1对象与方法
1.1病例纳入标准与临床资料
选取进行血管内栓塞治疗的单发、形态较规则的动脉瘤，排除颅内梭形动脉瘤、夹层动脉瘤以及形态不规则的动脉瘤，排除纤毛圈、水膨胀圈等修饰圈栓塞者，排除栓塞不成功者或未达影像学100%栓塞者。治疗前，对病人行随机单盲分组。根据其到诊次序，按随机数字表随机编码，编码对应数值≤50为对照组，编码对应数值＞50为观察组。共入组63例63个动脉瘤，均为较规则的囊状动脉瘤，弹簧圈在动脉瘤内分布比较均匀，均达到影像学判断标准的100%栓塞。对照组31例，观察组32例；破裂动脉瘤61例，未破裂动脉瘤2例；Hunt-Hess分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级32例，Ⅲ级22例，Ⅳ级4例。两组病人年龄、Hunt-Hess分级差异无统计学意义（P＞0.05），但性别存在一定差异，考虑到性别对结果影响微小，两组存在可比性。宽颈及相对宽颈动脉瘤14例（对照组8例，观察组6例）。其中小动脉瘤（直径2~5mm）对照组11例，观察组15例；中动脉瘤（直径5~10mm）对照组19例，观察组14例；大型动脉瘤（直径10~20mm）对照组1例，观察组3例。根据体积计算公式计算动脉瘤体积，两组动脉瘤体积差异行t检验分析，无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
两组均以可脱性金属弹簧圈栓塞，宽颈动脉瘤必要时支架辅助栓塞。对照组以王大明等提出的影像学判断标准指导栓塞至100%栓塞。其方法为：动脉瘤栓塞后经导引导管将9ml造影剂以3ml/s速度注射（浓度不小于250mg/L），每秒摄片3~4幅以上，并连续摄片4s以上，在至少2个投射角度上动态观察未见动脉瘤显影者为100%栓塞。观察组在影像学判断达100%栓塞后仍尽可能地填塞弹簧圈至不能再填塞为止。根据Yamazaki等的计算方法，将弹簧圈团假设为类圆柱体，而动脉瘤形态设为椭圆体。VER=弹簧圈的总体积/动脉瘤体积×100%。弹簧圈体积=π×（弹簧圈直径/2）2×弹簧圈长度。动脉瘤体积=2/3×π×长×宽×高。术后均予腰椎穿刺促进血性脑脊液消散、预防脑血管痉挛等处理。对入组病人栓塞治疗后行DSA和（或）CTA随访检查，若CTA发现复发，则再行DSA检查证实。对未复发者均以最后1次影像学检查作为统计依据，复发者则以得到阳性结果时间点为统计依据。
1.3统计学方法
采用SPSS16.0软件，应用χ2检验，分析两种方法指导下动脉瘤栓塞后复发差异，t检验分析两组动脉瘤体积大小及栓塞体积比差异。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
随访6~33个月，对照组31例，DSA复查22例28次，CTA检查9例16次；观察组32例，DSA复查21例25次，CTA检查11例17次。对照组：平均随访16.7个月，栓塞体积比17.2%~30.8%，平均21.4%；栓塞后无复发28例（90.3%），其栓塞体积比平均21.7%；复发3例（9.7%），其栓塞体积比平均17.9%。观察组：平均随访19.5个月，栓塞体积比19.7%~37.7%，平均23.7%；栓塞后无复发30例（93.8%），其栓塞体积比平均23.9%；复发2例（6.2%），其栓塞体积比平均19.7%。其中，对照组病人采用支架辅助栓塞5例（16.1%），观察组4例（12.5%）。对照组出现操作相关不良事件1例，观察组2例，均为栓塞后期弹簧圈向载瘤动脉突出，予支架保护载瘤动脉，复查显示载瘤动脉均通畅。入组病例无术中动脉瘤破裂。治疗后恢复良好60例，轻度残疾2例，中度残疾1例。两种方法指导下动脉栓塞后复发结果差异无统计学意义（P＞0.05）；两组栓塞体积比差异检验亦无统计学意义（P＞0.05）；由于两组中复发者样本过少，未行统计学分析，但数据显示复发者的栓塞体积比均比稳定者明显偏低。
3讨论
颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血的主要原因。血管内栓塞治疗动脉瘤已被证明安全有效，但仍有一定的复发率，有研究显示复发率高达22.2%~33.6%。动脉瘤的栓塞标准目前主要有两种，一是在一定条件下造影多角度观察，根据动脉瘤栓塞后显影程度判断的影像学判断标准，简单易行，目前已广泛采用；另一种是致密栓塞，即填塞弹簧圈至不能填塞为止，达到尽可能高的动脉瘤栓塞体积比，但由于目前难以对不规则动脉瘤体积进行测量，多在形态规则动脉瘤上开展。动脉瘤的闭塞，首先依靠填塞弹簧圈瘀滞血液，减少血流对动脉瘤的冲击，改变动脉瘤内血流动力学因素，促进动脉瘤内血栓形成，最终动脉瘤颈部内皮细胞生长覆盖动脉瘤颈，重建血管形态。对于动脉瘤的复发，血流搏动冲击的“水锤效应”，导致弹簧圈被压缩、动脉瘤体重现是主要的复发或再通形式。致密栓塞能减少动脉瘤再通。大量临床资料已经证实：大型动脉瘤较中小型动脉瘤更易复发，大型动脉瘤栓塞后的栓塞体积比较中小型动脉瘤为低。对栓塞后影像学判断100%栓塞者，实质是弹簧圈填塞动脉瘤至造影剂不再进入动脉瘤内（动脉瘤内血液静止），或弹簧圈在动脉瘤的投影面积在该观察角度上已覆盖动脉瘤本身。在达到投影面积覆盖动脉瘤时，中小型动脉瘤的栓塞体积比必然较大型动脉瘤为高。动物实验显示：动脉瘤所能达到的最大栓塞体积比为32.5%。对中小型动脉瘤，在达到投影覆盖动脉瘤时，其栓塞体积比已达到相当程度，即使可以继续栓塞，栓塞程度也不可能有大幅的提高。本组中小型动脉瘤占绝大多数，两组的栓塞体积比确实无明显差异，也可能是两组动脉瘤治疗后复发率无明显差异的原因。对比栓塞后稳定动脉瘤及复发动脉瘤的栓塞体积比，发现虽然因为样本数量少不能进行统计学分析，但对照组和观察组中栓塞后动脉瘤稳定者的栓塞体积比分别为21.7%及23.9%，复发者栓塞体积比均未达到20%。因此，作者认为，单纯的影像学判断达到100%栓塞仍然不够，需同时参考栓塞体积比，动脉瘤栓塞体积比应至少达到21%，才有可能预防动脉瘤栓塞后中短期内复发。这较文献的研究结果稍低，考虑是动脉瘤体积测量方法不同导致的体积差异及随访观察时间较短所致。精确的动脉瘤体积测量，大样本病例以及长期的随访观察将更真实地反应动脉瘤栓塞情况，指导临床治疗。
作者：梁世行 刘成辉 陈旭 肖胜辉 李嵌嵌 单位：佛山市南海人民医院神经外科