无纸化病案管理的优势范文1
【关键词】纸张病案；电子病案；对比
【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2014）01-0212-01目前，大部分医疗机构均沿用传统的纸张病案管理模式，据我国卫生部门颁布病历书写规范标准来说，其中较为详细地规定了病历书写的标准，但在纸张规格的限制方面并没有提出较为硬性的要求，致使部分医院在病历纸质的选择方面并没有统一的标准，给病案管理带来了一定的难题。同时，随着当前科技文化的迅猛发展，诸多智能化、信息化的管理模式亦在不断涌现，在病案管理方案，也出现了新型的基于信息化前提的电子病案管理模式，在一定程度上提高了医院的医疗服务质量及工作效率。以下主要通过将纸张病案与电子病案进行对比，而后阐述了实现电子病案管理的主要策略。
一、纸张病案存在的缺陷
（一）不便于长期保存
纸质病案的应用具备十分悠久的历史，在较长时间段的实践过程中，人们已经习惯与接受纸质病案的处理方式，同样对纸质病案亦有了较为明晰、全面的认识。虽然纸质病案的管理模式能够迎合人们的传统观念需求，但同样纸质材料在长期时间的作用下，导致出现损坏、霉变、老化、虫蛀等问题，影响了字迹的辨认，不利于长期保存。
（二）无法实现多部门对同一病案的查阅需求
由于纸质病案主要病案室存管，每一个病人对应一份病案，此时当医疗机构多个部门需要进行医疗研究，查阅病人档案时，便无法满足多人同时使用同份病案的需求，在一定程度上滞后了医疗研究工作。
（三）纸张消耗与空间浪费
由于纸张病案的建立需要耗费庞大的纸张，同时其存储还需配备相应的病案架，随着病人的不断增多，纸张的消耗亦变得更为严重，医院需要配备的存储空间相对增大，造成一定的空间浪费。
（四）无法解决病例缺项问题
一般在病案实际管理工作中，通常会出现医疗检验报告结果延迟的现象，进而导致档案归档延迟，一方面，增加了病案管理人员的工作压力；另一方面，无法保障病人病案归档的完整性，无法解决病例缺项的问题。
二、在电子化浪潮下的处理思路
（一）电子病案概念
电子病案主要指基于计算机信息管理技术之上的电子化病案。通过医院内部构建的特点电子化系统，对病人的就诊数据信息进行记录，具备数据访问、提示及临床决策支持等重要功能。电子病案的内容包括对患者病程、各项常规检验结果、手术内容、护理情况、医嘱等。集合图像与文字描述于一体，囊括了纸张病案记录的所有内容。
（二）电子病案的优势
1、安全及可靠性较强。传统的纸质化病案并不能够满足后期调整、修改的需求，无法满足多部门的查阅需求，然而应用电子病案能够有效改善此种缺陷。通过采用标记式的打印技术，减少病案纠纷，保障病案的独立性。同时电子病案管理系统具备数据备份及恢复功能，若病案样本数据被破坏，通过备份恢复功能，亦能得到电子病案的记录恢复。
2、查阅方便、存储简单。电子病案的存储无需实际的空间安排，同样不会随着时间的推移而变质、发霉。医院内部医务人员能够通过计算机媒介作为查阅平台，找到所需病案资料，同时病人自身及外界盘查人员亦可通过管理授权，查阅到相关的病案资料，能够实现多部门对同一病案的查阅需求。
3、能够保障病案归档的及时性与完整性。针对传统纸质病案无法解决的病案缺项的问题，电子病案通过电子信息系统做到及时归档，多方记录，能够在一定程度上保障病案归档的完整性与准确性，减少了传统病案管理中漏项、记录混乱的现象。
4、提高管理效率，减轻工作负担。实现电子化病案管理，能够减轻病案管理科室人员的工作强度，管理人员无需整体繁杂的纸张档案，仅需通过计算机终端登录软件系统，便可实现网上核对与记录。同时电子病案所录入的标准相对统一，管理系统自身具备报警功能，若出现输入异常，则会中断报警，停止受控，能够有效降低医疗事故发生的几率。
（三）实现电子病案存在的阻碍
首先，由于电子病案的存储形式主要为数据存储，存在人为后期处理与修改的隐患，若产生医疗纠纷，电子病案无法产生一定的法律效应。据相关法律标准规定，任何重要的票据、合同、文件等，必须采取书面形式，才可具备法律执行力。其次，电子病案的签名方式主要采取的电子签名方式，因此不具备对应的法律效应。部分医疗机构为避免此种情况，选用打印形式，留置手工签名，此种方案虽然遵循了法律特征，但在一定程度上违背了电子病案的处理初衷。第三，由于受到传统观念的影响，人们对电子病案的接受是一个较为长期的过程，其推广问题属于长期问题。
（四）解决阻碍的具体措施
第一，提高电子病案形式的合法性，严格遵照我国签名法法律规定，予以每位医师及管理人员不同的识别标签，制定严格的电子病案管理制度，针对不同的管理人员设置不同的权限。第二，提升电子签名的可靠性与安全性。同样各项程序需要遵照电子签名法法律规定，选择随机密钥的处理形式，强化加密及解密处理，为病案管理的电子签名提供技术支持。第三，提高病案管理人员的整体素质，强化电子病案的宣传工作。在相关法律、法规并不完善的基础上，要提高电子档案管理的真实性与安全性，必须强化对卫生管理员及工作人员的培训工作，宣传病案保密的重要性，讲述信息安全知识，倡导医院内部所有工作人员严格遵照相关制度规定实施档案管理，避免不必要的医疗纠纷。
结束语
综上所述，在当前电子化浪潮下要实现无纸化的电子病案管理，提高病案管理效率，减轻医务工作者的工作强度，解决纸质病案无法实现的诸多难题，首先需要强化电子病案管理的宣传工作，明确电子病案管理的优势，其次，奠定良好的技术支持，构建完备的网络管理系统。此外，还需进一步强化对管理人员的培训工作，为实现电子化的病案管理提供良好的现实条件。
无纸化病案管理的优势范文2
关键词：电子文档；管理；利用
电子文档与传统文档在载体、使用和保存方式方面存在着诸多不同，给传统档案管理带来了新问题和挑战。如何对电子文档进行科学有效的管理，更好地为企业的经营决策提供服务，是摆在档案管理工作者目前的一个崭新的课题。
一、电子文档的优势
首先是共享性的优势。传统的纸质文档是一种“有形的信息资源”，其利用的人数、时间、地点都受到限制，而且在保存上也存在着巨大风险。而电子文档在虚拟的计算机环境下，成为了“无形的信息资源”，打破了纸质文档“有形”的观念，使同一份文档可以在同一时间、不同地点被多个需求者以多种方式利用。其次是利用多样性的优势。电子文档利用的方式是多样的，利用者可以结合自身所需，利用计算机进行多种形式的信息处理和分析，很大程度上提高电子文档信息的利用效率。由于电子文档的可操作性，利用者的利用空间变得更为广阔了。一般纸质文档是不能对档案内容进行改变的，而电子文档对内容及格式的改动是轻而易举的。有了电子文档可以更方便快速的对文件信息进行分类、统计、汇总、打印、复制等，更好的满足利用者的各种需求。最后电子文档的充分有效利用有利于保护纸质文档的原件。将文档数字化在网络计算机的环境下以数字化信息的形式的提供给文档利用者，因为数字化文档的重复利用是无损耗性的，所以并不存在着重复利用会使电子文件损耗、老化的现像，使文档的原件不会受损，如此一来电子文档的利用很好的保护了文档原件。在日常环境下，电子文档的原件保护性远远优越于其他形式载体的文件。众所周知，纸质文档上的信息会随着利用次数的的增加，导致纸张载体被损耗，字迹也越来越老化，纸质文档的原件就很容易受到损失和破坏；但电子文档却与纸质文档不同，电子文档的复制、打印不会对电子文档的文件内容造成损伤，正常的电子文档利用行为不会对电子文档的寿命产生任何影响，其原件仍保存在电子文档的载体中，也不会受到影响。
二、电子文档管理存在的问题
（一）电子文档与传统文档的保存有很大不同。传统文档只要避开天灾人祸，遵守保管要求，一般情况下就可以实现长期保存。而电子文档则过多地依赖于软硬件设备，如果没有设备，就无法读取，同时，电子文档易被更改、易发生数据丢失、易遭病毒侵害等。这些都极大地影响了电子文档的有效使用和长期保存。
（二）计算机的更新换代对电子文档保存具有重大影响。随着科技进步，计算机系统更新换代后，不少以前的老版本电子文档无法在新的软硬件环境下直接使用，给电子文档的长期有效使用增加了难度。例如：在软件方面，Windows ME、Windows 2000、Windows XP、Windows 2003计算机操作系统平台中，如要使用DOS操作系统下形成的电子文档，有的须迁移到上述平台，或在上述平台中仿真DOS环境才能正常使用；在硬件方面，日益普及的64位计算机平台中也存在着不同程度的兼容问题。
（三）办公自动化系统与电子文档管理系统不兼容，给电子文档的归档和整理造成困难。采用计算机及网络办公管理的单位，使用的办公自动化系统多是本单位或上级主管部门设计的软件，而单位档案室的档案管理系统，是由档案行政管理部门推广的、符合档案管理标准和规范的标准。二者的设计单位不同、采用的电子文档格式不同，因此电子文档须先转为规定格式后才能归档，也增加了电子文档归档的难度。
三、加强电子文档管理的措施
（一）档案工作者要端正思想。档案工作者要充分认识到电子文档与传统文档同样重要，更要认识到由于电子文档自身的特点和局限性需要档案管理人员付出更多的心血。电子文档的管理要靠技术条件实现，其保管期限不仅取决于其内容，还取决于载体寿命、计算机软硬件的生存周期和电子文档与计算机软硬件的一致性。要统一电子文档的软硬件设施，对电子文档的形成、收集、归档进行全过程管理，并使管理标准化、规范化、制度化。应规定电子文档归档的技术环境、相关软件、版本、数据类型、格式、作数据、检测数据等要求。确保电子文档的真实性（内容、结构和背景信息与形成时的原始状况一致）、完整性（内容、结构、背景信息和表明属性的数据，包括格式、编排结构、软硬件环境、文件处理软件、字处理和图形工具软件、字符集等无缺损）、有效性（可理解、可被利用、信息可识别、存储系统可靠、载体完好和兼容）等。此外还要做好安全防护，保证电子文档的内容和载体安全。
（二）制定行之有效的管理制度和办法。要明确规定电子文档管理的有关要求，例如电子文档格式：文字型电子文档的通用格式为TXT、XML、RTF，扫描型电子文档的通用格式为PDF、JPEG……对于通过其他途径收集的不符合上述格式的电子文档，具备转换条件的要尽量转换，如无法转换，则将相关软件一并收集。此外，要注明有关参数，如用CAD或绘图等设备取得的图形电子文档，注明其软硬件环境和相关数据；对通用软件产生的电子文档，收集其软件型号、名称、版本号和相关参数手册、说明资料等。只有这样，才能保证在操作系统和工具软件版本升级的情况下仍能保持电子文档的可处理性。
无纸化病案管理的优势范文3
一、加强电子病历档案的规范管理
第一，监控环节病历的质量。医院质控部门应当按照《病历书写规范》的相关规定去审核与抽查各科病人的病历质量。检查人员要遵循客观、真实、完整、准确、及时的原则，重点询问病人的病史，并认真仔细做记录，查体的记录要实事求是，不能用查体记录的模板来代替患诊断分析者的查体记录；拟诊、诊疗要有目的性和针对性。做好日常的病历记录工作，病人病情的变化、医生的诊断意见、对检查结果的分析与处理，治疗理由的更改，以及治疗的效果都要有详细的记录。如果发现病历质量有缺陷，要及时进行纠正，保证病历的完整性和正确性，防止造成重大事故，危害病人的身体健康。
第二，监控终末病历的质量。终末病历是医生对病人诊断结束后的归档病历。终末病历质量监控是病历的最后一道关卡，如发现病历中的缺陷，要及时反馈给各个科室，在原始病历的基础上进行补充和完善。具体从以下几个方面做起：首先，各个科室的领导者要做好归档前的病历检查工作；其次，归档后医院的质控部门要对终末病历的首页、病历记录、病程记录等方面，按照《病历书写规范》进行质检，对于其中的不足要及时进行修改，并将其反馈给各个科室，提高临床医生的记录意识，提高记录的价值，杜绝丙级病历的出现。
第三，病历录入要及时。首次记录应当在病人入院24小时内完成；病程记录应当在病人入院8小时内完成；抢救记录应当在抢救结束以后6小时内完成；手术记录、出院记录、死亡记录，都应当在病人手术结束后、出院后、死亡后的24小时内完成，出院病历在72小时内完成归档等。但是在实践中，由于医疗事务繁琐并且复杂，一些医务人员如果没有及时书写，事后紧凭印象去补写，可能会有遗漏或者错误，使病历的可信度大打折扣。使用电子档案后，能够及时、快速的录入病人相关信息，并且实现资源共享，为医生的诊断提供了强有力支持，同时及时更新病历信息，提高医生诊断的正确率，减少了遗漏或者错误现象的发生，提高医生工作效率，同时也病人的身体健康提供了强有力的保障，使医院更好地为病人服务，提高医院的形成，促进我们医疗事业进一步向前发展，为我们的和谐社会建设提供了强有力的支持，早日实现祖国的社会主义现代化建设。
二、完善电子病历档案的安全认证
要充电利用信息安全保护技术，保护电子病历档案的信息。电子病历档案的更改、复制非常简便，并且不留痕迹，这使得电子病历档案的原始性和凭证性大打折扣。目前电子病历档案的安全认证体系是医疗事务中一项非常重要的工作，其有利于档案的形成、保护、以及利用。通过实现先进的科学技术，完善电子病历档案的相关制度，确保电子病历档案的真实性、完整性、以及可靠性。具有需要运用以下科学技术，如：数字证书技术、加密技术、电子签署技术、以及跟踪技术和权限控制技术等，明确医生签名的合法性，以及医生在电子病历档案上的权限，防止随意修改电子档案。同时明确各类参与人员的责任，制定一套科学、严密的管理制度，如：载体及转换登记制度，彻底消除电子病历档案的弊端，保护电子病历档案的安全，提高医务人员的档案管理意识，保护病人的生命安全，提高医疗事务的整体管理水平，促进医疗事业的发展，进而更好地为人民服务，提高人民的整体生活水平。完善档案安全认证体系，克服电子病历档案的弊端，保障电子病历的完整性和真实性，使其成为医生诊断的依据和强有力的保证，从而更好地为病人服务。
三、落实电子与纸质病历的同步归档
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【关键词】档案管理；医药卫生；行业利用
自2007年以来，新一轮的深化医药卫生体制改革在全国范围内蓬蓬勃勃地开展起来，改革的目标聚焦“保基本，强基层，建机制”，至目前，改革已进入深水区，在解决广大群众看病难、看病贵问题的同时，产生了大量的档案信息资料。但由于受地域、历史、经济、文化等条件影响，各省区市进展不均衡，在中西部欠发达地区的县级以下基层医疗卫生系统，医疗技术以及管理水平相对滞后，这些档案资料大量地以纸质形态存在，在群众调阅医疗文书档案时，纸质档案管理模式的局限性日益显现。作为社会信息的重要门类，医疗卫生档案在飞速发展的“互联网+”时代，要积极主动响应“互联网+医疗”的需要，力推卫生优质资源共建共享，创新医疗卫生行业档案管理的理念、模式、手段、载体等，以“区域卫生信息化平台”为技术支撑，尝试建立档案“双轨制”管理模式，即纸质档案和数字档案并存的管理模式。
一、医疗卫生档案“双轨制”管理是卫生事业发展的时代要求
医学科学是集知识性、理论性、实践性和探索性于一体的科学，随着经济的发展，随着人们健康意识的增强，医疗卫生档案管理范畴愈来愈广泛，不仅仅有公众熟知的病案、病历、检查报告单等医疗文书档案，亦有医疗卫生单位管理过程中产生的文书档案、人事档案、财务档案、医疗器械管理与维修档案、院内安全管理档案等。还有随着卫生事业的发展，精细化管理衍生出的重大新发传染病（如SARS，埃博拉疫情等）、新型农村合作医疗、卫生应急、居民健康、65岁老人体检、慢性病管理等档案，门类繁多，量大面宽，这些档案在形成的过程中有绝大一部分既有纸质的，也有电子的，这就为“双轨制”的管理提供了基础条件。当前医院在诊疗活动中产生的主要档案资料都是采用纸质材料为载体进行保存，但在飞速发展的信息时代，纸质材料易于老化的弊端日益凸显，于是电子档案应运而生，各级医院采用扫描仪或数码相机等数码设备对纸质档案进行数字化加工，将其转化为存储在磁带、磁盘、光盘等载体上并能被计算机识别的数字图像或数字文本。而对于纸质档的查阅、检索，也基本告别手工操作，实现数字化。
二、医疗卫生行业纸质档案的原始凭证作用不可替代
纸质档案的原始性特征，使其在法治社会成为最具权威性的法律凭证。医疗卫生行业所涉诸如患者就诊卡、病历、住院病案、医保卡以及出生医学证明等，都是在医疗卫生行业业务工作过程中形成，并记录保存的重要原始凭证，若是缺乏妥善保管，会给我们的生活带来很多困扰。如：一个人的出生医学证明就是他的第一份档案。它记录了出生的时间、性别、体重、健康状况、是否顺产、父母情况、接生的医院、医生、家庭住址，甚至小脚印等。在办理户口登记、抚养权确定或变更、出国留学时，会作为重要材料进行提供，一旦缺失将寸步难行。再如：在医疗纠纷发生时，使用最为普遍的，最具法律效力的就是患者的病历、处方、病案等等，包括诊疗过程中产生的检查单、化验单，开出的票据，甚或是挂号单、出诊单等都可能成为重要的凭证，这些目前除部分以纸质与电子形态并存，大部分以纸质形态保存，作为最原始的凭证其作用不可替代。
三、医疗卫生行业电子档案是互联网时代医疗服务发展的现时产物
以网络为依托的卫生信息化建设成为了卫生事业发展的重要基础工程，医疗卫生档案信息面广、利用频率高，群众特别关注。为了适应贴近实际、贴近生活、贴近群众的要求，为群众提供更加便利的条件，各医疗卫生单位管理依赖于先进的医院管理系统软件，开发利用高效的查询系统，给患者群众提供便利和快捷的查询功能，满足群众对医学检查结果查询的需求。为了改善医疗服务，各级医院积极推行电子病历、建立互联互通信息库，提供诊疗信息、费用结算等服务，实现医院科室间、医务人员间以至于不同医院之间的互动与互补。陕西省2015年启动建立以居民健康档案、电子病历和全员人口数据库为核心的“区域卫生信息化平台”，从高层设计强力推进数字信息化工程。随着信息化的推进，诸如综合管理、妇幼保健信息管理、干部保健信息管理、免疫规划、慢性病管理、卫生监督管理、新农合异地结算、医疗机构经济运行监管、区域合理用药等应用系统会被开发并应用，卫生管理者、医务人员在使用这些系统时，每一个行为都会留下痕迹，形成电子信息数据。这些都是医疗卫生工作充分发挥电子信息产品“可共享性”“存储的高密度性”以及“信息的可操作性”特性的具体表现，所产生的电子文件存放起来，无需转化成为纸质形式，但却是医疗卫生管理或医院诊疗活动的唯一凭证，后期即成为备查的电子档案。诊疗活动中还有一些特殊类型的电子文件，诸如视频、音频、多媒体等，并不能彻底还原成纸质文件输出。所以，这就要求我们利用计算机操作、先进的信息技术实现电子文件全生命周期的管理，将需要永久保存的电子档案资源妥善留存，与纸质档案相互参考，以备查证。
四、电子档案与纸质档案在数字信息时代相辅相成，互为补充
无纸化病案管理的优势范文5
电子病历系统的使用，将极大地提高工作效率，为医务人员书写病历节省大量的宝贵时间，使医务人员从繁重的各种记录书写中解脱出来，这样医务人员就有更多的时间观察病情变化，更好地与患者进行接触、沟通，使患者得到更多的关怀和更完善的治疗，有利于建立良好的医患关系；同时有更多的时间进行科研活动，进而提高医疗技术水平。电子病历档案的使用，也极大地提高医院的病历质量，从而使书写的病历更加规范、更加具有研究和利用价值。医院的管理水平迈上一个新的台阶，管理部门能监控和考核各科室的工作，为医院的管理和考核增加一种管理手段。电子病历档案的使用，可加速病人信息的流通，使病人信息随时随处可以得到，可以提供纸张病历档案无法提供的服务。
二、电子病历存在的问题
电子病历档案不同于以往的纸质病历档案，纸质病历在归档后，白纸黑字，装订成册，顺序明确，内容规范，存放在病历管理部门。
我们知道，在电子文件系统中，电子信息的文件格式兼容性是个大问题，不同格式的文件需要相应的支持软件打开。《电子病历基本规范（试行）》对病历的“书写”格式进行了明确，而对电子病历的文件格式没有要求，这将对电子病历长期发展带来很多不良的后果，甚至对医疗机构应用的信息系统造成损失，也对电子病历的开发要求不够明确。现行的电子病历档案方案主要有以下一些问题：
1.病历书写的格式不统一。由于书写人员的学历层次不同，个人基础理论及基本知识掌握的程度不一样，且各科室的具体情况不同，对规范的理解也不完全一样，尽管医院在共用模板里给出了统一的样式，但部分科室在根据自己科室特点对病历内容做修改的同时更改了原有的病历格式，最终导致格式不统一。
2.信息不全面。一般只有病人住院记录、首次病程记录、病程记录的影像检查部分多是只有报告的文字，而没有图像资料。目前使用的系统都未将化验检查包括在内（有的系统中有此部分，但是必须依靠主管医生将结果输入其中）。
3.关键词检索问题。病历除了记录患者的历次医疗诊治过程，为患者长期的医疗诊治提供参考帮助外，同时，病历还是为低年资的医务人员提供学习经验的一种途径，为医学科研和信息统计提供各种数据。随着电子病历的普及应用，随着国民健康档案和区域医疗信息中心的建立，大量的电子病历信息需要汇集。这需要电子病历系统在建立之初就明确相应的关键词，统一和规范关键词，以提高电子病历检索的效率。
4.电子病历档案共享问题。电子病历很大的优势就在于其快捷性、异地交流、会诊以及材料共享性等。然而，在全国范围的医院内联网没有获得施行的状况下，单个医院的电子病历难以在其他医院看到，患者的就诊信息无法共享，也难以发扬电子病历的悉数优势。
5.电子病历档案存储格式问题。不同医院采用的电子病历系统不同，造成了电子病历的存储格式的不同，这也使医院的病历档案共享产生了极大的困难。因为各医院采用的电子病历系统的不同，导致无法读取来自其他医院的电子病历档案，加大了医院工作量。
6.法律效力问题。随着《医疗事故处理办法》等相关法律法规的出台，在处理医疗纠纷引起的民事、刑事诉讼中，电子病历要有相关的法律作保障。特别是电子病历作为共享资源时，防止无关人员阅览、窃取、篡改电子病历等问题逐渐呈现在我们面前
7.患者隐私问题。传统的门诊纸质病历普遍由患者本人保管，他人较难获取个中的隐私信息。即便是住院病历，因为是一致放置，并且材料共享和查阅都没有电子病历轻易，所以，相对而言，对维护患者隐私更具优势。然则，电子病历具有更大的可及性，收集和查询相对简略，假设权限设置或运用上出缺陷或破绽，患者的隐私就得不到实在保证。
8.第三方监管问题。电子病历无疑有诸多传统的纸质病历无法比较的长处，但也能够存在缺乏第三方平台监管的问题。不少人对当前电子病历首要由医疗机构担任创立、运用和保管的近况表现出担忧，假如呈现医患纠纷，拥有电子病历的医疗机构假如在电脑上进行修正，患者权益很难得到保证。
三、探索新思路
笔者针对以上问题提出了自己的一些新思路。
1.复合型编辑器。电子病历编辑器在使用时，需要用户按病历的书写格式进行定义，电子病历编辑器界面定义方式一般分为：单元控件模式与编辑器模式。单元控件模式：即病历中的每一个数据单元都是由一个具体的控件所体现。此种方式在数据单元的控制与单元之间的联动方面比较灵活，但书写时格式比较固定，版面保存比较困难。编辑器模式：类似Word，用户书写比较随意，文本保存比较简单，但单元之间联动与数据验证比较困难。编辑器采用复合模式，在编辑器中采用模板的模式，可以选择单元控件，又可以手动输入特殊的情况，即保证格式规范，又可以灵活地联系实际情况。
2.全面集成信息。电子病历档案采用计算机手段采集、加工、存储、传输和服务的数字化病人医疗记录。它应该反映了病人整个医疗过程，应该储存了病人全部的医疗信息，包括纸张病历的医嘱、病程记录、各种检查结果、影像资料、手术记录、护理信息等内容。
3.电子病历结构化。结构化的电子病历，指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型结构的方式保存到数据库中。不能结构化的电子病历不能称之为真正意义上的电子病历，因为这样的病历只是非结构化的文本病历，在以后医学数据的处理过程中，无法采用关系型的计算方法对医学数据进行整合计算，从而无法为电子病历的衍生功能（如临床路径Clinical Pathway)打下一个数据基础，也无法对病历中的医学信息做检索、统计、分析。
4.结构化存储。电子病历是病人在医院看病各种信息的集合，不可能用简单关系模型定义数据之间的关系。另外这些信息需要长期保存并与外界进行数据交换，这就需要数据与应用系统分离。把电子病历采用XML结构化存储，XML是一种结构化描述语言，它的优势在于，它不仅是一种标识语言，更是一种可描述对象的元语言，XML文档自含结构，使得系统间交换的信息可以互相“理解”。
5.历次修改痕迹保存。卫生部正式出台《电子病历基本规范(试行)》，规定电子病历系统要为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，设置相应权限，医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
6.病历质量控制。电子病历档案是医疗活动中临床多学科相互配合，相互作用的全部原始记录，是医疗、教学、科研的重要资料，是医疗责任举证倒置中的重要证据之一，在现行及今后的医疗保险体系中将日益重要。它不仅反映了患者的病情，也体现了医疗机构的专业水平、医疗护理质量和管理水平，同时，保护了医患双方的合法权益，既是社会进步、医疗不断发展的客观要求和必然趋势，也是培养临床医务人员科学的思维方式，提高其专业技术水平，考核其实际工作能力的有效途径。
参考文献：
[1]张勇,陈丹霞,黄雄林等.电子病案质量控制的相关措施[J].中国病案,2006,7(5):25-26
[2]何剑.强化法律意识规范病案管理机制[J].中国医药导报,2007,4(14):158
无纸化病案管理的优势范文6
【关键词】 电子文件 档案管理 方法探讨
如今电子信息技术的飞速发展和办公自动化的逐步完善，因而产生了大量的电子文件，这些电子文件以快捷、方便的优越性能而大大提高了工作质量与效率，从而给工作带来了极大便利。但是大量的电子文件的产生也为档案管理者带来了新的挑战，如何做好电子文件档案管理也是摆在档案管理者面前的一个重要课题，更是完善当前信息化建设与发展的一项重要内容。
1、电子文件档案管理现状
（1）对电子文件管理的重要性认识不足。大多数单位对电子文件的意义和功用，没有引起充分认识和足够重视，没有制定对电子文件档案整理、鉴定、归档的机制。他们只是使用计算机起草文件，一旦打印出纸质正式文件，作为草稿性的电子文件绝大多数不被保留，不采取任何保护措施，而是被新起草的电子文件不断覆盖，或者为用于其它信息的存储而被清洗。或者仅是把电子文件存储在U盘或硬盘内，甚至对所保存的电子文件随意进行增、删、改等操作，使具有原始性电子稿件面目全非，而失去了归档保存意义。
（2）电子文件与纸质文件的“双套制”保存，造成资源浪费。“双套制”保存是指将具有相同内容的纸质文件和电子文件一并保存。在一些单位的办公自动化网络系统中，各部门在网上传递、承办文件，虽然提高了工作效率，但文件办完之后，又辅发纸质文件作为归档材料。这样就形成了相同内容、两种类型的文件并发、保存的局面，造成人力、物力、财力的浪费，势必影响电子文件的广泛应用和档案事业的进一步发展。
（3）电子文件的不安全因素，影响了对它的管理和长期保存。电子文件具有操作方便、传递快捷、存储空间小等突出优点，但也带来一定的不安全因素。诸如电子文件对软硬件设备的依赖、不能直读、易更改、信息与载体相分离、数据丢失、病毒侵害等，这些都给电子文件的安全保管和长期保存带来诸多问题。
（4）电子文件管理工作琐碎，任务繁重。对于大量的电子文件管理与归档需要鉴定真伪和价值断定，这是个浩大繁琐的工程，因此，对于电子文件收集归档及鉴定工作来说难度较大，要达到存真去伪、存精去杂的目的，使珍贵文件不再湮没在价值不大的档案材料之中，还需要一个逐步提高工作效率的过程。-
（5）档案管理者的专业素质高低不同。电子文件归档工作不但要求工作人员必须具备档案专业知识而且要有较好计算机操作技能，从目前情况看档案管理人员中有相当一部分专业素质偏低，许多档案部门缺乏专业技术人才尤其是具备档案管理和计算机信息处理复合型人才，使先进的档案设备无法投入档案管理中去，无法充分发挥应有的作用。
在信息技术高度发达的当今，如果上述问题得不到彻底解决，电子文件的管理就会停步不前，会因我们档案人员的束手无策或疏忽遭受损失，严重制约信息化进程的进一步发展和深化。在电子时代，要使人类活动的真实记录得以继续，只有迎接电子文件的挑战，管好、用好电子文件，使之为经济建设服务。因此，必须找到一种对电子文件进行管理的路子，这是时代赋予的责任，也是历史发展的必然趋势。
2、对电子文件档案管理的几点见解
（1）提高电子文件管理意识，把这项工作作为一项迫切的任务来抓。当前，电子文件的不断产生已经成为文件管理的主要问题。它与纸质文件一样，同样涉及到保密、安全、管理、归档、利用等问题，与纸质文件具有同等作用。各级领导要把对电子文件的管理摆上议事日程，方可使信息化工程正常运行。再是采取有效手段，利用可借助的宣传方式，大力宣传电子文件管理的重要性，提高人们对电子文件管理的意识。
（2）加强法制建设，依法管理电子文件，逐步形成一套完善的电子文件管理法制体系。相应的法律法规是电子文件管理的一个重要前提，目前电子文件管理不善，与没有一个电子文件法规有很大关系。因此，档案行政管理部门应会同政府行政部门联合制定电子文件管理法规，确认电子文件的法律地位，明确档案中的行政行为，依法管理电子文件。档案行政管理部门应逐步制定和完善电子文件的全过程管理制度，做到有章可循，使电子文件的管理达到标准化、规范化、制度化。
（3）在纸质文件和电子文件之间建立一个“通道”，解决电子文件与纸质文件的“双套制”保存问题。建立“通道”，即是将电子文件和纸质文件以文本方式和映像方式共同存储在一张光盘上，然后利用软件和数据库索引将二者结合，实现电子文件自动管理和检索。对永久保存的文件，应形成一套纸质文件保存。要认真收集保护原稿，对文件在处理过程中曾修改的文稿必须做修改标记，各种修改信息应予以保留，以备今后保存时一目了然，对电子文件档案管理提供便利。
（4）加强办公系统和电子文件的安全防护工作。做好办公系统和电子文件的安全防护，首先要抓好信息存储载体制成材料这个问题。严把电子文件制成材料质量关，提高电子文件载体的保存寿命，为电子文件的长期保存打下基础。二是保证计算机网络系统的实体安全。实体安全主要指环境和设备的安全。要有专人负责管理应用，有良好的室内环境，保证机器设备和存贮设备不会因温度波动及火灾受到致命的伤害。三是要保证计算机网络系统的运行安全，可设定登录限制、使用文件权限和文件属性等，这在一定范围内对服务器文件与数据提供了保护。四是做好数据库备份工作，保证信息安全。五是预防病毒，防止网络系统遭受侵害。要在计算机系统上安装防毒软件，它可自动杀毒。严禁使用外来U盘、光盘等，必须使用时应严格进行病毒检测，确认无病毒后方可使用。六是在不需要读写文件的地方使用“无盘工作站”，这种方法行之有效。
（5）加强对电子文件和电子档案管理知识的培训，提高档案工作人员的业务素质。随着信息化技术的广泛应用，电子文件也大量地出现在人们面前。在这种情况下，档案人员只懂纸质档案管理知识是远远不够的，必须学习电子文件和电子档案管理知识，才能跟上时代的步伐。档案行政管理部门应加强这方面的业务培训。一是分期分批对档案人员进行电子和电子档案管理的培训；二是组织档案人员去外地学习电子文件与电子档案管理的经验；三是召开电子文件与电子档案管理现场会，推广这方面的先进经验，迅速提高档案工作人员的业务素质。
综上所述电子文件作为新型信息载体，它以其自身独特记录形式和与纸质文件无可比拟的优越性使工作质量和效率大大提高，它给传统档案工作理念、技术和方法所得带来的严峻挑战是档案管理工作一场新变革，档案管理者要针对性地采取有效措施不断改进和完善各项管理工作，我相信电子文件的管理工作一定在不久的将来会更加完善、规范。
参考文献：
[1]张艳玲.对电子文件管理的思考.档案天地，2007（05）.
