腹部外科手术技巧范文1
【关键词】： 腹腔镜手术；根治性子宫切除术；手术技巧
【中图分类号】R71【文献标识码】C
【文章编号】2095-6851（2014）05-0493-01
1腹腔镜下根治性子宫切除术相关的范围、解剖要点、手术技巧。
1.1根治性子宫切除术，也称广泛子宫切除术（Radical Hysterectomy[1]，即Meigs’手术，Piver Rutledge III型）的切除范围：是指全子宫切除，将主韧带在盆壁及肛提肌处切除，宫骶韧带在靠近骶骨处切除，也有专家提出保留1cm的主韧带和宫骶韧带，以利于排尿功能的迅速恢复。切除阴道上段的1/3～1/2[2]。
对照根治性子宫切除术的范围，要求切除子宫主韧带、骶韧带及阴道的1/3～1/2，这就要求充分分离附着在宫颈周围及阴道上段的组织结构，游离出两侧的输尿管，从而充分暴露子宫主韧带、骶韧带和阴道旁组织，以便彻底而规范地切除子宫。
1.2根据盆腔的解剖，具体要熟悉宫颈周围立体环的解剖结构，具体是指环绕宫颈周围3～4cm之内的相关解剖结构和组织，其前界为膀胱后壁、后界为直肠前壁、上界为子宫体部的下段、下界为宫颈外口下3～4cm（即阴道上段3～4cm）、两侧为输尿管宫颈段外2cm[3]。特别是以下几点解剖要点： （1）“一通隧道”： 即输尿管隧道。输尿管末端自后向内行经宫颈外侧约1.5～2cm处交叉于子宫动脉的后方，再经阴道侧穹窿顶端绕向前内方，穿越主韧带前方的输尿管隧道，进入膀胱底部，在膀胱肌壁内斜行1.5～2cm开口于膀胱三角底的外侧角。输尿管隧道即输尿管穿过宫旁组织、膀胱宫颈韧带而进入膀胱之前3cm左右的这段“路程”。必须将隧道到打开，推移输尿管，才能较多地切除宫旁组织。（2）“两对侧窝”：一对直肠侧窝及一对膀胱侧窝：直肠侧窝顾名思义位于直肠的侧方，其内侧是输尿管、直肠外侧壁和宫骶韧带，外侧是髂内动脉，后方是骶骨的一部分，前方是子宫动静脉，底部有迂曲的静脉。膀胱侧窝顾名思义位于膀胱的侧方，因此其内侧为膀胱的外侧壁，外侧为髂内动脉的终末支即膀胱上动脉，前方为骨盆耻骨的部分，后方是子宫动静脉和疏松的结缔组织。 （3）“三个间隙”：即膀胱阴道间隙、膀胱宫颈间隙及阴道直肠间隙。膀胱阴道间隙、膀胱宫颈间隙：膀胱与阴道和宫颈之间存在间隙，其中膀胱阴道间隙相对于膀胱宫颈间隙较为致密。阴道直肠间隙：阴道后壁和直肠前壁之间存在一个潜在性的、疏松的较易分离间隙，起自会阴体顶端，向上延伸至Douglas窝，两侧为直肠柱（又称阴道直肠韧带）。间隙内为疏松结缔组织，较容易分离暴露。
鉴于对宫颈周围立体环的解剖结构认识，根治性子宫全切术可结合下述手术技巧：（1）“分离间隙，暴露鹰眼”。直肠侧窝及膀胱侧窝中组织疏松，无血管及神经， 分离好直肠侧窝及膀胱侧窝，子宫动静脉嵌在两者之间，直肠侧窝与膀胱侧窝活像一对 “鹰眼”。术中切断子宫动静脉就如同探囊取物。（2）“早断动脉，远离尿管”。术中在子宫动脉起始部应尽早游离并阻断其血流，从而减少输尿管充分显露及隧道分离出血。在切子宫动脉及显露输尿管过程中，尽量外牵输尿管，器械远离输尿管，因为切断子宫动脉及显露输尿管过程中热损伤大。（3）“先出后入，贯通隧道”。分离好膀胱间隙之后尽量下推膀胱，下一步打开输尿管隧道。先在子宫旁血管的内侧、膀胱的上方找到输尿管隧道的出口，然后用超声刀等紧贴输尿管的上方往出口分离，最后使入口和出口两侧贯穿隧道，然后凝断输尿管隧道。
总之，腹腔镜下根治性子宫切除术是妇科腔镜的高难度手术，开展此类手术的妇科医师，必须具备扎实的妇科恶性肿瘤开腹手术基础、腹腔镜止血、缝合手术技巧和知晓细微的盆腔解剖学知识，并掌握超声刀、PK刀等手术器械的工作原理，同时结合好的防范并发症的措施，方能使这种手术变得规范、安全，减少手术并发症的发生率，发挥腹腔镜手术的独特微创优势。
参考文献
[1]GershensonDM.妇科手术学[M].万小平主译.2版.北京：人民卫生出版社，2003：464.
腹部外科手术技巧范文2
关键词：腹腔镜手术；卵巢子宫内膜异位症
子宫内膜异位症的手术指征为附件包块、不孕、盆腔疼痛，有经腹腔镜及开腹两种方式，目前认为以腹腔镜确诊、手术+药物为子宫内膜异位症治疗的金标准，腹腔镜手术是本病最佳处理方法。随着腹腔镜手术技巧的不断提高及器械的完善，以其出血少、手术时间短、恢复快、对不孕患者可以同时进行输卵管通液术等优点逐渐在卵巢子宫内膜异位症中广泛应用，为探讨腹腔镜手术治疗卵巢子宫内膜异位症的价值及安全性，本研究对2009年1月-2012年6月腹腔镜手术（腹腔镜组）及开腹手术（开腹组）进行对比，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 2009年1月-2012年6月我院术前诊断为卵巢子宫内膜异位症的患者60例，，年龄21-40岁，行腹腔镜手术治疗35例，伴有不孕症的20例，平均年龄（27.1±3.1）岁。开腹手术25例，伴有不孕症的11例，平均年龄（28.7±3.6）。
卵巢子宫内膜异位症的诊断：有不孕或痛经病史，术前检查肿瘤标记物CA125、CA199、CA153、CEA、AFP、E2、FSH、LH，有CA125升高，结合彩色多普勒超声检查提示附件包块，必要时结合MRI图像进行诊断，最终诊断为卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）病例进行手术。巧克力囊肿≥4cm，腹腔镜手术组：35例患者，其中30例单侧卵巢巧克力囊肿，5例双侧；开腹手术组25例，22例单侧卵巢巧克力囊肿，3例双侧，根据患者的意愿选择术式，所有手术切除标本均在术后病理得到证实。两组临床资料统计学无显著差异性，有可比性见（表1）。
术后1个月未口服药物治疗，术后第一次月经第三天进行CA125、E2、FSH、LH、检查。
1.2方法
1.2.1 麻醉 腹腔镜手术组采用全身麻醉。开腹手术组采用理想硬膜外麻醉。
1.2.2手术器械 腹腔镜手术组采用日本Olympus公司生产的电视腹腔镜及器械NT-500内镜图文显示工作站，采用英国捷锐士公司的PK刀或美国强生公司的超声刀。
1.2.3手术方法 腹腔镜手术组麻醉成功后放置导尿管，取头低足高的仰卧位或膀胱截石位，脐轮下气腹针穿刺，注入二氧化碳形成气腹，气腹压力为12-14mmHg，穿刺10mm torcar，放入腹腔镜，再常规选择左右下腹部相当于阑尾切口部位无血管区穿刺，放入操作器械，取腹腔冲洗液，观察腹腔、膈肌、肝胆、胃肠表面，有盆腔粘连行松解术后，行巧克力囊肿完整剥除术，用PK刀或超声刀切除囊肿，并边反复冲洗边PK刀充分止血，自然对和合剩下卵巢皮质。开腹手术组用单极电切卵巢巧克力囊肿，并用3-0可吸收线缝合剩下的卵巢皮质，重建卵巢。两组术中均放置透明质酸钠预防粘连。术后两组均用抗生素预防感染，24小时后拔除尿管。
1.3 观察指标 术中出血量、手术时间、排气时间、术后平均住院日及术后第一个月月经来潮查CA125、、E2、FSH、LH情况。
1.4统计学处理应用SPPSS21统计学软件，计量资料采用t检验。以P﹤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组手术情况的比较：腹腔镜手术组术中出血少于开腹组（P
3讨论
3.1腹腔镜手术治疗卵巢子宫内膜异位症异位症的指征及优势 子宫内膜异位症多发生于生育年龄妇女，以25-45岁妇女多见，发病率为10%-15%，由于子宫内膜异位症患者导致盆腔内微环境改变而影响盆腔内生殖功能活动[1]导致不孕、月经失常及盆腔疼痛。目前手术治疗治疗卵巢子宫内膜异位症异位症，可以切除卵巢子宫内膜异位囊肿，分离粘连恢复盆腔子宫卵巢输卵管正常解剖位置，治疗不孕，缓解和治疗盆腔疼痛。腹腔镜检查及术中活检是诊断子宫内膜异位症的“金标准” [2]。对于直径≥3cm的子宫内膜异位囊肿应手术治疗[3]。腹腔镜手术治疗子宫内膜异位囊肿的优势是①在放大的手术视野中进行，使手术更清晰及细致；②随着手术器械的不断完善如使用超声刀及PK刀，使止血更充分，对卵巢的损伤少；③仔细分离盆腔粘连后可以同时进行输卵管的通液术了解输卵管通畅情况，利于指导患者术后是否进行铺助生育技术。④由于对肠管的干扰少，术后恢复快，排气快 ，术后并发症少，住院时间短。本文中腹腔镜手术组的术中出血量、手术时间、术后排气时间都显著少于或短于开腹组（P
3.2腹腔镜治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的难点及手术技巧 ①子宫内膜异位症虽然是良性病变，但却有增生、浸润、转移、复发的恶，所以会导致盆腔严重广泛粘连，甚至浸润到大网膜、肠管、膀胱、输尿管，给手术带来困难，因此避免损伤是避免手术并发症的关键。术前应做好充分的评估及肠道准备，手术者应熟悉解剖，应熟练掌握各种器械的功能，妇科腹腔镜手术严重并发症的1/3-1/4为肠道损伤，其中9.1%为电损伤[5]。本文出现1例小肠损伤后才中转开腹，虽然没有造成严重后遗症，但增加手术的风险，所以镜下发现盆腔粘连严重，应及时中转开腹；②在腹腔镜下行卵巢子宫内膜异位囊肿的剥出，对卵巢的止血是关键，最好用超声刀及PK刀止血，避免对卵巢的热损伤，而且术中最好能边电凝后边冲洗，并缩短电凝时间，所以要不断提高手术技巧以避免对卵巢的重创，利于术后留下的卵巢组织发挥其正常生理功能[6]。
3.3子宫内膜异位症的诊断及复发 除根据病史、妇科检查、B超外，血清 CA125有诊断价值，异位症的患者血清CA125一般都升高，异位的子宫内膜通常是正常子宫内膜分泌2-4倍[7]，所以有助于提高子宫内膜异位症诊断。内异症除根治性手术外，其复发率较高，年复发率为5%-20%，通过血清 CA125可监测异位内膜的病变活动情况，治疗有效时降低，复发时又升高，所以血清 CA125能作为因此子宫内膜异位症复发的预测指标，需要再次手术者，腹腔镜手术可反复施行[8]， 腹腔镜手术是复发患者的首选手术方法。
参考文献
[1]曹善津，葛杏林，王振海.子宫内膜异位症患者腹腔巨噬细胞与不孕的关系[J].中华妇产科杂志，1992，27（2）：93-95.
[2] 李光仪，王刚，陈露诗，等主编.实用妇科腹腔镜手术学[M]. [妇科北京：人民卫生出版社，2006：179.
[3]Canis M，Pouly JL，Tamburro S，et al.Ovarian response during IVF-embryo transfer cycles after laparoscopic ovarian cystectomy for endom-etriotic cysts of>3cm in diameter[J].Hum Reprod，2001，16（11）：2583-2586.
[4]Porpora MG，Puhrone DC，Bellavia M，et al.Reproductive outcome after laparosocpic treetment of endometriosis[J].Clin Exp Obstet Gyneoel，2002，29（4）：271-273.
[5] Richard M ，Soderstrom，Bowel injury litigation after laparosocpy [J]American Association Gynecologic Laparoscopists，1993，1（1）：74-77 .
[6]黄晓东，陈文萍，吴妙琴.腹腔镜下良性卵巢肿瘤手术50例探讨[J].第一军医大学学报，2005，25（10）：1329-1330.
腹部外科手术技巧范文3
【摘要】目的探讨应用电视腹腔镜微创技术行全子宫切除术的手术安全性及临床效果。方法回顾性分析287例腹腔镜下全子宫切除术，患者年龄（49.67±3.35）岁（36~59岁），曾有下腹部手术史82例。妇科检查子宫正常大小19例，增大如孕6~7周大小27例，孕8~10周大小65例，孕11~12周大小143例，孕13~14周大小33例。结果287例患者均于腹腔镜下完成手术，无一例中转开腹，无一例手术并发症发生。手术时间平均（106.43±33.26）min，出血量平均（106.72±30.36）ml。术后住院时间平均（6.5±1.3）天。结论腹腔镜下全子宫切除术为子宫切除提供了一种可选择的方法，只要合理选择适应症、熟悉盆腔解剖、熟练掌握腹腔镜操作技巧，腹腔镜下全子宫切除术是安全可靠的。
【关键词】腹腔镜；子宫切除术
随着微创外科的发展，微创技术日益完善，腹腔镜已广泛应用于临床。腹腔镜下全子宫切除术（total laparoscopic hysterectomy，TLH）具有组织损伤小、肠道干扰少、术后恢复快、术后疼痛轻及切口小美观等优点，受到广大医护人员和患者的青睐。我院妇产科自2007年6月至2009年6月，共施行腹腔镜下全子宫切除术287例，取得了满意效果。现报道如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料: 287例患者均已婚已育，平均年龄（49.67±3.35）岁（36~59岁）。术前诊断及手术指征为子宫肌瘤207例，子宫腺肌症65例，子宫内膜不典型增生6例，宫颈上皮内瘤变Ⅲ级7例，子宫颈原位癌2例。287例患者中曾有下腹部开腹手术史者82例，包括子宫下段剖宫产手术，一侧附件切除手术及卵巢肿瘤剔除手术等。妇科检查子宫正常大小19例，增大如孕6~7周大小27例，孕8~10周大小65例，孕11~12周大小143例，孕13~14周大小33例。
1．2 手术方法:全身麻醉后，患者取头低臀高膀胱截石位，消毒腹部及会皮肤后铺无菌巾，在脐部上缘穿刺注入CO2气体建立气腹，经脐打孔安放10mm套管置入腹腔镜，于下腹两侧相当于麦氏点水平分别安放10mm 和5mm套管进器械操作。子宫操纵器经阴道放入宫腔用于举宫。超声刀或单极电刀切断双侧圆韧带，输卵管峡部，卵巢固有韧带（如行附件切除则切断骨盆漏斗韧带）。剪开子宫膀胱腹膜返折，下推膀胱，分离宫旁组织，暴露子宫血管，单极电刀紧贴子宫下段电凝并切断子宫血管。超声刀或单极电刀切断双侧子宫骶骨韧带，切断双侧主韧带至宫颈外口。将消毒敷料卷套上橡皮手套后放入阴道，将阴道穹窿顶起。在镜下用超声刀或电钩沿穹窿顶端切断阴道壁，切下子宫，经阴道取出子宫（若子宫大取出困难时，在镜下将子宫横径最大部位用电动组织粉碎器缩小或经阴道将宫体剖开后自阴道取出）。消毒阴道，重新充气后，用1/0可吸收线镜下连续缝合阴道断端及双侧主韧带、子宫骶骨韧带断端，最后缝合腹膜，包埋手术创面。
2结果
2．1 术中情况: 287例患者全部经腹腔镜下完成手术，无一例中转开腹，无一例手术并发症发生。手术时间平均为（106.43±33.26）min，出血量平均为（106.72±30.36）ml。
2.2 术后情况: 287例患者于术后6~8小时进食，术后1天拔除导尿管并下床活动，术后恢复排气时间平均（36.4±0.5）小时，术后住院时间平均（6.5±1.3）天。
3讨论
3.1 腹腔镜下全子宫切除术的手术适应症:腹腔镜下全子宫切除术具有创伤小、恢复快［1］等优点，手术是在腹腔镜下将子宫体及子宫颈完全切除，并经阴道将切除的子宫取出［2］，之后在腹腔镜下缝合阴道断端及腹膜返折。主要适合子宫肌瘤或子宫腺肌瘤、子宫腺肌病［3］有子宫切除手术指征者，以及子宫增大但小于14孕周大小的患者，还适用于子宫颈及子宫内膜癌前病变［4］及子宫颈原位癌等病变需行子宫切除手术者。与腹腔镜辅助阴式子宫切除术相比，腹腔镜下全子宫切除术减少了阴道操作，从而减少了感染的发生［5］，是一种比其它类型腹腔镜子宫切除手术适应症更为广泛的手术方式。
3.2 熟练掌握腹腔镜下全子宫切除术的操作技巧是手术安全性的保障:分离和下推膀胱［6］时，为避免膀胱损伤，分离应尽量紧贴子宫颈进行，以锐性分离为主，少用电凝。子宫下段剖宫产患者往往因手术而导致膀胱腹膜返折处解剖不清，如不注意很容易损伤膀胱，造成膀胱穿孔。此类患者膀胱和子宫颈之间大多没有致密粘连，手术时可先分离膀胱与宫颈旁间隙，再将膀胱和宫颈分开，最后将膀胱腹膜返折处疤痕切断，这样可明显减少出血并避免膀胱损伤。
子宫动静脉的处理［7］是关键和棘手问题。以往我们处理子宫动脉的方法是先用双极电凝凝固双侧子宫血管，接着紧贴宫颈缝扎子宫血管，每侧各一针，再用超声刀切断，此方法比较安全，但较复杂。现在我们直接用单级电刀紧贴子宫下段电凝电切子宫血管，此方法简单快捷［8］，操作方便。其次，此方法比较安全，子宫动静脉电凝切断部位较高，可以防止热损范围波及输尿管，而减少输尿管的损伤。
子宫游离后，取出子宫需要技巧。较大子宫从阴道拖出困难［9］时，不能硬拉，需缩减瘤体后再从阴道取出，以防阴道壁裂伤。缩减瘤体的方法可在腹腔镜下用粉碎器旋切部分瘤体，也可从阴道断离宫颈后旋转宫体剥出肌瘤缩小子宫体积。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤，无法如愿缩减瘤体时，可用电刀自宫体前壁下段斜向后方宫底部，形成横斜切面，然后边切割边牵拉，在切除部分子宫下段后翻出所剩宫体。
总之腹腔镜下全子宫切除术为子宫切除提供了一种可选择的方法，只要合理选择适应症，熟悉盆腔解剖、熟练掌握腹腔镜操作技巧，腹腔镜下全子宫切除术是安全可靠的。相信随着器械的更新、操作技术的提高，腹腔镜必然有更广阔的应用前景。
参考文献
［1］ 徐惠成，施祝良，张红梅，等. 腹腔镜巨大子宫切除术34例报道. 中国内镜杂志，2004，10（4）：24Xu huicheng, Shi zhuliang , Zhang hongmei , et al . Analysis of operative patterns of 2272 laparoscopic hysterectomies . China Journal of Endoscopy , 2004 , 10(4)：24
［2］ 姚书忠. 腹腔镜在子宫切除术中的应用及术式评价. 现代妇产科进展，2004，13（2）：82Yao Shuzhong. Clinical application and evaluation of laparoscopic surgery to hysterectomy . Current Advances in Obstetrics and Gynecology , 2004, 13 (2)：82
［3］ 冷金花，郎景和。子宫腺肌病的手术治疗。实用妇产科杂志，2006，22（1）：11Len Jinhua ，Lang Jinghe. Operative treatment of adenomyosis . Jounal of Practical Mdeicine,2006,22（1）：11
［4］ 李光仪，尚惠玲，陈露诗。腹腔镜下不同子宫切除术2272例临床分析. 中华妇产科杂志，2005，40（3）：170 Li Guangyi, Shang Huiling, Chen Lushi. Clinical analysis of 321 cases of classic intrafascial supracervical hysterectomy . Chinese Journal of Obstetrics and Gynecology, 2005,40（3）：170
［5］ 张庆华. 腹腔镜子宫切除术四种术式的临床观察. 中国内镜杂志，2005，11（11）：1195Zhang Qinghua . Clinical observation of four methods of laparoscopic hysterectomy . China Journal of Endoscopy ，2005，11（11）：1195
［6］ 夏恩兰，黄晓武，郑杰，等.自制阴道穹窿顶举器在腹腔镜子宫切除术中的应用.中国内镜杂志，2006，12（3）：241Xia Enlan, Huang Xiaowu, Zheng Jie,et al. Clinical value of serum biochemical inspection on hysteroscopic electrosurgery . China Journal of Endoscopy, 2006，12（3）：241
［7］ 张萍，曾嫣，凌奋。腹腔镜子宫切除术126例分析.上海第二医科大学学报，2004，24（3）：210Zhang Ping, Zeng Yan ,Ling Fen . Analysis of laparoscopic hysterectomy in 126 patients. Academic Journal of Shanghai Second Medical University , 2004，24（3）：210
［8］ 张巧玉，梁志清，秦荣，等。PK刀在腹腔镜下子宫次全切术中的价值. 中国内镜杂志，2004，10（4）：30 Zhang Qiaoyu, Liang Zhiqing , Qin Rong,et al. Role of PK scalpel in laparoscopic operation subtotal hysterectomy .China Journal of Endoscopy, 2004，10（4）：30
腹部外科手术技巧范文4
【关键词】 肝胆疾病；腹腔镜；教学
微创外科具有创伤小、美观、恢复快等特点，是外科发展的方向之一。自1987年腹腔镜胆囊切除成功开展以来，腹腔镜手术得到迅猛发展，手术范围已由单一的胆囊切除术涉及到普外科、肝胆外科、胸外科、妇科及泌尿外科等专业领域。腹腔镜外科已入编卫生部医学规划教材中，配套跟进实验教学显得尤为需要和迫切。笔者总结了在临床医学生中开展腹腔镜基本技能带教及进修生培训的几点教学体会，现报告如下。
1 重视理论学习
腹腔镜的理论学习是腹腔镜操作的基础，需要引起高度重视，包括了解和熟悉腹腔镜设备、气腹针、穿刺套管针、手术器械的工作原理及使用方法、仪器设备各导线的连接和操作，以及腹腔镜器械的维护、清洗、保养等基本理论知识。了解并熟悉腹腔镜手术的治疗原则、手术的适应证和禁忌证、患者的术前准备、术中并发症的防治、术后处理等。还包括反复观看手术录像，学习手术步骤与过程及一些手术技巧等。组织专家教授讲课，开展学术讨论，大家共同参与，共同提高。只有具备扎实的理论基础，才能结合实际，循序渐进，逐渐成为一名优秀的腹腔镜手术医师。
2 模拟训练
腹腔镜的技术原理是通过摄像头将视频信号摄取后经处理转变为图像，术者不但失去用手触摸器官的优势，而且，视线与手术操作不在同一方向上，因此，必须经过技术训练来达到满足手术操作的要求。初学者应通过观看手术录像学习正确的手术操作方法。反复观看手术录像，学习手术步骤与过程，也可学习到腹腔镜手术的技巧。由于腹腔镜手术的全过程都是在电视图像下完成的，这也为手术技术的传播与交流提供了便利的条件，我们学习腹腔镜技术，更应该利用这个便利。我科与德国MGB公司合作成立了腹腔镜培训基地，模拟人体腹腔设计制作了模拟操作训练箱，箱顶用橡胶皮制成，练习者可在橡胶皮上刺孔置入戳卡，放入摄像镜头、操作器械等，箱体内放置模拟器官(如胃、肠、胆囊等)。先录制好各种操作的带教录像带，让学员先看录像并由带教教师讲解操作要点，然后将练习者每两人一组，术者与助手(扶镜者)互相轮换，逐步进行练习。在此基础上，动物实验也必不可少，它给练习者提供了临床手术类似的真实环境。
通过动物实验，可以检验前期练习成绩，而且能进行腹腔镜基本功练习，如造气腹、放置套管针、牵拉显露、分离、切割、电凝止血、结扎缝合、施钛夹、取标本放置引流管、关闭穿刺口等操作，为进一步的临床实践打下坚实的基础。
转贴于 3 手术实践培训
通过一系列的理论学习及操作练习，腹腔镜手术的初学者必须参加临床实践，做手术助手，为腹腔镜操作者扶镜。这一操作不能忽视，因为扶镜手控制手术过程中手术野的大小远近，只有完全理解腹腔镜手术的过程及术者的意图的人才能操作自如，配合默契。当充当手术助手满意时再由熟练医师指导完成手术中一些简单而相对“安全”的操作步骤，比如胆囊切除术中选择合适的病例，由学习者建立人工气腹、分离胆囊床、取标本、放置引流管等，然后逐渐过渡到独立开展腹腔镜手术，此过程也应该从易到难，循序渐进。随着腹腔镜技术的逐渐开展，腹腔镜器械及手术操作技术不断进步，其手术范围逐步扩大，大部分普通外科手术将可在腹腔镜下完成。腹腔镜外科医师要进一步提高技术，开展更多的新手术，必须接受专项技术培训，即专门针对某一种手术进行的培训。腹腔镜外科医师在已经熟练掌握腹腔镜操作技术的基础上，通过学习相关专科基础理论，观看手术演示或手术录像，由外科专家进行现场指导等形式，可迅速掌握相关技术。
腹腔镜外科技术培训是一门新的课题，与传统外科教学有较大的区别。建立完善的腹腔镜外科培训基地，让外科医师接受系统而正规的腹腔镜外科技术培训，是让该技术在我国广泛开展并减少并发症发生率的基础。普通外科医师要较快地掌握这门技术，更好地减少手术创伤、减少并发症的发生，须在学习时结合实际，统筹安排，从基础训练做起，脚踏实地刻苦钻研，勤奋练习。
参考文献
［1］ 李 翔，朱 宏.复杂的腹腔镜胆囊切除术操作体会［J］.局解手术学杂志，2003，12(2):127-128.
［2］ 王存川.关于腹腔镜外科手术教学方法的探讨［J］.中国内镜杂志，2003，9(6):93-94.
腹部外科手术技巧范文5
关键词：卵巢巧克力囊肿;腹腔镜;治疗效果
卵巢巧克力囊肿在妇科中较为常见，疾病特征为容易复发、发生率高等，以往主要为开腹手术治疗，并未取得理想的疗效，开腹手术对患者身体造成的创伤大，创面愈合时间长[1]，随着医疗技术的发展，腹腔镜技术被应用于卵巢巧克力囊肿的治疗中，取得了显著的治疗效果。本文主要分析腹腔镜手术在卵巢巧克力囊肿治疗中的应用价值，选取我院收治的82例病例进行研究，现作如下报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院在2012年9月至2014年12月间收治的82例卵巢巧克力囊肿患者为研究对象，根据数字随机分组法原则，将患者分为观察组与对照组，每组各41例患者。对照组为常规开腹手术治疗，未婚12例，已婚29例，年龄在20至45岁间，平均年龄（32.43±4.23）岁。观察组采用腹腔镜手术治疗，未婚13例，已婚28例，年龄在20至46岁间，平均年龄（32.42±4.17）岁。两组患者在一般资料上对比无显著差异，无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法
对照组：开腹手术治疗。术前给予常规准备，实施全身麻醉，选取膀胱截石位实施手术，术后利用生理盐水对盆腔进行清洗。
观察组：腹腔镜手术治疗。给予静脉复合麻醉或连续硬膜外麻醉，选取膀胱截石位，常规开孔（3个），选取脐孔切口1cm部位，利用套针（1cm）穿刺，将腹腔镜插入腹腔内，确定操作无误后，给予人工气腹，选取有麦氏点与左侧对应点部位，利用直径套针（5cm）进行穿刺，将肠管推开，使囊肿同周围粘连分离，选取囊肿无血管部位，给予穿刺，将液体（巧克力样）抽出，吸收干净后，取生理盐水注入，对囊腔进行冲洗。从破口部位，将囊壁撕开，能够观察到囊内壁，将囊内壁夹住，将囊壁扯下，对囊腔进行冲洗，针对出血点需利用电凝止血，令带针可吸收线将卵巢缝合，再次对盆腔进行清洗。针对粘连较为严重对患者，可实施囊肿开窗术，选取囊壁部位，开一窗口，将囊液抽出，并对囊腔进行清洗，对内壁实施电凝操作。观察盆腔内的具体情况，对盆腔腹膜内膜异位微小病损进行观察，针对疑似病灶，可实施HCT试验，确诊后给予切除。术后利用生理盐水清洗患者盆腔，置引流管，给予常规抗生素抗感染治疗。
1.3 观察指标
记录患者的手术时间、住院时间、排气时间、体温恢复正常时间、术中出血量与术后复况。
1.4 统计学方法
收集卵巢千克力囊肿患者的临床资料，数据利用统计软件（SPSS16.0）分析，针对不同类型的数据资料，给予不同的检验方法，计数资料给予卡方（X2）检验，计量资料给予t检验，其表示形式为±标准差（X±s），P<0.05表明有统计学意义。
2 结果
2.1 患者的手术时间、术中出血量等指标对比
经研究得知，观察组的手术时间、住院时间、术中出血量、排气时间、体温恢复正常时间均短于对照组，两组数据对比有明显差异，存在统计学意义（P<0.05）。
患者的手术时间、术中出血量等指标对比（表1）
2.2 患者疾病复况
观察组有1例患者囊肿复发，复发率为2.44%，对照组有7例患者囊肿复发，复发率为17.07%。观察组囊肿复发率较低，与对照组相比有统计学意义（P<0.05）。
两组患者疾病复发率对比（表2）
3 讨论
子宫内膜异位症是妇科中的多发病、常见病，一般表现为卵巢巧克力囊肿，该疾病的诊断难度较大，疾病复发率较高，现阶段，手术是最主要的治疗方式，不过常规的开腹手术治疗对患者身体造成较大创伤，会延长创面恢复时间，患者住院时间也会延长[2-3]。
在医疗技术取得较大进展后，腹腔镜技术被应用于子宫内膜异位症的治疗中，取得了理想的效果，与传统开腹手术相较，腹腔镜便于将盆腔充分暴露，明确子宫内膜的具体情况[4-5]，通过腹腔镜还可以及时发现微小病灶，将其清除，这种手术方式具备创伤小、术后恢复快、安全性高等特征，不会对患者身体造成太大损害，且可以提高术后受孕率[6]。从本次研究中发现，观察组采用腹腔镜手术治疗后，患者的手术时间、住院时间、术中出血量、排气时间、体温恢复正常时间均较短，与对照组相比有明显差异，且复发率为2.44%，低于对照组，这表明腹腔镜治疗可以控制术中出血量，缩短手术时间与住院时间，降低复发率。
不过并非所有患者均适合采用腹腔镜治疗，腹腔镜也存在不足之处，如果手术实施前，不确定囊肿数量，则可能将小囊肿漏掉[7]。针对存在严重盆腔粘连的病例，腹腔镜下会加大手术操作难度，需改为开腹手术治疗。综上所述，腹腔镜在卵巢巧克力囊肿治疗中应用价值较高，可以达到缩短住院时间，促进患者术后身体恢复，控制术中出血量的目的，不过治疗前仍然需要明确腹腔镜使用的适应范围，根据患者病情选择合理的手术方式。
参考文献：
[1]刘碧芬，柳岚.腹腔镜手术治疗卵巢巧克力囊肿532例临床分析[J].中国实用医药，2012（06）：93-94.
[2]姚晓华.腹腔镜手术治疗卵巢巧克力囊肿疗效分析[J].中国社区医师（医学专业），2012（23）：122-123.
[3]吴迪，韩丽珩，刘丹.腹腔镜手术联合孕三烯酮治疗卵巢巧克力囊肿34例临床分析[J].中国保健营养，2012（22）：4993.
[4]文政芳，孙娟，张会强.96例卵巢巧克力囊肿腹腔镜手术治疗的临床分析[J].医学信息（上旬刊），2011（02）：963-964.
[5]印慧琴.腹腔镜手术治疗卵巢巧克力囊肿50例分析[J].医学理论与实践，2010（10）：1235-1236.
腹部外科手术技巧范文6
[关键词] 盆腔粘连；妇科手术；腹腔镜
[中图分类号] R699.3 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（b）-182-02
妇科伴有盆腔粘连的手术一直是手术医生关注的一个棘手问题。因各种妇科疾病需要手术的患者如伴有盆腔粘连，可造成手术时间延长及并发症发生率增加，故手术中对粘连的分离尤其重要。现将我院妇科2006年7月～2007年12月296例伴有盆腔粘连患者行腹腔镜手术的临床体会报道如下：
1资料与方法
1.1临床资料
本组296例患者，年龄20～62岁。既往有手术史105例，其中2次以上手术3例。下腹正中切口65例（剖宫产30例，子宫切除6例，卵巢手术12例，子宫肌瘤剔除术5例，输卵管切除12例）；下腹横切口35例（剖宫产20例，子宫切除3例，卵巢手术5例，输卵管切除7例）；外科阑尾切除5例。子宫内膜异位症115例。慢性盆腔炎史76例。盆腔粘连程度：根据Pittaway的评分标准[1]进行评分。1分为粘连薄，容易分离，粘连厚度不足3 mm，共98例；2分为粘连紧密，不易分离，粘连厚度3 mm，共180例；3分为粘连厚，粘连厚度超过3 mm，其中有血管，共18例。
1.2手术方式
本组296例均为全麻下腹腔镜手术，包括：完全腹腔镜下全子宫切除术，子宫次全切除术，子宫肌瘤剔除术，卵巢肿瘤切除术，卵巢囊肿剥除术，输卵管切除术，输卵管成型术或造口术。
2结果
本组296例均顺利完成（成功率100％），因盆腔粘连严重的患者，术中分离残面大者腹腔内置防粘连冲洗夜60 ml，并留置引流管夹闭引流管6 h后开放，术后根据引流液量情况，一般24～48 h后拔引流管。手术时间30～160 min，平均为70 min；术中出血10～80 ml，平均40 ml；腹部各穿刺口均甲级愈合，术后住院时间3～6 d，平均4.5 d；术中、术后无并发症发生。术后随访3个月～1年，未出现并发症。
3体会
3.1腹腔镜下手术的优势
①入腹途径创伤小，减少了组织损伤和缝线反应，同时，它使腹腔及脏器不暴露于空气中，避免了内毒素的污染，减少了炎症反应，疼痛轻，可早期下床活动，胃肠功能恢复快，可减少纤维蛋白的沉淀，从而减少术后新的粘连及其严重程度[2，3]。②照明深入手术野，且明亮清晰，利用和气压以及适当牵拉达到所需的术野显露充分。手术器械精细，因镜头的放大作用，可做到精确定位，即可边止血边分离，达到无血或少血手术，显著减少了再次粘连。③腹腔镜手术对肺功能的影响小，所以对部分术前已有肺功能障碍而不能耐受开腹手术者可行此术[4]。
3.2操作技巧及应注意的问题
3.2.1入路的选择及注意事项①术前认真评估腹腔粘连的程度，对可能碰到的腹腔粘连的性质、范围等进行认真的评估。上次手术的时间，有无腹膜炎史，是否有瘢痕体质均是粘连评估的重要指标。②第一穿刺孔的选择至关重要，妇科常规选择脐孔为第一穿刺孔。如有腹部手术史的患者，因腹腔内大网膜、肠管与腹壁均有不同程度的粘连，应尽可能选择距瘢痕3 cm以外为第一穿刺孔，如距瘢痕小于3 cm，下腹部手术合并感染或难以预料粘连程度者，应选择开放性置入穿刺鞘，方法：两把巾钳夹起脐轮边缘腹壁并上提切开脐孔1～2 cm至腹膜，以小指深入腹腔，推开腹内脏器，将TROCAR插入切口，置入腹腔镜探查，确定进入腹腔，在充气可避免损伤肠管。第一穿刺孔成功后在腹腔镜监视下仔细观察盆腹腔粘连情况，以决定第2、3穿刺孔（操作孔、辅助孔）的位置，借助腹腔镜的腹壁透视，观察腹壁及腹腔内的血管分布，避开腹壁血管，垂直穿刺，动作轻巧是安全的，各穿刺孔之间的距离不宜过近，以免器械互相干扰，影响手术操作，通常选择下腹左右两侧。③穿刺孔应互通，对有盆腔粘连的病例，由于粘连的不确定性和不规则性，故操作不应将观察孔、操作孔、辅助孔绝对化和机械化，只要方便于暴露与分离。
3.2.2粘连分离的原则、技巧及注意事项分离粘连的原则是镜下直视分离，宁可腹膜损伤，不伤肠管；不影响下一步对原发病灶处理的腹腔粘连可不予分离。术中必须辨清解剖位置，牢记输尿管和直肠血管位置及走向，切不可强行分离，操作动作要轻、稳、准、巧，充分认识有高危因素的患者和复杂手术本身的并发症。分离时应先找到疏松的无血管区，在制造张力下分离，对于无血管区最好采用锐性分离；对于粘连厚密且缺乏确切的组织应采用钝锐交替、逐层掏薄分离，对于有血管区可用双极钳或KP刀凝切分离；对于分离面的渗血以双极钳或PK刀作蜻蜓点水、鼓点式电凝止血。重视PK刀在处理腹腔粘连中的作用，因其有止血效果确切，安全有效，不会过度电凝组织，减少热扩散，降低热损伤，对周围脏器影响小，减少组织炭化及烟雾的产生，可以在任何条件下安全、均匀、永久的闭合血管。对于直肠与子宫粘连，以PK刀尖对准子宫后壁方向烧灼，并远离直肠边烧边将直肠向下推移；对于有妇科手术史，尤其有子宫下段剖宫产史，膀胱依附于子宫下段，子宫切除时，需将子宫充分向盆腔正中上举，剪开两侧阔韧带，缓慢钝性分离膀胱后壁，锐性剪开粘连带，下推膀胱[4，5]。
随着经验的积累及手术技巧的提高，本组手术的成功率达100％，无一例中转手术。但对于术野暴露困难和操作困难，术前低估了腹腔粘连程度，进镜后无法探视腹盆腔结构；粘连中有动脉出血，止血困难，应中转开腹，不要勉强做自己能力所不及的手术。
［参考文献］
[1]Pittaway DE，Maxson WS，Danicli JF. A comparison of the CO2 laser and elecrocaultery on postoperative Intraponcal adhesion formation in rabbits[J]. Fertil，1983，40(3)：306－310.
[2]Gamal EM，Metzger P， Szabo G，et al.The influence of intraoperative complications on adhesion formation during laparoscopic and conventional cholecystectomy in an animal model [J]. Surg Endosc，2001，15:873-877.
[3]Polymeneas G， Theodosopoulos T，Stamatiadis A，et al. A comparative study of postoperative adhesion formation after laparoscopic vs open cholecystectomy[J]. Surg Endosc，2001，15:41-43.
[4]李敬东，李波．腹腔镜手术与腹腔粘连的防治[J]．中国内镜杂志．2002，8（1）：30-31.
