医保基金管理办法范文1
第二条城镇职工基本医疗保险基金（以下简称“基本医疗保险基金”）是指为了保障城镇职工的基本医疗需求，按照国家有关规定，由缴费单位和缴费个人分别按缴费基数的一定比例缴纳以及通过其他合法方式筹集的专项资金。
第三条基本医疗保险基金应逐步纳入社会保障预算管理，在国家社会保障预算制度建立以前，基本医疗保险基金纳入单独的社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何地区、部门、单位和个人均不得挤占、挪用、也不得用于平衡财政预算或与预算外资金财政专户混设。
第四条缴费单位和缴费个人按规定缴纳基本医疗保险费。缴费单位缴纳的基本医疗保险费，按各地基本医疗保险制度规定计入统筹基金和个人账户。缴费个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。个人帐户可实行分类管理。统筹基金和实行社会化管理的个人帐户缴费，由地方税务部门负责征收，医疗保险经办机构负责支付及具体管理。
第五条基本医疗保险基金存入国有商业银行。财政部门和医疗保险经办机构分别在经同级财政和劳动保障部门共同认定的国有商业银行开设以下两个专用帐户：
（一）财政部门开设社会保障基金财政专户，该账户的主要用途是：
1.接收人民银行国库划转的基金收入；
2.划拨购买国家债券资金，接受国债到期本息和该帐户资金形成的利息收入以及支出帐户利息收入的转入等；
3.划拨银行存款资金；
4.根据基金的用款计划，向支出户拨付基金；
5.办理征收部门在工作中发生的技术性差错等原因而予以的退库；
6.接收财政补贴收入；
7.接收其他收入。
（二）医疗保险经办机构开设“基本医疗保险基金支出户”，该帐户的主要用途是：
1.接收财政专户拨入的基金；
2.暂存基本医疗保险支付费用及该帐户的利息收入；
3.支付基本医疗保险基金支出款项；
4.划拨该帐户资金利息收入到财政专户；
5.其他支出；支出户除接收财政专户拨付的基金及该帐户的利息收入外，不得发生其他收入业务。
第六条医疗保险经办机构不设收入户。财政部门在同级人民银行国库开设“*基本医疗保险基金收入户”，该帐户的主要用途：
1.暂存地税部门征收的基本医疗保险费收入；
2.暂存滞纳金收入以及其他收入等；
3.向社会保障基金财政专户划转收纳的基金收入。
该帐户除向财政专户划转基金外，不得发生其他支付业务。
第七条劳动保障、财政、地税、人民银行、医疗保险经办机构等部门和单位应各负其责，共同做好基本医疗保险基金管理工作。具体职责分工如下：
1.劳动保障部门负责审核汇总医疗保险经办机构编报的基本医疗保险基金预算草案和决算草案；负责基本医疗保险基金结余额存期和购买国债的安排；监督检查基本医疗保险基金管理情况等。
2.财政部门负责有关财务会计制度的制定、贯彻落实及基金征管的监督检查；负责财政专户资金的核算和管理工作；负责审核医疗保险经办机构提出的基本医疗保险基金支付用款计划和结余额的安排；负责审核医疗保险经办机构编制的基本医疗保险基金预算草案和决算草案等。
3.地税部门负责征收基本医疗保险费；负责基本医疗保险费的催缴、补缴工作；负责对欠缴、逾期不缴、拒缴等未按规定缴纳基本医疗保险费的处理；负责向医疗保险经办机构反馈基本医疗保险费的缴纳情况以及与缴费有关的其他情况等。
4.人民银行国库负责基本医疗保险基金的收纳入库工作；负责监督同一统筹地区基本医疗保险基金的国库划解工作；及时向财政、地税等部门反馈基本医疗保险基金入库情况；根据财政部门开具的预算拨款凭证，及时、准确办理基本医疗保险基金的划拨业务；做好基本医疗保险基金收入对帐工作。基金收入对账工作由人民银行国库与地税部门按《关于印发＜*省人民银行国库与财政、征收机关对帐办法＞的通知》（浙银发[*]218号、浙财预[*]22号）进行，并抄送财政部门两份。
5.医疗保险经办机构负责办理缴费单位和缴费个人的基本医疗保险登记、变更或注销登记业务；负责向地税部门提供缴费单位和缴费个人的基本数据；负责基本医疗保险的统筹基金和个人帐户分帐核算以及个人帐户的记录、管理工作；负责编制基本医疗保险基金收支计划、决算及预算执行情况；负责基本医疗保险基金的支付工作等。
6.银行应按规定及时足额划缴基本医疗保险费。
财政、地税、人民银行国库、医疗保险经办机构等部门和单位须建立严格的收入对帐制度，保证帐帐、帐款相符。
各业务相关部门要积极创造条件建立互联的计算机信息网络，随时掌握基本医疗保险基金的征缴情况。
第八条基本医疗保险费应当以货币形式全额结算，具体征缴程序是：1.医疗保险经办机构每月25日前向同级地税部门提供经核定的下月应缴费基本情况。
2.地税部门每月根据医疗保险经办机构提供的数据负责征收，向缴费单位开出基本医疗保险费征收凭证。征收凭证使用税收缴款书或税收完税证。若采取银行扣款结算方式的，结算凭证也可使用“同城特约委托收款凭证”。
3.银行按规定将缴费单位应缴纳的基本医疗保险费及时解缴人民银行国库。
4.地税部门每月8日前，将上月缴费单位和缴费个人基本医疗保险费的征收、补缴、欠缴等情况反馈同级医疗保险经办机构。医疗保险经办机构根据地税、财政部门提供的情况做好缴费单位和缴费个人的记帐等管理工作。
5.财政部门根据基金征集情况，及时开具财政预算拨款书送交人民银行国库，人民银行国库审核无误后，将暂存人民银行国库的基本医疗保险基金划入财政专户。
第九条缴费单位和缴费个人必须按时、足额缴纳基本医疗保险费，基本医疗保险费不得减免。缴费单位必须在每月10日前将本单位应缴纳的和代扣代缴的基本医疗保险费上缴地税部门。缴费单位未按规定缴纳基本医疗保险费的，从欠缴次月起暂停享受基本医疗保险待遇，并从欠缴之日起，按日加征2‰的滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金统筹基金。其他有关处罚由地税部门按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》执行。
第十条地方税务部门和医疗保险经办机构不得从基金中提取任何费用，其开展业务所需经费，由同级财政部门列入预算解决。
第十一条医疗保险经办机构根据经批准的基金预算按月向同级财政部门提出用款计划，经财政部门审核后及时将基金从财政专户拨到医疗保险经办机构的支出帐户。
财政部门不得自行安排和使用基本医疗保险基金。
第十二条医疗保险经办机构收到财政部门核拨的基金，应严格按照规定用途使用。
第十三条基本医疗保险基金的结余额，除预留一定的支付费用外，主要用于购买国家债券和转作定期存款。任何地区、部门、单位和个人不得动用基金结余在境内外进行其他任何形式的直接或间接投资。
第十四条基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计算，并不低于该档次利率水平。存入医疗保险经办机构支出帐户的基金，按照银行3个月期整存整取银行存款利率计息。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
第十五条医疗保险经办机构和财政部门按月核对财政专户内的基本医疗保险基金收支及结余情况。
第十六条医疗保险经办机构于预算年度终了时，按照财政部门规定编制下年度基本医疗保险基金预算草案，经劳动保障部门审核汇总并报财政部门复核后，报同级人民政府批推执行。
基金预算草案按规定程序报经批准后由财政部门及时向劳动保障部门批复执行。
医疗保险经办机构要严格按批准的预算执行，并认真分析基金的收支情况，定期向同级财政和劳动保障部门报告预算执行情况。
第十七条医疗保险经办机构于每一预算年度终了时，按照财政部门规定及时编制基本医疗保险基金决算草案。
编制决算草案必须做到数字真实、计算准确、手续完备、内容完整、报送及时。
医疗保险经办机构编报的决算草案在规定期限内经劳动保障部门审核汇总并报同级财政部门审核后，报同级人民政府批准。财政部门应及时将批准后的年度基金决算向劳动保障部门批复。
第十八条各级医疗保险经办机构要建立健全预决算制度、支付预警报告制度、财务会计制度和内部审计制度；要定期或不定期向社会公告基金收支情况，接受社会监督。
第十九条各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。
第二十条在基本医疗保险基金的征管过程中，有违反国家法律、法规等规定的，对有违纪违法行为的单位以及直接负责的主管人员和其他直接责任人员的处罚，按照有关法律、法规执行，触犯刑律的，依法追究刑事责任。
第二十一条本办法实施后，财政部门要对已实行大病医疗费用社会统筹的基金结余情况进行清理，在清理的基础上将基金滚存结余全部纳入社会保障基金财政专户管理。
本办法实施前，已实行大病医疗费用社会统筹的缴费单位欠缴的基本医疗保险费及利息，在本办法实施后由医疗保险经办机构负责催缴，向地税部门缴纳，地税部门积极配合。
医保基金管理办法范文2
据悉，按政府有关规定，参保人退休后要享受医保待遇，缴费年限必须满10年以上。所谓过渡性基本医疗保险金，就是指《试行办法》正式实施（即2001年12月1日）前已退休（职）人员，以及退休（职）时参加基本医疗保险缴费年限不足10 年的在职职工，能够相应补足10年的基本医疗保险缴费义务，保障其退休后享受正常基本医疗保险待遇而设立的。
目前，广州市在工作单位办理退休的人员，大多已由参加了本市基本医疗保险的用人单位，为其一次性缴纳了标准为上年度本市职工年平均工资75％的过渡性基本医疗保险金。但不少未到法定退休年龄已解除劳动合同的人员，或移交社会化管理的退休人员的过渡性基本医疗保险金缴纳仍有待完善。为此，《补充意见》明确有关规定如下：
终止劳动关系的合同制职工单位要发过渡性医疗保险金
自2001年12月1日后，对于离国家规定的退休年龄（含特殊工种提前退休年龄）不满10年解除或终止劳动关系（包括解除、终止劳动合同，开除、除名、辞退、辞职等）的合同制职工，用人单位应当按其退休前10 年内在本单位未参加基本医疗保险的实际工作时间（按月计算），计发一次性过渡性基本医疗保险金，标准为：每一个月计发上年度本市职工月平均工资的7.5％（免征个人所得税）。
用人单位与参保人员解除或终止劳动关系后，应当在其劳动手册“建立、终止劳动关系情况”栏目和“解除劳动关系证明书”上记载已发放过渡性医疗保险金的年限及金额。
《补充意见》特别考虑到，解除劳动关系前按劳动合同约定在“管理人员”岗位工作的女职工，从原规定女干部55岁退休的年龄，因改变身份而改为50岁可办理退休，为保证这部分人10 年的投保年限，为此，《补充意见》明确从其本人年满40岁开始确定其计发过渡性基本医疗保险金的起始年限，但计发的年限连同已缴纳基本医疗保险费的年限最长不超过10年。
用人单位或社会申办退休人员在一次性缴纳过渡性基本医疗保险金时，应同时按规定的标准一次性缴纳相同时间的重大疾病医疗补助金。
社会申办退休人员政府专项资金资助
《补充意见》规定，从2001年12月1日起，符合由政府专项资金资助缴纳过渡性基本医疗保险金条件的社会申办退休人员（养老保险缴费年限在《试行办法》实施前满20 至25年以上），在享受政府资助时，相应扣减原已参加基本医疗保险的年限，以及在原单位解除劳动关系时所计发给其本人的过渡性医保金的年限；应由本人缴纳过渡性医疗保险金的年限及其已领取的过渡性基本医疗保险金的年限，以其退休时，上年度市职工平均工资的7 .5％为标准，由其本人相应补足。
此类人员办理相关手续时，应从达到国家规定的退休年龄前一个月，凭《退休审批表》、《广州市职工劳动手册》、本人《身份证》以及已领取过渡性基本医疗保险金的原始凭证等材料，由所属区退管办到区社保经办机构办理退休手续时，一并核定享受政府资助及个人缴交数额的手续。需由个人补足过渡性基本医疗保险金的，凭区社保经办机构出具的凭证，到市医疗保险服务管理中心办理缴费手续，并自缴交过渡性基本医疗保险金的次月开始，享受基本医疗保险待遇。不符合政府资助条件的社会申办退休人员缴纳过渡性基本医疗保险金，也按此程序办理。
对社会化管理退休人员企业移交须缴纳医保金
《补充意见》规定，自2001年12月1日起，需移交社会化管理的退休人员，如基本医疗保险缴费年限不满10年，用人单位按移交当年的标准一次性为其缴纳过渡性基本医疗保险金和重大疾病医疗补助金（原已参加基本医疗保险的缴费年限可相应扣除）后，方可办理移交手续并享受相应的基本医疗保险待遇。
医保基金管理办法范文3
第一章 总 则
第一条 为保障城镇职工基本医疗需求，规范城镇职工基本医疗保险管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见》，结合绵阳市实际，制定本办法。
第二条 遵循以下原则：
（一）保险水平与社会经济发展水平相适应；
（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有节余；
（三）效率与公平相统一。
（四）全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一信息系统。
第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险行政管理工作。县市区人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇职工基本医疗保险行政管理工作。
市和县市区、园区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。
第四条 本市行政区域内的下列单位和人员，应参加城镇职工基本医疗保险：
（一）企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员；
（二）无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个体参保人员）；
（三）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。
第二章 基金管理
第五条 基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挪用。收支情况按同级财政行政部门和上级社会保险经办机构规定报送报表。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算安排。
人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门对基金进行监督管理；审计行政部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
第六条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成，分别核算、互不挤占。
个人帐户由职工个人缴纳费用和单位缴纳费用划转部分组成，单位其余缴纳费用划入统筹基金。
第七条 基本医疗保险基金出现超支，各级人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门及时向同级政府报告，由政府采取措施予以解决。
第八条 统筹基金按政策计息，利息部分纳入统筹基金管理。
第三章 基金征缴
第九条 单位在职职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。缴费基数以上上年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资（以下简称上上年市平工资）为最低缴费基数据实缴纳，单位缴费率为7%；职工缴费率为2%，由所在单位代扣代缴。个体参保人员以上上年市平工资为缴费基数，缴费率为9%。
第十条 累计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。
办理医疗保险退休手续时缴费不足20 年的参保人员，以办理医疗保险退休手续当年缴费基数的7%为标准，由单位或个人一次性趸缴补足20 年，不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。不愿一次性趸缴的，经本人申请，经办机构审核后，不缴纳一次性趸缴费用，终止其城镇职工基本医疗保险关系。
第十一条 参保单位和职工按月缴纳基本医疗保险费。个体参保人员于每年6 月30 日前缴纳全年基本医疗保险费。
第十二条 参保人员在本市重复缴费的，退还其多缴费用。
第四章 关系转移、中断和欠费处理
第十三条 市内未办理医疗保险退休手续的参保人员医疗保险关系转移时，只转移参保关系和个人帐户，缴费年限互认。
从市外转入本市的参保人员，只转移参保关系和个人帐户，其原参保地区的缴费年限可以接续，在本市必须实际足额缴费满10年。在市外和本市合计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。办理医疗保险退休手续时合计缴费年限不足20 年的，按本办法第十条规定执行。
第十四条 已办理医疗保险退休手续的人员医疗保险关系不再转移。
第十五条 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗之间的保险关系转移按国家、省、市相关政策执行。
第十六条 发生下列情形为参保中断，基金不支付中断期间的医疗保险待遇，中断期间不计缴费年限：
（一）参保单位欠费满 12 个月；
（二）个体参保人员未足额缴清当年基本医疗保险费。
第十七条参保单位已申报参保，未足额缴纳基本医疗保险费，按下列规定处理：
（一）欠费 3 个月，基金暂停支付医疗保险待遇。
（二）当年缴清欠费、利息和滞纳金的，基金连续支付医疗保险待遇。
（三）在参保中断前跨年度缴清欠费、利息和滞纳金的，只计缴费年限和个人帐户，统筹基金不支付欠费期间的住院医疗保险待遇和门诊慢性病、特殊重症疾病待遇。
第十八条 个体参保人员在规定期限未足额缴纳基本医疗保险费的，基金暂停支付医疗保险待遇。
第十九条 军队转业、复员退役到地方工作的人员，自办理安置手续之日起3 个月内接续医疗保险关系，从在我市办理参保和缴费手续之日起支付医疗保险待遇；超过上述期限接续医疗保险关系的，视为参保中断。
第二十条 初次参加城镇职工基本医疗保险或参保中断后接续参保的，自在我市办理参（续）保和缴费手续之日起，满12个月后发生的住院医疗费用，统筹基金按规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。
第五章 个人帐户
第二十一条单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工个人帐户，单位缴纳的基本医疗保险费，按45 周岁以下缴费基数1%、45 周岁以上缴费基数2%的标准划入职工个人帐户。
未办理医疗保险退休手续的个体参保人员按 45 周岁以下缴费基数3%、45 周岁以上缴费基数4%的标准划入个人帐户。
已办理医疗保险退休手续的人员不再缴纳基本医疗保险费，由统筹基金按本人上年退休费或基本养老金4%（80 周岁及以上4.5%）的标准划入个人帐户。
第二十二条 个人账户属于参保人员个人所有，可结转和继承，原则上不得提取现金。支付范围为：
（一）参保人员在定点零售药店购买药品发生的费用；
（二）参保人员在本市定点医疗机构和市外医疗机构发生的门诊医疗费用；
（三）住院医疗费中起付标准以下及按比例自付费用。
第二十三条 个人账户利息按政策计入个人帐户。
第二十四条 在市外长期居住、工作的参保人员（门诊慢性病患者除外），个人账户资金可支付给本人。
第六章 统筹基金支付
第二十五条 统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定支付范围的费用：
（一）住院医疗费用；
（二）因患门诊慢性病或特殊重症疾病长期进行门诊治疗，个人帐户不够支付的门诊医疗费用；
（三）门诊抢救无效死亡发生的抢救医疗费用；
（四）住院期间经审批发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用。
第二十六条 参保人员因病住院，达到起付标准以上的费用由统筹基金按规定支付。起付标准按医院级别确定，一级医院500元，二级医院600 元，三级医院700 元，与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇卫生院200 元，无等级医院参照二级医院执行。市外转诊起付标准1000 元。下列情况减免起付标准：
（一）参保人员因艾滋病在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。
（二）100 周岁以上的参保人员，在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。
（三）已办理医疗保险退休手续的人员在本市一、二、三级定点医院住院，起付标准分别降低100 元。
（四）参保人员因精神病，恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院，经审批后一年计算一次起付标准，按年度所住定点医疗机构最高级别确定。
（五）参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。
第二十七条 统筹基金对参保人员的年度累计最高支付限额，为上年度我市城镇全部单位就业人员年平均工资的6 倍。
第二十八条 参保人员在本市定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其费用在起付标准以上的部分，扣除按本办法第二十九条自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院88％（已办理医疗保险退休手续的人员按92%支付），二级医院92％，一级医院和与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇医院95%，无等级医院参照二级医院执行。
第二十九条 下列费用由参保人员自付后，再按第二十八条标准纳入统筹基金支付：
（一）使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类药品15％的费用；
（二）经医疗保险经办机构审批使用特殊医用材料一定比例的费用（进口材料25%、合资材料20%、国产材料15%）；
（三）经医疗保险经办机构审批进行特殊检查、特殊治疗15%的费用；
（四）市外转诊发生的符合本办法规定支付范围总费用的10%。
第三十条 统筹基金由医疗保险经办机构按总额控制、项目付费、单病种付费、定额结算、综合考核等相结合的支付方式，与定点医疗机构和定点零售药店结算：
（一）参保人员门诊就医或购药，属于本办法规定支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保障卡或医疗保险卡在定点医疗机构、定点零售药店直接结算，定点医疗机构、定点零售药店按月与医疗保险经办机构结算；
（二）参保人员住院医疗费用中，统筹基金支付费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，个人自付费用由定点医疗机构与个人结算。
第三十一条 参保人员患门诊慢性病，个人帐户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金按一定限额和比例支付。
第三十二条 参保人员患门诊特殊重症疾病，个人账户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金参照本办法规定住院医疗费用政策支付，不再执行门诊慢性病支付政策。
第三十三条 参保人员门诊慢性病、门诊特殊重症疾病、异地就医（含市外转诊）、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等具体管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。
第七章 监管和服务
第三十四条 全市定点医疗机构和定点零售药店由人力资源和社会保障行政部门认定，具体办法由市人力资源和社会保障行政部门制定。
第三十五条 人力资源和社会保障行政部门对社会保险经办机构和医疗保险经办机构、参保单位和个人、定点医疗机构和定点零售药店遵守本办法的情况进行监督检查。经调查存在问题的，依法作出行政处理决定。
第三十六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按年度签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务规范、费用控制指标、结算办法、支付标准及违约责任等。
医疗保险经办机构按照医疗保险服务协议管理定点医疗机构和定点零售药店，检查和审核参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用。对定点医疗机构和定点零售药店违反服务协议的情况报人力资源和社会保障行政部门备案。
第三十七条 定点医疗机构和定点零售药店应配备管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。
第八章 支付范围
第三十八条 参保人员使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品，按规定由基金支付或部分支付。
第三十九条 参保人员使用医疗服务设施、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂费用按市人力资源和社会保障行政部门制定目录由基金支付或部分支付。
第四十条 参保人员发生的下列医疗费用不属于基金支付范围：
（一）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；
（二）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；
（三）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；
（四）因美容矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；
（五）因第三方责任造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；
（六）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；
（七）由工伤保险和生育保险支付的医疗费用；
第九章 附 则
第四十一条 在实行城镇职工基本医疗保险的基础上，建立补充医疗保险制度和公务员医疗补助制度。具体办法另行制定。
第四十二条 市人力资源和社会保障行政部门根据本办法制定实施细则。
第四十三条 本办法实施期间，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整的，按国家、省调整后的政策执行。
城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户支付范围及标准，由市人力资源和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。
第四十四条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门解释。
第四十五条 本办法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。绵阳市人民政府办公室《关于调整60 周岁以上城镇退休职工基本医疗保险个人帐户建帐比例的通知》（绵府办发〔2013〕10 号）和我市以前的其他不符合本办法规定文件同时废止。
信息公开选项：主动公开
医保基金管理办法范文4
第一条 为建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗需求，根据《中华人民共和国劳动法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》等规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内的企业 （国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、外地驻长单位（以下统称用人单位）及其职工和退休人员（以下统称参保人员）。
第三条 城镇职工基本医疗保险水平与生产力发展水平相适应，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
用人单位及其职工必须依法参加基本医疗保险，共同缴纳基本医疗保险费。在履行法定义务的前提下，参保人员依照本办法享受基本医疗保险待遇的权利受法律保护。
第四条 任何组织和个人必须遵守国家基本医疗保险的规定，对违反基本医疗保险法律、法规和规章的行为，有权检举和控告。
第二章 组织机构与职责
第五条 城镇职工基本医疗保险工作，由市、区、县（市）劳动保障行政部门管理。市、区、县（市）劳动保障行政部门所属医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的收支、管理和运营。
市医疗保险经办机构负责市属以上用人单位 （含地处县域内的市属以上用人单位）和市以上有关部门登记注册的用人单位的基本医疗保险工作。
区医疗保险经办机构负责区属用人单位（含区有关部门登记注册的用人单位）的基本医疗保险工作。
县（市）医疗保险经办机构负责县（市）属用人单位（含县有关部门登记注册的用人单位）的基本医疗保险工作。
第六条 劳动保障行政部门管理基本医疗保险工作的主要职责：
（一）编制城镇职工基本医疗保险的发展规划；
（二）贯彻城镇职工基本医疗保险的法律、法规和规章，制定有关配套办法；
（三）会同有关部门审核基本医疗保险基金预决算，对基本医疗保险基金的收支、管理和运营等情况进行监督；
（四）对执行城镇职工基本医疗保险法律、法规和规章的情况进行监督、检查；
（五）根据定点医疗机构和定点零售药店资格审定办法，对医疗机构和零售药店进行定点资格审查和年审；
（六）会同卫生、药品监督、物价等部门监督、检查和考核定点医疗机构和定点零售药店的收费标准及医疗技术服务质量。
第七条 医疗保险经办机构的主要职责：
（一）负责基本医疗保险基金的筹集、支付和管理；
（二）编制基本医疗保险基金预决算，上报基本医疗保险的各类财务、统计报表；
（三）负责与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务协议；
（四）配合有关部门对定点医疗机构和定点零售药店的收费标准及医疗技术服务质量进行监督检查；
（五）负责有关基本医疗保险的咨询、查询等服务工作；
（六）审查用人单位参加基本医疗保险情况。
第八条 市、区、县（市）设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，对基本医疗保险基金实行社会监督。
第九条 医疗保险经办机构及其人员编制由同级机构编制部门根据有关规定审批核定。
医疗保险经办机构所需的人员经费、办公经费等由同级财政在预算中全额安排。
第十条 医疗保险经办机构受劳动保障行政部门委托有权检查用人单位参保人员名册、工资发放表、财务 会计帐册等有关资料；有权检查定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险法律、法规和规章的情况。
第十一条 卫生、药品监督、财政、审计、物价等部门应当配合做好城镇职工基本医疗保险工作。
第三章 基本医疗保险费缴纳
第十二条 用人单位按上年度本单位职工工资总额的6％缴纳基本医疗保险费，职工个人接上年度本人工资收入的2％缴纳基本医疗保险费。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。
随着经济的发展和基本医疗费用的需要，用人单位和职工个人缴费率经上一级人民政府批准，可作相应调整。
第十三条 职工个人上年度工资收入超过上年度全市职工平均工资300％以上部分不作缴费基数；低于60％的，按60％为基数缴纳。
进入企业再就业服务中心的国有企业下岗职工的基本医疗保险费（也括单位缴纳和个人缴纳部分），由再就业服务中心按上年度全市职工平均工资的60％为基数代为缴纳。
新成立的用人单位及其职工当年按上年度全市职工平均工资为基数缴纳。
第十四条 基本医疗保险费按月缴纳，用人单位应当在每月10日前向医疗保险经办机构办理申报和缴费手续。
第十五条 用人单位和职工个人应当以货币形式全额缴纳基本医疗保险费。医疗保险经办机构可委托用人单位开户银行代扣，也可直接受理用人单位以支票或现金形式的缴纳。职工个人缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。
基本医疗保险费不得减免。
第十六条 用人单位与职工建立、解除劳动关系或用人单位发生分立、兼（合）并、歇业、破产、注销的，应当在上述情况发生后30日内向医疗保险经办机构申报办理有关手续。
第十七条 用人单位破产、注销时，应当依法清偿欠缴的基本医疗保险费。
第十八条 用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下渠道列支：
（一）国家机关、财政补助的社会团体和事业单位纳入财政预算，在单位综合财政预算中列支；
（二）非财政补助的事业单位和民办非企业单位在单位自有资金中列支；
（三）企业在职工福利费中列支。
第十九条 用人单位应当每年向本单位参保人员公布本单位全年基本医疗保险费缴纳情况，接受参保人员监督。
医疗保险经办机构应当定期向社会公布基本医疗保险费征收和使用情况，接受社会监督。
第二十条 ，提倡和鼓励社会各界捐助基本医疗保险基金，支持发展基本医疗保险事业。
第四章 医疗保险统筹基金和个人帐户
第二十一条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，统筹基金和个人帐户分开运行，分别核算，不得互相互挤占。
第二十二条 医疗保险经办机构为参保人员建立基本医疗保险个人帐户，并实行IC卡管理。个人帐户由以下三部分组成：
（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费按不同年龄段划入的部分：45周岁以下（含本数，下同）的按本人缴费工资基数的0？7％划入；45周岁以上到退休前的按本人缴费工资基数的1？2％划入；退休人员按用人单位上年度职工平均工资的3？4％划入，但本人养老金高于用人单位上年度职工平均工资的，按本人上年度养老金的3？4％划入；
（三）个人帐户储存额的利息收入。
个人帐户划入比例，随用人单位和职工的缴费率变化而调整。
第二十三条 个人帐户用于支付门诊基本医疗费用和住院基本医疗费用中的个人自付部分。个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金。
第二十四条 职工工作异动时，在本级统筹范围内的，个人帐户储存额不转移；在本级统筹范围以外的，个人帐户储存额随同转移。
第二十五条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，扣除划入个人帐户的部分，构成基本医疗保险统筹基金。基本医疗保险统筹基金用于支付住院和门诊特殊病种及特定检查项目的基本医疗费用。
第二十六条 基本医疗保险基金当年筹集的部分，按城乡居民活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按城乡居民三个月期整存整取银行存款利率计息；存入基本医疗保险财政专户的积累基金，比照城乡居民三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第二十七条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。
基本医疗保险基金不计征税、费，个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。
第二十八条 基本医疗保险建立统筹基金超支预警报告制度，统筹基金出现超支时，医疗保险经办机构应立即向政府报告，必要时适当调整政策。
第五章 基本医疗保险待遇
第二十九条 基本医疗保险设定每年4月1日至次年3月31日为一个结算年度。
第三十条 参保人员从用人单位及其职工缴纳基本医疗保险费的下月起享受基本医疗保险待遇，当月未缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办机构从下月起暂停参保人员享受基本医疗保险待遇；重新缴费时，应先补足欠缴的基本医疗保险费，并按日缴纳千分之二的滞纳金，方能恢复参保人员享受基本医疗保险待遇。
第三十一条 参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊（不含特殊病种门诊）基本医疗费用从个人帐户中支付，超支自负。
第三十二条 基本医疗保险统筹基金设置起付标准和最高支付限额。起付标准为上年度全市职工平均工资的10％，最高支付限额为上年度全市职工平均工资的4倍。具体数额由劳动保障行政部门每年公布。 第三十三条 参保人员发生的住院基本医疗费用按以下办法支付：
（一）起付标准以下的由个人帐户支付或个人自负；
（二）起付标准以上，最高支付限额以下的由统筹基金和个人共同负担。其中个人负担额按下设分段与自负比例累加计算：3000元以下的个人负担20％；3000元以上，10000元以下的个人负担15％；10000元以上，最高支付限额以下的个人负担6％；退休人员按以上自负比例的65％负担。
（三）住部、省级医院的按 （一）、（二）项个人自付额的130％计算；住街道 （乡镇）医院的按（一）、（二）项个人自付额的80％计算。
第三十四条 超过最高支付限额的医疗费用。通过大病医疗互助办法解决，具体办法依照省人民政府规定另行制定。
第三十五条 参保人员下列情形就医所发生的医疗费用，不列入基本医疗保险基金支付范围：
（一）自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒；
（二） 交通、医疗事故；
（三）工伤、职业病的医疗和康复；
（四）出国或赴港、澳、台地区期间；
（五）未经批准在非定点医疗机构、非定点零售药店和本地区外的医疗机构、药店就医购药的；
（六）超出规定的病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的；
（七）其它违法行为导致病、伤、残的。
第三十六条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
第三十七条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法按国家及省有关规定执行。
第三十八条 在参加基本医疗保险的基础上，有条件的企业可建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支；福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
第六章 医疗服务管理
第三十九条 卫生、药品监督部门，要积极推进医药卫生体制改革，建立医药分开核算、分别管理的制度。规范医疗服务行为，优化医疗卫生资源配置，促进城镇职工医疗保险制度的建立和完善。
第四十条 基本医疗保险对医疗机构和零售药店实行定点管理。劳动保障行政部门会同卫生、药品监督部门制定定点医疗机构和定点零售药店的资格审定办法，颁发由省统一印制的资格证书，建立定点医疗机构和定点零售药店资格年审制度。
第四十一条 劳动保障行政部门会同卫生、药品监督、物价等部门根据国家和省有关规定，制定基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。
第四十二条 劳动保障行政部门会同卫生、财政等部门制定特殊病种门诊管理办法及基本医疗保险费用结算办法。
第四十三条 参保人员驻外地工作、异地安置、因公出差或探亲期间患病在外地就医；因病情确需转诊转院或急诊抢救的具体办法由劳动保障行政部门另行制定。
第七章 法律责任
第四十四条 用人单位未按规定办理基本医疗保险登记、变更登记、注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。
第四十五条 用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料，或者不设帐册，致使基本医疗保险费缴费基数无法确定或基本医疗保险费迟延缴纳的，依照有关法律、行政法规的规定处罚。
第四十六条 参保人员转借、冒用基本医疗保险证卡或伪造、涂改处方、费用单据等凭证，虚报冒领基本医疗保险金的，由劳动保障行政部门追回虚报冒领的基本医疗保险金，并可处1000元以下的罚款。
第四十七条 定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员有下列行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，由劳动保障行政部门责令改正、追回损失，对单位处以500元以上1000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接 责任人员处以500元以下的罚款；情节严重的，取消定点资格。
（一）将非参保对象的医疗费用列入基本医疗保险基金支付范围的；
（二）将应由个人自付的医疗费列入基本医疗保险统筹基金支付的；
（三）不执行基本医疗保险病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的；
（四）不按处方司药的；
（五）采用挂名住院、制作假病历或违规将参保人员住进超标病房的。
第四十八条 医疗保险经办机构违反本办法，克扣、无故中断参保人员基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门责令改正；情节严重的，对主管人员和直接责任人员给予行政处分。
第四十九条 医疗保险经办机构的工作人员、、，致使基本医疗保险费流失的，由劳动保障行政部门责令追回流失的基本医疗保险费；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。
第五十条 任何单位、个人挪用基本医疗保险基金的，由劳动保障行政部门责令追回被挪用的基本医疗保险基金，有违法所得的，没收违法所得，并入基本医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接负责的主管人员和其他责任人员依法给予行政处分。
第五十一条 当事人对行政处罚不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。逾期不申请复议，不又不执行行政处罚决定的，作出行政处罚决定的机关可以申请人民法院强制执行。
第八章 附 则
第五十二条 乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员的基本医疗保险，参照本办法执行。
医保基金管理办法范文5
一、基层医疗保险经办机构内部控制管理过程中存在的主要问题
（一）单位内部没有形成有利于内部控制的良好环境内部控制工作需要单位管理层和员工的共同参与，如果领导只安排不抓落实，那么内部控制建设势必流于形式。有一些规模较小、事务简单的单位没有针对重大事项的决策制定相应的决策制度和议事制度,决策时候还存在一支笔的现象。一些事业单位受到规模和编制的限制,财务人员较少，内部控制中不兼容岗位往往由一人来负责，并且财务人员在日常工作中只负责记账和报销,对于内部控制的了解程度不足，相关的综合理论知识也欠缺,对业务流程进行梳理从而建立完善的内部控制制度对其来说难度相当大。此外，有些单位岗位责任不明确,遇到问题相互推诿无法进行准确的责任追究。
（二）基层经办内部控制乏力基层经办机构面对繁杂的具体工作，每天疲于应付各种日常业务，大部分人对内部控制的工作原理、制度设置等不甚了解，从事内部控制的人员配置不足，专业程度不高是普遍现象。很多情况是内控人员经办业务，缺乏独立性。内部控制缺乏系统性、科学性，上级主管部门对内部控制的实施缺少科学指导和有效监督。这样往往使内部控制制度仅仅停留在纸上，流于形式，没有发挥其应有的作用。
（三）对实现医保信息化管理创新不够基层医疗保险经办机构的日常内部控制管理工作利用信息化技术的效果最高，通过信息技术可以提高医疗保险机构内部日常工作流程的工作效率，也能够为广大人民群众及工作人员提供更多的便利，进一步提高医疗保险办理的工作效率。但是目前在我国大部分基层医疗保险经办机构的工作中缺乏对信息化技术的有效利用，因此相关监督和管理工作效率无法提高，相关患者在办理医疗保险时会遇到许多不便，大大降低了办事效率。另外还会导致工作人员工作量大大增加，相关的内部监管无法落实，不利于基层医疗保险经办机构内部基金控制管理工作效果的提高。
二、加强基层医疗保险经办机构基金内部控制管理的措施
（一）全体动员，全员参与，提升基金内部控制意识为了进一步提高医疗保险机构内部控制制度的落实，必须要不断提高相关管理者及工作人员的基金内部控制意识。工作人员必须要提高自身对基金内部控制管理理念的理解。目前我国社会形态意识变化较大，不断加强对基层医疗保险经办机构工作人员的思想政治教育十分重要。我国有关医保基金管理的难度大，流程也比较复杂，所面临的管理压力也比较大，因此在基层医疗保险经办机构进行基金内部控制中也会出现大量的基金风险，相关人员必须要不断加强基金内部控制工作的风险控制，对可能发生和已经发生的风险进行有效预防和解决，尽量将基金风险所造成的影响降到最低。提高工作人员风险预防意识、在内控制度中保护自我的认同感，变被动为主动，积极投身到内部控制管理的行动中来，形成全员参与、人人支持的内控环境。
（二）强化会计监督，构建完善的基金财务控制，确保基金安全运行1.强化会计监督。基金财务工作是内部控制的关键环节，从基金收入，基金分配，到待遇审核，待遇支出，基金的保值增值，几乎与所有经办流程都有衔接，突出会计监督职能，按经办流程和内控制度要求审核收入支出等原始凭证，对手续不完整的原始凭证按要求补充完整，对不真实、不合法的原始凭证，向单位负责人报告，查清真相，并追究相关人员责任。对于报销结算单，审核《报销结算单》上是否有审核人、复核人签字；对于“两定”结算单，审核两定单位垫付金额有无大幅度增减，当月是否有违规扣款，扣款依据是什么等，把好基金财务审核的最后一道关，尽量避免不合理的基金支出，达到内部控制医疗保险基金财务管理风险的目的。2.落实不相容职务相分离等制度。比如，所有基金待遇支付采取网上银行或转账支付，银行支付由制单和复核双人操作，保证所有支付必须由两人经办才能完成。这样可降低出现失误的几率，又能避免一人经办无人监督的情况。又如，取消现金收支业务，防范坐收坐支、公款私存等风险。3.强化预算控制。编制预算时依据国家医保政策，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算，预防收不抵支的风险。根据缴费基数、缴费率、参保人数等因素，全面、准确、完整编制基本医疗保险基金收入预算。综合考虑以前年度支出规模、本地医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整等因素编制年度支出预算。通过预算的审批、执行、调整、报告的严密组织操作，对基金支付风险实现总体控制。
（三）明确岗位职责，规范业务流程首先，按政策要求对业务流程和环节进行风险点分析识别，将风险进行高、中、低分类，然后规范基层医疗保险经办机构的相关业务流程并使之制度化，按风险情况进行风险化解、风险控制。其次，不断加强内部控制工作的实施力度，要求经办机构内部各个部门和环节都能够相互协作，进一步加强各项流程工作内容的效率，尽可能减少不诚信的行为发生，提高基金的安全性和有效性。另外，基层医疗保险经办机构还要不断加强对信息化技术的应用，保证机构内部业务流程的顺利进行，实现基层医疗保险经办机构基金管理的信息化。
（四）完善医保大数据平台，加强信息系统管理控制我国目前信息技术发展迅速，信息技术已经渗透到了各个行业中，医疗保险业务也是如此。为了进一步实现医疗保险业务的可持续发展，必须要加强信息技术的支持。但是我国目前面临着地区之间信息技术水平差异大的问题，相关的基层医疗保险经办机构的信息化管理程度不高，而且还存在许多问题。针对这种情况，我国基层医疗保险经办机构在发展的过程中必须要不断提高对信息技术的应用，进一步提高对相关信息管理平台的建立健全程度。相关工作人员在进行工作的时候，要利用好信息技术，提高相关信息资料的准确性，并且还要将数据库内的信息进行及时的更新和整理。同时对工作人员的工作权限也要有所限制，可以大大提高医保基金的安全性。
医保基金管理办法范文6
1医疗保障基金管理体制概述
1.1医疗保障基金的来源医疗保障基金一般是由国家、企业及个人依据三方共同负担的原则，按照法定的标准共同筹集组成。医疗保障基金一般有四个来源：一是由参保人所在单位按本位职工工资总额的一定百分比缴纳的保险费；二是由参保人按其工资收入（无法确定工资收入的按职工平均工资）的一定百分比缴纳的保险费；三是政府对医疗保障基金的财政补贴；四是医疗保障基金的银行利息或投资回报及社会捐赠等[1]。按照筹集手段的不同，可以把医疗保障基金的筹集模式划分为社会医疗保险筹资、税收筹资两种主要形式，不同的筹集模式都有各自的特点和优势。社会医疗保险筹资的难点是非正规部门从业人员和低收入人群，这在欠发达国家最为明显。多数国家建立社会医疗保险的路径都是先在正规部门和发达地区建立独立的医保计划，然后不断向更大范围的人群扩展，等条件成熟后再建立统一的医疗保障制度。在这个过程中，会存在大量不公平和低效运作的情况。相比较而言，政府通过税收筹资体系可以在较大范围内分散风险，同时形成单一支付方，更好地实现对医疗费用的控制。但税收筹资的刚性也比较强，同时借助高度行政化的机构强制实施，存在着一些问题。不少国家在医疗保障基金管理中引入市场化的机制，即将集中的医疗保障基金分散化，如德国允许参保人自由选择保险机构，英国将一部分卫生资金交给家庭医生等，一些国家增加了商业医疗保险的因素，从而给予参保人自由选择的机会。不过分散化的基金管理虽然可以满足人们多样化的要求，但是往往以基金分割和逆向选择为代价。
1.2医疗保障基金管理职能对医疗保障基金的管理职能按照流程又可以划分为预算管理、征收管理、财务管理、支付管理四个环节。预算管理是指经办机构根据医疗保障制度的实施计划和任务从收入和支出两方面编制、并按照程序审批的年度基金财务收支计划。其中基金收入预算的编制主要是综合考虑上年度基金预算执行情况、本年度经济社会发展水平预测以及医疗保障工作计划等因素，基金支出预算的编制主要是综合考虑本年度享受医疗保障待遇人数变动、经济社会发展状况、医疗保障政策调整情况及医疗保障待遇标准变动等因素。征收管理是根据医疗保障有关法律、法规和政策，核定资金基数、督促筹资各方按照规定缴纳医疗保障资金。财务管理是指根据医疗保障筹资的不同来源对不同性质的医疗保障资金按照财务制度进行日常管理。支付管理是医疗保障管理的核心，也是最复杂的一项工作。支付管理一般是依据预先确定的支付标准，根据与医疗机构签订的合同进行协议管理。
2医疗保障基金管理的方式
将医疗保障基金集中起来以后，就面临着采取什么方式对基金进行管理的问题。
2.1医疗保障基金管理方式的类型根据有关研究，世界各国对社会保险基金的管理有不同的类型，有政府部门直接管理，有社会保险基金会等公共机构管理，也有私营机构管理等不同的形式[2]。社会保障项目按照不同的类别，管理方式或侧重行政管理，或侧重资金保值增值管理，或侧重监督管理，主要依据该项社会保障的具体目的和设计[3]。除极为特殊的私营机构管理形式外，对社会保障的管理大体上可以划分为政府直接管理和社会自治管理两种形式。政府直接管理是指政府不仅负责立法和制定政策，而且直接设置机构管理医疗保障基金。社会自治管理是指基金管理业务由非政府组织承担，政府只负责立法、对政策实施提供指导和监督，负责基金管理的是由政府代表、雇员代表和雇主代表三方组成的独立机构，其性质可以是基金会、董事会、委员会、理事会等[4]。政府直接管理医疗保障基金的典型国家是英国。英国是由卫生部将资金分配给地区卫生局和持有卫生服务基金的全科医生。地区卫生局和持有卫生服务基金的全科医生作为需方的代表人和守门人，在一定区域内向公立或私立的医疗机构购买服务。持有卫生服务基金的全科医生不仅掌握卫生费用的预算，而且还可以选择购买卫生服务。由于全科医生被允许保留其剩余下来的经费，因此形成了较好的经济激励。持有卫生服务基金的全科医生在为其注册病人提供基本医疗保健服务、选择医院并实施转诊、控制医院医疗服务费用和提高居民医疗服务资源利用效率等方面发挥着极为重要的作用，成为了卫生服务的“守门人”。实行社会自治管理的典型国家是德国。德国社会医疗保险基金由按照区域和行业来设立的不同组织管理，包括普通地方医疗保险组织、手工业同业工会医疗保险组织、企业医疗保险组织、补充医疗保险组织、农业医疗保险组织、联邦矿工医疗保险组织和海员医疗保险组织等医疗保险组织，均属于社会自治组织。各医疗保险组织由雇员和雇主代表组成的委员会实行自治管理，并由医疗保险基金负责资助运行。各医疗保险组织分别组成联邦医疗保险联合会及州医疗保险联合会，负责行业管理和监督，并代表各级医疗保险组织与医疗服务提供者的协会组织进行保险基金支付方式和支付预算的谈判。德国自治组织在卫生与医疗保障管理中发挥着核心作用，如有代表保险机构的法定保险机构联盟、代表医院的医院联盟、代表医生的医生联盟以及代表公众的工会组织等。德国医疗保险采取的是国家监督下的自治管理、协商谈判的体制。医疗保险经办机构与医疗服务机构均通过行业协会制定各自标准与规范，并实行自我管理。医疗保险的运行建立在自治双方通过谈判确定的协议上。政府和各种自治性组织的分工与协作，一是避免了政府管制过度导致效率低下等问题；二是发挥专业组织的业务优势，减少信息不对称；三是通过自治组织之间的自主协商，统筹协调各方面的利益关系。
2.2不同管理方式的利弊和选择由政府直接管理医疗保障基金，优点是执行医疗保障政策有力，政府对医疗保障基金具有很强的调控能力，同时借助行政控制手段，能实施有效的监督和处罚。而且从理论上讲，如果由公立机构主导医疗保障基金管理，大多数医疗服务提供者只能依靠竞争公立医疗保障经办机构的医疗服务合同才能得以生存，因此公立医疗保障经办机构可以对医疗机构实施有效的监督和制约[5]。但政府直接管理医疗保障基金的缺陷也是明显的，第一，公立机构的目标是多元的，往往存在冲突，很难以公正的立场对医疗保障基金实行独立的管理；第二，由于涉及到多种价值判断，公立机构的执行绩效难以度量；第三，公立机构有自己的偏好和利益，容易产生，效率低下，对参保对象的反应性差；第四，公立机构控制着巨额的基金，集中了大量的人力和资源，带来了政府机构和权力的膨胀。中国在社会保障制度改革中很早就强调过医疗保障基金管理与行政管理分开的原则，但从现实情况看，基金管理机构（经办机构）并没有完全与行政部门脱钩，经办机构对行政管理机构仍然有很强的隶属关系，再加上行政管理机构对决策和监督的主导权，导致的结果是医疗保障政策出于行政部门、基金管理权从属于行政部门、监督权同样在行政部门。这种体制基本上是对传统体制的延续，与政府管理对原来体制的路径依赖、医疗保障制度改革和转型的需要、政府承担财政责任有关[2]。从20世纪90年代起，一些地方即开始探索将医疗保障中的全部或某些业务（如医疗费用审核、居民健康管理等）委托专业化的商业保险公司经办，积累了丰富的经验。近些年来，国内理论界要求对医疗（社会）保障基金进行自治管理的声音比较强烈。一些人主张建立独立于政府行政部门之外的、非盈利性的、独立法人性质的医疗保险经办机构，实行管办分离。笔者认为这些都是代表着医疗保障基金管理的不同模式，可以允许地方探索不同形式的医疗保障基金方式。社会自治管理、政府负责监督的体制确实有一些优点，如权力和责任相统一，具有很强的自我运行的能力等。但也不能对社会自治管理的优势过分夸大，需要注意其本身固有的某些不足以及在中国具体国情中的某些不适应。根据世界银行的研究，服务提供者采用那种组织形式取决于很多因素，如果某种服务的产出容易测量，就适宜由企业或由自治机构提供，反之应由政府提供。根据这一结论，医疗保障公共服务具有难以准确测量的特征，因此由企业或由自治机构可能存在问题。另外医疗保障基金管理过于独立，也会导致政府对医疗保障基金的调控能力减弱，容易造成制度的刚性，对制度进行改革也比较困难。另外，医疗保障经办机构管理的医疗信息具有很强的外部性，同时医疗保障基金管理与医疗服务体系的协调仍然需要在强有力的宏观调控下才能实现。一般说，独立的医保基金管理服务要依赖于健全的法治环境、成熟的社会、严密的政府监管等。中国采取什么样的基金管理方式，还需要慎重研究和仔细权衡。近些年来，一些转轨国家的实践表明，在市场发育不成熟、监管制度不完善、缺乏问责制度以及透明度的情况下，公共服务型机构与政府距离太大可能会导致一系列严重的后果[6]。对于医疗保障这样基金流量庞大的公共事务来说，基金若长期在政府管理体制之外运行，并也不利于制度的可持续发展。鉴于目前医疗保障制度建设的成果还不稳定，社会发育还不成熟，医疗保障基金管理在相当长的时间里还要强调政府的主导作用，也有利于获得社会支持。但政府主导并不意味着政府包办，需要着力避免的是医保行政管理机构不能既是基金管理政策的制定者同时又是基金管理的实施者，即应建立独立于医保行政管理部门的医保经办机构（机构性质不变）管理医保基金，并按照准公共机构的形式运行。在坚持这个大前提下，可以用社会机制、市场机制来弥补政府功能的不足[7]。考虑到我国现行管理制度的现状，医保经办事务可以由各级社会保险经办机构承担，但其独立性要提高，也可以单独建立医保管理局，定位为事业单位。
3医疗保障基金的集中管理与分散管理
任何一个管理机构，都无法完全覆盖医疗保障基金管理所有的活动，必须设置不同的职能部门和层级来实施管理。其中，横向层面主要是形成同一层次上的不同的机构之间的协作关系。纵向层面主要是形成不同机构之间的领导和隶属关系。
3.1集中管理与分散管理的形式医疗保障基金的运行主要包括筹资管理、日常管理、支出管理三大环节。对三个环节的管理有一个机构对三个环节集中管理和不同机构分别管理某一环节分散管理两大类型。分散管理的具体方式有很多，比如有的国家筹资环节交由税务征收，有的国家交由社保部门征收，有的国家（如我国）是两个机构分地区同时征收。在基金日常管理方面，一般有社保部门管理，有的国家财政部门管理基金、社保部门管理一般业务，也有的国家将积累型的社保基金交由保险公司或其它投资机构管理；在支出环节，有的国家是社保部门直接管理定点医院参保人的报销问题（报销方式有项目付费制、总额预付制、单病种标准付费或者几种付费模式结合在一起），有的国家将支出业务交由卫生部门管理的结算中心管理，有的国家交给非社保、非卫生系统管理的独立执行机构管理费用支出。两种管理体制各有利弊。分散管理的好处是可以发挥不同机构各自业务领域的专业优势，提高各个环节的专业化管理水平和规模，有利于从总体上提高管理水平和效率，缺点是加大了不同机构之间的协调成本。集中管理可以适当降低协调成本，但难以实现专业化管理。
3.2医疗保障基金管理机构的设置医疗保障的集中与分散管理形式直接取决于医疗保障基金管理机构的设置。从社会保险五项险种的经办业务范围看，有将五险合起来统一经办的，有单设医疗保险经办机构的，有的对不同险种的基金在不同的商业银行开设基金专户，还有社会保险机构和医疗保险经办机构各自分担部分业务的（比如社保机构负责医保筹资、医保机构只负责结算）。在医疗保险的个人帐户管理上，有直接由医疗保险机构管理的，有通过金融监管的，还有委托单位代管的。在经办环节上，一些地方按照医疗保险的不同环节设置经办机构。比如有的地方税务部门负责社会保险基金筹资，经办机构只管基金日常管理和医疗费用支付。还有的将医疗保险费用筹集、支付交给不同部门管理。中国的医疗保障基金管理模式十分复杂。改革初期是由卫生部门集中管理，好处是能够有效约束医院的医疗行为，医疗费用控制的比较好，弊端是不利于医疗保险扩面，难以实现全民医保的目标。改革后很长时间里是由社保部门集中管理，好处是强化了医疗保险费的筹集，但难以控制医疗费用支出。现阶段不同地区的医保基金管理体制呈现出多样化的状态，卫生与社保（医保）、社保与税务财政、卫生与财政、医保与民政等不同部门之间，都对医疗保障基金拥有一定的管理权。总的来看，单凭某一个部门来对医疗保险基金进行集中管理是力不从心的，比较实际和有效的做法是加强不同机构、部门的协作。在坚持这个原则下，医疗保障管理体制就应着眼于发挥各个部门的业务优势。比如，税务机关在基金征收环节具有一定的优势，财政部门和社保部门在基日常管理环节具有一定的优势，卫生部门在基金支付环节具有优势。应当看到，医疗保险涉及医、保、患、药等多个主体和多个环节，是社会保险中最为复杂的一个险种，在管理办法、操作流程上与其它险种有着根本的不同。其中，医保基金的结算管理是专业性很强的技术工作，事实上，仅仅依靠社保部门的经济手段难以形成对医疗机构的有效制约。相比较而言，在卫生行政部门统管卫生服务与医疗保障两大体系的前提下，可以发挥卫生主管部门在费用结算上的信息优势、技术优势和行业管理优势，对医疗保障基金支付和医疗服务运行的各个风险点进行全程控制，有效抑制医疗机构的不合理行为，从而能够在满足医疗服务需求和控制医疗费用之间实现有效的平衡[8]。
4医疗保障基金的垂直管理与属地管理
4.1医疗保障基金的统筹层次医疗保险制度遵循“大数法则”，覆盖人群范围越大，基金抵御风险的能力就越强，制度才能实现可持续发展。扩大覆盖人群规模的途径除了在一个地区内合并保障项目外，还有提高统筹层次的办法。目前医疗保障基金统筹层次低，基金管理单位众多。分散的医保基金一旦在较低的统筹层次使用，就比较容易形成固定的利益格局，很难集中统筹使用。因此一方面医疗保障基金总体结余过大，但各个管理单位的结余又偏少，并形成较大的基金运行风险，造成基金使用效率低下。提高统筹层次不仅可以实现医疗保障基金在更大范围内调剂使用，增强医疗保障的互助共济功能，还能够在更大范围内实现各地区缴费基数、缴费比例和享受待遇标准的统一，克服基金难以在不同统筹区域之间调剂造成医疗保障关系转移接续上的困难，从而消除劳动力和人员跨地区流动的障碍。提高统筹层次还减少了管理环节和管理层次，降低了管理成本。从长期看，医疗保障基金统筹层次不断提高是制度发展的必然趋势[9]。一般来说，业务经办机构应按照统筹层次垂直管理。医疗保险与社会保险其它险种对基金统筹层次的要求有着较大的差异。养老保险面向全社会，待遇支付具有年金性质，适宜进行集中管理，在管理手段跟上后，可以实行全国统筹。失业保险与地区经济发展水平和劳动力市场发育程度相关，适宜进行区域性管理[10]。基本医疗保险基金的统筹层次则需要考虑多重因素。既要考虑基金抵御风险的能力，提高基金管理效率，又要看到统筹层次的提高对医疗保障管理会提出更高的要求，如果医疗保障管理水平未跟上，那么提高统筹层次带来的正效应可能会被由于管理水平和管理能力不够引发的负效应抵消。在统筹区域扩大后，管理机构面临的信息不对称问题进一步加剧。我国医疗保障管理水平普遍还不高，需要客观对待这个基本现实，在医疗保障统筹层次上不能“超前发展”，要量力而行。按行政学的一般理论，不同层级的政府有着不同的业务优势和职能分工，比较而言，基层政府比较了解当地居民的健康需求，统筹层次提高后，由于管理链条的延伸会带来基层信息的失真。另外，在我国城乡间社会经济发展极不平衡，城乡居民医疗需求和医疗消费水平差异很大的社会背景下，将不同地区的医疗保障基金统筹起来使用，往往导致相对贫穷地区医疗保障基金补贴相对富裕地区，加上不同地区医疗卫生资源的不平衡，容易造成不公平问题。还应该指出的是，与养老保险不同，医疗保障的制度建设面临着十分特殊的外界环境，并承担着更为艰巨的改革任务。对养老保险来说，只是涉及到基金筹集和支付，工作模式容易实现标准化和衔接，提高统筹层次缺少的不是条件和时机，而是决心和意识，只要措施到位，一步到位实现全国统筹都是有可能的。但医疗保障显然复杂得多，医疗保障与医疗服务体系和药品供应体系密不可分，必须统筹考虑和综合管理。医疗保障的快速发展客观上对医疗服务体系（主要是公立医院）和药品供应体系提出了改革要求，而相对于医疗保障来说，后两者的改革任务更为艰巨，也更为复杂[11]。国际经验表明，医疗服务一般是实行属地管理的，属地化管理也是中国医改需要实现的一个目标。医疗保障基金的统筹层次必须与医疗机构的管理体制相匹配，才能推动制度的健康发展和医药卫生体制改革的顺利推进。
4.2垂直管理与属地管理医疗保障基金垂直管理与医疗保障基金统筹层次的提高是相互联系的问题。对医疗保障基金来说，由于实行属地管理，各统筹地区根据自身的实际情况确定统筹标准和结算方式，具有很大的自，相应的一些地方由于挪用医疗保险基金造成了严重的问题，因此一直以来就有种观点认为，只有将地方政府对医疗保障的管理职能上收，实行垂直管理，才能彻底根治医疗保障基金挪用问题，这是从另一个方面论证提高医疗保障基金统筹层次的理由。对此观点需要认真分析。通过垂直管理，将“人、财、物”的控制权由地方上收到国家，摆脱地方的干预，是近年来政府职能调整的一个趋势。在现行制度或政策无法依靠法律法令的权威运行的情况下，试图依靠上级的行政权力、依靠上级对下级的高压与控制来保障政令畅通和制约地方政府滥用权力。应该说，这种强调等级与服从的管理体制在一定的历史时期、一定范围内是有效的，对破除地方保护主义格局是一种很好的尝试。然而这种思路的致命缺陷是没有意识到更高级别的行政权力与其下级行政权力在本质和性质上是相同的，用一个更高级别的被滥用的权力来制约地方政府被滥用的权力[12]，与依法治国、建设社会主义法治国家的努力是背道而驰的。即使这种垂直管理减少了地方政府对医疗保障基金的干预，也可能带来“条条”等新的问题。在基金统筹层次提高后，统筹层次以下的医疗保障经办机构必将实现垂直管理，必然改变政府间的权力关系和财政关系。基层医疗保障行政管理机构的作用将极其有限，甚至可以撤销，这将大大提高医疗保障管理的难度，也难以实行有效的监管。在地方财政管理体制方面面临着的一个问题是：财政专户是按照财政管理体制分级建立，还是按社会保险统筹层次建立。如果按照财政管理体制分级建立财政专户，可以发挥各级财政部门对社会保险基金的监督管理作用，加强各级政府对社会保险基金的管理责任，但基金运行比较复杂。如果按社会保险统筹层次建立财政专户，则不能发挥基层政府的积极性，矛盾比较集中。另一方面，鉴于目前省对县财政直管试点的扩大，以及可能进一步推进的省直管县，会直接将市这一管理单位虚化。地市范围内医疗保险基金的统筹在政策上还面临着较多的不确定性，而直接实施省级统筹的条件显然更不成熟，实现垂直管理存在着较大的不匹配。由于医疗保险基金与养老保险相比支出控制更加复杂，监督更加困难，在各地经办机构缺乏硬预算约束的情况下，即使对经办机构实行垂直管理，也无法从根本上避免其受当地政府的影响和为本地区争取更多利益的行为。
