摘要：飞机航线维修工作是一个高风险的工作，它具有有效工作时间短、人员疲劳度高、规章程序要求严密、任务种类多、工作环境恶劣、事故后果严重等特点，因此，有效的风险管理对航线维修的成败就显得尤为重要。本文通过对航线维修风险管理方法的分析，指出实际工作中风险控制过程存在的、需重视的问题，以期各类风险控制措施达到实效，既能保证安全也具有经济性。
关键词：飞机航线维修；风险源；风险管理；全员风险管理
1飞机航线维修风险管理的理论基础介绍
①墨菲定律：“人们做某件事情，如果存在一种错误的做法，迟早会有人按照这种错误的做法去做”。这个定律告诉我们不要存在侥幸心理，即使犯错的概率极低，只要样板足够大，一定是会发生的，所以对小概率出错的事件我们也要制定措施加以防备，特别是对那些后果危机安全的事件。错误的观点认为，反正一定会发生差错，制定措施防范也是徒劳无功的，而无视有效措施的制定会极大地降低犯错的概率。（错误做法：对一些习惯性的违章行为视而不见，觉得没什么了不起的，还可以提高完成任务的速度）②海恩法则：“每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及3000起事故隐患”。在发生事故前，都有相关的征兆出现。它提示我们，需要重视一些不起眼的风险隐患。同时也提醒管理者，当差错或事故发生后不光是对责任人进行处罚，而是要积极寻找隐藏在表面下的导致该差错或事故发生的众多风险隐患。（接飞机时挂碰飞机：飞机滑过停止线———很多人不按程序规定提前15分钟到场准备）在航空维修中，当差错（水面之上的冰山部分）发生后，我们常常是对发生差错的人员进行处罚，而不重视挖掘造成该差错后面的一些也许是细小的安全隐患。事实上，如果我们提前识别出这些隐患并制定了针对性的控制措施，就能减少事故隐患出现的次数。③航空事故理论模型即Reason模型：航空生产是有组织的系统活动，这些活动可分划分为不同的层面。从系统的高度来看，各个层面的组织活动与事故的最终发生都有关系，在每个层面上都存在漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过这些漏洞时，事故就会发生。很显然，降低发生事故的概率，控制方法有：1）减少每个防护层面上的漏洞数量；2）增加防护层面。（经常存在是误区是：重视增加防护层数，以为越多就不会发生差错，从而忽视了对每一层漏洞数量的控制）④SHELL模型：描述人为因素的概念模型，它包括软件（software）、硬件（hardware）、环境（environment）、人（liveware）四个要素，要减少差错的发生，我们需处理好人与其他3个要素的关系。
2飞机维修风险管理控制的主要方法
2.1风险识别方式
首先需要建立航线维修的工作流程，然后对每一个流程阶段的节点进行风险分析，查找每个节点存在的风险源，再逐一制定措施。下面以航前送机勤务工作为例进行说明。例如分析出的“获取航班信息”风险源：①排班人员未获得航班信息。②已获取的航班信息变更而未能及时获知。后果就是未安排或晚安排人员从事航前送机工作导致航班延误。“任务安排”的风险源：①任务安排出现错误或遗漏；②任务时间冲突；③工作者未及时获得任务安排。其后果也是导致航班延误。“工作准备”的风险源：工卡未到现场；准备了错误的工卡；准备的转弯旁通销、耳机等不可用；未检查推飞机的牵引杆是否处于可用状态；现场工具未按规定摆放；工作前或工作交接前未清点工具等。“航前勤务工作”的风险源：空速管套未全部取下；起落架安全销未全部取下；未按规定与机组交接空速管套和起落架安全销；未正确安装牵引杆到前起落架上；提前撤走轮档；提前撤走安全锥桶等。“推飞机前检查”的风险源：未检查勤务盖板的关闭情况；未检查舱门的关闭情况等；“推飞机离港”的风险源：使用抱式拖车抱起前起落架时前未确认已设置刹车、抱起前起落架前提前撤走了所有轮档、未全程监控前起落架抱起过程、推飞机速度超限、推飞机转弯角度超限、推出过程中指挥员未和牵引车司机建立有效联系、推出过程中指挥员未和机组建立有效联系、监护人员监护站位不正确、指挥员距离飞机距离不够等。“工卡签署”：工卡漏签。风险源信息除了来自本单位工作的系统和工作分析，还可能来自以下其它的几个方面：①专项风险管理。专项风险管理一般在内、外部的组织、环境、流程发生变化的时候进行，主要是为了达到对风险进行系统分析、预先控制的目的。②质量检查/审核发现的问题；③发动机防空停专项检查发现的问题；④民航其它公司的问题；⑤客户反映问题。
2.2分析风险源后果，制定控制风险的措施
识别出风险源后对每一条风险源可能导致的后果的严重性定性打分，并按照后果发生的可能性进行定量打分，然后根据公式算出后果的分值，以此来确定该风险的等级和可接受程度，最后根据评价的结果制定相应的防范措施。例如航前勤务工作中的风险源“起落架安全销未全部取下”，根据评估，严重性为“5级”，量化分值为“20”，可能性为“3级”，量化分值为“6”，最后的分值为20×6=120，对应的风险等级为“三级”（风险等级共分五级，等级越高风险越大），可接受程度为“采取措施可接受”。由于该风险具有严重的后果，所以制定了较为全面的措施：①只有维修人员才有资格取起落架安全销，勤务人员无资格；②培训员工使其知晓各机型起落架安全销数量；③发现起落架安全销警示飘带破损或丢失需及时安装新的警示飘带；④注意检查起落架安全销的完整性（曾出现安全销的芯杆和外筒分离，工作者只取下了芯杆，外筒扔插在起落架上）；⑤取下安全销后拍照上传至微信工作群，由班组长确认；⑥起落架安全销取下后放上飞机时和机组交接并双方签字确认；⑦短停或航前工作期间，如事先已取下安全销，但后来因为排故（如换轮、发动机试车等）又重新安装了安全销，值班干部要到工作现场确认排故工作结束后安全销已再次取下。之所以制定了如此详细周密的防控措施，是因为业内已多次发生因起落架安全销未取下飞机起飞并返航的不安全事件。
3航线飞机维修风险管理存在的误区
由于航线维修风险的控制是一项非常繁琐细致的工作，需要根据形势的发展变化不停地调整优化风险防控措施，在制定措施时还需兼顾安全与效益的关系，并且要保证有操作性和实效性，毕竟航空公司是以盈利为目的，保障安全的同时效率同样重要。但在实际工作中，仍然会发现制定的措施存在一些问题，甚至有的措施本身有很大的漏洞，危及安全。比较典型的问题有：①对特殊性和普片性的认知出错，措施的成本大于质量控制产生的效益。发生不安全事件后我们必须区分导致该事件的原因到底是个性（特殊性）的还是普遍性的，如果是个性的，只需小范围针对性的制定措施就可以了，如果是普遍性的，则要在管理方面找原因。如果误将个性的问题当作普遍性的问题来制定措施，先不论效果如何，成本也会大幅上升。飞机维修公司作为市场主体，需要保证一定的经济收益，公司安全管理需要做到生产与安全的平衡，否则，企业就会亏损，职工情绪低落，更容易发生严重不安全事件。因此，当我们制定风险控制措施的时候，必须要考虑措施的成本边界：硬件成本、人力资源成本、管理成本。②措施过多，可操作性差。错误理解REASON模型，以为防范差错的层面越多越安全，有的措施其实是无效的，甚至导致责任不明确，REASON模型的每一个层面漏洞反而增多，既增加成本又不能有效防控差错发生。③措施看起来全面、有效，但缺乏执行力。典型的问题是管理者未落实管理责任，员工未落实岗位责任。④风险控制过程缺乏闭环控制。措施执行情况缺乏验证，特别是有的关键性的措施，如果未及时反馈结果就无法形成闭环控制，有可能导致严重后果。如航前为防止漏取安全销，措施之一是取下后拍照发工作群让班组长确认。如果工作者漏取了一根安全销，拍照后发到了工作群，未得到班组长确认（班组长很忙，恰好在忙别的事情）就放行了飞机（事实上很多人都是在未等确认就放行了飞机，班组长也经常未在群上确认信息，此项措施形同虚设），导致飞机带安全销起飞并返航的事件。从这个案例可看出，如果未切实落实闭环控制，安全措施就是无效的。⑤未分清是程序设计的缺陷所致（管理者的责任）还是员工的责任而错误的采取措施。对差错或检查出的问题原因分析时，往往是：“工作者未严格执行程序的规定”、“工作者疏忽，未认真按规定工作”。这种回答直接回避了管理责任，未从管理方面分析员工为什么不严格执行规定，为什么总是工作疏忽，也许存在系统上的问题，员工不应为系统导致的问题承担责任，管理层应致力于改善系统。⑥管理者着急，而员工没有危机意识。墨菲定律告诉我们，差错是不可避免的，管理层要做的是做好系统建设，减少不安全事件发生的可能性。相反，而有的员工则心存侥幸，以为“这种低级错误肯定不会发生在我的头上”，他们没有理解到海恩法则（“每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及3000起事故隐患”）的含义。在航线维修工作中，据统计，发生的差错往往都是一起看起来不起眼的“低级错误”。⑦不重视全员风险管理。不光是员工，个别管理者也不重视，认为风险管理主要是质量部门的事情，他们的措施已经够详细了，我们需要做的就是遵照执行。很多风险源管理者是想象不出来的，需要最贴近生产现场的员工在实际工作中去发现识别。风险识别和控制是全体员工的职责，风险管理工作贯穿于整个维修活动过程中。⑧管理者培训不足，不能预见未来的变化。很多管理者成长于生产一线，他们擅长的是飞机维修方面的知识，对法学理论、心理学、数学、统计方法的基本知识尤为欠缺，质量是需要这些知识的，管理者需要不断培训。
4结束语
航空飞机维修风险管理任重道远、危机重重，管理者需要有清醒的认识，要搭建健全的安全风险防控体系，做到安全风险控制常态化。同时，风险识别和控制是全体员工的职责，风险管理工作贯穿于整个维修活动过程之中，要鼓励员工积极参与到风险控制中来，真正做到全员风险管理。
作者:黎勇 单位:北京飞机维修工程有限公司重庆分公司
