［摘要］目的了解ICU医护人员对姑息护理的认知及行为，为制定高质量的姑息护理对策提供依据。方法采用质性研究中的访谈法，对青岛市两家三级甲等医院ICU的15名医护人员进行半结构式访谈，运用Colaizzi分析法对结果进行整理分析。结果资料经分析后，共提炼出3个主题（10个亚主题），分别为姑息护理理念的认知（认知较局限但持肯定态度；以患不可治愈性疾病的病人为主；治疗疾病与舒适护理并重）、姑息护理实施情况（以需求为导向的护理；以家庭为中心的护理；社会支持）、发展姑息护理的策略（规范人员配置，组建姑息护理团队；重视医疗环境，促进有效沟通；评估并满足病人及家属的合理需求；开展姑息护理教育与培训）。结论ICU医护人员对姑息护理的认知有待提高，执行情况也有待改善，应加强多学科协作，关注并满足病人及家属的合理需求。
［关键词］重症监护病房；姑息疗法；定性研究
姑息护理是通过早期识别、积极评估，有效控制病人疼痛及其他症状，预防和缓解身心痛苦，最大限度地提高面临生命威胁的病人及其家属的生命质量［1］。全球的统计数据显示，很多病人在ICU住院期间死亡，越来越多的病人将在ICU度过最后的时光［2］。姑息护理不仅能提高病人及其家属的生存质量，还能避免过度治疗从而降低医疗成本，具有良好的临床和经济价值。研究显示，给予姑息护理干预病人的症状有所改善，其家庭满意度也得以提高［3］。目前，我国的姑息护理研究和实践多集中于癌症病人［4－5］，而当今可受益于姑息护理的人群已大大增加，尤其是ICU病人［6］。本研究旨在探讨ICU医护人员对姑息护理的认知及行为，为制定科学的姑息护理策略提供依据。
1对象与方法
1.1研究对象
采用目的抽样，于2019年11—12月抽取青岛市两家三级甲等医院的ICU医护人员为研究对象。纳入标准：①在ICU从事医疗或护理工作≥3年；②治疗或护理过晚期病人，有姑息治疗或护理的经历；③知情同意并自愿参与访谈。排除标准：①转科、规培或进修人员；②暂未从事ICU医护工作，如休假等。样本量以资料饱和为准。本研究最终纳入15名访谈对象（访谈对象以编号表示，医生为D1～D6，护士为N1～N9），男2人，女13人；年龄28～50岁，平均（32.73±5.84）岁；学历：本科9人，硕士及以上6人；工作年限为4～26年，平均（8.27±6.69）年。本文研究中受访的医护人员均未接受过姑息护理培训。
1.2研究方法
1.2.1资料收集方法
采用质性研究中的描述性现象学研究法，强调事物现象本身，便于了解研究对象的经历和观点［7］。访谈前根据研究目的查阅文献，咨询专家意见后拟定访谈提纲，主要内容包括：①您是如何理解姑息护理的？②当病人已无治愈的可能，您怎样看待继续给予生命支持治疗？③实际工作中，您为ICU中患不可治愈性疾病的病人及其家属提供了哪些姑息治疗或护理？④您认为病人及其家属最需要哪方面的支持？⑤您觉得怎样做可以提高姑息护理质量？访谈前向其说明本研究目的和意义，征得同意后开始访谈且同步录音，访谈时间每次30～40min。本研究通过青岛市市立医院伦理委员会批准。
1.2.2资料分析
每完成一次访谈就将录音内容转为Word文字，并记录访谈期间观察到的非语言行为如语气、神情等。采用Colaizzi资料分析法进行分析［8］。
2结果
2.1主题1：姑息护理理念的认知
2.1.1认知较局限但持肯定态度
15名受访者对姑息护理了解有限但总体表示认可，部分医护人员把姑息护理等同于临终护理。N1：“就类似于临终护理吧，对临终病人的生理和心理上的照顾。”D1：“针对一些类似恶性肿瘤的病人，比如全身转移通过手术不能根治或伴随症状多的病人，给予临终关怀。”D6：“毕竟医疗资源和技术是有限的，适当地重视人文关怀，我还是比较赞成姑息护理的。”
2.1.2以患不可治愈性疾病的病人为主
部分受访者认为姑息护理的受益者以患不可治愈性疾病的病人为主。D3：“很多患不可逆疾病病人最后的治疗都是徒劳，一味地延长生命却降低了生命质量，应该转介进行姑息护理。”N6：“针对那些病情没有好转的希望、只是维持基本生命的病人，采取姑息护理还是很有必要的。”
2.1.3治疗疾病与舒适护理并重
少数受访者认为姑息护理侧重于人文关怀和舒适护理，在减轻病人病痛的基础上进行对症治疗。D5：“就是人性关怀吧，对症治疗，比如病人疼得厉害就给予镇静、镇痛，让他舒适一点。”N9：“针对贫困家庭在道德层面上来讲也可以采取一些更缓和的措施，也不是完全放弃治疗而是积极治疗与缓和病痛并行。”
2.2主题2：姑息护理实施情况
2.2.1以需求为导向的护理
本组受访者均认为基于需求的对症处理对病人至关重要。N1：“昏迷病人以基础护理为主，至少保证他的身体是清洁的，家属进来一看就觉得这个病人躺在这儿很舒适。”N4：“对于清醒病人比如说他想翻身，即使是10min翻一次也要给他翻，然后对症处理。”N8：“满足病人及其家属的合理需求，持续监测生命体征，按时按需吸痰等。”
2.2.2以家庭为中心的护理
部分受访者表示家庭支持是促进病人疾病康复不可或缺的一部分。D1：“家属主要是安抚情绪，对病人进行气管插管、应用血管活性药物之前都要和家属沟通。”N3：“其实家属每天来探视也能看出来他们心情很不好，还是得多跟他们交流，我们也难受（叹息）！”D3：“主要还是安慰，有句话叫‘有时治愈，常常帮助，总是安慰’，我们要去开导家属。”
2.2.3社会支持
少数受访者表示实际工作中会为病人及家属提供社会支持。N1：“咱可以给家属提供方便，让家属尽量过来陪陪病人，也可以减少医患纠纷。”N6：“再就是社会经济支持，经济困难的家庭我们会协助发起众筹等。”N7：“还有社会支持，之前科室有个病人因为缺钱，弄了‘水滴筹’。”
2.3主题3：发展姑息护理的策略
2.3.1规范人员配置，组建姑息护理团队
受访者均表示规范人员配置并组建专业团队有助于增强姑息护理能力的建设。N4：“首先要增加护理人员，减轻护士的工作负担，这样就有足够的精力来做了（笑着说）。”D4：“姑息护理需要多学科协作，除了医生等，更多的工作是护士来做的。”
2.3.2重视医疗环境，促进有效沟通
访谈发现沟通不充分或无效沟通是家属和医务人员出现分歧的主要原因，有效沟通可减轻病人及家属的压力，维护医疗环境的安全。D5：“ICU大部分病人都没有自主意识，在保证医疗安全的前提下尊重家属的意见。”N9：“有时候会和家属开座谈会讨论一下病情和治疗情况，实现信息互通。”
2.3.3评估并满足病人及家属的合理需求
4名受访者认为评估病人及家属的需求能够提供针对性的姑息护理，尤其是心理护理和舒适护理方面。N3：“病人清醒的话也很需要心理支持，在基础生命支持的基础上尽量让他们过得舒适。”N6：“评估每个家庭的诉求，家属到最后也不是很注重药物方面，但会比较看重舒适度，包括口腔卫生、皮肤护理等。”
2.3.4开展姑息护理教育与培训
部分受访者表示进行专业的姑息护理教育与培训有利于提高工作效率和质量。D1：“医院能对医护人员进行姑息护理这方面的培训也是挺好的（笑着说）。”N5：“提高姑息护理质量肯定是要先培训，需要团队一起，首先观点要达成一致，要不然现在出现医患纠纷挺麻烦的（皱眉）。”
3讨论
3.1科学的认知理念是发展姑息护理的前提
本研究结果显示，多数医护人员对姑息护理未形成系统的认知，这可能与姑息护理在我国发展较晚尚未被广泛认可及受传统的思想观念影响有关，这与相关研究结果一致［9－10］。有研究发现，阻碍姑息护理发展的因素包括对医护人员的姑息护理培训不足［11］。ARTIOLI等［12］研究显示，姑息护理培训课程帮助医护人员发展了以满足病人的需要为中心的新理念。另有研究显示，姑息教育项目提高了护士提供姑息护理的认知和态度等［13］。而本次访谈的医护人员表示我国姑息护理教育尚未普及，接受相关培训的机会较少，且本次调查对象均未接受过姑息护理培训。因此，各医学院校应纳入姑息护理教育课程，医院也应培育姑息护理人才，普及姑息护理、死亡教育等知识，促使医护人员对姑息护理形成正确的认知。
3.2充分有效的沟通是推动姑息护理发展的纽带
有效沟通要求家属与多学科团队就病人病情及需求进行公开商讨，以制定合理的治疗与护理计划［14］。CURTIS等［15］研究发现，主动沟通可以缓解病人家属的心理压力，减少其心理问题的发生。而本研究结果显示，医护人员会和家属沟通病情但缺乏深入的沟通。原因可能与我国ICU医护人员工作繁重，疏于与家属进行主动沟通有关。因此，医护人员应主动提供病人的相关信息，确保家属获得所需的信息支持。也可借鉴国外成熟的沟通模式，如VALUE、SPIKES模式等［6］。此外，ICU应定期举行家庭会议或将家属纳入查房，讨论病人病情、预后等，这有助于提高病人家庭满意度、改善医护人员与家庭的沟通［16］。
3.3及时识别和评估病人及家属需求是开展姑息护理的关键
姑息护理的特点是早期识别姑息护理需求，学习姑息护理知识并融入实践［17］。SHOROFI等［18］的研究表明，许多医护人员没有意识到满足家属需求可以改善病人的预后。本研究中医护人员认为，满足家属需求有利于改善病人的健康结局。这可能与家庭的社会支持作用有关。根据刘梦婕［19］构建的姑息照护模式，ICU病人进入生命末期即可进行临终决策和照护计划的需求评估，并按需求强度进行社会精神支持、丧亲辅导等。医护人员也可以澳洲“孔雀项目”［20］的姑息护理评估模式为指导，对病人和家属进行客观评估，满足其合理需求。因此，ICU医护人员应关注病人及家属需求变化，确保医疗资源与病人及家属的需求和目标相匹配。
3.4政策支持是姑息护理持续发展的保障
2017年国家首次文件强调了姑息关怀实践的重要性［21］。尽管越来越多的ICU工作者认识到将姑息护理纳入ICU的重要性，但姑息护理的提供者严重短缺［22］。本文研究结果与其相一致。我国ICU人员不足问题亟待解决。我国各级医疗机构应改善从事姑息护理的人员配比，成立多学科协作的姑息护理团队，并将姑息护理纳入医保体系。其次，预先护理计划（ACP）也应得到国家及医疗机构的支持，病人有权选择在未来病情恶化时拒绝气管插管等急救措施，在ICU实施ACP是对国家安宁疗护的积极响应，更有助于尊重病人的自主决策权，实现尊严死［23］。综上所述，ICU医护人员对姑息护理缺乏深入的认识，但均认可其重要性；ICU医护人员对姑息护理的实施注重以需求为导向且以家庭为中心，但还有待完善；优化人员配比、改善沟通及加强姑息护理教育等将有助于姑息护理的发展。完善并实施高质量的ICU姑息护理需要多学科的努力。未来可扩大访谈对象的范围，提高结果的普遍性。
作者：刘梦园 赵会丽 胡丹 单位：青岛大学护理学院 青岛市市立医院重症医学科