〔摘要〕对影响医患关系的患方要素进行了梳理，归纳出信任度、理解力、依从性、健康观念、维权意识五个影响维度，并据此阐述了患方影响医患关系的作用机制，进而从全面深化医药卫生体制改革、全面重塑医疗卫生行业形象、全面扩大社会教育功能作用三个方面，提出了降低患方对医患关系不利影响的外部建议。
〔关键词〕医患关系;诊疗行为;就医体验;人文关怀;社会教育
在医患关系这个系统中，相比于医方，患方对医患关系的影响更加具有社会学、传播学、心理学的典型交叉特性，患方权益保护问题也更易成为社会话题、引发社会共鸣、获得社会支持。因此，从患方角度出发研究医患关系的影响作用，更加符合抓住主要矛盾的辩证规律，更加能够回应人民群众的看病期盼，也更加具有改善医患关系的现实意义。
1影响医患关系的患方要素
患方所具备的自身特性均可成为医患关系的影响因素，系统来说，包括性别、年龄、职业、文化程度、经济条件、家庭关系、治疗期望、医保情况、伤病类型、社会见识、人际交往能力、对医方尊重程度、遵纪守法情况、生活习惯等。但归纳起来，主要表现为信任度、理解力、依从性、健康观念、维权意识等五个要素维度，对比情况详见表1。
1．1信任度。信任度是患方对医务人员、医院甚至是医疗卫生行业的信任程度。信任度的形成主要源于既往就医体验、人际交往中信息流传、社会舆论报道等综合影响，可随个人经历感受和外部舆论影响而提高或降低。一般而言，患方对高年资、高职称医务人员的人员信任度最高，对北京、上海等地知名三甲医院的医院信任度最高。现实生活中，患方存在既需求助于医方但又无法完全信任医方的选择困境。
1．2理解力。理解力是患方对医疗技术高风险性、伤病治疗并发症及预后的理解能力。理解力的形成主要源于年龄、文化程度、医患间沟通情况等综合影响，短时间内患者理解力的可提高程度并不显著，但整个社会人群的理解力可随经济社会发展而明显提高。当前，患方网络获取医疗信息很便捷，这有益于降低医患双方的信息不对称，但又因医疗知识欠缺所带来的弱理解力，造成患方很难很好地甄别纷杂的医疗信息。在实际操作层面，虽然医生很好地履行了医疗告知义务，但部分患者因理解力问题而无法有效实现知情权、选择权。
1．3依从性。依从性是患方对诊疗计划、医疗秩序和医院管理的配合情况。依从性的形成主要源于社会文化背景、患方文化程度、患方经济条件、患方生活方式、医患间沟通情况等综合影响，可随个人情况特别是就医体验的影响而提高或降低。一般来说，依从性似乎应该随着社会经济发展水平的提高而有所提高，但现实生活中，因对医疗卫生行业的信任度下降和医疗信息获取的便捷性提高等，有的患者或其家属会对诊疗行为特别是对检查检验和用药问题表示怀疑或提出质疑。同时，还存在着疾病经济负担与家庭经济条件冲突、饮食禁忌等注意事项与生活方式矛盾等问题，造成患方依从性个体化差异大。
1．4健康观念。健康观念是患方对于看病就医、健康生活和健康消费等的看法。健康观念的形成主要源于国家医药卫生体制、社会文化背景、社会健康教育、患方经济条件、患方文化程度等综合影响，可随国家财政投入加大、社会教育加强和个人生活条件提高而有所提升。针对政府、社会、医方、患方四方的调查显示［1］，“患者对诊疗效果期望过高”是患方影响医患关系的首位因素。现代社会要倡导社会人群树立正确的健康观念，合理认知伤病的正常处置与预后，既不能有“小伤小病忍忍就过去了”的轻视，也不能有“看病就医必须去大医院”的过度紧张感，必须科学看待分级诊疗，积极采取健康生活方式，理性践行健康消费。在现实生活中，不同程度地存在患方认识上知道健康的生活方式但行动上做不到的情况。
1．5维权意识。维权意识的形成主要源于国家法治建设、社会舆论宣传、患方文化程度等综合影响，可随社会法律教育加强、个人法律素养提升而有所增强。随着社会发展进步，社会人群权利意识觉醒与法治观念增强，使得患方开始从保障自身权益的视角审视与处理医疗问题［2］。在实际工作中，患方对术式选择、治疗效果、药材使用等有异议的医疗投诉或纠纷越来越多，但过度维权、背德维权、违法维权也时常出现。合法积极维护自身权益，对于社会制度建设有极大的意义，对于医院而言也是一种促使其改进的有效手段。现实生活中，有时还存在维权成本太大、应当维权却不知权益被损害而没有维权等难题。根据上述剖析可知，信任度、理解力、依从性、健康观念、维权意识等五个要素维度有效涵盖了患方影响医患关系的相关特性因素，其中信任度与依从性呈正相关，可随医疗执业环境和医疗行为模式的改善而提高;理解力与健康观念正相关，加之维权意识可随社会发展的进步而提高。从改善医患关系的角度出发，患方所能够做到的主要包括:一是不断提高自身对伤病的认知，在生活中努力践行好的健康观念;二是在伤病诊疗过程中，对医方保持充分的信任，全力配合好医方;三是出现矛盾问题时，采用合理合法的方式方法，积极维护自身权益。
2患方影响医患关系的作用机理
信任度、理解力、依从性、健康观念、维权意识是患方对医患关系影响的基础因素，即在诊疗行为发生前已由患方自身情况赋予了一定的初始值。五个维度初始值的综合算法即为患方的诊疗行为基础值。诊疗行为基础值越大，说明医患关系和谐度越高。在诊疗行为发生时，诊疗行为所产生的就医体验会对信任度、依从性、维权意识产生直接作用力，而这种直接作用力又会在五个要素维度间产生相互作用力。诊疗行为结束后，五个维度的综合算法即为诊疗行为实际值，如果低于诊疗行为基础值，则可判定整体影响为负面，视为医患关系恶化;等于诊疗行为基础值，则可判定整体影响为中性;高于诊疗行为基础值，则可判定整体影响为正面，视为医患关系好转。当整体影响为负面时，即可认定此次医患关系存在一定的矛盾冲突，同时会造成信任度、依从性的下降，维权意识的上升，并对下次诊疗行为的发生产生不利的局面。患方影响医患关系的作用机制见图1。患方对医患关系的影响呈现出显著的“由点连线及面”特性，典型医疗负性事件的作用机理大致表现为:单个患方与医务人员发生矛盾冲突———该患方通过自媒体、日常交往等社交方式在特定人际关系中传播负面情绪———社会媒体通过宣传报道将此医疗负性事件在社会范围广泛传播，将负面影响扩大化———经过不同地域医患双方矛盾冲突的宣传叠加，使得社会学、传播学、心理学的典型效应(如放大效应、晕轮效应、破窗效应等)发挥出作用，进而拉低了整个社会人群对于医患关系和谐度的认知。经过不同医疗负性事件的持续传播与不断发酵，造成医患关系紧张成为普遍性的社会印象，在一定程度上表现出医患关系逐渐恶化的社会假象，形成了部分患方对医方爱恨交加、看病就医将信将疑的社会现象。通过上述分析，可知:一是医患关系的所有影响因素并不是单独发挥作用的，政府、社会、医方、患方四方所施加的系统性影响向来是交织共存、相互作用的，但患方的影响作用相对被动，属于因变量;二是当今社会医患关系确实趋于紧张，但紧张的真实程度应低于新闻媒体报道或学术研究成果的情况;三是改善医患关系需要各方共同努力，但关键在于由国家、社会、医方合作构建良好的外部环境，并由医方从改变单次诊疗行为的结果做起，不断提升患方就医体验，稳步改善医患关系。
3改善患方影响医患关系的外部建议
3．1全面深化医药卫生体制改革，稳步改善医疗执业环境。体制机制的不合理，造成了医疗机构公益性淡化和医患双方在经济利益上的对立，这是影响医患关系的根本原因［3］。全面深化医药卫生体制改革，必须实现所有医药卫生涉及层面的改革联动，确保法治保障与政策制度保障同步跟进，避免改革的意见要求与现实的管理举措相互脱节、互为掣肘。应由国家医疗保障局牵头组织药材的国际招标工作，制定全国统一的药材供应价，大幅度压缩药材在医疗费用中的占比，降低患方伤病经济负担。同时，也有利于避免各省份耗费时间精力各自招标定价，进而降低地方行政消耗性经费开支。要动态调整医疗服务价格，切实提高技术性医疗服务价格，使得医疗服务价格能够真实体现医务人员的技术付出和劳动强度。并使之与分级诊疗制度衔接，通过经济杠杆作用，引导患方分级就诊。要合理评价医疗服务行为，充分考虑医疗服务供给与需求的差异化，将医疗服务的评价由基于“患者满意”的“结果评判原则”转变为基于医方行为的“过错评价原则”［4］。
3．2全面重塑医疗卫生行业形象，稳步改进医疗行为模式。要构建合法合规的职业保障体系，建立不同类别医务人员的最低工资待遇标准和定期增资机制，具体明确医务人员薪酬待遇的构成与来源，加强医务人员职业卫生防护，健全医务人员带薪休假制度，尽快打破医务人员薪酬待遇“将涨未涨”的状态。要制定医疗机构能力建设标准，定期实施达标评价，并将达标结果与医院等级评审、领导调整等挂钩。要建立贯穿医务人员执业全程的淘汰机制，可参照执行驾照扣分式的执业管理制度，实施医务人员职业的终身化教育培训，持续提升医务人员能力素养。要把以伤病治疗为中心的患者在院生活转变为以健康维护为中心，适当丰富患方在院期间的文体生活，加强医患沟通交流，注重患者的心理疏导工作，开展多样化健康宣教活动，显著提升患方就医体验。要完善医患矛盾冲突的惩处机制，针对医务人员，合理区分技术性与伦理性医疗过错，严惩伦理性医疗过错的医务人员。针对医院，要建立与医疗质量管理相结合的医疗信访责任制度，确保第一时间受理、第一时间处理、第一时间反馈、第一时间改进［5］。
3．3全面扩大社会教育功能作用，稳步改变医疗教育方式。社会教育是并行于学校教育、家庭教育的一种教育活动，能够将散在的影响凝聚成强势的社会影响力，引导不同层次的社会人群在不同的社会活动中端正认知、增长见识、提高素养。卫生主管部门要牵头制定社会健康教育计划，合理安排医院下乡、进社区、赴企事业单位进行健康知识宣教，尽可能地消除社会人群对治病的偏见、对医方的误解，引导社会公众树立科学的健康观和伤病治疗观［6］。要充分利用好文化馆、博物馆、现代媒体等载体所能承接的教育方式，以社会交往为重要纽带开展针对性、差异化的教育活动，充分发挥出社会教育凝聚社会意志、达成社会共识的教育优势。要最大限度地发挥各种社会教育资源，通过公众媒体的法制频道、健康讲坛等报道，律师、医务人员自媒体的信息传递，法院、检察院、公安局、医院公众号相关工作的披露与宣讲，为不同社会人群提供与其身心特点相宜的社会教育手段，持续向社会人群灌输正确的维权意识和健康观念。在卫生主管部门和教育主管部门的联合推动下，按照划片区、定责任的原则，由公立医院与片区内的学校确立联教关系，定期由医院派医务人员到学校进行卫生科普;设立公立医院开放日，由医务工作者介绍诊疗工作的开展、讲述发生在医院的故事。
作者:董自西 乔静 刘媛媛 黄美金 单位:联勤保障部队第九二〇医院 卫勤部联勤保障部队第九二〇医院信息科