【摘要】目的分析临床药师在脑干脑炎患者治疗中，提供个体化药物治疗及全方位药学监护所发挥的作用。方法临床药师参与脑干脑炎患者1例的治疗过程，为医师、护士提供药学信息，为患者提供药学监护和用药教育。结果患者经治疗，病情好转出院，出院后继续服用药物治疗。结论临床药师在实际工作中加强专业知识的积累，与医师、护士一起为患者提供更加合理的治疗方案，促进临床合理用药。
【关键词】脑干脑炎;临床药师;药学监护;合理用药
脑干脑炎(brainstemencephalitis，BSE)是发生于脑干的炎性脱髓鞘病变，临床上不多见，其特点是多发于青壮年，常为急性或亚急性发病，并持续性加重，通常该病在发病前，约有50%以上的患者出现肠道感染或上呼吸道感染史，临床表现为一侧或双侧脑干受累的症状或体征，脑脊液改变较少。脑干脑炎的诊断主要依据临床症状、头颅MRI检查及脑脊液检查确诊。脑脊液大多正常，部分患者细胞数和(或)蛋白轻度增高，颅内压增高不明显，大多处于正常范围内［1］。临床药师的日常工作是参与医师查房，为患者建立药历，进行用药监护及用药教育，及时为医护人员提供药学服务咨询等。本文就1例脑干脑炎患者的治疗过程，进行药学监护分析，现报道如下。
1病历资料
患者，男，57岁，发热1个月，反应迟钝，声音变粗半月，于2016年3月18日入院。患者于1个月前无明显原因出现全身发冷，无其他不适，当时未测体温，曾服用药物治疗(具体药物名称不详)，2～3d后仍有发冷，测体温39℃，在家应用上呼吸道感染药物及布洛芬治疗，体温稍下降后会逐渐再升高，体温高时觉四肢无力、肌肉酸痛，在当地诊所应用“左氧氟沙星及双黄连”静脉输液3d，效果欠佳，改为“青霉素及双黄连”输液2d，又改为“吗啉胍、左氧氟沙星及氨溴索”等治疗，体温仍在37．5～38．5℃，遂来我院，行核磁共振示(2016年3月18日):脑干异常信号，考虑炎症病变，符合脑内少许缺血灶MRI表现。脑电图示(2016年3月18日):正常。门诊以“脑干脑炎”收入院。既往有“高血压、冠心病”。辅助检查:3月19日血常规示:白细胞14．98×109/L，中性粒细胞85%。3月31日复查血常规:各项指标均正常。其他检查:人巨细胞病毒DNA、EB病毒DNA、流行性出血热抗体单疱病毒Ⅱ型DNA、抗O类风湿因子、抗核抗体、尿常规及大便常规等检查均正常。治疗过程:入院第1天，医嘱给予更昔洛韦0．25g+0．9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，每天2次;头孢曲松钠(罗氏芬)2g+0．9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每天1次;地塞米松注射液10mg，静脉推注，每天1次;甘露醇注射液125ml，静脉滴注，每天2次;依达拉奉注射液30mg+0．9%氯化钠注射液100ml，静脉滴注，每天2次。入院第2天，行腰椎穿刺术检查，送检脑脊液常规及生化，结果示:正常。入院第3天，更昔洛韦停用，更换为阿昔洛韦0．25g+0．9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，每天2次。第5天，动态心电图示:窦性心律，连发的房性早搏，短阵房速，连发的室性早搏。医嘱加用美托洛尔缓释片23．75mg。地塞米松注射液减量至5mg，每天1次;第7天，阿昔洛韦停用。第9天，阿普唑仑片停用，更改为氯硝安定片，患者睡眠改善。第12天，颅脑核磁共振检查示:脑干异常信号复查所见，符合脑内少许缺血灶MRI表现。检查提示及症状提示均明显好转。第16天，患者出院，停用地塞米松注射液，给予口服药物醋酸泼尼松片20mg，每天1次，口服，每7天减量1片，服药35d停药，门诊随访50d～3个月，患者已治愈无复发。药学监护:目前，对脑干脑炎的主要诱发因素，临床上的通识是病毒感染，所以，在临床治疗中糖皮质激素类药物是首选。众所周知，糖皮质激素具有消除患者脑水肿，减轻患者炎性反应的功能，该药在临床治疗中可明显地提高脑干脑炎的治疗效果和改善患者的预后［2-4］。地塞米松和醋酸泼尼松均属糖皮质激素。该患者入院开始使用，至出院后带药口服。临床药师从用药方法、不良反应监护、用药的依从性、服用药物的重要性及按时复诊等方面进行了教育，告知患者此类药物长期服用可能会出现的不良反应。地塞米松在应用中易引起患者激素性肌病和精神症状，从而导致有肌炎，并且会出现失眠、兴奋、烦躁等症状，如有患者出现这些症状，治疗中应及时更换非地塞米松类药物。该患者用药第3天出现失眠症状，考虑与该药物不良反应有关，给予阿普唑仑片改善睡眠，临床药师应积极协助医师调整药物的用量方案，同时对患者进行用药宣讲，让患者明白长期用药的必要性及突然停药或药量骤减的危害性。在老年患者用药时，应注意骨质疏松的发生，并进行定期骨密度的检查，同时进行钙剂和维生素D等的补充。由于激素的不良反应与其使用剂量和时间密切相关，因此，对大剂量和长时间使用的糖皮质激素患者，重点在于加强严重不良反应的防治教育，强调复诊的重要性。此外，适当的负重体育锻炼(每天0．5h)有助于保持骨密度，使用阿法骨化醇和摄入元素钙可有效预防糖皮质激素导致的骨质疏松［5］。患者有高血压病史30年，入院后给予琥珀酸美托洛尔缓释片23．75mg，每天1次，血压维持在120～140/65～90mmHg。美托洛尔是一种选择性β1受体阻滞剂，用于高血压、心绞痛的治疗，用药期间注意每天1次，最好早晨服用，可掰开，但不能咀嚼或压碎，因其由微囊化的颗粒组成，每个颗粒就是一个独立的贮药单位，每个颗粒用聚合物薄膜包裹，以控制药物的释放速度，还要注意监测血压和心率，避免低血压和心动过缓的情况发生。患者出院带药醋酸泼尼松片20mg(4片)，每天1次，每隔1周减1片。教育患者要严格按照医师交待服药，不能自行增加或减少用药次数和剂量，也不能自行延长或缩短用药的时间和改变用法。注意监测肾功能、血压、血糖等指标。与其他药物同时服用前要咨询医师，避免出现相互作用。
2讨论
患者因发热1个月入院，入院后血常规检查示白细胞增高14．97×109/L，考虑存在细菌及病毒混合感染，医嘱给予头孢曲松及更昔洛韦治疗。作为中枢神经系统感染性疾病的病毒性脑炎来说，单纯疱疹病毒性是其最常见的形式之一，故抗病毒治疗对病毒性脑炎患者来说非常重要。研究表明，对病毒性脑炎患者在早期、足量、足疗程使用抗病毒药物，可有效地改善患者的预后，减少病毒性脑炎的并发症［6］。头孢曲松作为脑炎治疗药物之一，主要通过抑制细菌细胞壁的合成，导致其具有杀菌的活性，尤其对许多革兰阴性菌和革兰阳性菌的杀菌效果最好。头孢曲松在用药过程中，要注意过敏反应、胃肠道反应及血液系统改变，如嗜酸细胞增多、白细胞减少、粒细胞减少及血小板减少等，另外要注意与钙的相互作用，头孢曲松与含钙溶液在同一输液管中混合，可能产生头孢曲松钙沉淀物，如确需使用，应在两次输液之间用相溶液体充分冲洗输液管。由于病毒性脑炎的主要发病因素为单纯疱疹病毒，并且在病毒性脑炎治疗中，未及时进行治疗的单纯疱疹病毒性脑炎的病死率达到了70%左右，如果及时进行治疗，病死率可降到20%～30%［7］。而阿昔洛韦在抗病毒的作用中，具有高度选择性的特点，并且与更昔洛韦、利巴韦林等药物相比，阿昔洛韦还具有对血液系统、神经系统较少的不良反应等特点。所以在美国及欧洲的神经专业指南中，对怀疑性脑炎及诊断尚不确定的患者，均推荐使用阿昔洛韦［8-9］。亦有报道使用更昔洛韦治疗脑炎属超说明书用药［10］。临床药师将上述药物信息提供给主管医师，主管医师将用药方案进行了适当调整。典型的脑干脑炎病例，在临床上较为少见，并且对脑干脑炎的病因及发病机制目前并不清楚。大多数学者认为，脑干脑炎的致病原因可能与病毒或细菌的感染有关，并且大多数患者均会出现流感、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、带状疱疹病毒、空肠弯曲菌、李斯特菌及支原体等前驱感染史。先前研究表明，脑干脑炎的发病机制主要有两种学说:一是病毒或细菌感染学说［11］:患者体内的病原体可直接侵犯脑干，造成患者神经细胞被吞噬，引起了胶质的增生和瘢痕的形成，并且严重的患者，会出现大片状脱髓鞘及轴索破坏等改变;二是免疫受损学说［12］:患者体内通过免疫介导反应，从而产生相应的抗体，而这些抗体会作用在脑干上，导致了脑干白质为主的斑片状脱髓鞘的软化灶和血管的充血，然后血管周围淋巴细胞浸润的发生和血管袖套的形成，但灰质神经胶质细胞在这个过程中受累较轻。通过该病例，临床药师体会到脑干脑炎是一种严重疾病，经验性选择头孢曲松抗菌治疗，可达到较好的疗效，并提高患者的生存率。该患者入院后，经抗病毒、抗感染、糖皮质激素等减轻脑干炎性水肿，病情得到改善，在治疗过程中，临床药师对患者进行了相关的药学监护，并且可应用药代动力学等知识，为临床医师提出药物剂量的调整及药物的选择等建议，同时还可根据患者用药特点，特别是针对老年患者进行了用药宣讲，从而更大地保障了患者用药的安全和有效［13-16］。临床药师的这些特点，注定了在临床用药及用药监护等方面的不可或缺性。当然临床药师应不满足现状，更应拓展思路，为临床医师提供一些说明书之外的药学信息，就可在临床中发挥其应有的作用，为患者的整个治疗过程中的用药安全、合理、有效提供保障。
作者:孙相民 高华荣 单位:北大医疗鲁中医院药剂科