【摘要】在我国，脑出血发病率低于缺血性卒中，但其病死率较高。影像学检查能够准确诊断脑出血，同时也可预测临床预后，指导制订治疗方案，有助于尽早采取干预措施，降低死亡率。本文查阅近5年文献，对脑出血影像学特征进行综述。
【关键词】脑出血；影像学；临床预后预测
脑出血是指非外伤脑实质内出血，我国最近的流行病学调查显示全年龄组脑出血发病率：男性为69.6/10万人年，女性为62.7/10万人年，占全部脑卒中的23.8%，其中农村地区人群脑出血发病率高于城市地区[1,2]。脑出血具有发病急，病情进展快，致死率和致残率高等特点，应尽早评估病情发展和临床预后，指导制订治疗方案并采取干预措施，进而改善预后效果。影像学诊断脑出血具有方便、快捷、准确的优势，本文将对脑出血影像学特征及其预测临床预后研究现状进行阐述。
1CT检查出血部位和出血量
脑出血最常见的部位是基底节区，包括壳核出血和尾状核头出血，其他出血部位常见于丘脑、脑叶（额叶、顶叶、颞叶和枕叶）、脑室、小脑和脑干。脑出血部位和出血量与患者临床预后密切相关。大量研究证实脑干内出血且出血破入脑室者病情严重。出血量越多，患者病情越严重，死亡率越高；出血量越少，临床预后良好率越高。赵彬[3]研究显示，与其他出血部位相比，脑干出血患者死亡率最高，为80%，提示该部位出血患者预后较差；出血破入脑室者死亡率为52.1%，提示该类患者病情较严重，预后差。冯齐林[4]和赵猛等[5]研究表明出血部位在基底节和小脑的患者临床预后良好率≥60%，出血量不足30ml和出血未破入脑室患者临床预后良好率为70%～80%。脑出血部位和出血量对临床预后和治疗方案的选择具有非常重要的作用，尽早进行CT检查判断出血部位和出血量，早期进行干预，可改善患者临床预后。
2影像学检查对血肿扩大的预测
血肿扩大是指CT显示血肿体积较基线血肿绝对体积增加12.5ml和/或相对体积增加≥33%，脑出血患者中约30%早期可出现血肿扩大。研究显示，血肿体积增加10%，不良预后增加5%；血肿体积增加1ml，不良预后增加7%[6]。研究证实，血肿扩大大多发生在出血6h内，6h以后血肿扩大发生率较低[7]。脑出血发病后数小时血肿扩大是临床症状加重和转归不良的独立危险因素，采用影像学对血肿扩大进行预测评估，尽早给予相应临床干预，可降低死亡率。
2.1平扫
CT平扫CT诊断脑出血具有简单、快捷、经济、精准等优点，是诊断早期脑出血的金标准。首诊平扫CT发现低密度征、漩涡征、黑洞征、混合征、岛征，预示血肿可能将扩大。既往研究表明血肿内低密度征预测血肿扩大的灵敏度为62%，特异度为77%，阳性与阴性预测价值分别为40%和89%[8]。Selariu等[9]将漩涡征定义为：血肿内存在不规则或条纹状低密度区且边界清楚。既往研究表明漩涡征不能独立预测早期血肿扩大，但对3个月功能预后具有预测价值。黑洞征定义为血肿内存在圆形、卵圆形或棒形低密度区，且不与周围组织相连，高低密度相差28HU[10]。既往研究显示黑洞征是早期血肿扩大的独立预测因子，其能否独立预测3个月功能预后仍不明确[11-13]。混合征为血肿由肉眼可见的2种密度组成。岛征为血肿周围出现3个以上与其分离或相连的小血肿，可呈泡状或芽状，但不能为分叶状。既往多项研究表明混合征和岛征均为早期血肿扩大和3个月不良预后的独立预测因子[14-18]。另外多项研究表明血肿边缘形态不规则也是血肿扩大的独立危险因素。
2.2CT血管造影
CT血管造影（CTangiography，CTA）“点征”形成的原因可能是血管破裂、造影剂外渗所致，目前也被认为是代表血肿内活动性出血的过程。“点征”表现为血肿内出现的单发或多发的斑线样或点样的1～2mm增强病灶。多项研究表明CTA“点征”是血肿扩大、不良预后和死亡的独立预测因子[19,20]。Orito等[21]在“点征”基础上对其影像学方法进行了改良，包括CTA相和CTA延迟相扫描，选择直径为10mm的感兴趣区，对比两相感兴趣区CT值，延迟相CT值增高＞10%确定“泄漏征”阳性。结果表明，“泄露征”在预测血肿扩大方面较“点征”具有更高的特异度和灵敏度，但由于研究样本量过少，仍需进一步研究证实。
2.3CT脑灌注
既往研究显示CT脑灌注（CTperf-usion，CTP）“动态斑点征”可独立预测血肿扩大和不良预后，且较CTA“点征”更敏感[22-24]。CTP“动态斑点征”阳性判定标准：脑实质内≥1个增强斑点样病灶；最大直径≥1mm。同时测量并记录“点征”评分（1～2个、≥3个各计1分、2分）、最大直径（1～4mm、≥5mm各计0分、1分）和最大CT值（120～179HU、≥180HU各计0分、1分）。每例患者“动态斑点征”的各项之和为最终评分，0分为“动态斑点征”阴性患者，1～4分为“动态斑点征”阳性患者[25]。与非增强CT相比，CTA与CTP有着共同的缺点，即需要静脉注射造影剂，禁忌证较多，扫描时间长，影像处理复杂。虽然CTA与CTP不及非增强CT方便、快捷，但二者在临床中均具有重要的指导作用。
2.4MRI平扫
CT诊断脑出血具有方便、快捷、准确等优势，是急性脑出血诊断的金标准。与平扫CT相比，MRI诊断急性脑出血并不占优势，但MRI的灵敏度和精确度较高，对颅内微出血的检出率较高。磁敏感加权成像（susceptibilityweightedimaging，SWI）能更敏感地检测出颅内微出血病灶。既往研究证实脑内微出血与血肿扩大相关，且脑内微出血点越多，血肿扩大的风险越高。有部分研究提出，脑出血后病灶周围和远隔部位可见磁共振弥散加权成像（diffusionweightedimaging，DWI）点状高信号，考虑与小血管病变相关，目前尚缺乏统一结论。MRI也可用于鉴别出血转化和原发性脑出血。对于年轻、无高血压和脑叶出血患者，MRI检查有助于发现继发性脑出血的病因。
3CT检查血肿周围水肿和最大中线移位
脑出血血肿的形成对周围脑组织产生机械压迫、炎症等反应导致血肿周围水肿（perihematomaledema，PHE）形成，可引起临床症状加重和不良预后[26]。PHE进一步加重会导致颅内压升高、脑疝甚至死亡。许嘉玮等[27]指出多项研究提示PHE可能与预后相关，但各研究的评估方式各不相同，目前仍缺少评价PHE严重程度和治疗方面的统一评估标准，未来仍需更多数据和相关研究进一步探讨。脑出血中线移位（midlineshift，MLS）与不良预后有关。徐建星等[28]指出，MLS≥3.65mm预测不良预后的灵敏度为0.835、特异度为0.758，移位＞3.65mm时可能预后不良。Yang等[29]指出MLS（max）与不良预后独立相关（P＝0.032），MLS（max）被定义为最大中线偏移。MLS（max）＞4mm（作者提出的最佳阈值）较MLS（max）≤4mm的患者更有可能出现较差的结果（P＜0.001）。MLS（max）可以作为一项很好的临床预后独立预测因子。目前尚无研究提示脑出血患者关于预后的MLS测量的最佳标准，未来仍需进一步研究证实。
4CT脑灌注成像判断组织损伤和水肿发展
CTP可以通过不同参数迅速判断出血部位的血流动力学和血-脑脊液屏障通透性等，判断组织损伤情况和水肿发展，尽早评估病情和预后并及时给予相应的治疗。研究证实，脑出血急性期脑水肿形成与血-脑脊液屏障破坏相关[30,31]。徐浩力等[31]采用CTP的血管表面通透性指数对急性期脑出血血-脑脊液屏障进行评估，结果表明水肿体积与血肿体积呈正相关，水肿体积与边缘区血管表面通透性指数呈正相关，边缘区血管表面通透性指数与血肿体积呈正相关。血-脑脊液屏障通透性增加是影响脑出血预后的重要指标。CTP通过脑血容量、脑血流量、平均通过时间和平均达峰时间等参数评估血流动力学信息。既往研究表明血肿周围存在低灌注区，低灌注区的大小与血肿体积呈正相关，低灌注程度与距血肿边缘距离呈负相关[32]。匡祎等[32]认为血肿最大截面的水肿面积与血肿体积和脑血流量灌注缺损面积呈正相关。尽早进行CTP检查不但可以为早期治疗提供帮助，也可对脑出血后的血压管理提供指导。
5小结
虽然脑出血发病率低于缺血性卒中，但其病死率较高，46%的患者在发病1年内死亡或严重残疾。尽早对病情发展和临床预后作出预测，及时制订治疗方案并采取相应干预措施可以降低死亡率。与其他检查方法相比，影像学检查可以快速、准确地诊断脑出血，且既往大量研究证实影像学检查可以独立预测临床预后。目前研究证实脑干出血、出血破入脑室、大量颅内出血、血肿扩大、PHE和脑MLS均会引起临床不良预后，影像学发现以上情况应引起重视，并需密切观察患者病情变化，尽早积极治疗，控制病情恶化。但CTA的“泄露征”预测血肿扩大的特异度和灵敏度具有不确定性，PHE和脑MLS缺少最佳的数值评判标准，未来仍需进一步探讨。在脑出血的病因检查方面，所有怀疑脑出血的患者均应行非增强CT检查以确诊，有条件者应同时行CTA检查以发现有无“点征”或“泄露征”等再出血征象和动静脉畸形、颅内动脉瘤等血管结构异常。若CT或CTA仍未明确原因或发现血肿的形态不典型、水肿面积异常、出血位置不常见等，则建议进一步行MRI检查以发现如深部微出血等小血管病、脑淀粉样血管病、海绵状血管畸形等其他血管结构异常或肿瘤等。
作者:李迪 刘舒鑫 王文志 孙海欣 单位:大连市中心医院 北京市神经外科研究所神经流行病学室