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医保门诊慢性病管理制度范文1
在医保医师的准入上，实行严格的审核与考试制度。各定点医疗机构对所属具有执业医师资格的医师进行先期培训。经培训后，符合条件的医师由定点医疗机构初审报医保经办机构。市县两级医保经办机构对医疗机构申报的医师组织进行统一考试，考试合格的，发放医保医师资格证书。目前，全市共有80余家定点医疗机构的5000余名医师参加考试，有4865名医师获得医保医师资格。二是建立医师数据库和电子诚信档案，医保医师实施微机化管理。为建立统一的医保医师数据库和电子档案，市医保经办机构为取得资格的医保医师统一进行编码，将其个人相关信息录入专门开发的医保医师计算机管理系统，建立医保医师数据库。同时为每名医保医师建立电子诚信档案，详细记录医保医师对患者诊疗过程中，执行医疗保险政策及管理规定情况。一旦这些医师的诚信档案中有了违反相关规定的记录，就会被扣分或被取消资格。未获得医保医师资格的，其开具处方所发生的费用计算机不予确认。三是制定考核标准，引入量化控制指标。
考核标准是规范医保医师医疗行为的标尺，是管理医保医师的依据，考核标准越全面、越细致，对医师的管理就越精确、越有实效。为加强对医保医师的管理，聊城市根据医保医师管理办法，结合医疗机构服务协议和考核标准，制定了比较严格细致的医保医师考核标准，由原有的六大职责、九项违规细化为30余项考核项目，从入出院标准、执行药品诊疗及服务设施目录、医保综合控制指标执行、服务质量、医疗文书管理等五个方面的执行情况进行明确规定，分别明确扣分分值，结合网络监控与日常审核检查情况，对医保医师实行百分制考核，真正做到责任到人、奖惩到人。为使考核更有针对性、更容易操作、更见成效，对部分考核项目进行量化，引入自负比例、自费药品占比、药品占总住院费比例、大型检查使用率、检查费占总医疗费比例等量化监控指标，每个指标设定上下限和扣分分值，在计算机系统中予以设定，由计算机对医保医师自动进行量化考核。四是建立日常管理与考核机制，实现处方上传和动态管理。对医保医师进行管理与考核主要通过三种方式进行，一是对医保医师日常医疗费用和病历的审核；二是对医保医师的日常现场巡查和专项检查；三是制定举报奖励办法，受理举报投诉。其中最有效的方式是通过计算机软件对医保医师的医疗行为进行网上全程监控。医保患者住院期间，主治医师信息及处方通过网络进行上传。通过网络，可以监控到每个处方的开具人姓名、药品、检查、治疗项目等明细情况，如有异常，由稽查人员立即到现场调查。患者出院时，由软件对每张处方进行分类统计，计算汇总量化指标，凡超出设定的上下限时，由软件对该主治医师自动进行扣分。扣分达到一定分值，结合其他方式的考核情况，将暂停医保医师资格。凡被取消或暂停的医保医师开具的处方及费用，软件不予受理。几年来，全市暂停、取消了30余名医师的医保医师资格，对其他医师震动很大。五是建立协议管理机制，把医保医师管理写入定点医疗机构协议。
为提高医疗机构参与管理的主动性和积极性，聊城市把医保医师管理纳入到定点医疗机构协议管理范围，与定点机构年度考核和信用等级挂钩。一是在处罚违规医师的同时，相应扣除医疗机构年度考核分数，与兑付年度保证金挂钩；2011年，因医保医师违规处罚定点医疗机构11家，累计扣除保证金160万元。二是将医保医师管理情况作为定点医疗机构信用等级评定的条件之一，当年有违规行为记录的医保医师人数占本单位医保医师总数2%以上的，降低医疗机构信用等级，列为重点监督检查对象。六是细化药品、诊疗项目，实施精确化管理。将原有的几百条诊疗项目及服务设施细化为3万多条，对医保药品按商品名进行细分，统一逐个编号，逐一确定首负比例。要求定点医疗机构将医保诊疗项目、药品与本院一一对应，并严格按照统一编制的号码上传，规范定点医疗机构上传的费用信息，做到对医保医师用药、诊疗的精确化管理。通过推行一系列管理措施，聊城市医保医师管理取得明显成效。医师的医保管理意识显著增强，医疗服务行为逐步规范，有效遏制了医疗费的快速增长；2011年人均住院费为9068元，比2010年增长7%，增幅低于10%。医保处管理效率明显提高，既能够全程监控每名医保医师的医疗服务情况，又能及时全面统计量化指标情况，对违规行为及违规人实现精确定位与即时处理。参保人的合法权益得到有效维护，目录内药品使用率由90%提高到95%，自费药所占比例由7%降为5%;药品费所占比例由51%降为46%,检查费所占比例由27%降为19%;参保患者个人负担比例由以前的33%降到25%以内。多年实践证明，医保医师制度已成为深化医保管理的重要抓手，为医保管理向精确化发展打下了坚实基础。
建立团购谈判机制完善单病种结算办法为进一步完善细化结算办法，聊城市探索建立与定点医疗机构的谈判机制，细化单病种结算，降低了血液透析等病种的付费标准，开展医保惠民病房，以精细化管理降低医疗费用支出。一是开展了血液透析等病种的限额付费。为减轻患者门诊医疗负担，针对血液透析等诊断明确、并发症少、诊疗手段确定的一些病种，在核定治疗费、检查费、药品费等费用后，确定一个合理的总收费标准，然后与多家定点医院谈判协商，降低医疗付费标准。目前，血液透析患者无论在哪一个级别的医院做门诊治疗，收费标准由每次500多元降到350元以内；并且对每次血液透析不设起付标准，取消首负比例，参保职工血液透析费医保报销比例由原来的85%提高到95%；参保居民发生的血液透析费，未成年人报销比例提高到75%，成年人报销比例提高到65%,血液透析患者的医疗费在定点医院可通过网络即时结算。通过付费包干，参保职工单次透析费自负部分由100元左右降到17.5元，减负比例达80%以上。实行限额付费的病种除血液透析外，还有阑尾炎、白内障、子宫肌瘤等90余个单病种手术。单病种结算促进了医师因病施治，在保证医疗质量的前提下，减少不合理费用，减轻患者就医负担。二是开展了医保惠民病房。针对不需要住院但需进行输液治疗、费用又比较高的参保人员，开设了医保惠民病房，将急慢性支气管炎、冠心病、脑血管病、阑尾炎保守治疗、急性胆囊炎等12个病种的门诊输液医疗费纳入支付范围。纳入惠民病房的病种，医疗费不设起付标准，职工的支付比例为85%，居民为65%。通过双向谈判协商，确定了5家定点医疗机构开展惠民病房，将惠民病房医疗费用控制在每人次1200元以内，医疗费可以直接联网结算。“五定一审一监控”加强对门诊慢性病管理为提高门诊慢性病统筹金的使用效率，根据门诊慢性病医疗需求情况复杂的特点，聊城市对慢性病人的门诊医疗实行“五定一审一监控”的管理办法。“五定”是：一是定点就医购药。对处于恢复期或维持期、用药品种固定的患者，集中到一至两家的基层定点医疗机构购药治疗，在药品种类上满足慢性病患者的需求，在药品价格上不高于药店零售价格。二是定药品品种。一种病只能用三种药、两种病用四种药、三种病以上不能超过五种药。三是定用药量。治疗用药不得超过规定的用药量，一般在15天左右。四是定时限。根据慢性病的特点和轻重，确定治疗时间和疗程。五是定限额。对高血压、糖尿病等部分门诊慢性病种规定年度限额，对使用量较大的25个药品品种限定价格。每个门诊慢性病人所用药品名称、药品限价、年度医疗费限额都在计算机系统中予以维护；凡是未在计算机系统中核定范围的用药，或者价格超过限额的，自动按自费处理或不允许结算。“一审”是定期年审，实行动态管理。每年6至8月份，对已审批一年以上、享受门诊治疗的患者，临时指定一家定点医疗机构进行全面复查。对已康复的门诊慢性病患者，如高血压、冠心病等只需服用少量药物即可稳定病情，不再符合慢性病门诊治疗准入标准的，终止享受门诊治疗待遇，再复发的必须重新申请认定。“一监控”即加强网络监控，费用联网结算。与门诊慢性病定点医疗机构实行计算机联网，门诊慢性病人就医购药时，直接在定点医疗机构联网结算，本人只支付个人负担部分，同时药品消费明细实时上传。医保处对上传的信息进行审核，监控门诊用药品种、药量和费用总额，设立个人费用台账，进行跟踪管理，做到既减轻参保人医疗费垫付负担，又提高医保管理效率。
医保门诊慢性病管理制度范文2
关键词：重特大疾病 风险 方法
大病保障是医保体系的重要组成部分，是对基本医疗保险、补充医疗保险的一个重要补充，是衡量社会保障制度是否完善、社会保障水平高低的重要标志。医改实施三年多来，中国特色医保制度体系建设取得了重大进展，“看病难”问题得到一定程度缓解，群众看病就医感受有了较大改善。但大病保障难题更加突出，因病致贫、因病返贫的现象时有发生。
在国外，许多国家都在探索重特大疾病保障问题的解决途径，做了许多有益的尝试。如德国通过设置个人自付费用最高限额以减轻参保患者高额医疗费用负担；英国将重特大疾病纳入整个健康保障体系进行管理；美国政府对老人、穷人等弱势群体，提供医疗保障；新加坡通过建立“分层制度”给与保障，社会医疗保险由健保双全计划和增值健保双全计划组成。这些国家的大病统筹解决的共同点，都是强调个人责任的同时，发挥社会共济、风险分担的作用。因此，这些经验对我国的解决大病保障有着积极的借鉴意义。
一 我国重特大疾病现状
据统计，目前我国城镇职工医保、居民医保和新农合三项基本医保已经覆盖13亿人，覆盖面达到95%以上。然而，依然有50来种疾病，可能导致部分家庭因病致贫和因病返贫。为解决这种状况，我国推行了大病医保政策。2011年底我国已在93%的统筹地区开展大病保障试点。国家发改委等六部门于2012年下发了城乡居民建立大病保险的文件，卫生部2012年全国卫生工作会议曾提出，对于重特大疾病的医疗保障，年底前将全面实施儿童白血病等8个病种的大病保障，还要在三分之一左右的统筹地区，将肺癌、食道癌、血友病等12种疾病纳入保障范围，探索利用商业保险形成多重补充保险机制，分担重特大疾病高额医疗费用。
二、重特大疾病保险的基本内容
开展重特大疾病保险前提是做好基本医疗保险，确保绝大多数参保患者的基本医疗需求。目前，为了进一步提高参保人员的医疗保障水平，各地相继开展了补充医疗保险业务。通过提高参保人员住院报销支付限额、提高报销比例、降低住院起付标准、支付慢性病的门诊医疗费用、支付参保人员个人账户以外的部分门诊费用、特殊检查、特殊治疗费用等，来提高参保人员的整体医疗保障水平，这为重特大疾病保险的开展，奠定了坚实的基础。
1.基金筹集。重特大疾病基金的筹集主要是由基本医疗保险基金结余中划出一定的比例或数额作为大病基金，年度没有结余和结余部足的，在年度筹集医疗保险基金时通过提高缴费比例，解决资金来源。目前，基本医疗保险基金整体上有一些结余，为开展大病保险提供了较好的财务基础。为实现大病保险制度的可持续性，大病保险还需要在建立长期稳定的筹资机制，可建立独立的大病保险制度，在年度单位缴费、个人缴费中和政府的财政补贴中予以解决，还可以通过慈善机构和社会捐助筹集一部分，鼓励企业和个人参加商业健康保险和多种形式的补充保险，满足多样化的健康需求，形成多渠道筹资机制。
2.保障范围。重特大疾病的概念，不仅仅是涵盖医学范畴，还包括经济范畴，解决的是一定水平的经济负担，而非具体的某个病种。所以，在实际操作上，要先从医疗费用高、社会影响大的病种起步，如恶性肿瘤、血液病（急性白血病、重症再生障碍性贫血、血友病合并广泛出血）、先天性心脏病、终末期肾病（慢性肾功能衰竭尿毒症期）、重大器官移植手术或造血干细胞异体移植手术、艾滋病、重度精神疾病、罕见病和其它特殊重特大疾病，并随基金总量的增加，稳步推进，逐步扩大病种范围。
3.保障内容。重特大疾病保险，最终目标是减轻个人负担的医疗费用问题。从近几年工作实践中总结一下大约有以三方面，即：超出基本医疗保险、补充医疗保险最高支付限额部分；基本医疗保险药品目录外药品费用；基本医疗保险报销范围外诊疗项目、检查项目费用。除此以外，笔者认为还应将支付限额内个人自负费用和一些特殊病种必需的个人自费诊疗项目和药品纳入大病保障内容。还有一部分隐性支出，这部分支出包括会诊费、专家挂号费、护理人员食宿费、交通费和其它一些隐性支出等等，这些费用应该由民政部门、工会组织、慈善机构、成功人士或企业给与救助。
4.运作模式。重特大疾病保险，是属于基本医疗保险制度的延伸和对其进行的有益补充，具有补充保险性质，但又不同于普通意义上的补充医疗保险。因此，其运作模式遵循政府占主导、基本医疗保险经办机构主办、商业保险等多层次保障方式补充的基本原则。在做好医疗保险经办机构主办重特大疾病保险的基础上，来鼓励企业和个人参加商业健康保险和多种形式的补充保险，来满足多样化的健康需求，加上老龄化社会和现代生活方式亚健康带来的健康意识和健康消费能力的增强，再逐步扩大商业健康保险的内需市场。
三、重特大疾病保险的管理
1.动态管理。随着疾病谱病种的增加，适当增加相应的治疗时间长、费用高、难以治愈的病种；要准确掌握患者的家庭收入、生活状况、家庭成员身体状况等相关信息，建立动态调查评估机制，随时增减大病救助对象，既要防止困难人员得不到救助，又要杜绝不符合救助条件人员浑水摸鱼，切实解决好因重特大疾病致贫、返贫问题。
2.加强监管。强化医院对患者的转诊治疗，使用贵重药品，自费药品、进行特殊检查、特殊治疗等审批手续，形成医患双方的约束机制。减少因药品、诊疗项目的多样性和可选择性，诱发过渡医疗，导致的大病保险基金浪费。
3.注重预防。强化社区的预防、保健功能，通过定期对社区居民健康状况进行调查、举行健康宣教活动、组织体检等措施，做到无病预防、有病及时发现、及时医治，既保健了身体又陶冶了情操，以此来预防和减少重特大疾病发生的机率。
4.低成本医疗服务。要依据国家相关政策，积极探索向重特大疾病患者提供低成本医疗服务。如大庆油田社会保险中心通过对在定点的社区卫生服务机构就医结算的慢性病患者提高5个百分点的基金支付比例，既方便了慢性病患者的就医，又提高了慢性病患者的保障水平，同时也有效地控制了因治疗不及时而导致住院的医疗费用支出。各定点社区卫生服务机构，免费为辖区居民进行测量血压、血糖和做心电图等，随时监控这些基本的生命体征。
5.强化内控体系。经办机构要建立健全规章制度，设立大病保险社会监督组织，加强社会监督。实施基金预决算制度、财务管理制度和社会保险经办机构内部审计制度。
6.重视政策宣传。加大对大病保险政策的宣传和解释，增强全社会的保险责任意识，为大病保险提供良好的社会环境。
总之，解决重特大疾病保险难题是一个系统工程，需要全社会共同努力，不可一蹴而就，也要防止成为“烂尾”工程。
参考文献
医保门诊慢性病管理制度范文3
[关键词] 医院；医疗保险管理；环节控制
[中图分类号] R197.323 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）01（b）-0161-03
医疗保险工作的实施适合我国国情，适应我国医疗体制改革的深化和科学发展[1]。三级甲等医保定点医院是医疗保险制度改革的载体，是医疗保险政策执行和费用控制的中心[2]。随着新疆医疗保险改革的不断深入，各类医疗保险工作的推广和发展，在全民医保的大环境下，定点医疗机构诊治的服务群体来源大部分是医保患者。
作为医保定点，医疗机构是医疗保险改革重要的实践者，是最基础的管理者，医疗保险管理的好坏，直接关系到参保人员的医疗保障权益，关系到医保基金的合理支出[3]。我院作为新疆维吾尔自治区首批三级甲等医疗保险定点医疗机构，为了更好地执行好医保政策，合理使用好医保基金，近年来，我院针对如何做好医院医保管理与环节控制工作进行了探索。
1 健全医院医保管理组织机构
医保管理是医院管理的重要组成部分。建立完善医院医保管理组织机构，需要多个部门的协调与合作，从源头上做好环节控制，医务人员应严格执行好医保政策，预防和控制医保基金的不合理使用。因此，医院医保管理机构应切实抓好医保管理与环节控制工作，医院整体进一步提高医疗服务质量，会达到社会效益和经济效益双丰收。我院把如何做好医保工作列入全院的中心任务之一，医院主要领导不断加强对医保管理的支持力度，早在2002年开始，我院就成立了医院医保管理领导小组，分管副院长任组长，并设立专门的医疗保险办公室，这在全新疆医院范围内尚属首家。在医保管理组织机构上，医保办、医务部、护理部、药剂科、物价收费管理科及临床各科室医保协管员组成医院医保管理体系，这是医院整个医保管理与环节控制的体系，医保管理领导小组是整个管理体系的管理决策指挥中心，是开展好全院医保工作的关键。我院医保办设有10名专职人员，对全院55个临床科室、16个医技科室和两所分院的医保管理和环节控制进行具体实施，在实际医保管理工作中，医保专职人员充分发挥沟通协调能力，使得各职能部门与临床医技科室建立良好的工作关系，还让专职人员划片区深入临床科室宣讲医保政策，使医院医保管理的各项制度、措施得以具体实施和顺利运行。从以上管理体系可以看出，医院医保管理涉及面广，需要多个部门的相互配合与支持，形成医保管理工作的合力，保证医保政策的正确执行和有效落实。坚决杜绝医保基金的不合理使用以及套用医保基金的现象，强化医保管理与环节控制。
2 强化医保政策培训和观念更新
在新形式下，医保政策越来越受到社会各界、各类人群的关注。不断加强医保政策的继续教育，可以提高医护人员在医保管理环节控制上的整体素质。通过医保工作专题会议、楼宇电视、宣传栏、院内局域网以及举办医保协管员培训等各种形式多样的医保政策宣传，使参保人员接受到了医保政策的信息资源，切实享受到国家医保政策带来的成果。同时，安排医保办的专职人员分片区下科室举办医保政策宣讲和医保基金不合理使用的案例分析会，会进一步使广大医务人员强化医保政策的具体内容，更好地为广大参保患者宣传医保政策和管理制度。
医保政策知识的继续教育，应面向全体医务工作者。我院每年每个季度组织全院医务人员加强医保政策的学习，使全院职工逐步认识医疗保险制度，将所学的医保知识运用到平时的医疗工作中，从而更好地服务于广大参保患者。医保知识的教育还应当面向在院患者及其家属的宣传教育。由于医院医保管理是一门专业性强的业务，专职人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为医院医保管理和环节控制的主力军。
医院要持续发展，就应在医疗质量上下工夫，坚持因病施治的原则，做到“四个合理”，即合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，杜绝提供过度医疗的行为。就参保患者对医疗服务的满意度来看，这将对医院的生存和发展起着重要作用，只有使参保患者满意才能使医院各学科在更多的参保人群中的影响力不断提升，进而提升医院的整体形象，金杯银杯不如患者的口碑，参保患者的宣传更能影响其他参保人员，参保患者复诊率和就诊率会进一步上升，最终将带来医院经济效益和社会效益的双赢。
3 环节控制
医疗保险关系你我他，关系到医院的科学发展。当前，随着医疗保险制度的不断改革、完善和稳步发展，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险以及城乡医疗救助制度的推广和完善，覆盖我国城乡居民的基本医疗保障制度体系已基本形成。医院医保管理和环节控制尤为重要，在加大医保管理的同时，环节控制必不可少，采取行之有效的管理措施，加强参保患者的门诊就医和住院管理服务工作，住院医保费用管理要求各相关管理部门共同合作，形成“合力”[4]，有效减少医保基金的不合理支出，减低医疗费用，确保医保基金安全，为参保患者提供更加优质而价廉的医疗服务。因此，我院积极探索医疗保险事业的改革和发展需求，注重精细化管理，不断提高医疗质量，加强医疗安全，以诚信和优质的医疗服务来吸引参保人群，这样无形中增加医院的医疗收入，医院就会不断改善就医环境及设备，不断扩大医院病种的数量，使医院走出一条可持续发展的新路子。
3.1 制度管理
近年来，我院相继出台了相关医保管理的一系列制度，为医院正确执行各项医保政策、规范医保管理、强化环节控制奠定了坚实的基础；这些制度为开展医保工作、执行医保政策、落实医保管理措施提供了有力的保障。就拿这些制度而言，比如医保管理质量考核体系，物价收费、医保违规、投诉管理制度，单病种管理制度等保障了医保政策和医保服务协议的有效贯彻执行。医保专职人员自身业务知识和管理素质的不断提高，管理队伍的不断壮大，才能够保障医保政策正确、全面的贯彻执行。
3.2 动态监管
每年年初，新疆维吾尔自治区社保局、乌鲁木齐市社保局都会和各定点医疗机构会签订医保服务协议，根据协议内容中对我院医保有关指标的要求，医保办通过科学测算给各科室下达次均住院费用、药品比例及自费项目比例指标，使定量化的内容信息化，通过信息系统对医疗费用实施动态监控。医保办每月初定期给各临床科室下发上月中对以上三项指标的完成情况。每月按照医保管理质量考核体系对科室医保政策执行情况、医保病历中关于医保基金合理使用的情况以及门诊特殊慢性病处方管理情况进行稽核，对违规者按照医保质量考核体系和医保奖惩制度予以经济处罚，以控制住院费用的增长，确保医保基金的不合理支出。
3.3 门诊、住院就医管理
为进一步让全院医务人员学习医保政策，更好地服务于广大参保人员。每年，我院主动邀请自治区医保中心和乌鲁木齐市社保局领导来院进行医保政策培训和工作指导，同时通过院内OA网、楼宇电视、医保宣传手册、下科室等多种形式宣传医保政策，由于领导高度重视，大家通力协作，各科室形成合力，得到了在我院就医的参保人员的称赞。
在门诊就医管理中我院按自治区医保中心的要求顺利启用了门诊费用上传工作，由于事前对政策的广泛宣传、培训工作认真、细致、到位；严格执行“实名制就医”制度。坚持每日审核门诊特殊慢性病处方，2012年1～5月共抽查门诊特殊慢性病处方15 170张，合格率达到97%。对不合格处方与责任医生及时面对面沟通，指出问题所在，并按我院千分质量管理体系规定给予处罚。
做好住院医保患者的身份识别工作，坚决杜绝挂床住院，冒名顶替住院的不良行为，临床医生在接受医保患者诊疗前，必须认真核对姓名、身份证号等基本信息以及外伤患者的受伤经过等无误后再进行办理住院手续，防止部分人员套用医保基金。在按照住院就医流程办理入院的开始，收费人员就将患者的医保卡和身份证复印件随住院手续的资料装订到一起由患者交给病房主管医生，医保办专职人员和各科室医保协管员对住院医保病历实施普查制度，检查内容包括参保人员身份识别表的填写和患者签字确认、自费项目同意书签订、合理用药、适应证用药、入出院标准、各项检查、治疗的合理性以及医嘱中的项目是否在病程记录中有记载等。对使用及大额医疗费用较多的科室进行重点检查，按照医保管理考核体系的标准严格稽核，发现问题向科主任及责任医生及时反馈。
3.4 积极开展临床路径管理
我院早在2010年开始，率先在全新疆定点医疗机构中开展了临床路径管理工作，其中有10个病种实现临床路径信息化管理，当年全院有952例患者进入路径。临床路径管理工作的开展，有效减低了患者的住院费用，此项工作得到了卫生部的认可，当年12月我院被授予“全国临床路径管理先进单位”。2011年以来我院进一步推广在全院范围内实施临床路径管理，有效缩短了参保患者的住院天数，减低了医疗费用，减少了医保基金的不合理支出。
3.5 加强物价管理
我院物价收费管理科具体监督、指导各科室的合理收费情况，坚决杜绝多收费、少收费、甚至乱收费等不良行为，严格按照《新疆维吾尔自治区统一医疗收费标准》规范物价收费工作，用《收费标准》来指导各科室的诊疗、服务设施项目的收费。在门诊楼和住院部的一楼大厅设有电子触摸屏随时为参保人员提供所有项目查询服务，同时公布自治区及我院物价监督投诉电话和投诉箱，方便参保人员监督检查，让参保人员清清楚楚地了解看病就医所产生的医疗费用情况。
3.6 信息化管理
我院大力开展信息化建设，投入大量的物力、财力，配备了一批过硬的信息专业人员提高信息化程度和技术。同时为进一步加强异地就医服务工作，让天山南北各族人民“足不出户”就能享受到自治区大医院专家的诊疗服务。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家网络医院，建立了远程会诊专家库，由各学科高级职称的专家参与远程会诊，并与14个地（州、市）的县、地级医疗机构签订了远程会诊协议，涉及内、外、妇、儿、重症等多个学科。经会诊能明确诊断、确定治疗方案的有效率达80%，使广大异地医保患者在当地就享受到三级甲等医院优质的医疗资源，有效缓解了参保人员“看病难、看病远”的局面。
4 医保管理创新
在国家深化医药卫生体制改革的大背景下，需要积极探索医院医保工作开展的定位和发展方向，需要各定点医疗机构和社保管理部门不断加强交流与合作，紧紧围绕新形势下医疗保险付费方式改革、基层医疗改革、推进异地就医和即时结报等工作，开展调查研究和医保管理专业学术交流。医院需要根据政策变化在管理上作出相应调整，及时向相关人员传达政策内容，升级信息系统，优化工作流程，保证医保费用管理质量[5]。随着相关政策规定的完善，管理制度的改进，医疗保险与医疗机构之间的关系会更加融洽，配合得更加紧密，也会给参保人员带来更多的利益[6]。
[参考文献]
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[2] 周宇.加强医保定点医疗机构管理的几点思考[J].中国卫生资源，2008，11（4）：191-193.
[3] 李蕊，张淑珍，孙丽荣.医院医疗保险环节管理服务与实践[J].中国医院管理，2009，13（1）：49-50.
[4] 高鑫，郭莺，钱邻.医院管理与医疗保险的关系与利益探讨[J].中国医院，2010，14（2）：6-9.
[5] 魏俊丽，孙树学，孙文英.以流程管理为中心加强住院医保费用管理[J].中国医院，2011，15（8）：53-54.
医保门诊慢性病管理制度范文4
第二条县劳动*社会保障部门负责城镇居民医疗保险暂行办法的组织实施。所属县城镇职工医疗保险经办机构负责城镇居民医疗保险的日常参保*业务经办。
第三条凡我县城镇户口居民，符合下列条件且未参加城镇职工基本医疗保险，都应当参加城镇居民医疗保险：
（一）全日制大中小学（含中专、职高）在校学生，学龄前儿童；
（二）未纳入*县城镇职工基本医疗保险的城镇居民。
第四条城镇居民医疗保险个人缴费标准为每人每年200元，但下列人员按以下标准缴费：
（一）全日制大中小学在校学生每人每年缴费40元；
（二）18周岁以下非在校居民（含学龄前儿童）每人每年缴费80元；
（三）城镇低保对象中的“三无”人员（无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、扶养人或抚养人）免交参保费。对城镇低保对象中的大病人员，每人每年缴费100元；
（四）未就业的残疾人每人每年缴费100元。
第五条财政、民政、残联医疗保险补助标准
（一）财政补助标准除中央财政补助外为每人每年50元（其中省财政补助30元、县财政补助20元）；
（二）城镇低保对象中的“三无”人员，每人每年由县民政局在财政安排的城乡医疗大病救助资金中补助200元；低保对象中的大病人员，每人每年由民政部门从医疗救助资金中补助100元；
（三）未就业的残疾人（不含在校生、18周岁以下儿童）每人每年由残联从征收的残疾人就业保障金中补助100元；
（四）县规划区内城镇居民，民政、残联补助部分分别由县民政*县残联负责。
第六条城镇居民医疗保险实行按年度登记*缴费，每年4月1日至6月30日为社区居委会集中办理参保登记*费用缴纳时间（全日制大中小学生新学年开学后一个月内、新生儿童出生后3个月内），在此时间内一次性缴费，从缴费的次月开始享受医疗保险待遇。未在规定时间内缴费的，则须从缴费之日起6个月后方可享受医疗保险待遇。此后，每年应于6月底前一次性缴纳，否则仍按推迟6个月享受医疗保险待遇的规定执行。
第七条（一）符合参保条件的在校学生*户口在学校的城镇居民，由所在学校统一办理参保手续，并负责个人参保费用的代收代缴。
（二）符合参保条件的城镇居民，以户为单位，由所在社区居委会统一组织办理参保手续，并负责个人参保费用的代收代缴。
（三）因拆迁、城镇改造、随子女居住等原因导致参保工作不能落实的，一律依照原户口管辖区域划分纳入社区管理。
（四）学校*社居委应确定专人（或兼职），将参保人员的相关资料集中报至县医保中心办理参保手续。
（五）学校*社区居委会经办职责：1、负责向符合参加城镇居民医疗保险人员宣传政策、咨询解答、督促参保；2、对参保人员进行资料初审、汇总，编制纸制*电子表格；3、到民政、残联办理相关人员费用补助审批手续；4、负责打印医保证并粘贴照片、发放医保证*医保IC卡；5、负责参保人医疗费用报销工作；6、及时办理人员变更等手续。
第八条城镇居民医疗保险参保程序为：城镇居民以户为单位，到社区居委会填写参保申请表、交3张1寸证件照、缴纳参保费用，在校学生由所在学校统一组织参保，统一填写参保申请表；社区居委会、学校等代办机构开具缴费发票、汇总、报送相关报表*电子表格；社区居委会同时负责办理民政、残联医疗保险补助对象审批手续，报送县医保中心复核后至指定银行缴费，凭缴费单原件*复印件到县医保中心办理参保手续。
参保登记主要包括：人员姓名、性别、出生年月、身份证号码、户口性质、户口所在社区居委会名称、缴费标准类别等基本信息与数据。对符合民政、残联补助条件的，须详细注明基本情况并经民政、残联部门核定签章后方可登记参保。
超过规定时间（6月30日）参保缴费的，各代办机构应于每月20日前登记参保缴费人员的基本信息，用书面*电子两种形式分类造册，并附各类参保人员汇总表，统一报送至县医保中心，6个月后享受医保待遇。
第九条县医保中心对各经办机构报送的参保人员名册等相关资料，经审核无误后，将参保人员基本信息录入计算机管理系统，建立缴费记录，并做好社会保险费收入的合计核算*基金管理工作。
第十条城镇居民医疗保险资金由学校、社区居委会负责代缴代收。学校*社区居委会代收城镇居民医疗保险费时应出具地税统一票据，到县医保中心开具缴费通知后将代收的个人参保费用，于每月25日前缴至县地税部门。县财政开设城镇居民医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。由县财政、民政、残联承担的城镇居民医疗保险补助资金，直接缴至县财政专户并将缴款凭证于每月25日前交县医保中心，超过规定时间（6月30日）参保缴费的，各代办机构也应按上述程序办理缴费手续。
第十一条城镇居民医疗保险参保缴费后不予退保，户口转移至县外人员，从转出之日起不再享受医疗保险相关待遇。
第十二条城镇居民医疗保险的有关医疗管理制度*定点范围与城镇职工基本医疗保险相一致。
第十三条城镇居民医疗保险资金年度最高支付限额为80000元（其中慢性病每人每年最高支付8000元），每年支付周期为参保起止日期。
第十四条参保人员探亲、旅游等在外地突发急病，确需住院治疗的，应选择当地定点医疗机构就医，并于入院后3日内向所属医疗保险经办机构申报办理异地住院相关登记手续（电话申报也可），不按时申报一切费用均为自理。
第十五条异地住院发生的费用出院后由社区或学校将参保人员或人携带医保证、IC卡、医疗机构的住院正式发票、费用清单、出院小结、转院申请审批表等有关资料到医疗保险经办机构办理审核报销手续。
第十六条急诊抢救门诊留观24小时内死亡所发生的门诊费用，视同一次住院所发生的医疗费用，按医疗保险政策规定予以报销。
第十七条凡参保人员未按细则规定执行所发生的医疗费用，医保基金一律不予支付。
第十八条依照《暂行办法》的参保人员在连续交费5年以上，且符合下列条件在原报销比例基础上可享受提高报销比例待遇。具体为：
（一）连续交费5年以上，且5年内未发生医疗费用报销，5年后发生的住院费用报销比例在原支付比例基础上增加5%；
（二）连续交纳10年以上，且10年内未发生医疗费用报销，10年后发生的住院费用报销比例在原支付比例基础上增加10%，但最高支付比例不得超过95%；
（三）连续交费15年以上，年龄达70周岁的，从71周岁开始，个人免交医保费用，享受待遇不变。
第十九条参保人员在三级以上医疗机构确诊为1、冠心病；2、高血压病（Ⅱ级以上）；3、糖尿病；4、结核病；5、肝硬化；6、慢性肾功能不全；7、癌症晚期；8、脑中风后遗症；9、精神病；10、帕金森氏综合症；11、系统性红斑狼疮；12、甲状腺功能亢进；13、慢性前列腺炎；14、肺心病；15、慢性心功能不全等15种疾病的参保人员，持病历（或出院小结）、相关检查报告*疾病诊断证明到县医保中心领取医保慢性病申请表，经复检审查合格后发给慢性病证，享受医保慢性病待遇。
第二十条全日制大中小学在校学生发生无责任人的意外伤害事故，其门、急诊就医发生的医疗费用超过50元以上的在本次事故终结后7日内，以学校为单位，集中携带医保专用病历、相关检查报告单、医保专用电脑发票*本人医保证到县医保中心办理报销手续，属于治疗范围的，其报销标准为超过50元（不含50元）以上部分由医保基金支付90%，学生意外伤害最高支付限额为每人每年3000元。
第二十一条全日制大中小学在校学生发生无责任人的意外伤害事故，直接导致伤残经市劳动能力鉴定委员会鉴定，伤残等级符合国家部颁标准10—1级，基金一次性相应支付500元至12000元，具体标准见下表：
第二十二条大中小学校在校学生发生无责任人意外伤害事故直接导致死亡的，基金一次性支付12000元。
第二十三条凡因下列情形之一者，使参保人身亡、伤残*治疗的，医保基金不予报销：
1、参保人因违法犯罪或拒捕所致;
2、参保人因斗殴、酗酒、自残*自杀所致;
3、参保人因检查、麻醉、药物、手术等导致医疗事故所致；
4、参保人因精神错乱或失常所致;
5、参保人因疾病身故所致;
6、参保人因酒后驾驶、无证驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具所致;
7、参保人因从事潜水、滑冰、漂流、滑雪、跳伞、攀岩、探险、武术、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动所致;
医保门诊慢性病管理制度范文5
关键词：社区卫生服务中心 医学人文 福建（厦门）―新加坡友好医疗服务中心 实践
中图分类号：F062.6
文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2014）10-246-02
现代医学模式的改变要求社区卫生服务中心要与时俱进，建设与现代医学模式相适应的医学人文。福建（厦门）―新加坡友好医疗服务中心（即厦门大学附属第一医院莲前街道社区卫生服务中心）是一所由厦门市政府与新加坡华人团体捐赠资金合作建设的、于2011年9月份投入使用的社区卫生服务中心。中心成立三年来，大力加强医学人文建设，以“不负众望、造福人民”为中心的医学人文理念，围绕着现代生物医学模式的转变，在医学物质人文、医学精神人文、医学行为人文等方面进行创新，缔造出了独具特色的社区卫生服务中心医学人文。{1}{2}
一、建设创新的医学物质人文
位于厦门岛东部海滨的福建（厦门）―新加坡友好医疗服务中心（即厦门大学附属第一医院莲前街道社区卫生服务中心）由“新加坡规划之父”刘太格博士设计，富有新加坡南洋风情及闽南骑楼建筑特色，硬件投入及软件建设都借鉴新加坡社区综合诊疗所的模式，充满着人文关怀气息，形成了中心许多引人入胜的亮点，在医学物质人文上有许多创新的实践：
1.合理设置科室布局、创造良好的就诊环境：设置“一病人一诊室”方便医患沟通，让就诊患者的隐私得到保护；诊室安排“一医生一护士”，让护士帮助全科医生对就诊患者进行一对一的健康教育及现场慢病管理；特设健康自测小屋和营养师门诊，对社区居民进行营养检测、营养评估、营养强化，从餐饮、中医、心理、保健、医疗等方面帮助社区居民进行健康管理和健康促进；专设中医特色区，提供“中医骨伤、针灸理疗、康复保健、中药熏蒸”等服务，并聘请厦门市三级医院知名中医到社区坐诊，为居民提供全面的高层次的中医药保健、治疗、康复及健康指导等服务，满足社区居民对中医药的需求。
2.设置健康步道，提供便利的运动环境：中心把各楼层的功能布局介绍、中医养生文化知识、中医保健文化知识及其它保健知识用漫画等图文方式贴于中心的楼道两测，变枯燥的楼梯成为引人入胜的步道，把社区卫生服务中心的“康复、预防、保健、健康教育”等工作项目生活化、常态化，鼓励中心员工、社区居民及患者多走楼梯，由社区卫生服务中心的员工带动居民并进一步影响患者，养成良好健康的生活方式，形成健康促进型的社区卫生服务中心。
3.利用现代信息技术、提供便捷的就医环境：在收费、药房、门诊等各个服务窗口安装叫号排队系统，使患者有条不紊地就诊，流程更加方便快捷；妇幼保健科通过群发短信提醒预防保健对象避免误过诊疗时间；健康管理科引入健康管理信息系统对社区居民建立健康档案和进行慢病管理。这些现代信息技术使社区卫生服务中心为社区居民在医疗、康复、预防保健、健康管理、健康教育、计划生育指导等社区“六位一体”工作，提供了更为方便、快捷的就医环境。
4.强化员工成本意识、构建创新的物资保障：福建（厦门）―新加坡友好医疗服务中心属于厦门市履行社区卫生服务工作的公益单位，三年多来，中心秉承了新加坡人环保节约的理念，制定了科室每月用料计划、物资采购计划、库存物资管理、出入库账务处理、固定资产管理的物资保障措施，并严格规范采购行为，坚持“比质量、比价格、比服务、比信誉”的原则，以政府和单位的利益为重，不轻易浪费政府的一分一钱。{3}
二、建设创新的医学精神人文
社区卫生服务中心的医学精神人文建设应具备自身的特点和风格，同时与社区卫生服务中心的建设紧密联系，融为一体，从而形成共同的价值观、道德观，凝聚成特有的服务理念、团队精神，形成长效的医学精神人文，引导职工为共同目标凝聚人心、实现自我价值、增强社会责任感，提升社区卫生服务中心的服务意识。
1.凝炼“中新”各界人士的期望，注重精神引导。厦门市政府和新加坡华人团体寄以社区卫生服务中心的希望“不负众望、造福人民”的匾额悬挂在中心大厅捐款芳名榜上，时刻铭记在中心每个员工的心中，这凝聚了厦门市政府和新加坡华人团体建设中心的初衷。中心领导始终以此为医学精神人文的基点、构建美好的人生愿景，在忙碌的工作中寻找快乐，以积极的心态带动员工奉献来回馈政府及新加坡华人团体的厚望。
2.深挖“友好医疗服务”的内涵、做好服务品牌建设意识。福建（厦门）―新加坡友好医疗服务中心（厦门大学附属第一医院莲前街道社区卫生服务中心）参照新加坡社区综合诊疗所的模式，借鉴新加坡的先进经营管理理念，深挖“友好医疗服务”的内涵，做好服务品牌意识，建设创新的社区卫生服务中心的医学精神人文，这使中心在社会上有很广泛的知名度，成为全国同仁来厦门考察参观的必选目的地。三年来，中心接待了包括新加坡外务部（外交部）、新加坡驻华大使、新加坡华人商会、中国社区卫生协会、福建省人大及各地来厦考查调研的卫生团体30多次数，赢得了福建日报、厦门日报、海峡导报等众多媒体的好评，成为厦门市岛内首批进入省级示范的社区卫生服务中心。{4}
3.规范员工工作行为，塑造良好精神气质。中心员工在与新加坡人接触中，特别是2012年新加坡年审团指导老师现场的言传身教，及中心领导以身作则，在细微处带动员工规范工作行为，如：说话轻、行动快、做事多、肚量大、心肠好、微笑真、嘴巴甜、脾气小、效率高及用心听讲、用心学习、用心思考、用心讲解、用心做事，提高沟通协调办事能力，塑造了中心员工良好的精神气质。{5}
4.培训新老员工，提升个人职业素养：中心对每批新报到的员工都进行系列的培训并召开年轻员工成长交流会；对所有员工利用业余时间开办“夜来越精彩”的讲座及组织户外郊游的交流活动，通过各种活泼的培训交流活动，相互传递好方法、好思想、好对策，构建成学习型社区卫生服务中心，强化了新老员工的团队精神、提升新老员工个人职业素养，为员工加强医学人文的认识提供快捷、通畅的平台，增强了员工新型医学模式的服务理念。
三、建设创新的医学行为人文
医学行为人文是医学人文的重要保障。中心在加强医学行为人文建设中，根据社区卫生服务工作的实际要求，不断探索医学行为人文建设与整体医学人文建设的最佳契合点，建立、健全各项规章制度，将医学人文融入各种规章制度、工作规范及日常工作活动中，形成中心富有创新的医学人文特色的管理制度和服务行为。{1}
1.实行首诊（问）负责制，强化社区全科诊疗水平建设：中心对前来问诊的居民“实行首诊（问）负责制”，为居民提供连续的、综合的基本医疗服务和公共卫生服务，并把实行首诊（问）负责制列入日常医德医风考评与职称评聘工作，树立社区卫生服务中心的良好形象，强化社区全科诊疗水平建设。
2.组建健康管理团队、落实社区卫生“六位一体”服务：中心组建21个全科医生健康服务团队，负责辖区24万名居民21个居委会，每个团队负责一个居委会，每月下社区服务2次，开展健康教育讲座、建立居民健康档案、慢性病入户随访、街道“安康”计划对象的入户医疗服务、产后访视等服务，落实社区卫生“六位一体”的工作，在社区居民中获得了良好的声誉，居民满意度大大提高。
3.成立慢性病自我管理小组，尝试慢性病全程关照服务：中心探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控慢性病的工作模式，以帮助社区慢性病居民达到自我管理、自我控制、防治结合的目的，成立“社区慢性病居民自我管理小组”，各小组推选一个小组长，由责任医生培训各小组长，再由小组长对组员进行慢性病各种帮助及监控，提高居民整体自我保健水平，达到社区慢性病居民提高生活质量的目的。
4.成立慢性病俱乐部、加强重点人群的健康促进服务。中心成立高血压、糖尿病活动小组俱乐部，通过健康讲座、互动式活动、干预用品使用个体化指导、健康干预促进等活动，建立起“医患合作、健康促进、自我管理”的高血压、糖尿病健康教育的工作模式，以提高慢性病的健康教育与健康促进。
5.举办丰富多彩文化活动，提高社区居民对中心的信任度。我国社区卫生服务中心的建设还处于摸索的阶段，居民对社区卫生服务中心的工作内容还不是很了解，对全科医生的概念还很生疏，信任感不强，中心通过举办员工演讲比赛及演出小品等活动进行宣传；并和社区居民进行爬楼梯比赛、环岛屿路健步行等活动加强与居民互动。通过这些活动，既提升了员工的社会责任感和凝聚力，也提高了居民对中心的信任度及亲和力，居民对此赞赏不已。
四、结语
福建（厦门）―新加坡友好医疗服务中心以学习创新为动力，以人本管理为核心，以群众满意为追求，努力建设具有鲜明时代特征、内涵丰富多彩、充满生机活力的社区卫生服务中心医学人文，使员工自觉接受、认同并践行，并由内而外影响患者与社区居民，构建和谐的医患关系，塑造良好的社区卫生服务中心形象，促进了社区卫生服务中心持续健康的发展，形成了真正的标兵示范作用。
注释：
{1}陆红，姚健，张敬平，等.新医改下卫生系统文化建设探讨[J].中国医院管理，2012，32（12）：71-72
{2}薛迪，张俊超，白飞，常继乐，等.我国医院文化建设及其相关作用[J].中国医院管理，2013，33（3）：10-11
{3}吴小沪，朱雅卿，黄国英，等.加强医院行政管理队伍建设的实践与思考[J].中国医院管理，2012，32（11）：43
{4}熊全庚，贝兰，等.特色医院文化建设的实践与体会[J].中国医院管理，2012，32（11）：84
{5}夏照明，等.以先进文化立人立院的实践与探讨[J].中国医院管理，2011，31（1）：71
医保门诊慢性病管理制度范文6
（一）进一步提高筹资标准，完善缴费政策。
2014年新农合筹资标准提高到每人每年410元。参合人员个人缴费水平由每人每年70元提高到90元；各级财政对新农合的补助标准从每人每年280元提高到320元。农村低保对象、五保供养对象（含农村孤儿）参合的个人缴费部分，由民政部门全额代缴；低收入家庭中的重病患者及60周岁以上人员参合的个人缴费部分，由民政部门按每人每年30元予以代缴。
（二）参合人员范围的界定。
1.凡具有县域内农村户口、长期居住在县域内且没有参加其它基本医保的外省农民（农村户口）均可纳入新农合保障对象。户籍为本省外县的农民（与我县参合农民有法定婚姻关系除外）、城镇职工、城镇居民（农转非人员、乡镇企业职工、失地农民除外）不列入参合对象，重复参合无效，不予报销。本县农民按照户籍所在村（屯）参合，外省农民按照实际居住地参合。参合家庭必须按照户口簿整户（有城镇职工、城镇居民医保人员除外）在户籍所在村（屯）参合。不整户、不在户籍所在村（屯）参合的，该户家庭所有人员参合无效。启动后，无效参合人员个人参合资金不予退还，留存基金帐户，不能享受新农合待遇。
2．年度内出生的新生儿(2014年1月1日-12月31日出生)免费参合，在出生年度内发生的住院医药费，随其母亲（或父亲）一人账户予以补偿。
（三）参合资金收缴程序。
1.在各乡（镇）政府的统一部署下，各村（屯）筹资小组以村（屯）为单位，按户发放2014年新农合政策告知书，并在签收单上签字。查验参合家庭户口薄、参合人员身份证（二代）、合作医疗证，整户收缴个人参合资金，出据财政缴费专用票据。登记参合登记表，填写合作医疗证缴费记录，加盖筹资人员印鉴。缴费票据一式四联，按照要求分别装订。一联存根交县合管办，二联收据交参合人员妥善保存，三联交乡镇卫生院进行信息录入，四联乡（镇）政府留存备查。缴费专用票据由乡（镇）财政所负责领取，加盖新农合缴费专用章后按照计划数发到各村（屯）筹资工作小组，筹资结束后，财政所需将剩余票据和专用票据使用情况汇总表一同交县合管办。民政助理负责将各村（屯）民政全额代缴和部分资助人员详实名单提供给各村（屯）筹资小组，并在参合登记表中注明，同时上报县合管办。各乡（镇）及时将收缴资金全额存入基金专户，并复印存款凭证，留存备查。
2.各乡镇政府必须确保辖区内农民应保尽保，完成乡村人口（统计年鉴）95%以上的参合率。缴费截止时间定于年12月26日，逾期不再办理，运行期间不退不补。缴费结束后，确认参合人数、户数、登记人数、入户资金完全相符后，填报汇总表，并及时将参合资料移交本乡（镇）定点医疗机构进行参合信息录入，确保在年12月31日前完成录入工作，录入参合信息必须与参合登记原始资料一致。因参合把关不严、政策告知不到位、参合信息登记不准确而导致的影响参合患者就诊报销事宜由乡（镇）政府承担责任；因省新农合信息平台中参合信息录入不准确而导致的影响参合患者就诊报销事宜，由定点医疗机构承担责任。
3.财政部门负责收缴资金的管理，各村（屯）每天必须将当日收缴资金存到乡镇财政所，由财政所及时存入县新农合基金财政专户（开户地点：县农村信用合作联社营业部，开户名称：县农村合作医疗基金财政专户，开户帐号：，任何单位和个人不得滞留、挤占、挪用，确保参合资金安全。县财政配套资金在5月底前足额落实到位。
4.民政部门负责落实农村低保对象、五保供养对象（含农村孤儿）、低收入家庭中的重病患者及60周岁以上老年人的个人参合资金，确保100%参合。
二、补偿方案
（一）基金分配。
新农合基金主要包括住院统筹基金（含大病保险金）、门诊统筹基金（含一般诊疗费）和风险基金。2014年，继续按人均10元标准提取风险基金，上缴省新农合风险基金专户管理；根据上一年度大病保险基金结余情况，按照人均50元标准提取大病保险基金。余下基金按照80%和20%的比例核定住院统筹基金和门诊统筹基金。
（二）补偿模式。
2014年按照门诊统筹+住院统筹+大病保险（城乡居民大病保险）模式补偿。
（三）门诊补偿。
1.普通门诊补偿（限于乡镇、村两级定点医疗机构）。
普通门诊统筹累计补偿总封顶线为215元（含一般诊疗费）。参合患者在参合所在乡（镇）定点医疗机构门诊就诊，报销补偿比例为55%，封顶线为165元；纳入定点的村卫生室必须实行一体化管理、实施国家基本药物制度和统一信息化联网后，具体实施新农合补偿。普通门诊统筹可结合一般诊疗费补偿，实行总额预付，超支不补。
2.常见慢性病门诊补偿（限于乡镇定点医疗机构）。
纳入新农合常见慢性病病种为40种（附表1）。按照可补偿药费的60%比例报销，封顶线为6500元。报销仅限于直接用于治疗该慢病的目录内药品，一次开药不得超过一个月剂量。经县合管办审批建立慢性病就诊卡后，在参合所在地乡镇定点医疗机构开药报销。建卡时间：上半年1月5日至1月20日，下半年7月5日至7月20日；报销时间：上半年6月1日至6月10日，下半年12月1日至12月10日。
其中，慢性肾功能不全（终末肾病）门诊血液透析治疗，实行按次定额补助。县级新农合定点医疗机构门诊血液透析，每次限价不超过360元，新农合定额补偿280元，民政对低保、五保、重点优抚对象（不含1-6级伤残军人）等救助对象每次救助80元，患者零自付，其他患者自付80元。省（市）级新农合定点医疗机构门诊血液透析，每次限价不超过400元，新农合定额补偿280元，民政对低保、五保、重点优抚对象（不含1-6级伤残军人）等救助对象每次救助80元，患者自付40元，其他患者自付120元。慢性肾功能不全（终末肾病）门诊血液透析治疗每周不超过3次，超出次数新农合不予补偿。门诊腹膜透析，每袋透析液的最高限价不得超过40元，按照定点医疗机构级别的住院报销比例，年度累加予以报销。
（四）住院补偿。
年度住院补偿累加封顶线15万元。县、乡级定点医疗机构住院使用中医药及中医适宜技术的新农合报销补偿比例，提高5个百分点。实行单病种定额付费的病种，按照本年度相应报销比例核定补助额度和自付额度。
（五）外（转）诊管理。
1.县合管办负责县域外转诊审批。未经转诊审批的在县域外公立定点医疗机构就诊，目录内的医药费用低比例起付段按照相应比例报销，低比例起付段以上医药费按30%比例报销。
2.在县域外发生急诊的参合患者可就近到公立医疗机构就医，但必须在3个工作日内到县合管办办理转诊手续或电话报告、登记备案，逾期不办理转诊手续或未登记备案的患者，按照未转诊审批的补偿比例报销。
3.长期居住外省（以公安部门出具的居住证为准）的参合患者，首诊必须在居住地的县及县以下新农合定点医疗机构（公立）就诊，实行逐级转诊。在住院3个工作日内电话报告县合管办登记备案，经确认后，按照省级补偿比例报销。未按规定办理的，新农合不予补偿。外（转）诊患者医药费用1万元以上的，必须见到患者本人并核实就诊医院后，方可报销。
4.长期居住在本省外县的参合患者就诊必须选择在当地公立定点医疗机构，在省、市级医疗机构就诊，需在住院3个工作日内到县合管办办理转诊手续，其它医疗机构可转诊或电话登记备案。在市内居住的参合人员必须在认定的市级定点医疗机构就诊，按照市级标准补偿。在长春市内居住的参合人员必须在省级定点医疗机构就诊，按照省级标准补偿。省内其他地区，属于省级定点医疗机构的，按照省级标准补偿，其它一律按照市级标准补偿。
5.补偿审核时应根据其诊断书、病历等相关资料进行认定，不以急诊挂号作为唯一判定依据。所有外诊参合患者必须于出院一个月内将相关材料递交县合管办，逾期不予办理，按照自动放弃处理。
（六）费用补偿说明。
1.卫生材料和药品：卫生材料继续实行限价纳入报销范围，超过限价标准部分不进入新农合统筹。新的限价标准没出台前，按照《省新农合诊疗项目及卫生材料目录》及原限价标准执行。根据国家基本药物目录（2012年版）及时调整新农合报销药物目录，将基本药物全部纳入新农合报销药物目录，在政策调整前严格按照《省新农合药品目录》、《省抗菌药物临床应用指导原则（2011年）》和《省抗菌药物分级管理目录（2011年）》执行。
2.设有财政专项经费支持的公共卫生项目（如孕产妇专项补助）和享有国家减免费用政策的治疗项目，首先按照财政专项经费补助有关规定和减免政策执行，剩余部分医药费用再按照新农合规定补偿。
3.意外伤害。
（1）对非他人因素发生的意外伤害，如参合人员在家务劳动和日常生活中因个人非故意原因，意外烧烫伤、蜂、蛇等咬伤；因自然灾害等不可抗力如地震、水灾、火灾、雷电等造成的意外伤害，经县合管办核实确认后，按普通疾病予以补偿。
（2）对经核实后仍无法判定伤害原因的意外事故，其目录内的医药费用低比例起付段按照相应比例报销，低比例起付段以上医药费按30%比例报销。首次出院后再住院所发生的与外伤相关的费用，其补偿待遇参照首次住院补偿政策执行。未在规定时间内办理转诊登记的意外事故不予补偿。
（3）凡参合人员因工伤事故、医疗事故、误服药品、集体食物中毒、交通事故、打架斗殴、刑事肇事等有责任方所致外伤；因自身故意如自杀、自伤、自残、醉酒、吸毒、服毒等所致自身伤害；违规违法驾驶使用机动车、农用机械所致外伤；县域外发生的意外事故及其他违背合作医疗政策所发生的全部医药费用，新农合一律不予补偿。
4.其它不予补偿事项。
（1）不符合2014年县参合人员条件、未按规定整户参合以及未在户籍地参合的；其它违背新农合参合及补偿政策的。
（2）使用非正规财政票据或票据复印件报销的；省外医疗机构使用地税票据报销的。
（3）超定点医疗机构许可项目，超能力服务所产生的费用。
（4）冒名顶替所发生的医药费用不予报销，且取消该户家庭全部人员年度内补偿资格。
（5）在县域外民营医疗机构或公立医疗机构的承包住院科室就诊所发生的医药费用一律不予报销。在国外、港澳台医疗机构就诊所发生的医药费用一律不予报销。
（6）就诊患者不按规定及时出具身份证、合作医疗证等有效证件的；不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的医药费用。
（7）使用非《省新农合诊疗项目及卫生材料目录》内的诊疗项目与卫生材料以及物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；使用非《省新农合药品目录》内的药品和出院带药口服药超过7天以上以及注射药品。
（8）各种美容、非功能性整容、矫形手术；如各种减肥、增高、斜视、视力矫正；各种计划生育手术及其并发症、不孕不育症、障碍治疗等；各种预防、保健性的诊疗项目，如各种疫苗、预防接种及由此引发并发症治疗；疾病普查普治、职业体检等。
（9）其它没有规定到的事项，按照相关政策执行。
三、完善医疗机构管理制度，强化医疗服务监管
认真贯彻落实定点医疗机构相关管理制度，强化对定点医疗机构监管，严格执行定点医疗机构准入和退出制度，严禁营利性医疗机构和承包科室进入定点医疗机构。加大对定点医疗机构违规违纪处罚力度，落实新农合协议医师制度，规范和强化协议管理，进一步完善协议抵押金制度，县合管办每月按新农合应补偿金的90%拨付给定点医疗机构，留存10%补偿金作为风险抵押金，制定定点医疗机构考核方案，年底根据考核结果，按照考核得分比例，拨付留存补偿金。严格控制次均费用增长的幅度，严禁将住院患者费用转移到门诊过费；严格控制目录外药品、耗材费用和诊疗服务项目的费用的比例，乡、县、市、省级定点医疗机构目录外医药费的比例分别不得超出5%、7%、10%、15%，超出部分，合管办与定点医疗机构结算时，直接从抵押金中扣缴，扣没为止。
四、强化新农合基金监管，规范基金使用
坚决贯彻落实新农合基金管理政策，严格执行新农合基金财务会计制度，加强基金监督管理，严格执行审核支付流程和标准，规范岗位设置和职责分工，建立健全内部控制制度和违规责任追究制度，确保新农合基金有效用于参合农民看病就医。要会同公安、监察、财政、审计等相关部门加强对新农合基金使用和管理的监督检查，对挤占、挪用、骗取、套取新农合基金的单位主要负责人和相关人员要依法严肃追究其相关责任。各新农合定点医疗机构和参合农民采用造假、转借合作医疗证和慢病就诊卡，私开、乱开医疗专用收据等手段骗取新农合基金行为的，一经发现，追回被骗取的全部资金，并处以相应处罚，追究单位领导相应责任，取消定点医疗机构资格，对医务人员取消其执业资格，对参合农民家庭成员视为自动放弃参合资格，年度内不再享受新农合补偿政策，数额较大、情节严重的，移交司法机关处理。
