1临床资料
1.1一般资料
本组50例患者中男29例，女21例;年龄19～63岁，平均44岁;病程5周～8年。临床主要表现为局部麻木、疼痛、肿胀，关节运动障碍，硬质肿块。发病部位:肋骨13例，股骨12例，胫骨8例，髂骨6例，骶骨7例，肱骨4例。中央型26例，其中原发性占19例，继发性占7例，周围型24例，其中原发性占8例，继发性占16例。
1.2影像学检查
1.2.1X射线平片检查方法
使用日本东芝500MADC－15R摄片机，对病变部位拍摄标准正侧位片，骨盆部位拍摄标准正位片，脊椎部位加照双斜位。
1.2.2CT检查方法
采用西门子CT4800，采用常规及增强横断面扫描，层厚5．0mm，间隔5．0mm，扫描范围包括病变部位和相邻关节，横轴位扫描及必要冠、矢状重组，增强扫描采用非离子型对比剂(300mgI/mL)，1～1．5mL/kg，高压注射器肘静脉团注，2．5mL/s。
1.2.3MRI检查方法
使用美国GESignal1．5超导型磁共振扫描仪，扫描序列包括自动回旋波(SE)T1WI、快速自旋回波(FSE)T2WI和频率选择脂肪预饱和FST2W1。扫描范围包括全病变及相邻关节，层厚4mm，间隔0．5～1mm。平扫采用SET1WI(TR500～600ms，TE10～15ms)、FSET2WI(TR3600～4500ms，TE80～120ms)、脂肪抑制T2WI。增强扫描采用Gd－DTPA肘静脉注射，包括轴位、冠状位和矢状位进行3个方位的扫描。
2结果
2.1X射线平片表现
50例患者X射线平片均显示不同程度的骨质破坏，病变区域可见大片状、小斑片状或囊状，骨质破坏率为100%;36例(72%)骨质破坏边界模糊，病变区域可见圆环状、砂砾状、棉絮状、绒毛状、块状、分叶状等;30例(60%)显示密度高低不等的钙化、骨化;26例(52%)显示软组织肿块;11例(22%)显示单层或多层骨膜;5例(10%)见骨膜三角。
2.2CT检查表现
50例中35例(70%)呈大小不等、形状不规则的高、低密度区，其中13例(26%)显示分隔及囊变;24例(48%)周围型骨质破坏程度不同，可见小片状或浅碟状骨侵蚀破坏或大片状溶骨，有硬化边但不完全;30例(60%)显示病变区域或软组织肿块内有钙化或骨化，可见“砂砾样”或“环－弧样”钙化灶;26例(52%)能清晰显示或大或小的分叶状或结节状软组织肿块，并可显示肿块内的不同密度区;12例(22%)软组织中有大小不等的接近液性密度的低密度区，增强扫描时肿瘤不均匀强化，可见间隔，但更低密度区不规则或无强化。
2.3MRI检查表现
31例(62%)病灶MRIT1WI呈等或低信号，T2WI呈不均匀或均匀高信号，有时可见出血、分隔等现象。大部分MRI检查骨髓受侵范围较X射线平片和CT所显示的范围明显增大。进行增强扫描显示病灶时，软骨肉瘤可见不均匀中等程度强化信号，同时可显示病灶边缘具有扇形强化以及肿瘤内间隔曲线样强化。
3讨论
软骨肉瘤为来源于软骨或软骨结缔组织较为常见的恶性肿瘤，病程进展较慢，早期无明显症状，后期主要表现为疼痛、可触质硬肿物，部分肿块有囊性感，压痛不明显。在病理上，软骨肉瘤与骨肉瘤的不同处在于软骨肉瘤的主要组织成分为肿瘤性软骨细胞。依据发病起源，原发性软骨肉瘤以肿瘤细胞形成软骨基质并直接形成病灶为特征，常伴有基质黏液变性、钙化和骨化的恶性骨肿瘤，发病率较高，占原发性恶性骨肿瘤的20%～27%，居第3位。继发性软骨肉瘤是由其他骨病变转化而来的软骨肉瘤，主要表现为出现肿块，发病病程缓慢，无明显疼痛感，皮肤无红热现象，通常伴有关节肿胀和活动受限，部分可引起麻木、疼痛等。继发性软骨肉瘤一般发生于30岁以上成年人，男性较多，病变部位主要为骨盆、肩胛骨、股骨及肱骨，部分位于胸腔和骨盆的肿瘤难以发现，直至肿瘤压迫内脏产生相应症状后才被发现。对于软骨肉瘤，影像学检查具有不同的特点。X射线平片是最常用、最普通的检查方式，其空间分辨率较高，对于特征明显的典型软骨肉瘤可作出定性诊断。X射线平片能够比较清晰的显示出骨质破坏、钙化、骨膜反应等，但对软骨肉瘤的骨髓侵犯、软组织结构受侵犯情况无法清晰显示。对于髓腔型软骨肉瘤等典型的软骨肉瘤，单用X射线平片就可以准确诊断。髓腔型软骨肉瘤的骨膜反应可有可无，常常伴有软组织肿块，髓腔会产生膨胀，晚期则一般具有侵蚀性骨膜反应。相比X射线平片，CT诊断可以更为准确地显示密度、成分、软组织及髓腔情况，在X线平片难以确诊的情况下，可以更加准确的确定肿瘤类型。由于CT诊断的技术特点是横断面扫描，可大量重叠病灶部位，其密度分辨率远高于X射线平片，可清晰分辨出软组织密度、骨质密度等多个层次。通过CT检测，可准确判断出肿瘤的生长方式、软骨钙化分布等相关信息。若软骨肉瘤周围存在脂肪组织，因软骨肉瘤与周边脂肪存在着的一定的密度差异，CT能清晰显示软骨肉瘤的形状、大小和边界。若软骨肉瘤与肌肉临近，因病变软组织肿块与相邻肌肉的密度相差无几，加上病变部位周边水肿，CT则难以清晰显示软骨肉瘤的形状、大小和边界。MRI在软骨肉瘤的诊断中具有独特的优势。MRI具有优异的分辨率和对比度，可以多方位成像且无人工伪影。对于软骨肉瘤，MRI检测可清晰显示病变对骨髓及软组织的侵犯范围、周边血管情况等，对于正确区分正常与异常骨组织的界限具有重要意义。但对于骨质破坏、骨膜反应、骨化的显示，MRI不如X射线平片和CT，其原因在于MRI检测依靠氢核质子共振成像，而骨组织中氢核质子含量较低，在MRI图像上只能呈现低信号改变。在运用MRI进行软骨肉瘤的检测时，往往难以与其他骨恶性肿瘤区分开。软骨肉瘤需与以下疾病进行鉴别:①内生软骨瘤。X射线表现为圆形或卵圆形、不规则、结节样低密度病灶，内有点状钙化，与皮质的交界处呈不规则的“扇贝样”透亮区，可发生病理性骨折，但肿瘤不侵袭软组织，而软骨肉瘤CT/MRI可发现软组织受累。②骨软骨瘤。此类肿瘤发生在长管状骨干骺端，X射线表现为骨性病损自干骺端突出，如鹿角样、小鸟嘴样小突起，或山丘样隆突，无骨质破坏，而软骨肉瘤有骨质破坏征象。但当肿瘤在短期内增长快，疼痛加剧，且成人软骨帽盖厚度大于1．0cm，儿童青少年大小3．0cm时应考虑恶性变为软骨肉瘤。③骨肉瘤。X射线表现为骨组织同时具有新骨生成和骨破坏，该病具有特征性的X射线征象———考德曼套袖状三角(Codman－三角)。骨肉瘤易与中央型软骨肉瘤混淆，特别当软骨肉瘤内并无钙化时颇与溶骨性骨肉瘤相似，但若见骨肉瘤具有的特征性肿瘤骨化，以及骨膜反应显著者可于区别。上述疾病鉴别诊断需结合发病部位，临床表现及相关化验检查等综合判断。
4结语
总之，在软骨肉瘤的放射诊断上，X射线平片仍是最基本的检测方法，对于常见的典型软骨肉瘤，仅用X射线平片即可确诊，对于具有典型特征的软骨肉瘤，仅用X射线平片即可作出定性诊断;CT可以更好地显示钙化、骨化及软组织改变程度;MRI对于病变部位具有优异的分辨率和对比度。结合临床资料，综合运用X射线平片、CT、MRI检测方式，对于不同软骨肉瘤的影像信息加以分类比较，可以提高临床诊断准确率，对于手术及后续治疗具有极其重要意义。
作者：王谦 单位：河北省保定市第一中心医院