1资料与方法
1．1资料来源
北京天桥社区卫生服务中心、北京陶然亭社区卫生服务中心、北京方庄社区卫生服务中心及北京房山城关社区卫生服务中心建立社区居民的健康档案共466份，其中60岁以上老年人体检结果352份，社区内小型事业单位体检结果114份，对以上档案进行分析。
1．2调查方式
采用问卷调查的形式，了解以上四个社区卫生服务中心及北京友谊医院、北京同仁医院、北京佑安医院慢性乙肝、脂肪性肝病患者的月均就医费用，了解这些患者及医务工作者对于慢性肝病社区管理的认识及与三级医院之间合作转诊的态度及影响因素。
1．3分析方法
根据调查结果初步估算出慢性乙肝及脂肪性肝病患者的看病负担及对慢性肝病社区管理的意愿和认识。结合慢性脂肪性肝病在社区中的发病情况，就慢性肝病社区管理的可行性进行分析。
2结果
2．1脂肪肝患病率
结果显示，352例60岁以上老年人脂肪肝的患病率为33．7%36．9%，且93．5%的患者血脂升高。在心脑血管疾病患者中121例，45．1%的患者合并脂肪肝。这些脂肪肝患者中，91．9%的患者患有高血压，29．7%合并糖尿病，62．2%合并血脂异常。在小型事业单位中，脂肪肝的患病率为13．5%，这些患者中，24．5%的患者合并高血压，91．2%患者合并血脂异常。
2．2问卷调查结果
共完成调查问卷970份，其中慢性肝病患者800份，社区医师170份。慢性肝病患者有效回答问卷480份，其中慢性乙肝患者318份(男︰女=210︰108)，脂肪性肝病162份(男︰女=97︰65)。
2．3治疗及花费情况
慢性乙型肝炎患者月均花费为994．2元。其中，85%以上的患者接受正规抗病毒治疗。脂肪性肝病患者月均药费花费为279．3元。其中，非酒精性脂肪性肝病患者的月均药费为165．4元，酒精性脂肪性肝病患者的月均药费681．2元。
2．4患者接受社区管理意愿
调查结果显示，慢性乙肝患者中，57．2%的患者愿意接受社区管理，16．4%不同意接受社区管理，26．4%的患者没有明确回答。在脂肪性肝病患者中，这三种患者的比率分别为80．9%、14．2%和4．9%。在这些患者中，有大约85．6%的患者希望通过社区医师判断患者是否需要转诊至三级医院，98．2%的患者希望由三级医院安排患者回到指定社区医院就诊，并与社区医院医生共同管理患者，尽可能于社区完成治疗，必要时再回三级医院看病。
2．5社区医师参与管理意愿
在接受调查的社区医师中，91．4%的城区社区医师和96．0%的郊区社区医师表示愿意参与慢性肝病的管理。且脂肪性肝病和慢性乙型肝炎正式他们在平时工作中最常遇到的肝病。
3讨论
3．1慢性肝病社区管理的必要性
调查结果显示，脂肪性肝病在社区人群中患病率很高，特别是60岁以上的老年人，达到35%左右，且90%以上合并高脂血症;脂肪性肝病患者且常合并心脑血管疾病、高血压及糖尿病。根据对高血压、糖尿病等慢性疾病社区管理工作的结果，对于脂肪性肝病患者的社区管理是很有必要的。调查结果显示，慢性乙肝和脂肪性肝病患者月均药费分别为994．2元和279．3元。以此计算，慢性乙肝患者的年平均费用约11940．4元。而据之前的统计，慢性乙肝患者每年直接和间接医疗费用为20477元，代偿期肝硬化患者为36323元，失代偿期肝硬化患者为36757元，肝细胞癌患者为38267元，其中失代偿性肝硬化和肝癌患者的直接医疗费用是其年人均收入的3～4倍。显然，这些接受正规治疗的患者的药品消费明显低于之前的统计数字。这是因为，接受正规抗病毒治疗的患者，通过抑制病毒复制，减缓病程进展，防治或延缓肝硬化、肝癌和肝功能失代偿的发生。这样，不仅改善患者预后，还可能减少今后的医疗费用。以此对慢性乙肝患者进行长期慢病管理，监督指导其用药与治疗十分必要。目前，对于脂肪性肝病尚没有有效的治疗药物，其治疗方法主要为戒酒、控制饮食和增加运动、减轻体重。绝大多数患者服药后并未获得治愈，部分患者的肝功能实验室指标稍有好转，但停药后，实验室指标依旧如前。而对于酒精性脂肪性肝病患者，如果不能控制饮酒，则所有治疗均无效。可见，如果对于酒精性脂肪性肝病患者进行有效的戒酒督导，不仅可以获得满意疗效，还可减免药费负担。所以，对于脂肪性肝病患者的治疗，重在管理，而非用药。这需要社区医师的长期管理和宣教。综上所述，对于慢性乙肝患者，社区管理可帮助患者获得正确治疗，从而减慢病情进展，减少并发症的发生，从而保持和改善患者的生产生活的能力和治疗，从长远角度看，可以减轻患者的经济负担。对于脂肪性肝病患者，特别是酒精性脂肪性肝病患者，社区管理可以督促患者改善生活方式，进而真正控制疾病的进展，同时大大减少现有的不必要的花费。
3．2慢性肝病社区管理的可行性
3．2．1大部分患者希望在社区接受管理和治疗，并在病情需要时再转至三级医院就诊
根据我们的调查，一半以上的慢性乙肝患者及80%的脂肪肝患者愿意接受社区医生的管理。可见，大多数患者有接受慢性肝病的社区管理意愿。同时，85．6%～98．2%的患者希望建立社区医院与三级医院的密切联系和转诊制度，并在随访治疗过程中由医生判断并协助转诊。这样不仅有利于患者管理，还可以有效缓解“看病难”的问题。社区卫生服务定位在“小病”和诊断明确的慢性病的医疗，对没有能力诊治的疾病及时转到大医院就诊。医院收治的有关病人在康复期也应根据情况转回社区护理。这种双向转诊的制度，既可以有效利用医疗资源，减轻大医院门诊压力，又可以减轻群众的经济负担，真正让老百姓受益。这样看来，大多数慢性肝病患者主观上希望通过社区卫生服务解决看病及病情监测，这种要求与医改方向完全符合。因此，无论从患者本身还是从医改大环境看，实行慢性肝病的社区管理都具有主观上的可行性。
3．2．2社区医院具有完成慢性肝病管理的基本条件
从医院设备上看，各级社区医院正在加强硬件设施建设。目前，各个社区卫生服务中心都在建立患者的电子健康档案，这就为慢性肝病社区管理提供了有力保障。此外，社区卫生服务中心可以完成血液生化、常规、甲胎蛋白、心电图、B超等检查。以上检查基本可以满足社区管理的需要。因此，从硬件条件来看，可以在社区完成慢性肝病的管理且不需要购买额外的仪器设备。从人员情况看，绝大多数社区医生愿意参与慢性肝病的管理。在接受调查的社区医师中，91．4%的城区社区医师和96．0%的郊区社区医师表示愿意参与慢性肝病的管理。且脂肪性肝病和慢性乙型肝炎也是他们在平时工作中最常遇到的肝病。对于慢性乙型肝炎，我国、欧洲和美国肝病学会都为患者制订了详细的随访计划和时间，对于病情稳定的患者完全可以在一段时间内于社区进行随访，定期与肝病专科医生进行沟通。社区医师欠缺的是专业知识，因此需对他们进行相关专业知识的培训，使其能够满足相应卫生服务的要求，将基本医疗卫生服务落到实处。本次研究中，在四个社区卫生服务中心开展了对部分医师的相关培训，使社区医生对于以上两种慢性肝病有了基本的认识，为完成对慢性肝病患者的管理进行了准备。在未来的工作中，我们会继续协助这些医生管理患者，并完善现有的转诊制度。同时，我们与社区医生共同制定的以上两种慢性肝病监测和转诊的规范，可以有针对性的指导社区医生的工作。综上所述，从患者角度看，大部分慢性肝病患者希望获得社区医师的管理指导;从社区医院的角度看，社区医院基本具备了完成常见慢性肝病管理的物质条件，社区医生在愿意参与这些患者管理的同时还接受了专业知识的培训，这使得社区医院从软件和硬件两个方面初步具备了完成慢性肝病管理能力。可见，对这两种常见慢性肝病进行社区管理具备一定的可行性。
3．3慢性肝病社区管理需要解决的问题
虽然慢性肝病社区管理具备了必要性和一定的可行性，但同时还存在比较多的问题和困难。
3．3．1社区居民健康档案还不够完善和健全
社区居民健康档案的建立，为社区医疗单位与各层次医疗机构及医疗保险机构进行网络连接提供了良好的基础，为患者健康信息共享提供了系统资料。更重要的是这些资料为了解人群健康、发病趋势奠定了可靠的基础，对预防疾病、提高人群健康素质提供了依据。慢性肝病社区管理是以居民的健康档案为基础，对于有相关疾病的患者进行管理。目前，各个社区开始建立居民的电子健康档案，但各个地方起步时间和完成水平有很大差异。即使是一般的体检资料也不够全面。这就为慢性肝病社区管理带来了不便。因此，应加快居民健康档案的建设，特别是脂肪性肝病，可以借鉴“四大慢病(高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中)”社区管理的经验，由于许多脂肪肝患者合并“四大慢病”，因此可以通过对这些病例的筛查，掌握部分脂肪肝患者的情况。
3．3．2社区医生对于常见慢性肝病的认识尚有不足，应完善专业知识的培训
通过调查，我们发现部分社区医生还不了解常见慢性肝病的诊断、治疗和药物副作用等问题。这会直接影响管理的质量和患者的预后，是决定管理是否成功的关键，因此，应该下大力气做好医师的培训工作。此外，对超声医师也要进行培训。
3．3．3关于患者的隐私问题应给与充分重视
在管理慢性乙型肝炎和酒精性脂肪性肝病患者时，可能会发生妨碍患者隐私的情况，特别是前者。由于国人对于乙型肝炎的不正确认识而导致歧视患者的情况应特别注意。我们考虑，部分不愿意参加社区管理的慢性乙肝患者正是出于对隐私泄露的担心。对于这类患者不能采取简单的工作方式，应在取得患者同意的情况下，建立患者的健康档案再对患者进行主动访视。在访视过程中对患者病情进行严格保密。这同样是影响管理结果和成本效益的关键，需要对社区医生严格要求。
3．3．4完善社区基本药物的配置
目前，所有抗乙肝病毒的药物均未在社区医疗机构中使用，影响患者在社区医院就医。实际上，完善基本药物制度同样是医疗改革的重点，应使有效的抗病毒药物进入基本药物目录，不仅可以解决“看病难”，还可以缓解“看病贵”。不愿意参加社区管理的慢性乙肝患者多于脂肪性肝病患者，部分原因就在于社区目前没有治疗慢性乙肝的药物。
4结论
对于慢性乙型肝炎和脂肪性肝病进行社区管理，可帮助患者获得正确治疗，减慢病情进展，减少并发症的发生，减轻患者的经济负担;在实际中存在必要性及初步可行性。因此，本研究认为，在进一步建立和完善在社区居民健康档案的建立和管理、社区医师专业知识培训以及基本药物制度等基础上，可以对这两种慢性肝病进行有效的社区管理。
作者：王宇 欧晓娟 段维佳 展玉涛 孟庆华 张向东 张华兴 赵可星 贾继东 单位：首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心 首都医科大学附属北京同仁医院消化科 首都医科大学附属北京佑安医院重症肝病科 北京市社区卫生服务管理中心