【摘要】住院医师规范化培训制度是保障我国医疗卫生事业健康、持续发展的重要举措，是毕业后继续医学教育的重要组成部分。目前，儿科住院医师规范化培训已由医院内部培训转变为社会化培训，其中放射科轮转培训是儿科住院医师规范化培训的重要组成部分，全国各地区、各单位由于不同的师资力量、专业背景、教学能力，放射科轮转培训的水平参差不齐。文章基于我国儿科住院医师规范化培训特点及西安市儿童医院儿科住院医师在放射科规范化培训的实践情况，阐述儿科住院医师在放射科轮转培训期间存在的问题和不足，提出可能的解决方案，以期提高儿科住院医师的影像专业水平，造福广大患儿。
【关键词】儿科；住院医师；规范化培训；放射科；继续医学教育；教学
我国住院医师规范化培训制度是提高儿科医生诊疗水平，解决目前儿科医生短缺的重要途径[1]。随着医学影像学的不断发展，儿科影像学作为亚专业越来越广泛、深入地应用于儿童疾病的发现、诊断、治疗和随访中，对临床儿科住院医师的培养也提出了更高的要求。目前放射科已成为儿科住院医师规范化培训的必选科室[2]。西安市儿童医院放射科于2017年获批部级住院医师规范化培训基地，并依照《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》（《细则》）等相关规定制订了轮转与考核计划，每年承担约20名儿科住院医师的住培任务。文章旨在分析本院儿科住院医师在放射科规范化培训中存在的问题，总结经验、教训，探讨优化解决方案。
1儿科住院医师在放射科规范化培训中存在的问题
1.1思想重视程度不够，缺乏学习兴趣
一方面，儿科住院医师住培学员本科阶段影像专业学习课时短，对医学影像学认识不足，加之影像教材的滞后性，学员自身影像基础知识薄弱，住培期间对新技术、新设备，如高场磁共振、功能成像技术、CT三维重建等技术缺乏了解，对影像专业知识缺乏临床实践，认为与自己所学专业关系不大，缺乏主观能动性，对各种设备、影像技术能解决哪些临床问题缺乏了解，加之轮转时间短，常常容易懈怠。另一方面，带教老师要承担繁重的临床医疗工作，对非影像专业的住培学员，往往认为其轮转时间短、缺乏专业知识、积极性不高，常常疏于指导，对于不同临床专业背景、不同层次的学员更难以实施个性化培训，因此教师更倾向于关注影像专业的住培学员。
1.2轮转时间短，培训内容多
我国住院医师规范化培训在放射科轮转时间普遍为1～2个月[3]，本院儿科住院医师在放射科轮转2个月，儿科影像包括普通X线、CT、核磁共振、胃肠造影、空气灌肠等技术，涵盖中枢神经、呼吸、消化、循环、骨骼肌肉等多系统疾病的影像诊断与鉴别诊断，年龄跨越新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期以及青春期，不同年龄段患儿病理生理、解剖、疾病谱均有差异。小儿不是成人的缩小版，有其独特的发展规律，如骨骺的发育、红黄骨髓的转化、脑白质髓鞘化过程、胸腺的发育等有其相应的影像特征，不熟悉此类正常结构发育的变化过程，容易误诊或漏诊，由于轮转时间短，学员对各系统正常结构及各类疾病的影像表现、鉴别诊断、各种成像技术的适应证不能深入认识，短期内常浅尝辄止，难以全面掌握。
1.3儿科住院医师影像基础薄弱，断层解剖知识匮乏
本院儿科住培学员多为临床医学专业或儿科专业五年制本科、七年制研究生或有工作经历的儿科临床医师，均为非医学影像专业，大学期间医学影像教学以理论学习为主，缺乏实践阅片，难以理论联系实际。而且，CT、核磁共振作为影像学主要成像技术，以呈现断层图像为主，非影像专业教学一般不开设断层解剖学课程，住培学员起初难以将断层图像与既往所学的系统解剖学准确对应，增大了学习难度。
1.4传统教学阅片模式下，学员学习被动
教学阅片是放射专业教师通过讲授常见疾病典型影像征象，分析病理基础，指导学员建立影像诊断思路，将理论知识与临床真实案例相结合的教学方法。本院教学阅片流程如下：1）准备：带教老师选择典型病例，制作课件。2）讲授：带教老师介绍患者临床病史、实验室检查及相关治疗情况，展示各类影像检查图像，低年级学员描述影像征象，做出初步诊断，主讲教师针对影像诊断、鉴别诊断及相关病理知识点提问高年级学员，指导学员如何全面描述病灶的影像表现，分析征象，辨认病变良、恶性征象，肿瘤或非肿瘤性病变特征，对照分析其病理基础以及部分疾病的影像演变规律。3）点评：基地主任或教学主任对教学阅片病例进一步分析与总结。上述为传统教学阅片模式，从授课准备到讲授，主要以带教老师为主导，学员学习被动，主观能动性不足。通过课后学员及主讲教师反馈，发现学员对教学阅片中的知识点掌握不牢，对病例的理解不深刻，对其病理基础了解不清楚，在临床实践中遇到的典型病例，不能准确地描述影像学表现，做出精准的影像诊断，整体教学效果一般。
1.5重理论，轻实践
由于儿科住培学员在放射科轮转时间短，学员往往为了顺利通过出科考核，更多地专注于课本理论知识或课堂学习，常忽视了阅片实践和影像操作技术的学习，在轮转期间不能主动获得阅片经验，不能将临床知识与影像病例阅片相结合，对疾病的影像表现认知多停留于文字表面，缺乏自身体会，容易遗忘和混淆。住培学员对影像操作技术往往缺乏实践，如胃肠道造影及泌尿系造影，其操作水平直接决定诊断结果，而规范的操作来自不断的练习、实践及修正。
2解决方法与措施
2.1加强入科教育，激发学员学习兴趣
一方面，对入科的儿科住培学员进行岗前培训，培训内容包括科室人员及设备构成、一般工作流程、图片存档及通信系统（picturearchivingandcommunicationsystem，PACS）及医院信息系统（hospitalinformationsystem，HIS）的使用、早交班活动的安排、儿童辐射防护知识、危急值报告制度、教学讲座及教学阅片安排、日常考勤及考核、出科考核及在放射科轮转要求完成的阅片量。另一方面，要激发住培学员的学习兴趣：运用多媒体教学设备向学员展示如CT三维成像、磁共振功能成像、磁共振心脏电影成像、X线全景成像、消化道造影等动态、直观的影像；另外，可向学员介绍几例影像学发挥关键作用的案例，以展示影像专业“侦察兵”的作用和魅力，比如：某8岁患儿，在本院诊断为病毒性脑炎，经对症治疗后病情未好转，随后在本科行颅脑磁共振检查，经本科诊断医师阅片发现脑内病灶形态、信号及分布符合缺血性病变，随后给该患儿加做颅脑磁共振血管成像检查，发现该患儿双侧颈内动脉末端显著狭窄，伴颅底多发侧支血管显影，随即明确诊断为烟雾病，神经内科医师得知影像诊断结果后将患儿转诊至神经外科，该患儿最终得到了正确的诊治，临床症状有了明显改善。
2.2短时间内明确培训目标，细化培训内容
对于在放射科轮转的儿科住培学员而言，没有接受过系统的医学影像学知识培训，如果按照影像医师的标准要求，往往不能获得良好的培训效果，因此应重点突出，明确培训目标，细化培训内容。首先，要让住培学员熟悉放射科X线、CT、核磁共振、造影等检查技术的基本原理及适应证，以便于学员在今后的临床工作中开具准确的检查项目和部位[4]。其次，要熟悉不同年龄段儿童正常解剖结构的影像学表现，由于儿童正处于全身组织和器官的发育时期，与成人相比存在许多不同之处，年龄越小差异越大[5]，如：儿童骨骼的发育，容易将骺板误认为骨折线；儿童正常胸腺结构，容易误诊为纵隔肿瘤；儿童脑白质正常髓鞘化的过程，容易误诊为脱髓鞘病变，熟悉正常影像学表现是辨认异常表现的前提。再次，要熟悉各系统基本病变的影像学表现，如：中枢神经系统水肿、出血、钙化、脱髓鞘、结节和肿块、脑积水、脑膜增厚等基本病变的CT及磁共振表现；呼吸系统肺泡实变、增殖性病变、纤维性病变、结节与肿块、空洞与空腔等基本病变的X线及CT表现；骨骼肌肉系统骨质疏松、骨质软化、骨质破坏、骨质增生硬化、骨膜反应、骨质坏死等X线、CT、磁共振的表现。最后，在熟悉了正常解剖、基本病变的影像学表现后，要掌握儿童各系统常见疾病的典型影像学表现，对于不同专业背景、不同层次的住培学员，要求程度可以有所侧重。
2.3夯实影像基础，重视影像诊断思维的培养
将传统的教学方法与以问题为基础的教学法（problem-basedlearning，PBL）相结合[6]，不仅要重视教学讲座的作用，还要引导学员提出问题，尝试通过已有知识及查阅相关文献解答问题，定期开展学员的“翻转课堂”[7]，带教老师帮助学员梳理问题，利用自己的心得体会、阅片经验指导学员解决问题。同时，借助医院PACS系统及HIS系统，学员可以自行查询病例，阅片、随访病理结果，加之轮转期间的影像专业知识培训，逐步培养影像诊断的自学能力。针对住培学员断层解剖知识缺乏问题，本院利用虚拟可视化断层影像人体解剖学软件，如：医学影像PACS系统、中国数字人解剖系统等，从学员熟悉的系统解剖入手，利用软件的三维可视化定位功能，逐渐过渡到影像断层解剖图像的学习中，同时在书写影像报告时，学员可利用软件自行对照、识别断层解剖结构，有效地提高了学习效率。另外，要着重培养学员的影像诊断思维，影像诊断是以解剖、病理为基础，结合临床信息进行综合诊断的学科，要培养学员以解剖—病理—影像为主线进行学习，以常见病的典型表现、常见病的不典型表现、少见病的典型表现、少见病的不典型表现为基本思路，住培的儿科住院医师只需掌握常见病的典型表现，带教老师着重培养学员解读常见病基本征象的能力，了解基本征象的病理基础，学员通过住培学习及自学，掌握各系统常见病的影像诊断。
2.4改进传统教学阅片模式，引入课堂互换
本院将课堂互换应用于教学阅片中[8]，具体流程如下：1）准备：教学主任和教学秘书根据住培细则中要求掌握的常见病例，根据住培学员不同年资，由易到难，制定讲课题目，教学秘书及教学主任负责审核学员的课件，并协助学员总结归纳影像诊断要点及诊断思路。2）学员讲授：主讲学员介绍患者一般临床资料、相关治疗及实验室检查，描述影像学征象并提问住培学员，主讲学员进行补充。同时增加互动环节，住培学员提问，主讲学员答疑。由1名高年资带教老师规范示教及报告书写，由教学秘书介绍本次教学阅片的目标、重点与难点并布置课后思考题。3）点评：基地主任或教学主任点评，首先，为学员梳理影像诊断思路；其次，点评课件制作；最后，让学员学会换位思考。本院将课堂互换模式应用于教学阅片中，获得了学员好评，提升了教学质量与教学成果，使传统教学阅片方法得到改进。
2.5实行导师制，注重实践考核
本科住培的儿科住培学员到岗后，会分配1名固定的带教老师，以便对于不同专业背景、不同层次的学员细化培训内容，注重对新进科室住培学员操作技术的规范化培训，指导他们进行各种造影检查，使其尽快准确地掌握筛选病例的原则和操作技术。带教老师会定期参加全国及陕西省《住院医师规范化培训师资培训班》学习。儿科住培学员出科考核不仅包括理论考试，更注重实践考核，包括病例阅片、报告书写、操作技能等。在阅片过程中，学员的征象解读、分析及诊断是体现学习成绩的重要指标，在操作技能考核中，强调规范化操作。对于带教老师，由教学主任、教学秘书及学员给予综合评价。
3小结
儿科住院医师规范化培训是一项系统工程[9]，医学影像专业是其必要组成部分，作为儿童医院放射专业规范化培训基地，本院放射科针对儿科住院医师规范化培训是一个循序渐进的探索过程，笔者充分调动学员学习的主观能动性，结合儿科影像专业自身特点，不断调整教学方法，以期不断提高儿科住培学员的影像知识水平，造福广大患儿。
参考文献
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作者：王冬 张悦鸣 蒋昊翔 胡文 侯欣 郝跃文