断加强党建和党风廉政建设。一是抓纪律规矩。制定《党组议事决策制度》和《重大事项请示报告制度》，坚持严字当头、实处着手，把小节、守底线，有效防止了各种潜移默化的腐蚀。以扎赉特旗医疗保险管理中心出纳员套取国家公务员医疗补助资金进行网上事件为警示，迅速开展内部资金支出管理整顿，建章立制，并对各旗县市进行督导检查，切实加强了医保基金的安全管理。二是抓学习教育。按照“不忘初心、牢记使命”主题教育总体安排部署，将学习、调研、检视、整改贯穿党建工作全过程，开展集中学习研讨、向社区党建活动中心捐书、参观“一馆三址”、开展“忆初心、明使命”和领导讲党课、举行“12.4”宪法宣誓、召开民主生活会等活动。三是抓学做结合。积极开展医疗保障系统扫黑除恶、整治“形式主义、官僚主义”和“四官”问题、整治漠视侵害群众利益问题等专项行动，制定工作方案，成立领导小组，细化责任分工，强化责任落实，切实将党风廉政建设融入到实际工作中。
三、2020年工作初步安排
（一）加强医保基金监管。按照医保基金监管方式创新试点工作总体部署，在创新工作上下功夫，重点加强全盟医保执法体系建设，大力开展医保专业知识培训，尽快提升队伍的专业监管素质；督促医疗机构成立内部控费机构，控制医疗费用不合理增长，避免过度检查、过度诊疗；继续保持打击欺诈骗保的高压态势，积极争取卫健、市场监管、公安等有关部门支持，推动形成多部门综合监管的有效机制，实现对所有定点医疗机构监管的全覆盖。
（二）完成好医保扶贫任务。按照国家和自治区医疗保障局《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》要求，着力推动医保扶贫保障措施从多重保障向基本医保、大病保险和医疗救助三重保障过渡，力争到2020年底，我盟农村牧区贫困人口全部纳入基本医保、大病保险和医疗救助三重保障。
（三）推进医保支付方式改革。继续全面推行总额预算付费管理下按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，不断完善总额预算付费管理实施方案，探索建立激励与惩戒并重的有效约束机制，加强和引导定点医疗机构由被动管理向主动管理转变。同时，也要强化医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制，稳步扩大按病种付费的结算病例和结算金额。
医保年度总结范文2
医保是民生部门，要把便民服务作为医保工作指挥棒之一。下面小编整理了县医保局2021年上半年度工作总结及下半年工作思路，希望大家喜欢。
今年来，县医保局在县委县政府的领导下，在省市医保部门的指导下，坚持以新时代中国特色社会主义思想、及四中、五中全会精神为指导，坚定履行医保部门的职责使命，不断提升医疗保障服务水平，减轻参保群众特别是困难群体就医负担，民生实事见实效、各项工作齐发展。现将上半年度工作情况总结如下：
一、2021年度主要指标完成情况
(一)市对县考核指标。截止X月X日，X年度户籍人口基本医保参保率X%，大病保险实际报销比例X%。
(二)医保领域扶贫工作。按照民政、残联、退役军人事务局提供的名单，符合条件困难人员的资助参保率为X%，医疗救助政策落实率达X%。
(三)基金监管情况。通过视频监控检查、日常巡查、专项治理等，实现定点医药机构检查率X%，现场检查率X%。
(四)做好省药械平台采购工作。X年公立医疗机构在省药械平台的药品采购率达X%。
二、主要做法
(一)保民生，促改革，医保管理水平稳步提高
一是全面推进医保市级统筹工作。根据市局统一部署，落实基本医疗保险和生育保险基金全市统收统支和市级财政专户管理，做到“基金预算管理、基金收支管理、责任承担、资金移交和存放”的四统一。成立医保市级统筹工作领导小组，逐月逐项完成统筹前摸底清算工作，配合开展基金收支、征缴情况摸底和审计，并按要求上划归集资金至市财政账户。
二是深化开展支付方式改革。继续实行居民医保和职工医保同步改革，积极参与全市医保总额预算方案的制订，深入开展医保结算管理调研，加强数据统计、分析、预测，形成我县X年度结算管理办法初稿。推进住院费用按照DRGS点数法结算改革，完成X年DRGs模拟结算结果的公示，上报X年两定医疗机构总额控制决算数据，提出DRGS点数考核付费方案建议意见，为X年全面开展DRGs点数法付费工作打好基础。
三是构建多层次医疗保障体系。坚持以全民参保为目标，持续开展参保扩面工作，截止目前，我县户籍人口参保率达X%，基本实现全民参保。全面推广商业补充型医疗保险，在全民参与基本医疗保险、大病保险基础上，宣传发动“越惠保”参保登记，通过大数据分析、多渠道宣传、全方位发力等，顺利完成市政府下达的参保任务，截止X月X日，全县共有参保人员X万人，参保率达X%。
四是组织实施医疗服务价格改革。深入调研县级公立医疗机构服务价格情况，完成医疗服务收费测算并梳理上报具体情况，为全市县级以上公立医疗机构医疗服务价格统一做好准备。强化药品集中采购监管，落实各项药品采购政策，确保公立医疗机构省药械平台药品采购率X%。
(二)动真格，出实招，基金监管成效明显
一是加强基金监督管理。完成基金绩效评价工作，根据省医保局统一安排部署，对全县基本医疗保险进行绩效自评。深化智慧监管，完成第三方机构参与监管项目的协议签订工作，为下半年开展大数据分析和核查处理做好前期准备。强化信用监管，进一步完善制度体系，重点开展信用扣分项目专项检查，今年以来，已录入信用监管平台扣分药店X家。
二是打击欺诈骗保行为。组织开展专项治理“回头看”，重点对公立医院和民营综合性医院开展现场检查，未发现诱导住院和虚假住院等违法情况。联合开展自查自纠工作，重点聚焦“假病人、假病情、假凭证”三假欺诈骗保问题，发现X家定点医疗机构和X家定点零售药店存在不规范行为，涉及违规医保基金X万元。加大违法违规行为查处力度，结合省局飞行检查结果、大数据分析、专项检查、双随机一公开等，今年已累计检查定点医药机构X家，处理X家次。
三是宣贯落实医保两《条例》。《医疗保障基金使用监督管理条例》、《X省医疗保障条例》是医保领域重要行政法规。我局组织开展了以“宣传基金《条例》、加强基金监管”为主题的集中宣传月活动。线上线下同步宣传，拓宽宣传渠道，印制宣传海报，X家定点医药机构和全县X个行政村(社区)宣传栏进行全覆盖张贴，利用微信公众号、报刊等开设普法专栏，集中展示打击欺诈骗保成果，扩大宣传面。丰富活动形式，开展有奖知识问答活动，吸引X万多人参与;召开X次专题讲座，为定点医药机构和医保局工作人员专题宣讲《条例》，提高医保从业人员法律法规意识;走进社区开展现场咨询服务活动X次，发放宣传资料X万多份，提高宣传效果。
(三)明责任，严要求，服务能力不断提升
一是推进数字化政府建设。领导班子高度重视，主要领导亲自挂帅，积极与省、市医保部门沟通对接，并多次召开专题会议，细化梳理医保核心业务和重点工作，完成“社会保险参保登记一件事”、“职工‘医保+互助’一站式结算”、“企业退休一件事”、“医保定点药店药品管理系统整合”等X个应用场景建设的上报，其中“职工‘医保+互助’一站式结算”应用场景经与省医保局对接，已纳入到省医保局“省心结算”应用场景中一个子项目进行申报，目前该应用场景已由省发改委报省改革办审核。推进国家X项医保信息编码标准贯标工作。大力推广医保电子凭证应用，通过全方位宣传发动、全基层走访培训、全力度考核督促等，已完成县内定点医药机构应用率X%、结算率达X%，排名第一，参保人员申领激活率X%，排名第三。
二是打造标准化经办窗口。加强业务培训，建立周培训、月考试制度，坚持以考促学、以学促用，每周五利用午休时间对窗口人员进行政策讲解、业务指导，并每月开展X次测验检验干部业务能力，规范医保经办业务标准。加强绩效考核，定期开展业务办结率、正确率等内部检测，重点开展窗口工作人员的绩效考核，对于投诉率高、出错率高的人员进行再教育、再培训，屡教不改的，进行劝退。实现参保关系转移“跨省通办”，参保人员可通过X政务服务网自助申请办理，由线上数字跑代替线下人工跑，办理时间由X个工作日减至X个工作日，真正方便了群众办事。
三是建立精准扶贫机制。建立健全数据动态维护机制，明确专人负责，每月定时获取省大救助信息平台和残联系统人员信息进行比对，准确完成新增和核减人员的信息变更。同时，主动联系县民政局等X个部门，线下获取变更人员情况并下发至乡镇(街道)再次走访核对，通过线上线下同步核实，确保不漏保一人、不错保一人。截止X月X日，今年已累计完成医疗救助X人次，拨付救助金X万元;完成资助参保X人，涉及保费X万元。
四是抓实“三服务”活动。按照县委、县政府统一安排部署，组织开展“开门搞服务”专项活动，围绕“越惠保”推广、支付方式改革等重点工作，领导班子带头走基层、访企业，收集问题意见，解决群众关注难题，助力中心工作。深度融合党史学习教育，深化打造“三服务”X版本，将“党员在身边、温暖千万家”为群众办实事活动作为全年组织生活的重要内容，组织开展“八个一”活动，激励和动员党员干部守好“红色根脉”，践行初心和使命，真正将学习教育成果转化为工作实效，落实到为民服务中。
(四)强教育，抓规范，队伍建设坚实有力
一是严抓党风廉政建设优化作风建设。推动医疗保障改革发展破浪前行。始终把抓好党建作为最大的政绩，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，构建起系统完善的党建责任体系，认真落实党风廉政建设责任制，全力支持派驻纪检监察组工作，开展整治漠视侵害群众利益专项行动，认真落实党风廉政建设责任制，积极排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉洁的篱笆，确保不发生问题。加强法治政府建设，推进法治医保创建，提高法治意识;落实主要负责人为第一责任人、领导班子学法用法及行政执法三项制度，及时公开行政执法结果及重要政策文件。
二是加强政治理论学习升华思想认识。坚持把意识形态工作纳入党建工作重要内容，纳入民主生活会、组织生活会和述职述廉报告重要组成部分，做到与各项工作同部署、同落实、同检查。以党史学习教育为主要内容，结合三会一课、周一夜学、中心组学习等活动，深入学习贯彻重要讲话精神和党的革命史、奋斗史、发展史等重要理论，通过原原本本诵读X本必读书目，让党员干部铭记历史，以史明志。丰富主题党日活动，先后组织党员干部参观一江三岛纪念馆、甄清官故居等教育基地，走访慰问贫困户等，教育引导全体党员干部学党史、悟思想、办实事、开新局，守好红色根脉、奋力争先创优，争当医疗保障“重要窗口”排头兵。
半年来，县医保局在领导班子的带领下，医保基金监督管理和经办服务等各方面得到了有力推动，但也存在一些问题，一是职工医保统筹基金压力逐年增加。二是医保领域政务数字化建设谋划要更加细化。三是党风廉政建设及党史学习教育力度要更强。下半年，将继续围绕市、县重点工作，紧盯目标，奋力追赶，努力将医保工作建成社会治理领域的“重要窗口”。
一是聚焦重点领域改革，有力执行各项政策。时刻关注中央、省、市县医保改革走向，及时落实政策，将提升医疗保障水平落脚在具体政策执行力度上。深化市级统筹下的支付方式改革，根据绍兴市医保支付方式改革方案及下达的预算总额，拟定基金分配方案，完善结算管理办法，做好X年度控费工作。推进县级以上公立医疗机构医疗服务价格改革，落实基层医疗机构医疗服务价格改革工作。
二是发挥智能监管优势，加固基金安全防线。医保基金是人民群众的“救命钱”，严厉打击欺诈骗保行为，加强医保基金监管，综合运用大数据分析、专项检查、现场检查、自查自纠等方式，深化信用监管，开展联合执法，完成行政案件办理目标，实现定点医药机构检查率X%、现场检查率X%的任务，真正形成不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势。加强医保基金审计稽核，健全稽核制度，明确稽核人员，做好风险防范，严查违规行为，进一步提高医保基金运行效率和安全系数。
三是推广医保电子凭证，加快数字政务建设。加大医保电子凭证推广力度，进一步扩大覆盖范围，提高参保人员激活率、两定机构医保结算支付率。紧密对接省市医保部门，深度挖掘核心业务现实需求，进一步梳理上报应用场景;根据省、市医保部门及县政府统一安排，推进医保服务与互联网的深度融合，强化对医保经办工作的有力支撑，提升医保公共服务水平。
四是谋划新一轮筹资工作，强化群众参保意识。城乡居民医保是一项惠及广大城乡居民的民生工程，筹资工作则更是事关全局和广大群众切身利益的重要环节，要提前谋划X年度居民医保参保人员摸底调查、保费分析测算等工作，多渠道多方式做好宣传，动员群众主动缴费、及时参保，做到“应保尽保”。同步开展新一年度“越惠保”参保工作，加强宣传力度，注重宣传效能，将X年“越惠保”参保工作任务分解落实。
医保年度总结范文3
病种付费是按照ICD－9标准，把疾病依照性别、年龄与诊断等划分成不同组的，每组又可依照病情轻重、并发症与有无合并症来确定分类标准，再依据循证医学、临床路径等测算病种级别的费用标准，从而预先支付给医疗服务的保险费用。此种结算办法是医院取得医疗保险费用，依照患者归属的等级定额及等级定额来预付，跟病种及医院收入等是相关的，和病种的实际费用联系不大。此种付费制约力度比较强，有助于成本核算及管理，加强医疗质量提供，可付费的标准制定要有大量信息资料与技术，其操作难度较大，审核程序也是较复杂的，并且管理成本也比较高。
医疗保险的结算办法实践现状
1．由项目付费到复合式的结算办法的发展。在制度设立初期，因参保人数、定点医疗机构均不是很多，保险规模不大，我国医疗保险结算办法是依照项目付费结算来实施的，其结算方式是按照门诊费用来刷卡结算，生育费用按病种付费，而住院费用是依照项目付费为主，并定额控制，年终考核及每月结算来决算的，医保人员在定点医疗服务机构住院，仅需要结算个人负担部分，其他部分是通过医疗保险来结算，医院与医疗保险实施月结算，并留存保证金，依据年度考核的结果来决算，这种项目付费结算办法，在制度设立初期实施，有助于医疗费用控制，医保各政策实施，确保医疗保险收支平衡，规范医疗的服务行为与服务质量提高。随着医疗保险人员增多，医疗保险服务机构增多，保险规模扩大，原来项目付费结算办法不适应医保结算需求了，有效医疗服务机构，就实行了单元付费、病种付费及定额结算等相互配合的复合结算办法。单元付费，一般是精神病院的精神病依照单元付费办法来结算，依照定点医院年度住院的人次、单元付费的标准及住院天数等来统筹年度支付额；一般定点医院住院的医疗费用实施定额结算，依照定点医院住院的人均费定额、统筹金的支付率与住院人次等来计算年度支付额。这种结算办法实行可控制医疗服务机构的费用增长，加强医疗服务机构的自我约束与管理，切实保障基本医疗需要，保证医疗保险收支的平衡，促进其可持续发展。
2．总量控制结算。随着医疗保险不断发展，医疗保险、患者及医疗服务机构间的关系越来越复杂，依照均次住院的费用当作结算指标控制，对住院费用总量缺乏控制，有些医疗保险服务者通过诱导住院及分解住院等措施可增加保险拨付，致使结算基金及住院人次上升幅度较大，针对这种情况，医疗保险实施了总量控制结算办法，对医疗保险服务者依照资金总量与最低服务人次来控制，结算具体办法为依据一包基金的收缴状况对住院总量进行预算，并确定定点医院结算的基金总量，对最低服务人次实施月结算与年度平衡，这种双控结算在一定程度上，可有效控制费用和医院发展间的矛盾，确保医疗保险有效运行。
医疗保险的结算办法实践建议
1．总量控制为主，多种结算办法综合运用。在市场经济下，有些医疗保险服务者尽是一味追求利益，对保险总量没有控制，这使得医疗消费无序的增长，从而对保险基金平衡产生威胁，仅仅依靠总量控制也是孤单影只难以有效开展，需要其他结算办法辅助解决，在总量控制前提下，实施重大费用补贴、单病种结算与弹性结算等，可有效解决总量控制之后所出现一些问题，有效改善医患保之间的关系。每种结算办法均有它自身优点及不足，不同地区可依据自身实际情况与管理能力，选择主要结算形式，依据医疗服务多样化特点，通过多种结算办法应用，有效发挥各结算办法优点，避其短处，像床位费可实施均床日费结算，固定病种可按病种付费，而特殊疾病可按项目付费结算的方式，从而有效平衡医保患三者之间关系。
2．完善引导考核机制，强化监督检查。在医疗保险当中，医疗与就医行为具有很强选择性与灵活性，应运用多种结算办法与付费方式来引导医疗服务机构，经过成本降低及优质服务提供等取得医疗保险参与者的认可，还可运用社区服务机构来引导参保人员正确认识医疗机构选择，医疗保险还应建立严格考核机制，考核医疗保险支出指标，并对定点协议执行情况进行评断，且制定有关激励措施，确保优质服务提供。通过实践可知，运用何种结算办法均不能完全防止欺诈，为提供医疗保险安全可靠性，采取监督检查行为很有必要，可加强立法完善，使医疗保险做到有法可依，运用先进网络络技术加强医疗行为实时监控，设立预警机制，找出医疗费用不合理支出，对于欺诈行为，要严查防控，一旦发现不恰当行为，就要采取相应措施进行处理，加大执法力度，促进医疗保险良好发展。
结语
医保年度总结范文4
[Abstract] Beijing has carried out total medical insurance prepaid policy in city hospitals since 2011. Hospitals′medical insurance income proportion increased year by year as appointed medical institutions. Therefore， it has become an urgent task for hospitals to ensure the smooth operation of hospital medical insurance financial management， especially when the hospital needs to gradually transform from integrated to specialized hospital. Higher requirements are put forward for the management， in order to fit for quota insurance and cope with shifting events. This article mainly from the definition of the total medical insurance prepaid to put forward the influence and challenge of hospital medical insurance financial management during the transformation period. The hospital should meet the requirements and construct financial management coping strategies such as the financial accounting of medical insurance types by strengthening the total amount of the medicare budget， keeping budget in balance with cost and optimizing HIS system data
[Key words] Total medical insurance prepaid； Hospital transformation； Financial management
随着基本医疗保险的全面覆盖，医院的医保收入占收入的比重逐年增加，已成为医院财务资金补偿的重要组成部分，这一定程度提升了医院对医保资金的整体关注。随着中国老龄化进程的加剧，北京小汤山医院（以下简称“我院”）为了更好地适应发展需要，需要逐步由三级综合医院向三级专科康复医院转型，医院转型，意味着医疗收入的结构、费用支出的构成、救治人群的范围等方面出现差异，然而医保总额预付在一定时期是不会改变的，为保障医院平稳运行，医保总额预付款的合理使用，笔者从自身实际工作经验出发，通过对医院医保财务管理情况的梳理，从医院医保总额预付资金预算管理、成本管控、合理分配科室定额、财务医保核算精细度提升以及医保总额预付理念的全员覆盖等方面入手，对以我院为代表的正在面临转型发展的医院的医保财务管理提出一些建议，以期为医院医保财务管理的发展作出一些贡献。
1 医保总额预付制的背景和内涵
医保总额预付是目前医疗保险费用结算的一种改革，该模式起源于上海，其初衷是抑制医疗保险费用的过快增长[1]。2011年北京为了深入推进医药卫生体制改革，根据人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011]63号），及北京市人力资源和社会保障局在《关于开展职工基本医疗保险总额预付试点工作的通知》（京人社医发[2011]98号）文件精神，在北京探索性开展总额预付制下的医疗保险付费方式的改革，于2013年全面在北京二三级医院全面推行。
所谓医保总额预付制度[2]，是指医保机构根据当年医保基金年度预算，按以收定支的原则，考虑医疗机构的规模、技术、级别、服务范围及医疗机构服务量（如门诊人次、出院人数、例均费用、药占比等指标），测算出医疗机构的年度预付总额。医保基金的支付是在每月月初，清算原则为“总额预算、按月支付、结余留用、超支分担”。
2 医保总额预付制下对转型期医院医保财务管理工作的影响和挑战
2.1 对医院预算管理和成本管控的提出高要求和新挑战
医保总额预付，也是事先把年度指标分配到各个医疗机构，因此，把医保总额预付纳入医院预算管理工作，是做好医保财务管理工作的第一步。医院财务管理的关注重点应从收入?D向关注预算的下达、执行和成本管控。目前各医疗机构的医疗收入大多来源于医保机构，总额预付制度下，特定时段的医保收入是事先确定的，而不是根据实际发生确定的，并且一旦确定，在一定较长时期内是不能变更和调整的。在既定的收入额度内，完成相应承担的医疗服务人群范围，一旦出现超支亏损，医院就需要用自身的经营收入以弥补超支亏损[3]。这样的境遇下，优化医院成本管理，加强预算与成本相结合的绩效考核，尤其是转型期的医院，转型意味着有改变，但是医保总额预付在一定时期是变化不大的。因此顺利转型，加强医院预算管理和成本管控工作势在必行。
2.2 对医院医保资金利用效率的提出高要求和新挑战
医保总额预付的资金是事先确定的，不是根据实际发生给付的[4]。因此，转型期医院，对医保资金的使用合理性、高效性提出了更高的要求，尤其是在转型期间，预估的医保资金出现有改变的情况下，更需要优化科室医保预算指标分配额度[5]，即保证总额预付执行进度，又能顺利向需要转型的学科方向发展，保证医保资金的使用效率和方向。
2.3 对财务基础工作的提出高要求和新挑战
总额预付制对医院转型存在一定约束性[6]，这就要求医院会计核算理念要摒弃过去简单、粗放的医保往来款记账方式，尽量按照医保类型精细化会计核算，并辅助科室医保台账。这样才能对来年的预算提供更为可靠的历史数据。另外，财务人员的医保理念的更新，素质的提升也应做到与时俱进，要从账房先生的角色转变成管理者的角色[7]，并且要把这种理念与信息化建设相结合，敏锐发现转型期间医院医保财务管理出现的新动向、新问题，及时反馈。医保财务人员不仅要做好指标的分解，还应结合实际情况，联合医院医保部门，做好月度、季度的执行进度、转型科室医保数据的分析，及时与相关科室沟通、调整。确保医院医保财务工作的顺利转型过渡。
3 医保总额预付制下医院转型期医保财务管理工作存在的问题
3.1 历史数据的准确性不够
医保总额预付依据的是历史数据，医院的转型意味着历史数据有所调整，因为转型后，医院收治人员范围、治疗的手段等与原来有一定的差别，反应到财务数据上就是?品费、检查费、治疗费和材料费的变动，还有新增治疗项目的成本、费用的缺失，尤其是新成立的科室和治疗小组。如何确保医院转型期重点发展科室医保预算的充足性和非重点科室医保预算的合理性，既保证医疗服务质量、医疗规范，患者满意，又保障科室新技术、新诊疗模式的落地实施，同时保证医保总额预付的合理、合规使用，是转型期医院医保财务管理的难点。
3.2 医院HIS系统与医保平台信息对应性不够
医院HIS系统医保人员类别、费用的查询条件缺失。医院财务部门和医保部门没有有效的交流机制[8]，医保银行资金回款沟通不顺畅，医保往来款核对困难，医保拒付款的落实不到位，无法有效地对医保应用情况、回款情况、拒付情况等信息进行核对，这些都将影响医保财务管理的准确性和真实性。
3.3 医保政策宣传范围的广度、深度不够
老观念认为，医保政策只有医院医保工作人员需要掌握，财务人员只需要记账、算账即可，医生只负责看病即可。其实医院医保资金的流动从挂号开始就涉及到医院的方方面面，想要把费用管理好、资金利用好，几个部门力量是有限的[9]，出现医保超支，或在不合理范围内超支，医保拒付等问题，这都是医保政策宣传范围广度和深度不够的体现。
3.4 财务人员医保财务管理意识不足
随着我国医疗改革工作的不断深入，医保政策也常常处于变化状态，而医保财务人员对改革认识不足[10]，对医保政策理解不够深入，单纯认为财务工作只是一个执行科室，只需要记好账，算清账就可以了，政策、管理与自己无关，结果就是账务处理工作无法满足后期对医保基金分析、预算管理、成本管控的需要，使得医保预付基金处于无效管控状态，不利于财务部门发挥应有的作用和地位的提升。
4 医保总额预付制下医院转型期医保财务管理的对策
所谓的医保财务管理通常是指，为了防止医保基金出现财务风险，以医保资金高效应用为目标开展的各项财务管理、规划、控制等工作的总称[11]。为了优化医保财务管理工作，现仅以我院为代表，提出以下对策。
4.1 医院医保财务核算要精细化，确保历史数据的精确性
4.1.1 按照医保种类构建完善的明细科目，完善HIS系统功能 首先梳理医保结算流程，规范财务记账方式和利于数据使用信息管理的会计科目明细。因此，按照医保种类构建完善的明细项目，依据目前大多数医院的HIS系统所出具的日汇总表，每天记账信息只能为门诊、住院等汇总的应收医保款信息，并无具体各类型患者应收医保款明细，故每月应该按申报时间段进行门诊、住院等各类型患者的应收医保款进行辅助记录，这样报表中才能把属于总额预付的范围呈现出来。
当然，辅助记录是人工控制，现在医院的收入基本来源与医院的HIS系统，如果能完善医院的HIS系统功能，使之与医保信息平台的无缝对接，能够引入医保信息平台的人员参保类别，则更有利于医保基金的预算的下达、执行及调整。医保信息平台与医院信息系统的完善，还利于及时查找结算过程中的差额因素，确保医院医保财务信息的真实性和准确性。并且使得医保资金账目具备预算使用的功能性，增强医保预算的精确度。
4.1.2 联合医保部门，通过医保平台，建立医保台账 我院住院和门诊医保费用信息均是由门诊住院财务部和医保办两个部门独立完成，因此需要二个部门共同核对数据的一致性，门诊患者是医保实时结算，每日医院HIS系统进行汇总，常规的是根据资金来源汇总，如现金收入、POS机收入、支票收入、医保总收入等，完善的医院HIS系统根据医保患者、自费患者分类汇总；每日还需医保部门根据结算数据，按医保类型，在医保信息平台进行申报。无论是基本医疗、离休、公疗、超转人员、还是工伤、城镇居民都要记录每批次的总费用、单位补充医疗保险（原公疗）支付、残疾军人医疗补助支付和个人支付的金额数据。把记录的每批数据进行整理后，填报门诊、住院申报表，按月与医保部门核对回款金额、拒付金额情况。
完善的HIS系统亦能把医保患者进行分类汇总，并呈现每门诊患者次均费用，药占比等指标达到实时监控，实时反馈。住院患者需要明确各疗区的月在院患者数、在院医保患者数，出院患者数、月出院医保患者数、出院医保患者主要疾病、月出院患者总额预付金额、自付金额、自付金额占比，为医保预算指标的测算、制度、下达、调整提供依据。
4.1.3 加强医保中心的回款核销对账工作以及医保拒付款反馈落实工作 医保对账分析是重点工作[12]，一般包括3个步骤：医保结算、打包上报、回款核销。首先是医保患者在医院就医结束后，由医保部门按规定目录进行费用审核，结算人员在医保系统中进行费用分割结算，门诊收费处和住院处打包上传当日结算明细信息，最后形成汇总表后，由财务人员根据日结算汇总表，分类确认应收医保款。
其次，财务部门接到银行医保回单，依据回单信息，与医院医保部门建立医保回款信息对账机制。在医保科和财务处设立专员负责医保费用对账工作。财务医保专员在医院OA上发起医保回款对账申请，医保部门财务专员依据医保回款流转单，依据医保实时结算系统中的分割信息，动态掌握医保费用回款、拒付等动态信息，并对财务核销工作进行指导。即利于?t保总额预付执行进度的把握，又利于拒付款项的反馈处理以及长时间未回医保款项的催缴，或是进行坏账处理流程的实施。同时，需要加强医务人员的医保知识的培训，通过不同途径让医务人员了解现行医保制度的相关条款规定，规范医院的各项医疗服务行为[13]，避免下次同类型拒付的产生。
4.2 总额预付指标的预算、成本管理
总额预付制度下，医保资金的年末清算原则是“结余留用，超支分担”。因此，医院必须通过加强预算、成本管理，通过开源节流的方式，达到增收节支的目的。
4.2.1 加强预算管理 针对医院转型后需要发展的新业务、新技术，及医院重点发展或新成立的科室（小组）成立由主管院长、医保办、财务及相关科室负责人的医保总额预付领导小组，就医院重点科室、新业务、新技术的发展范围的医保总额预付指标预算分配进行商讨，结合历史数据、联系临床一线的实际、考虑医院风险应对，设定门诊次均（药费、检查、耗材）费用、出院例均（药费、检查、耗材）费用，依据科室患者数量、医保基金支付同比、环比分析，根据预算二上二下的原则[14]，达成共识后，进行指标下达。
在医保预算执行过程中，定期对服务质量信息进行收集和评价[15]，并将实际数据与指标进行比较分析，实行季度报告、半年调整，年末三月月报告制度，建立持续该进，动态监控等强有力的管控机制，保证医保预算的落地执行。
对于转型中的科室指标的制订，依据转型后诊疗新技术、医用新材料的推广情况我院医政、医保、财务等部门与科室管理者详细讨论，针对可能增长的费用进行预估，结合可能淘汰的技术、耗材费用，提出具体的指导意见，使得指标的设定既保证转型后新技术、新耗材的应用，提高医疗技术水平，又不会因为转型导致整体医保预付的超支。
4.2.2 加强成本管控 首先，需要完善成本管理体系，设立以财务部门为中心，以科室为主体的成本管理体系。根据医院财务部门结合科室近3年的费用收支情况为蓝本，依据转型开展的医疗业务范畴，确定转型医疗科室成本及开展业务项目成本，设定合理的科室目标成本，如科室百元医疗收入的医疗支出。同时，还可以将医保总额预算总目标进行分解[16]。其次，强化医务人员的控费意识，实行全员参与成本管理。只有将医院的全体员工真正纳入成本管理，才能呈现成本管理的良好效果[17]。如将医保考核指标纳入科室绩效考核体系，建立激励奖惩机制，通过这样的风险转嫁，将控费管理转化为一线临床医生的自觉行为。
当然，随着医疗改革的深入，医院对成本的核算模式也不应停留在初级的科室级的核算，应该尝试向病种核算和医疗项目核算的模式上发展。诚然，进行病种核算和医疗项目核算的前提是准确的做好科室核算。可以单病种为核算单位，反应每种疾病的诊疗效果和医疗费用（包括医保费用和自付费用），亦可以以季节、月份作为划分，考虑患者病情周期性变化、季节性变化及床位周期性变化特点，预算指标的分解，以病种成本为依据是最优选择[18]。
4.3 财务人员要积极学习了解医保内各项工作、医院医疗发展新动向
医保财务管理是一项繁琐而且复杂的交叉性专业工作[19]，即需要具备扎实的专业财务知识，还需要有一定的医学及计算机知识储备，财务人员要把自己的工作经验与医保政策知识、相关的法律法规及医院的转型经营状况相结合，有创新性、科学性的进行预算管理、成本管控。分析好与管控相关的各类固定因素、潜在的变化因素。财务人员素质的提高除了自身加强学习外，还需要医院定期开展培训，向先进医院学习，设立奖励机制等[20]，以此来提升医院医保财务管理乃至整个医院财务管理的水平。
医保年度总结范文5
为全面贯彻中央、省、市有关精准扶贫工作精神，结合湖南省医保局《关于切实落实医保精准扶贫经办工作的通知》要求，深入落实医保扶贫政策，助力我县打赢脱贫攻坚仗。现将2018年度医保扶贫工作总结情况汇报如下：
一、加强医保精准扶贫工作领导。医保中心成立扶贫领导小组，实行“一把手”总负责，安排一名副主任专职负责，各股室负责人为成员，全体工作人员参与扶贫。领导小组下设办公室，落实专人专抓，明确年度工作职责，细化年度工作任务，确保医保扶贫各项任务落到实处。
二、全面落实贫困人口参保、资助。
（一）多措并举促推贫困人员全部参保。经县扶贫办提供建档立卡人数xxx人，经县委、县政府领导，经过多次调度和督查，通过大数据比对，乡镇医保专干专职对扶贫办确定的建档立卡贫困人口、民政局、残联确定的贫困人口、其他贫困人口进行核准落实；对户口外迁、死亡、参军、参加职工、学生医保等没法进行登记的贫困人口基本信息反馈至扶贫办并要求扶贫办对人员信息进行修改更新，确保了贫困人口100%参保且信息数据完整、准确。
（二）进一步完善医保系统功能。鉴于扶贫系统人员动态管理的情况，对超过规定的参保缴费期内新增加的贫困人员为参加当年度医保的情况，医保系统完善了实时人员信息修改、变更等功能，确保贫困人口应保尽保。同时，建立数据共享机制，将贫困人员住院信息及数据按时传送扶贫办、卫计委、保险公司等业务单位，实行数据共享共用，更好助力扶贫政策落地。
（三）贫困人口参保资助全部到位。全县建档立卡贫困人口xxxx人，参保xxxx人，参保率为100%。全县各类资助参保资金总额共xxx万元，且全部归集到县城乡居民医保财政专户，其中扶贫整合资金资助xxx万元，民政资金资助178.53万元，计生65.75万元，参保资助率达67%。
三、精准落实参保贫困人员的医疗保险待遇。
（一）精准落实住院、大病保险待遇。根据《xxx县精准扶贫脱贫攻坚工作考核实施方案》（xx发[2016]94号）对贫困人口住院报账比率提高10%；大病保险起付线降低50%，2018年1-12月,贫困人口住院xxx人次，医疗总费用10897.32万元，医保报销xxx万元(其中提高10%支付771.95万元）;贫困人口大病住院1886人次，医疗总费用9674.13万元，医保基金支付4337.15万元，大病保险支付1171.67万元(其中降低50%起付线支付444.11万元）。切切实实的保障贫困人口就医的利益。
（二）精准落实特殊门诊、普通门诊待遇。根据《xx省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》（xx人社发[2017]93号）等文件精神，将43个特殊病种纳入贫困人口保障范围，截止12月，门特使用总人次20408人，总费738.25万元，基金支付600万元。
四、确保贫困人口实现“一站式”就医结算。
（一）明确“一站式”就医结算模式。以xxx的模式为标准，我中心主动向主要分管领导汇报，积极协调扶贫、民政、卫计部门积极开展贫困人口“一站式”就医结算服务工作，并于6月赴郴州市第四人民医院学习一站式结算模式。
（二）开发并优化“一站式”结算服务方式。按照《关于做好全省健康扶贫“一站式”结算工作的通知》（xx人社发[2018]46号）文件精神，我县积极组织相关业务部门进行政策调研，在现有的医保系统基础上，加快开发“一站式”结算管理系统，增加贫困户“一站式”结算功能。实现大病、民政基本医疗信息系统“无缝”对接，协同推进“一站式”结算工作。
（三）全面正式启动一站式结算工作，完成一站式结算系统升级改造。结合新田县实际制定下发了《xx县健康扶贫“一站式”结算实施方案》（新人社发[2018]23号）。7月30日止，完成健康扶贫“一站式”结算专户的开设；预付金全额归集到位；完成“一站式”结算系统的开发改造，并全面启动运行结算。并在后续的政策落实过程中，针对医保扶贫政策，按照“一站式”结算工作要求，完成系统升级改造，将住院报销提高10%和大病保险起付线降低50%等政策进行系统模块化设置，自动生成结算，通过卫计、民政、扶贫等部门的医疗救助保障资金，完善了“一站式”精准帮扶机制，提高了贫困人口医疗待遇，确保了贫困人员住院医疗扶贫政策落到实处。2018年8-12月份，贫困人口住院完成“一站式”结算xx人次，发生总医疗费用xxx万元，各项扶贫资金支付总额xxx万元（其中基本医保支付xxx万元，民政医疗救助25.36万元，大病支付10.09万元，医院减免金2.71万元，特惠保补偿55.37万元，政府兜底468.64万元），实际报销比率达到90.3%。
五、进一步加大医保精准扶贫政策宣传和工作调度
（一）加强宣传，引导参保。通过在电视台和网络媒体宣传基本医疗、大病、健康扶贫、特殊门诊、一站式结算等政策，发放宣传资料36万份、设立政策宣传栏、召集贫困户举行专题座谈会等形式全方位、多途径向贫困户宣传城乡医保知识，提高居民对医保政策的认可度，提升参保自觉性。
（二）深入调度，加强评估。我中心为更好的做好扶贫工作，明确一位分管领导及指定专人负责医保扶贫信息报送，建立医保台账，实行每月一调度，每月一通报，及时了解医保基金支出的主要趋向，务实基础数据，扎实做好扶贫工作，让每一分医保基金用之于民。
六、存在问题
（一）“一站式”结算管理流程有待规范。今年8月1日起起，我县全面启动实施贫困人口住院“一站式”结算。明确县域内住院和县域外4类9种大病住院按实际医疗费用的90%予保障，各部门按月结算，年终清算。但相关部门未能按照规定流程完成按月结算，导致“一站式”资金正常运转困难。
（二）特殊病种报账存在短板。特殊病种在医保范围内已实行了限额补助，若想达到报账比例78%，建议确定特殊病种总费用后，完成医保补助，由牵头部门向县政府申请进行政府兜底。
（三）资金量大，监管存在一定难度。卫计、民政、扶贫等部门的医疗救助保障资金都将划入我中心，监管存在一定难度，建议加大资金监管力度，避免出现套取医保基金现象。
七、下一步工作打算
（一）进一步加大扶贫政策宣传力度。结合我县实际情况，通过由乡镇人民政府、卫生院、驻村干部、“第一书记”等组成的医疗扶贫政策宣传队，按照靠政策宣传打动人心、靠优质服务温暖人心、靠政策落实赢得人心的工作思路，进一步将各项医疗扶贫政策、分级诊疗制度、定点医疗机构、费用报销流程、一站式结算、先诊疗后付费等政策制度向广大农村群众全面普及。
（二）进一步提高经办服务水平。齐力研读政策，细化报账流程，提升经办人员的综合素质，提高业务经办效率，争取缩短承诺业务办结时限30%。
（三）全面完成2019年征缴工作。成立征缴工作督查小组，分派十二个乡镇征缴指导人，加大对各个乡镇的指导和督促，层层压实责任，聚力完成2019年度贫困人口全部参保缴费任务。同时，力争2019年度非贫困人口100%参保。
医保年度总结范文6
本文首先通过公开的数据考察三大基本医保基金收支总体情况，通过各年份基金收入与基金支出数据，探究基金收支总体运行特征；其次，通过各省份医保基金收支数据，考察各省份基金运行特征是否与总体特征一致；最后，考察“县市统筹”格局下县市基本医保基金收支具体情况，进而全面考察基金收支运行特征。
1．三大基本医疗保险基金收支运行情况考察
卫生部主编的《中国卫生统计年鉴》有关新农合基金收支的数据是残缺的，在全国历年数据中缺失了有关基金收入的数据，而在分省数据中缺失了基金支出数据。因此，在表1中的基金收入是根据参保人数与人均筹资数据计算获得的。2003年新农合基金运行以来，基金收入均高于基金支出，但基金当年结余率呈下降趋势。从当年结余的绝对数据来看，2009年基金结余仅为21．4亿元，当年结余率仅2．3％，基金收支较为平衡，原因是2009年是新医改实施的第一年，各级政府增加对新农合财政补助的同时大幅度提高了农民医疗保险待遇水平，包括提高基层医疗机构报销比例。2012年基金略有结余，降低起付线和提高封顶额、扩大医疗卫生项目和药品种类是基金支出增加的主要原因。总体来看，新农合基金当年结余率呈现逐步下降的趋势，有些年份较好地实现了基金平衡，基金累计结余率比较稳定，维持在33％以上。城镇居民基本医疗保险起步比较晚，随着覆盖面的扩大和政府财政补助的增加，基金收支绝对规模快速增长。城镇居民医疗保险基金当年结余绝对规模上升比较快，但增长幅度呈下降趋势，2012年基金当年结余201．7亿元，仅为23％。从累计结余来看，均稳定在80％以上的较高水平。1998年以来，城镇职工基本医疗保险基金收入和支出均呈现快速增长的趋势，从绝对规模来看，基金收入从1998年的60．6亿元增长到2012年的6061．9亿元，基金支出从1998年的53．3亿元增长到2012年的4868．5亿元，当年基金结余也增长到1193．4亿元，而基金累计结余达到了7250．1亿元。考察基金结余情况我们发现，基金当年结余率水平直到2009年以前，基本维持在20％至30％之间，其中2001年和2002年更是超过了30％的水平。此外，基金累计结余率一路走高，2012年接近120％。上述数据表明，我国城镇职工基本医疗保险基金的确存在累计结余水平高的现象，需要引起足够的重视。
2．分省份基本医疗保险基金考察
当前，我国基本医疗保险统筹层次较低，大多数区域还处于县市统筹层次，基本医保基金被切割成若干个“小池子”。基于这个原因，有必要考察分省份和市县医保基金收支情况，因为全国基本医保基金收支特征无法涵盖各区域医保基金收支特征①。表4反映了2011年各省份城镇职工基本医疗保险基金运行基本情况，基金收入均高于当年基金支出水平，基金当年结余普遍在20％水平，其中，经济发达区域（珠三角、长三角、京津地区）基金结余绝对规模较高，从相对规模来看，全国各省份当年基金结余水平在20％左右，而累计结余在100％以上，有些省份超过140％的水平。表5反映了2011年各省份城镇居民基本医疗保险基金运行基本情况，绝大多数省份当年基金收入都高于当年支出，基金整体规模相对于城镇职工医保基金处于较低水平，仅有广东省基金收入突破100亿元。从基金结余数据来看，无论当年基金结余率还是累计结余率各省份的差距都很大，有的省份当年基金结余率接近50％，有的还发生当年基金收不抵支的现象，基金累计结余多数省份突破100％，特殊的是上海市基金累计结余仅5．2％。
3．县市统筹格局下基本医保基金运行特征
从全国基本医保基金收支运行情况来看，三大基本医保都呈现结余，其中又以城镇职工基本医保结余水平最高，其累计结余绝对规模超过7000亿元。从各省份基本医保基金运行情况来看，省份之间的差异明显，其中，江苏省城镇职工医保累计结余超过500亿元，而宁夏、青海、海南则不足50亿元。上海市城镇居民医保累计结余仅1．2亿元，而广东省则突破了60亿元。本文还考察了湖南邵阳市、安徽蚌埠市、江苏淮安市基本医保基金运行情况，发现县市医保基金运行与全国层面和省级层面均有较大的不同：第一，基金结余分布不平衡，人均基金结余差异大。邵阳市市本级统筹基金结余占总结余60％以上，市本级人均结余与县级人均结余之间相差20倍；蚌埠市市本级人均结余与县级人均结余之间相差30倍。第二，县级政府财力拮据引发的“账面结余，实际赤字”现象。部分财力困难的县区难以按时拨付基本医保基金，但年初预算登记了收入，因此，虚增了基金收入，医保部门只能预支了以后的医疗保险费。邵阳市有5个县级统筹出现赤字，最高赤字率达到91％；淮安市有3个县级统筹出现赤字，最高赤字率达到79％。第三，基本医保收益率低，普遍缩水。基本医保基金仅限于通过银行获取存款收益，与同期的通货膨胀率相比较，基金贬值①。
二、基本医疗保险基金收支不平衡的根源
1．对基本医疗保险规律的认识存在偏差
建立基本医保制度的根本目的在于满足全民的基本医疗卫生服务需求，规避疾病带来的经济风险。一方面，基本医疗保险内在的“大数法则”原理分散了疾病带来的经济风险，因此，可以通过科学的风险估算测出医保收入和支出的规模，进而实现基金的收支平衡；另一方面，疾病本身所表现出人群、区域和年龄段概率表明，在正常情况下，基金收入和支出规模只需满足常态疾病概率的发生。如果说出现非常态特征，比如人口老龄化或大规模公共卫生危机，那么，医保基金的结余就显得重要了。因此，收支平衡和适当结余成为医保基金运行的指导原则。漠视医保制度客观规律，打破基金收支平衡，一味追求基金的高结余或赤字，和不考察疾病发生的常态和非常态特征，反对基金适当结余的认识都是存在偏差的。
2．基本医疗保险制度仍存在缺陷
基本医疗保险制度的缺陷所引发的收支不平衡主要表现在以下几个方面：第一，三大基本医疗保险基金收支估算遵循不同的游戏规则。城镇职工基本医疗保险通过估算当期基金支出规模来确定基金收入，并通过法律强制个人、企业履行缴费责任，在确保基金收支平衡的前提下医保待遇水平较高。此外，也在基金支出方面进行了较为严格的制度设计控制医疗费用报销总水平。而其他两大基本医疗保险是通过政府补贴诱导城乡居民自愿性参保，无法事先估算基金收入与支出总规模②。这一制度的收支逻辑必然是严格控制基金支出总水平，人为降低基本医保待遇水平，以防止基金缺口出现而增加政府财政压力。另外，基本医保财政补贴在各级政府间分配，给财力困难的中西部县区增加了财政负担，可能出现“账面结余，实际赤字”的现象。第二，“统账结合模式”下个人账户基金大量沉淀。设计个人账户的初衷是向基金积累制转型，以及应对医疗保险难以覆盖门诊的不足，因此要求个人账户适度结余。但是，截至2012年三大基本医保个人账户基金累计结余占总结余的三分之一，违背了制度设计的初衷。第三，“县市统筹”格局下医保基金“小风险池”带来的诸多不利影响。医保基金“小风险池”受多种外部因素的影响，如地方经济发展水平、价格水平、人口特征、疾病谱的变化等，无法保障基金收支平衡。从而在实践中，对基金结余和赤字形成两种不同的态度，强调结余和避免赤字。此外，“县市统筹”格局下医保基金异地衔接困难，一方面造成续保缴费中断，另一方面就是异地医保报销困难。
三、促进基本医疗保险基金收支平衡的政策建议
三大基本医保基金收支失衡，既表现为全国和省级层面的医保基金高结余，也体现在县市层面医保基金结余与赤字并存。因此，亟需确立基本医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的收支运营目标，并有针对性地盘活医保沉淀资金和规避基金大幅赤字的可能性。
1．确立基本医保基金收支运营目标事实上，我国政府主导的全民医疗保险体系框架建立之初，就明确了“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针和基本医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的收支运营目标，并相继出台了对三大基本医保基金结余的具体规定。城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6个月到9个月平均支付水平，累计结余超过15个月平均支付水平的为结余过多状态，累计结余低于3个月平均支付水平的为结余不足状态。新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15％以内，累计结余率不超过当年统筹基金的25％。本文认为，在上述较为宽泛规定的基础上，需要进一步科学地明确和细化各类医保基金收支运营全国性统一目标，并根据各地区人口结构、经济发展水平、价格总水平等外在因素和缴费水平、待遇水平、报销比例和范围（起付线、封顶线、基本诊疗项目、基本药物范围）、支付方式等内在要素，弹性化设计符合区域特征的基本医保基金收支运营细则。
2．建立医保基金收支预警系统
充分运用基本医疗保险信息系统的收支数据，引入寿险精算学基金长期平衡测算方法，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的收支运营目标，适时适度提高基本医保待遇水平。筛选出覆盖人口规模、流动人口指标、人均缴费基数、财政补贴标准、报销比例、待遇水平、基金当期结余率、基金当期赤字率、基金累计结余率、基金累计赤字率、基金保值增值等关键、有效的评价指标，通过科学测算确定调整幅度、基金结余率水平和基金赤字率水平，构建基金收支风险预警系统，对医疗保险基金可能出现的风险作出预判，加强对基金收支运行状况的监管。
