［提要］ 在依法治国背景下，行政事业单位内部控制建设被提升到新的高度，成为加强权力运行制约和监督、预防腐败舞弊、实现国家治理的重要手段。本文从三四线城市二级公立医院出发，分析在内部控制建设、执行过程中存在的一些普遍性问题，并提出相应的应对措施。
关键词：二级公立医院；内部控制；问题；审计
为深入贯彻落实党的十八届四中全会精神，财政部先后制定三个制度文件，进一步明确行政事业单位内部控制建设和评价的重点内容。2020 年底，国家卫生健康委会同国家中医药管理局联合印发《公立医院内部控制管理办法》，全面推进公立医院内部控制建设，规范公立医院内部经济及相关业务活动，建立健全科学高效的内部权力运行制约和监督体系。
一、内部控制工作中存在的普遍问题
（一）内部控制环境较差，大部分人员内部控制意识淡薄。随着主管部门大力提倡内部控制建设，很多公立医院对内部控制建设也逐渐重视起来，但在三四线城市的二级公立医院中，内部控制建设仍处于起步阶段，尚有很多医院的领导层和职工对内部控制建设的概念仍然陌生，理解也很肤浅，主要表现在以下两个方面：
1、“不懂”。他们认为只要医院制定了一系列规章制度就等于建立了内部控制，片面地将建章立制与内部控制画上了等号。另外，由于现在内控相关的法律文件是财政部 2006 年颁发的《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》，文件是下发在财务部门的，他们就认为内部控制是医院财务人员做的事，与其他人员无关。这种认知上的“自以为是”让内部控制建设一直停留在起步阶段而不自知。2、“不想”。三四线城市二级公立医院在整个医疗体系中处于弱势地位，他们病人少、医资力量薄弱，医院整体的业务水平和管理水平较差，这让他们中的绝大部分更倾向于致力拓展市场和提升医护服务水平，很多医院领导和医护人员认为应该先解决医院的“温饱”问题再谈提升管理的事，认为内部控制就是增加很多程序，给他们设关卡，这样做不仅会降低工作效率，还会打击医护人员做事的积极性。这种思想上的“不认同”也给内部控制建设造成了很大的阻碍。
（二）内部控制制度体系不完善，内控工作表面化。从医院整体制度建设完善情况来看，很多医院虽然有自身的业务工作制度、财务管理制度等，但大多没有形成完善的制度体系，不同部门的制度与制度之间应有的牵制性未体现出来，总体来说就是制度不够全面。在制定相关制度的时候，大部分二级公立医院都是根据国家、省、市下发的制度文件制定的，未能完全根据自身的情况进行相应的修订与完善，即很多医院的部分具体制度内容雷同甚至一致，在制度制定上过于表面。从业务环节来看，很多医院只关心财务方面的内部控制，容易忽略其他业务活动和业务流程控制，在预算业务、收支业务、政府采购业务、资产管理、建设项目管理、合同管理等 12 项具体内容中，只注重付款环节的控制，认为其他环节的控制不重要，不注意岗位之间的牵制，不重视授权审批以及不相容岗位相分离等，使流程再造不能深入到各个环节，不能贯穿于各个业务活动领域，使得财务部门闭门造车，造成内控工作表面化、形式化。
（三）信息化建设不健全，未建立内部控制信息系统。《公立医院内部控制管理办法》明确了医院内部控制应当以信息化为支撑，利用信息技术实现内部控制制度落地，减少人为因素导致的流程风险已成为行政事业单位进行内部控制的发展趋势。但是，大部分三四线城市的二级公立医院尚未建立内部控制信息系统。主要表现在以下几个方面：
1、无资金安排。很多三四线城市的二级公立医院都存在资金比较困难的现象，现阶段无法安排这项经费，也争取不到相关的专项经费。
2、不知道怎么建。财政部门在内部控制报告系统里设置了信息化建设评价指标作为内控建设情况的一个评价标准，但很多医院并不知道该怎么去建立信息系统，感觉无所适从，不知该如何开展。
3、把 OA 系统当成内控信息系统。很多医院把 OA 系统当成内控信息系统，但里面没有内控相关的业务模块内容，根据财政部统一报表系统附表 6———信息系统层面内部控制建设情况统计表中有关“与业务无关的内部控制工作辅助软件等未嵌入单位经济业务及其内部控制流程的系统，不属于内部控制信息化的组成模块”的说明，OA 系统只是包括了单位日常公文处理和请假的审批程序，不属于内部控制建设信息化系统。
（四）内部监督机制不完善，监督力度不足
1、内部审计机构不健全，审计人员结构单一。很多二级公立医院的内审机构多设立在财务部门中，无法对内部控制进行正常的评价，有的医院虽然设置了内审机构，但内审人员多为财务人员转岗，知识结构较单一，缺乏经营、管理、审计、工程造价等相关方面的知识和审计经验，内审重点工作放在审账，对内部控制设立、执行等方面的监督、评价很少。
2、领导对内部监督不重视，内部监督常常流于形式。还有部分二级公立医院的领导对内部监督也不重视，他们认为医院平时经常接受卫健委、医保办、卫生执法大队、财政部门等单位不定期的检查，忽略了医院内部监督管理的作用，内部监督常常成为摆设，无法对内部控制执行的有效性等作出评价。
3、内部监督缺乏独立性。有些医院虽然制定了较为完善的内部控制制度，执行也非常好，但是缺少对内部控制的评价，也有一些医院的内部控制评价工作直接是由内部控制建设部门来完成的，既当守门员又当裁判员，内部监督缺乏相应独立性。
4、未建立全面科学的内部控制评价体系以及有效的激励机制、责任追究体系。部分二级公立医院未建立内控有效性的评价体系，无法对内控执行的有效性进行评价，也没有建立相应的激励和责任追究机制，责任难以真正落实。
（五）岗责体系有待完善。公立医院是集知识、劳动和资本于一体并以承担社会责任为主要任务的特殊载体，人力资源稳定和培养是公立医院各项工作的重中之重，一套完整、科学、标准化的岗责体系就显得尤为重要。然而，很多三四线城市二级公立医院未制定统一、标准的岗位职责说明书，未明确每个科室、每个岗位、每个人员的工作职责、法定权限和运行流程，无法实现权力、岗位、责任、制度的有机结合从而形成完备的岗责体系，做到各司其职、各负其责。另外，很多二级公立医院在人才的选拔录用、晋升等方面也缺乏较为科学、完整、有效的方法和制度，从而导致这些医院在岗位要求和人员素质、知识结构方面存在很多不匹配的地方，最终影响医院整体业务水平。
（六）财务管理监督不到位。目前，很多医院财务部门只停留在会计核算阶段，会计人员只见单记账，仅充当一个记录员的角色，财务部门的监督职能未能充分发挥。内部控制形同虚设，最常见的就是长期未对出纳的现金进行盘点，现金日记账长期出现负数也没人对账，财务人员也从不参加实物资产的盘点工作，造成账账、账实长期不符，而财务部门未能及时防控找出原因，会计对现金收支的环节和实物出入库环节的控制作用几乎完全丧失，不利于正确评价现金和实物期末余额的真实性和准确性，也不利于严肃财经法纪和廉政建设，容易给弄虚作假、徇私舞弊者提供机会。
（七）部门之间缺乏交流，信息沟通受阻碍。现在很多供应商到二级公立医院办事，会反映医院办事效率低下，或者经常要求他们来回跑，费时费力。笔者发现，很大一部分原因是因为这些二级公立医院或多或少的都存在部门之间信息沟通不畅的现象，主要表现在以下两个方面：
1、人为导致的信息沟通不及时。部门之间未及时沟通，导致某个事项在某一个环节就停下了，而该部门以为已经进入下一环节，而下一环节涉及的部门又以为还在上一个环节，部门经办人员之间就这一事项未能及时沟通、相互敦促，导致事项办理低效。还有部分二级公立医院的领导都是从业务科室提拔上去的，他们除了是医院的管理层外，同时还会上门诊、做手术，这就导致他们在医院搞管理的时间有限，他们如果要获取有效的信息就必须由各个部门及时汇报，但是由于他们不能经常在办公室“等着”大家汇报，相关信息不能及时反馈至管理层，从而影响了某些事关医院发展的决策。
2、信息辅助系统的不完善导致信息沟通不畅。现代化医院的管理很大程度上都需要信息辅助系统，但是由于二级公立医院资金有限，在建立信息辅助系统的时候可能只会建立某一些必要的模块，出于医院资金的限制，医院内部各部门之间信息系统不能衔接，这就导致信息在传递时信息沟通不畅，相关的内控制度自然就不能得到有效的执行。
二、应对措施
（一）提高全员内部控制意识1、提高管理者内部控制意识。内部控制建设已成为党风廉政建设中制度建设的重要载体，是预警在先、防范在前的新抓手，也是优化权力运行的有效路径。只有得到领导层的高度重视和积极配合，才能使得单位内部控制有个良好的运行环境。2、提高工作人员内部控制意识。在领导层认识到建立内部控制的重要性和必要性后，还应加强在医院职工内部的宣传力度，领导层应将建立内部控制的理念传达给大家，调动大家的积极性，使其了解内部控制的真正涵义，认识到内部控制需要每个人都参与，逐渐形成良好的内部控制氛围。
（二）不断完善内部控制管理制度，健全相关法律法规，形成有效的内部控制体系。完善内部控制体系是有效实施内部控制的保障，医院应加强内部控制制度的建设，在严格遵循国家法律法规的基础上，结合单位面临的实际情况，建立健全内部控制审计制度，随时关注现有流程中的控制措施是否全面涵盖了风险，这些控制措施设计是否合理，是否形成了充分的控制证据，控制措施是否在相关规章制度中予以体现。应该根据情况的变化和出现的问题对相应的内部控制制度做出及时修正或建立新的内控制度。只有不断地进行自我评估和改进，才能使审计工作具有权威性，避免使内部控制审计成为一纸空谈。
（三）在资金允许的情况下建立内部控制信息系统。在医院的预算项目中，应积极申报“内部控制信息化管理系统开发”项目，在医院有充分盈余资金的情况下，作好预算安排；同时，积极向省级财政部门申请专项资金支持，保障医院内部控制信息化平台的建设和开发。
（四）加强内部审计部门的稽查效力，逐步开展内部控制有效性评价工作。内审部门对内部监督有着非常重要的作用，要设立有效的内部审计部门就要任用责任心强，有能力的人员实行监督工作，要真正发挥内部审计的审查作用，将事前控制与实时控制相结合，使控制活动更加有效地运行。同时，应加快开展内部控制有效性评价工作的步伐，除制定相关的内部控制评价实施办法外，还应建立相应的内部控制评价指标体系，再按照“全面性、重要性、客观性、规范性”的原则，定期对《公立医院内部控制管理办法》明确的医院涉及到的医院层面和业务层面内容的内部控制设计和内部控制运行有效性进行评价。
（五）完善二级公立医院用人制度，制定完整、科学、标准化的岗责体系。二级公立医院应重视用人制度，通过严格的筛选，选聘专业知识丰富、专业素质过关且具有优秀品德的人员；同时，应制定一套完整、科学、标准化的岗责体系，明确医院内部各个部门、岗位、人员的工作职责、法定权限和运行流程，让各个岗位、各个部门之间有所牵制，相互制约、相互监督。综上所述，内部控制建设对公立医院，尤其是三四线城市的二级公立医院的发展是非常重要的，但从目前的情况来看，很多二级公立医院的内部控制都不完善，这需要医院全院上下共同重视起来，加入到内部控制建设当中去，只有大家思想统一，在谋发展的同时，建立健全内部控制并认真执行，才能使医院良好地可持续地发展下去。
（六）提高财务人员综合素质，把握财务部门的审核关口。二级公立医院应重视财务部门的人才培养，由于岗位的特殊性，对财务人员应当有一定的专业要求，在人才选拔时应选拔具有专业知识和能胜任岗位的人员，还应重点加强职业道德和财经法规的教育，增强其责任心和敬业精神。在解决好人员岗位胜任能力后，循序渐进地推动财务部门内部控制工作落地，要注意落实岗位责任制、部门与部门、岗位与岗位之间相互制衡监督的关系，充分发挥财务部门的监督职能，严防审核关口，保证资金和实物资产的安全，避免出现财务风险
（七）加强信息沟通。内部控制的整体框架包括控制环境、风险评估、控制活动、信息及沟通、监督等五个要素，可见，信息及沟通是内部控制中很重要的环节。为了保证完整、有效的高质量信息能够及时、准确地传递出去，二级公立医院除了常规的会议沟通外还可以通过建立定期工作汇报制、开放院领导私人邮箱等信息传递与沟通制度，明确沟通主体，比如谁需求谁沟通、谁接收谁传递、谁经办谁反馈、谁监督谁督办，借此建立起有效的沟通渠道和方法，保证信息顺畅，避免部门之间信息沟通不及时导致的工作低效率。
作者：黄玮 单位：川北医学院第二附属医院