脊髓颈椎的治疗办法范文1
近年来，大量临床工作和实验研究，对颈椎病的病理变化和临床特征有了更深刻认识。颈椎病早期诊断和恰当科学的外科干预时机并选择合理的手术方式，可以显著提高颈椎病的远期治疗效果，并大幅降低手术风险，减少手术并发症。现今，颈椎病外科干预范围限于脊髓型颈椎病、持续发作严重根性疼痛的神经根型颈椎病及少数有选择的明显不稳并有严重局部症状的局部型颈椎病等。然而，临床工作发现，越来越多的混淆颈椎病诊断基本概念，盲目无根据扩大手术指征并滥用内植物，造成理论上混乱和临床工作上失误，必须引起大家关注。
脊髓型颈椎病发病之后，意味脊髓已遭受变性突出的椎间盘和骨赘等压迫，但也有其发病及转归的规律。研究发现，80%～90%呈持续发展或恶化趋势。因此，对此类患者应采取稳妥而积极外科干预态度。临床对发病早期选择性的干预前瞻性研究发现，对其手术的远期疗效进行观察，结果认为在起病后6～12个月之内是最佳手术时机。因此，认为脊髓型颈椎病一经明确诊断，经短期门诊连续观察之后无缓解迹象，即应考虑早期实施手术。必须指出，首先明确确定脊髓型颈椎病诊断作为先决条件，因为，作者经常见到根本没有诊断根据或不是这种类型的颈椎病而妄加实施手术治疗。
颈椎病手术治疗指征是，因退变形成致压物对神经损害的进行性发展并非手术治疗失败者，包括脊髓型颈椎病，诊断明确又有影像学支持；神经根型颈椎病，非手术治疗后疼痛仍剧烈存在，不能缓解，根性症状逐渐加重，表现神经根性损害；严重的颈肩疼痛(axial syndrom)非手术治疗无效，在排除其他疾病后，影像显示与临床相对应的节段致压物存在。
对已确定有手术指征的颈椎病，分别采取手术治疗和非手术治疗作前瞻性比较研究，结果表明，非手术治疗的脊髓型颈椎病患者中，其中64%无任何改善，病情进一步恶化26%；相反，采用手术治疗者，症状改善75%。作者对4 585例脊髓型颈椎病手术治疗，平均随访8年，优良82.4%，只有8.73%的患者术后未能明显缓解，有部分症状持续加重。
解除脊髓和神经根的压迫，恢复或重建椎间隙高度并获得正常生理曲度和脊髓相适应的椎管容量及形态，最大限度恢复脊髓残留功能和阻止病情进一步发展或恶化是手术治疗的目的。
强调颈椎手术基本原则：手术前必须完善各项检查，包括患者全身情况和神经功能及影像学评估等；减压的基本原则应是以最安全、最小损伤切除致压物，使脊髓和神经根获得减压；减压的最有效办法是要直接切除减压。脊髓型和神经根型颈椎病的致压物，主要在脊髓腹侧的椎体后缘骨赘或变性碎裂的椎间盘组织，必须通过前路直接切除减压，必须强调植骨融合，任何内固定都不能替代植骨。只有骨性融合，才能达到坚强的力学稳定。采用内固定，应在充分减压基础上，又可以重建和恢复病变节段生物力学功能。
要根据病变特点来确定是采取前入路还是后入路，应根据所要减压融合、固定的具体部位而定。其原则是：在脊髓和（或）神经根受压区施行减压融合。如致压物主要是椎间盘或骨赘时，则考虑前路减压融合；当同时需要减压时，则首先应该选择减压的具体节段和致压物位置；还需要考虑可能造成颈椎后凸畸形的应力方向。在术中，恢复或重建前柱高度和生理弧度，防止术后发生后凸畸形。
脊髓颈椎的治疗办法范文2
[关键词] 椎体次全切除;植骨融合;脊髓型颈椎病;疗效
[Abstract] Object:To explore the clinical outcome of anterior decompression of the cervical spondylotic myelopathy by subtotal vertebrectomy, titanium mesh fusion or autogenous iliac bone graft combined with internal titanium plate fixation. Methods: A retrospective review was performed on 32 cases with cervical spondylotic mydopathy of 1-2 segments who were treated by ACCF from Sep. 2006 to Apr. 2009. The group was consisted of 20 males and 12 females, with an average age of 51 years （ranged from 37 to 65 years）.The 37 surgical segments ranged from C3 to C7:2 in C3, 5 in C4, 8 in C5 , 10 in C6 ,4 in C7 , 2 in C4-5 , 2 in C 5-6 in 3. They were all treated by anterior subtotal vertebrectomy of 1 or 2 segments according to the responsible segments and titanium mesh fusion or autogenous iliac bone graft combined with internal titanium plate fixation, and were followed up for 6-12months. Japanese Orthopaedic Association （JOA） score was used for an objective assessment of the patients' preoperative and postoperative clinical status, and the differences of mean JOA scores was analyzed with SPSS v.16.0.The flexion-extension lateral radiographs of cervical spine were observed to assess bone fusion rate. Results :The mean JOA scores of all patients were increased of 3.1（ranged from 2-6） after operations, there were significantly differences between preoperative and postoperative mean JOA scores（P=0.01）; The average recovery ratio was 57.8% （range 33 to 100%）; and all of the bone plants got fused, bone fusion rate was 100%. Conclusion :The treatment outcome of anterior decompression of the cervical spondylotic myelopathy by subtotal vertebrectomy, titanium mesh fusion or autogenous iliac bone graft combined with internal titanium plate fixation is satisfactory; it can restore the nerve function and reconstruct the stability of the cervical spine.
[Key Words] spinal cord compression;cervical vertebrae decompression;spinal fusion; treatment outcome
脊髓型颈椎病是常见的颈椎退变性疾病,可对患者的行走、持物等重要的脊髓功能造成损害。目前多数学者主张早期手术治疗,手术方式可分为前路椎体次全切除减压融合内固定术及后路椎板开门等成形术及前后路联合手术。对于仅涉及3个椎节段以下压迫的颈椎病多主张前路手术。我科自2006年12月至2009年12月对32例涉及1-2节颈椎节段的脊髓型颈椎病行前路颈椎体次全切除减压、自体髂骨块或者颈椎钛网植骨融合、前路钛板螺钉内固定术,取得了良好的效果。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组病例男20例,女12例,年龄37-65岁,平均年龄51.4岁;病程3-31月。脊髓压迫涉及1-2椎节段,分布于C3-7范围,共37个节段,详见表1。影像学检查见这些节段病理改变为椎间盘突出、椎体后缘骨赘增生、椎间隙狭窄或不稳定,并排除发育性颈椎管狭窄或者后纵韧带骨化及肿瘤结核等其他性质的病变。术前脊髓功能按照JOA评分为9-14分,平均11.5分。
1.2术前准备 术前行颈椎正侧位和动力位X片、MRI检查,必要时加做CT平扫,以明确诊断和排除肿瘤、结核、后纵韧带骨化等其他性质的病变;根据脊髓神经损害的定位症状体征结合影像学检查结果作为确定引起脊髓功能损害的“责任节段”,确定减压范围。术前禁烟,做气管推移训练,控制好合并的内科疾病,需取髂骨者局部备皮。
1.3手术方法 气管内全麻,气管插管过程中防止过度后伸,以免加重脊髓损伤;术中头颈轻度过伸后仰位,自左侧胸锁乳突肌内侧缘做斜行切口入路,自内脏鞘与血管鞘之间钝性分离达椎体前方,防止过度用力或过久牵拉食管和气管。C臂X光机定位后切开椎前筋膜及前纵韧带,骨膜下剥离至双侧颈长肌内缘偏外2mm处。先部分切除病变节段上下位椎间盘,安装使用Caspar椎体撑开器,适度撑开椎体间隙,再于病变节段椎体上纵形开宽约1.5cm骨槽减压,彻底切除残余的椎间盘,抵达椎体后纵韧带,切除后纵韧带并摘除脱出到后纵韧带后方的髓核组织,潜行减压,将增生骨赘切除,扩大椎管。取合适大小的自体髂骨块或者充填满松质骨的颈椎钛网植入减压后的骨槽安放前路适当长度的4孔或6孔颈椎前路钛板螺钉固定。术后1-2天拔出引流管,拔管后就开始功能锻炼;戴分体式颈围2-3月;每3月来院随访一次。
2 结果
手术时间50-120分钟,平均78分钟;出血100-350ml,平均173ml。32例患者颈脊髓功能均有不同程度改善,无加重病例;术后6-12月JOA评分13-17分,平均14.6分;术后比术前评分平均增加3.1分;两次JOA评分做成对资料的t检验显示二者有显著差异性,P=0.01;术后评分平均改善率为57.8%（注:平均改善率=提高分/损失分×100%,其中提高分=术后平均分-术前平均分,损失分=17-术前平均分）。术后6-12月颈椎动力位X片检查见各植骨节段均获骨性融合,融合率为100%;无内固定物移位、下沉等;颈椎稳定性获得恢复。无严重并发症发生,最常见者为咽喉不适、异物感,共19例,经对症治疗3-7天后消失;吞咽困难1例,该患者为颈4-6椎间盘突出,术前即有吞咽困难且精神紧张,经流质饮食、理疗等治疗一月后恢复;切口迟发性血肿一例,经引流换药等保守治疗痊愈。无深部感染或血肿,脊髓损害无加重,无呼吸衰竭、神经根损伤或麻痹、喉返神经损伤、食管气管漏、脑脊液漏、内固定位置不良或松动拔出等并发症。
图-1 术前MRI显示C5-6、6-7椎间盘突出
图-2 术后X片显示内固定物位置良好
3 讨论
随着老年社会临近以及长期坐位低头姿势办公等生活习惯变化等因素,颈椎病患者日益增多,其中脊髓型患者比例较高,患者表现为四肢麻木乏力,行走踩棉花感及不稳,躯干束带感,双手完成系扣端碗等日常动作困难,逐渐加重,重者大小便障碍;体查可见受损节段及以下的肢体触痛觉减退、肌力下降,肌腱反射亢进,Hoffmann征、巴氏征等病理征阳性,部分患者还有肌张力增高,脊髓损害明显。X平片、MRI、CT检查可见颈椎某处或多处椎间盘突出,可伴椎间隙狭窄,椎体后缘骨赘增生,脊髓受压。此类患者保守治疗难以恢复脊髓功能,多主张早期手术治疗[1]。颈椎前路椎体次全切除减压、植骨内固定手术是目前治疗此类疾病的一项有效的技术[2]。此术式相对后路单开门椎板成型或者椎板切除等手术而言有很多的优势,其切口小,剥离范围小,组织损伤少,出血少,解除来自前方的椎间盘髓核突出或游离物、骨赘、增厚的后纵韧带,减压彻底、充分、直接而有效,更好地重建颈椎生理曲度[3],且没有后路手术易出现的顽固性的术后长期轴性痛、颈五神经根麻痹等并发症,是解除脊髓前方局限性受压迫的理想术式。一般认为,颈椎“责任节段”在3节以内者适合行颈椎前路椎体次全切除减压、植骨、内固定术,尤其以1-2节段为佳,而1-2节段的减压融合结果无显著区别[4][5]。如果手术范围超过3节,植骨融合难度大,固定容易失败[6][7],颈椎活动范围损失太多等因素,而宜行后路椎板成形或者椎板切除术,必要时可加做前路局限性减压而组成前后联合手术的术式。故术前决定手术入路和方案时,如影像学检查见多个颈椎节段有退变,需要根据症状体征表现出来的神经损害的定位,并结合既往经验来判断真正引起颈椎病的节段,即“责任节段”,如其在3节以内即可行前路手术,尤其1-2节段内更为合适。盲目扩大手术范围不仅增加了手术难度和并发症发生率,对于治疗效果也无益处。因为前路手术可能会误伤喉返神经、气管、食道,或者因为显露范围过大、牵拉力度过大和持续时间过长,气管插管时间过长,均易造成气管和食道水肿、血肿、缺血,而容易形成气管食管漏,很难处理;如果节段太长会明显增加此并发症的发生率[8]。本组病例选择谨慎,均为涉及3个或以下的连续病变的椎间盘或者2节病椎以下的椎体,固定的节段短,融合过程中的骨再生距离短,颈椎活动度损失不大,并排除椎管狭窄、后纵韧带骨化等影响疗效的因素,可能是本组病例疗效好、并发症少的重要原因。此外,熟练的手术操作技术和恰当的围术期处理也很重要。
4.结论颈椎前路椎体次全切除减压、植骨融合内固定术是治疗1-2节段脊髓型颈椎病的成熟可靠的方法,疗效优良,并发症少,值得在有脊柱外科基础的基层医院推广应用。
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脊髓颈椎的治疗办法范文3
【关键词】 脊髓肿瘤;显微外科;MRI
椎管内肿瘤是指生长于脊髓或与脊髓相连接的组织，包括神经根、硬脊膜、血管、脂肪等组织的原发或继发的肿瘤，是神经外科常见疾病，约占神经系统肿瘤的10%～15%，无特征性表现，无MRI(核磁共振)之前诊断较为困难，常延误治疗，有MRI后诊断准确率明显提高，我院自2005年5月～2008年6月共收住治疗椎管内肿瘤患者35例，疗效满意，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者男 20例，女15例，年龄9～62岁，平均42岁，病程5d～4.5年，平均9.3个月。
1.2 肿瘤部位 肿瘤位于颈段7例，颈胸段7例，胸腰段11例，腰段7例，腰骶段3例。髓内7例，髓外硬膜下21例，硬膜外1例，椎管内外沟通6例。
1.3 临床表现 与肿瘤的发生部位、大小、性质以及肿瘤与脊髓的关系密切相关，各有其不同的特点。本组均有不同程度的神经功能障碍，其中感觉障碍27 例，运动功能障碍7例，括约肌功能障碍3例，2种以上功能障碍12例。脊髓内肿瘤多数首发症状为肢体麻木、无力，浅感觉障碍自上向下发展。而髓外硬膜下肿瘤多为根性神经痛，浅感觉障碍自下向上发展。骶尾部的椎管内较大的囊肿和脂肪瘤，多有腰骶部疼痛和便秘症状。
1.4 影像学检查 目前对椎管内肿瘤最可靠的检查诊断方法是MRI扫描，本组全部病例均经MRI检查并Gd-DTPA强化扫描。
1.5 治疗方法 全部患者采用全麻下侧卧位或俯卧位，后正中入路，术中根据术前定位行全椎板或部分椎板减压，仔细止血，清晰暴露肿瘤，镜下全切除或部分切除。髓内肿瘤在显微镜下仔细找到脊髓后正中沟，经脊髓后正中沟无血管区用手术刀片切开脊髓，长度与肿瘤长度相当。长入胸腔的肿瘤请胸外科联合手术。
1.6 肿瘤病理 神经鞘瘤12个，脊膜瘤7个，胶质瘤6个，星形细胞瘤1个，脑膜瘤1个，神经纤维瘤4个，硬脊膜外转移瘤1个，脂肪瘤1个，囊肿2个。
2 结果
肿瘤全切除30例，部分切除+减压7例。临床治愈27例，好转5例，症状加重2例，无变化2例，复发 1例。围手术期无死亡病例。
3 讨论
3.1 椎管内肿瘤的特点
椎管内肿瘤是中枢神经系统常见的疾病之一，早诊断、早治疗是减轻患者痛苦，减少功能损失的最好办法。基本临床表现是节段性神经症状和受压平面以下脊髓压迫症状，早期以神经根痛常见，其次是运动障碍。椎管内肿瘤依其病程发展过程分为三个阶段[1]。椎管内不同部位的肿瘤有其不同的临床表现，其特点取决于肿瘤与脊髓的关系、肿瘤的发生部位和肿瘤的性质。髓内肿瘤早期主要侵犯脊髓灰质，有垂直发展倾向，在脊髓中心上下纵行生长，影响脊髓丘脑束，感觉障碍常首先起于病变相应节段多为肢体麻木无力，感觉障碍多从上向下发展，有不同程度的感觉分离，存在节段性感觉障碍，大小便功能障碍，多见于胶质瘤、室管膜瘤等[2]。本组5例患者首发症状即为此。髓外硬膜下肿瘤多为良性肿瘤，其对脊髓丘脑束的影响与髓内肿瘤相反，首发症状多为根性痛，感觉障碍常自下向上发展，多见于神经鞘瘤、神经纤维瘤、脊膜瘤等。本组19例患者以根性痛为首发。高颈段肿瘤早期表现为颈、肩及枕部、耳后疼痛。胸段肿瘤表现为胸、腹部神经根痛和束带感。圆锥、马尾肿瘤均可引起感觉障碍。
3.2 椎管内肿瘤的诊断
椎管内肿瘤70%～80%为良性肿瘤，早诊断、早手术效果良好。早期由于诊断水平的限制，漏诊、误诊率达30%左右。近10年由于影像学的快速发展，椎管内肿瘤的诊断准确率已大大提高，文献报道其定位准确率可达97.1%，定性准确率可达70.6%[3]。目前MRI是公认的椎管内肿瘤的最佳检查方法，能将脊髓与硬膜内外关系显示清楚，准确显示肿瘤大小、形状、轮廓及与脊髓、周围血管的关系，对诊断、鉴别诊断、治疗有极高的指导意义[3-4]。髓内胶质瘤好发于颈、胸髓，MRI显示脊髓增粗，偏心性生长，边界不清楚，髓内可见等或稍长T1、稍长T2信号，增强扫描呈散在斑片状不均匀强化;室管膜瘤平扫呈长T1、长T2信号，半数以上发生囊变，强化明显，较均匀，轮廓清晰，而它们所伴发的空洞不被强化，本组5例。髓外硬膜下肿瘤最常见的是神经源性肿瘤，其次为脊膜瘤。单纯的MRI平扫，呈等或略长T1、长T2信号，不易将实质性的神经源性肿瘤和脊膜瘤鉴别开来，因为它们的信号特征相似。神经鞘瘤较易发生囊变，以此可作为鉴别点之一。增强后，神经鞘瘤往往有环状强化，而脊膜瘤常有特征性的“脊膜征”，即与瘤体相连的局部硬膜增厚且与瘤体同步强化[5]。本组典型的MRI表现22例，难以鉴别的5例。髓外硬膜外肿瘤少见，如脂肪瘤、血管瘤、转移瘤等。脂肪瘤信号为短T1、长T2，诊断不难。血管瘤则增强明显，大部分有血管流空影，或出血征象，本组2例。 转移瘤呈多发结节状等T1、等T2信号，增强有不均匀环状强化，本组1例。CT可以了解病变的定位、椎管狭窄、骨质破坏程度、钙化等影像信息，为诊断和手术提供补充资料。
3.3 椎管内肿瘤的治疗
显微外科手术是目前切除椎管内肿瘤最有效的方法，本组全部病例均采用俯卧位或侧卧位，后正中入路椎板切开，镜下一期全切除或部分切除肿瘤。对于哑铃型肿瘤突入胸腔者，联合胸外科共同手术。高颈段较大肿瘤，术中监测呼吸功能，注意保护椎动脉和神经根。对于神经根的处理，大部分学者认为单一神经根离断不会出现可察觉的神经功能缺失，因为脊神经在体表的感觉呈“迭瓦状”支配[6]。本组7例患者术中切断一根责任神经，术后全都有自述下肢相应支配区麻木，但都在1周后明显逐渐缓解。
综上所述，髓外硬膜下肿瘤多为良性，患病时间长，常因疼痛或病变水平以下肢体力量下降就诊，少出现大小便功能障碍。手术切除相对容易，不易复发，术后症状改善明显，总体预后好。髓内肿瘤常为低度恶性，患病时间相对较短，且发病后呈进行性加重，常以病变水平以下的感觉和运动功能障碍而就诊，易出现大小便功能障碍，肿瘤与神经组织常无明显界限，手术常不能完全切除，肿瘤易复发，术后易出现症状加重，总体预后不好。先天性肿瘤常与神经黏连紧密，手术不易全部切除，但复发较缓，预后常较好。
参考文献
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脊髓颈椎的治疗办法范文4
[关键词] 椎管内肿瘤；诊断；显微外科手术
[中图分类号] R739.42[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（a）-041-04
原发性椎管内肿瘤占神经系统内肿瘤的10％～15％，其中大多数为良性肿瘤，早期手术治疗预后良好，但其症状多变，给早期诊断带来一定困难，常出现延误治疗[1，2]。近年来，随着磁共振成像的精确定位及辅助定性，显微外科技术的深入发展，术后监护系统的完备，使早期诊断和手术成功率大为提高[3]。现对我院1997年3月～2007年3月收治的78例椎管内肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析，将其临床表现、影像学特点、诊治过程以及患者恢复情况进行总结，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本组男47例，女31例，年龄4～71(41.5)岁，病程3个月～8年。
1.2主要症状与体征
①疼痛：疼痛为最常见的首发症状，共有65例（83.3%），常表现为根性疼痛，是髓外病变的常见定位征象，有时需与肋间神经痛、颈椎病、肩周炎、坐骨神经痛相鉴别。②感觉障碍：常见，共有59例（75.6%）。有不同程度的感觉障碍，表现为有感觉障碍平面并常伴有麻木或束带感，感觉障碍的节段和发展顺序有助于初步定位。③运动障碍：有48例（61.5%）入院时在肿瘤压迫脊髓平面以下有不同程度的运动障碍。从肌力减退、活动不灵活到肢体瘫痪。④括约肌功能障碍：本组有9例（11.5%）患者有尿失禁或尿潴留，多出现于髓内肿瘤或脊髓受压严重或腰骶部肿瘤的患者，本组2例圆锥部肿瘤患者均有尿潴留及尿失禁。⑤无明显临床症状：本组有3例无明显临床表现，仅是颈部、腰部酸胀时在常规体检发现，常见于颈腰椎管内肿瘤。
1.3辅助检查
①脊柱平片检查：在78例椎管内肿瘤患者中，48例行脊柱平片检查，其中有椎间孔扩大、椎弓根受压及椎体后部受压椎管扩大、椎管内钙化、椎旁肿物等异常改变者13例。②脊髓造影：本组31例行脊髓阳性对比剂造影检查。26例均能见到椎管内有不同程度梗阻，造影正常5例。③CT检查50例，发现病变38例，但定性准确率较低。④磁共振检查：63例患者行MRI检查，均能明确肿瘤部位及范围，其中45例（71.4％）做到准确定性诊断。
1.4肿瘤部位及性质
见表1，2。
1.5手术方法
本组全部采用手术治疗，采用侧卧位或俯卧位，在气管插管全麻下进行，不同部位和不同性质的肿瘤要采取不同的手术方法。①颈段肿瘤切除：本组19例颈段肿瘤，对其中10例高颈段椎管内肿瘤，术中全程维持自主呼吸。采用侧俯卧6例，俯卧位4例，头架固定。对于单纯椎管内髓外背侧及背外侧肿瘤、髓内肿瘤采用颈后正中入路，在颈枕后中线切开皮肤、皮下、肌群，分离显露枕骨鳞部(延颈交界、高位颈段肿瘤)、颈椎棘突及椎板并予以切除，切开硬脊膜显露肿瘤为止，整块或分块切除肿瘤。对于哑铃样椎管肿瘤较大的及位于脊髓腹侧及腹外侧肿瘤采用颈外侧入路。病变侧朝上，切口以肿瘤为中心，沿胸锁乳突肌前缘做一纵形切口，切断颈后肌群，以患侧棘突为目标点，根据肿瘤所累及的脊髓节段，行患侧相应半椎板切除。②胸、腰、骶段肿瘤切除：后正中入路，切除相应部位的棘突、椎板，胸椎椎管相对较窄，动作要轻柔，必要时在手术显微镜辅助下，将肿瘤尽量完全切除。如果肿瘤较大向椎管外侵犯呈哑铃状，在皮肤做中线弧形切口，切开皮肤后横形切开肿瘤区肌肉，然后行半椎板切除并咬除部分关节突及椎弓根，在胸段必要时咬除部分肋骨头，进一步切除突出椎间孔外的肿瘤，必要时请胸外科协助手术。③髓内肿瘤切除：手术时要在显微镜下仔细操作，切开脊髓要严格沿后正中沟无血管区，电凝器功率不能太大，术中仔细辨认肿瘤上下极的蛛网膜，沿自然间隙或水肿带分离，对于难以全切除的胶质瘤，要做到适度地切除肿瘤，行肿瘤部分切除+椎管减压术。
2 结果
本组78例椎管内肿瘤，其中，髓外肿瘤71例，全切除63例，次全切除6例，部分切除2例；髓内肿瘤7例，全切除3例，次全切除3例，部分切除1例。故全组肿瘤全切除率为84.6％(66／78)，次全切除率为11.5％（9／78)，部分切除率为3.8％(3／78)。术前有根性疼痛者65例，术后改善者58例，无变化6例，加重1例；59例感觉障碍者术后改善50例，无变化5例，加重4例；术前有运动障碍的48例中，术后不同程度改善42例，无变化4例，加重2例；9例括约肌功能障碍者，6例术后改善，2例无变化，加重l例。40例获得随访6个月～6年，恢复正常生活和工作25例，已恢复学习和轻体力劳动8例，可以自理生活3例，生活尚需人照顾2例，死亡2例，其中1例为星形细胞瘤行活检加减压术患者，死于肺部感染；1例为黑色素瘤转移，死于全身衰竭。
3 讨论
椎管内肿瘤占中枢神经系统肿瘤的10％～15％，包括发生于椎管内各种组织如神经根、硬脊膜、血管、脊髓及脂肪组织等的原发性和继发性肿瘤。根据肿瘤与脊髓、硬脊膜的关系分为髓内、髓外硬脊膜内、髓外硬脊膜外三大类。肿瘤性质及病理学分类常见的肿瘤有脊膜瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、胶质瘤、室管膜瘤、血管母细胞瘤、转移瘤、肠源性囊肿、脂肪瘤和脊索瘤等[4]。脊髓肿瘤可因诊治不当导致预后不良，甚至造成终身残疾，如诊治得当可彻底治愈，为提高治愈率特提出以下几点体会：
3.1诊断
3.1.1临床症状和体征肿瘤上下界的定位相对较易，可根据感觉或运动障碍出现节段的高低初步定位，然后通过影像检查进一步定位。根据肿瘤节段、肿瘤与脊髓的关系和肿瘤性质不同而出现相应的临床表现。典型的病情发展过程可分为三个阶段：刺激期――根性疼痛期，脊髓部分受压期――出现脊髓半截综合征(Brown―Sequard)，脊髓完全受压期――截瘫。多数患者首发症状为神经根性疼痛，是髓外病变的常见定位征象；髓内病变常以感觉分离或感觉异常为首发症状，感觉和运动障碍常从病变节段平面自上而下发展，常为双侧性、对称性，根痛较少见，多出现皮肤营养改变而且显著，括约肌功能障碍出现较早，发展较快，病程短。髓外硬膜内病变多以根痛为首发症状，感觉和运动障碍多自下而上发展，常有脊髓半侧损害综合征，待脊髓完全横断损害时，才恒定于病变节段。硬膜外病变起病较快、病程较短，根痛明显且常伴棘突叩压痛，瘫痪出现快、两侧体征常对称。但椎管内肿瘤早期临床表现多不典型，给早期诊断带来了一定的困难。这就要求我们临床医生对出现上述症状和体征的患者就诊时，要想到椎管内肿瘤的可能性，早期排查，椎管内肿瘤的诊断除根据临床症状与体征外，影像学检查必不可少。
3.1.2影像学检查脊柱平片对椎管内肿瘤的诊断价值有限，这是因为只有当椎管内肿瘤引起椎骨及椎间孔改变、或者肿瘤钙化时才能在平片上显示。MRI问世前，椎管内肿瘤的诊断首选脊髓造影术，此检查的目的是确定肿瘤的存在、位置与范围、同脊髓的关系及肿瘤的性质，有一定的诊断价值。造影显示：髓内肿瘤可见脊髓增粗，部分或完全梗阻，造影剂从两侧分流成梭形或呈杯口状；髓外硬膜内肿瘤常导致完全梗阻，可见造影剂呈光滑锐利的偏心杯口状充盈缺损；髓外硬膜外肿瘤可见蛛网膜下腔渐渐变狭小，碘柱阻断处可呈束状。CT扫描，特别是作为首项影像学检查时，需根据临床体征定位确定，有可能因定位不准而错过肿瘤部位，本组50例行CT扫描中发现病变38例（76％），有24％的漏诊或误诊，且定性困难。MRI对于椎管内肿瘤有很高的定位、定性诊断价值，优于脊髓造影术和CT扫描，它不仅能显示肿瘤的形态，而且能显示脊髓和神经根的移位、受压或肿胀的征象，对于病变的来源、部位和范围也能显示清楚[5]。自我院引进1.5T核磁共振以后，MRI扫描已成椎管内肿瘤首选和常规检查，本组63例行MRI扫描，均发现病变，其中45例（71.4％）做到术前准确定性诊断。单纯的脊髓肿胀增粗伴周围蛛网膜下腔变窄或消失，可能同时伴有上下方脊髓空洞，提示肿瘤位于髓内，本组病例髓内肿瘤为7例（9%），与Hufana V等[2]报道发病率10%相近，比John Gilroy等报道的17％的发病率低，可能系髓内肿瘤手术风险大，预后不佳，一部分患者被建议去上级医院就治；髓内肿瘤在MRI平扫图像上长T1和长T2信号，无特征性，但Gd―DTPA增强后室管膜瘤边界清楚，实性部分较明显强化，囊变几率高，多伴脊髓空洞形成；星形细胞瘤采用Gd―DTPA增强时，见病灶范围较广泛，边界不清，多中度强化或无强化，且强化时间较晚，囊变或空洞少见，部分分化较好的星形细胞瘤不发生强化；而髓内血管母细胞瘤增强见典型的大囊小结节改变。脊髓向一侧移位，伴病灶上下方蛛网膜下腔增宽提示肿瘤位于髓外硬脊膜内，常见为神经鞘瘤及脊膜瘤，Gd―DTPA增强后均表现为显著强化，但神经鞘瘤表现为明显长T2信号，且多数伴发囊变，而脊膜瘤多呈等或稍长T2信号；脊髓较大范围轻度移位伴病灶上下方蛛网膜下腔变窄，提示肿瘤位于硬脊膜外，以转移瘤最为常见，MRI改变无特征性，目的是显示病变的部位、数目及侵犯范围，其定性诊断需要结合临床病史及实验室检查；少部分蛛网膜囊肿出现在硬脊膜外，表现为典型的长Tl、长T2信号，与脊髓蛛网膜下腔相通。脂肪瘤在MRI上表现为特征性的明显短T1和长T2信号，脂肪抑制序列上被抑制呈低信号改变[6]。
3.1.3 椎管穿刺与脑液检查脑脊液的动力学改变和蛋白含量增高是椎管内肿瘤早期诊断的重要依据，当怀疑为椎管内肿瘤时，应尽早做动力学检查（即奎肯试验）及脑脊液检查。椎管内肿瘤患者行脑脊液常规系列化检查可发现脑脊液蛋白含量增高而细胞数正常，奎肯试验可显示部分或完全梗阻，可作为辅助检查，提供依据。
总之，椎管内肿瘤的诊断应结合临床症状和体征来综合判断。有条件者，须进一步行MRI检查来明确病变的部位、性质及范围，当然最终还需病理组织学检查定性。因此，临床医师如疑椎管内肿瘤，最好尽早行MRI检查，早期确诊，早期手术，以免漏诊及误治，提高治愈率及生存质量。
3.2治疗
治疗原则是去除肿瘤，解除脊髓压迫。手术是唯一比较积极的治疗方法，亦是恶性肿瘤术后放疗、化疗的基础。因椎管内良性肿瘤占大多数，故手术全切除或部分切除可获得治愈或好转。不同部位和不同性质的肿瘤要采取不同的手术方法。3.2.1手术方式的选择①后正中入路，在背部沿中线切开皮肤、肌肉，切除棘突和椎板，切除一侧小关节，剥离横突肌肉附着点，可显露距硬膜囊缘3.5～4.0 cm区域肿瘤，切开硬脊膜在显微下切除肿瘤，该入路是大多数椎管内肿瘤的首选方法。位于脊髓腹侧的小肿瘤，采用此入路时，为手术显露可切断患侧一条脊神经及齿状韧带，在棉片保护下轻轻牵拉脊髓也能满意地处理好蒂部并取出肿瘤。②侧方入路：对于高颈段脊髓腹侧或腹外侧肿瘤以及较大的哑铃样肿瘤，采用颈外侧入路，对肿瘤均取得良好的暴露，手术全切率高，损伤及并发症少。取侧卧位，病变侧朝上，或俯卧位，切口以肿瘤为中心，沿胸锁乳突肌前缘做一纵形切口，在乳突根部弯向后方，切开皮肤与颈阔肌，切断胸锁乳突肌、头夹肌、肩胛提肌和颈夹肌，向深方分离，磨开横突孔，游离椎动脉，纵行切开硬膜，在显微镜下切除椎管内和椎旁肿瘤[7,8]。
本组对于单纯椎管内髓外背侧及背外侧肿瘤、髓内肿瘤采用背后正中入路，对于高颈段哑铃样椎管肿瘤较大的及位于脊髓腹侧及腹外侧肿瘤采用背外侧入路。对肿瘤均取得良好的暴露，手术全切率高，损伤及并发症少。我们认为采取什么样的和入路因病变的部位和术者的习惯而异，但基本原则如上。
3.2.2术中注意事项1)高颈段椎管内肿瘤手术：在全麻下进行，术中保留自主呼吸，术中严密观测呼吸和心率，若术中对肿瘤或延髓、脊髓的牵拉影响到患者呼吸或心跳，要及时放手，待呼吸和心率正常后，再继续手术。术前呼吸功能不好的患者，术后必要时给予呼吸机同步辅助呼吸，加强呼吸道护理，预防性应用抗菌素，防止肺部感染。2)椎管内外哑铃型神经鞘瘤的切除：手术切口可采用“卜”形，在皮肤做中线弧形切口，切开皮肤后横形切开肿瘤区肌肉，然后行半椎板切除并咬除部分关节突，在胸段必要时咬除部分肋骨头，这样可做到肿瘤全切除。应先切断峡部，否则在切除椎管外部分时，易损伤脊髓，并应注意保护其前方的椎动脉，尽可能不造成损伤，先切除椎管内硬膜内肿瘤，然后经椎间空分离切除硬膜外肿瘤，如术中切除进入胸腔部分(几乎肿瘤都在胸膜外)困难，可联合胸外科手术。3）腹侧及髓内肿瘤的切除：①脊髓组织娇嫩，不当牵拉、挤压、吸引等均可能导致永久性神经功能障碍。②术中重视止血，对渗血尽可能用明胶海绵和棉片压迫止血，若效果不理想，应在术野清楚的情况下找到出血点，使用低电压双极电凝止血。电凝时间要短，并滴注生理盐水冷却，防止热损。③切除脊髓腹侧肿瘤或肿瘤与脊神经相连时，为了充分暴露肿瘤，可切断齿状韧带后切断1～2根脊神经根，一般不会引起术后神经支配区功能障碍。④髓内肿瘤切除，一般在后正中沟稍外侧的无血管区纵向切开脊髓；对边界清楚的肿瘤，用显微剥离器沿肿瘤与脊髓之间的退变神经组织和水肿带分离背侧及两侧，提起肿瘤的下极，向上逐渐分离腹侧，最后全切肿瘤；对髓内巨大肿瘤，可先行瘤内部分切除，再依上述方法分离切除；对边界不清的髓内肿瘤，不可强求全切，做到大部分或部分切除，达到减压的目的即可，以免造成严重副损伤[9]。
3.2.3麻醉注意事项高颈段肿瘤因邻近延髓呼吸、循环中枢，术中操作均可引起呼吸节律变化，因此应保持自主呼吸，有利于呼吸的管理，利于在术中及早发现操作对颈延髓过度牵拉引起的呼吸改变，以便减少牵拉的幅度，减少术中对颈延髓的副损伤。本组2例腹侧肿瘤在牵拉颈髓过程中出现呼吸节律改变，1例出现心率明显减慢，立即暂停手术，数分钟后呼吸、心率恢复正常后继续进行手术，术后恢复良好。
3.2.4术后注意事项对位于高颈段脊髓肿瘤手术，由于创伤等原因，易出现瘫痪加重、呼吸功能障碍等征象。因此，术后应常规应用脱水剂和糖皮质激素，以减轻术后反应，对呼吸功能差的患者应及时行气管切开，并使用同步呼吸机辅助呼吸，同时加强呼吸道的护理，防止肺部并发症的发生。术后1周应加强心电、呼吸功能监护，部分患者有椎体脱位或影响稳定的可能，术后早期要帮助进行轴位翻身，颈部术后戴颈托固定，胸腰部术后卧床至少3周。瘫痪患者应加强术后护理，防治压疮和全身感染，加强肢体功能锻炼和康复治疗。
总之，椎管内肿瘤在神经系统内肿瘤中占一定比例，而其症状和体征早期常常隐匿，容易漏诊和误诊，应引起临床医师的高度重视，以往常在出现较严重的脊髓压迫症状后才得以确诊，但近年来随着MRI的广泛应用，椎管内肿瘤得以早期定位、定性诊断。手术是治疗椎管内肿瘤的根本方法，应该想尽一切办法，在保护好脊髓，使脊髓不致因手术等因素加重损伤的前提下，彻底切除肿瘤，达到治愈目的。肿瘤的部位及大小、早期诊断及手术、合适的和手术入路、娴熟的显微外科操作、术中麻醉方式及妥善的术后处理是影响椎管内肿瘤疗效的关键因素。
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脊髓颈椎的治疗办法范文5
导致颈椎病因素有很多，包括年龄、遗传、生活习惯、职业、外伤、解剖变异等。颈椎就像机器，用到一定时间，会发生老化，年龄是最主要原因，一般颈椎病多见于中老年人，以40-60岁人为多。但如今，很多人年纪轻轻，到医院检查，发现颈椎都是直的，还有些是向后弯。弧度一变化，血管就会发生扭曲，神经通路受到压迫，从而出现颈椎病的一系列表现。尤其是办公室白领，长时间保持一个姿势坐着，就容易诱发颈椎病。长期低头伏案工作的人，会计、电脑工作人员、教师等，都是高危人群。
颈椎病会造成压迫脊髓，压迫神经，压迫血管。
压迫神经根，最终会诱发神经根型颈椎病，产生一侧颈肩上肢反复发作的疼痛，手指麻木，仰头、活动不灵活等症状，在临床上最多见。压迫交感神经造成交感神经型颈椎病，会出现眼睛涨涩，怕光流泪，视物模糊，头痛沉晕，肢凉或指端红，心急，心烦易怒等症状。
压迫脊髓，就是脊髓型颈椎病。这在急诊较多见，像车祸、外伤都可能导致这一问题。患者会出现头重脚轻，甚至肢体瘫痪症状。
压迫椎动脉造成椎动脉型颈椎病，会产生眩晕、恶心，一侧头痛、视觉障碍等症状，影响大脑血液供应。这类患者经常被送至神经外科就诊，以年轻人为多。这很可能和生理活动变化、头颈部活动有关。
临床上还有一种特殊的“颈型颈椎病”。它并没有明显的病理性变化，多是生活方式不良引起的，多见于年轻白领一族。这类颈椎病不需要特殊治疗，用热水敷，多休息、按摩，就可以缓解。
预防颈椎病，最根本是要改善生活和工作中的不良习惯。不少年轻人喜欢躺在沙发上看书，长时间低头伏案，坐公交的时候低头睡觉，都是不好的习惯。
工作时，每半小时要起身，转转头颈，活动一会儿。空调不能对着脖子吹，可以在办公室准备一件带领的外套，注意颈肩部的保暖。此外，要注意睡觉姿势，以平躺最佳。侧卧或趴着睡，把胳膊压在头下，都会增加颈椎负担。枕头要窄一些，能搁在脖子下面，以一个拳头高度为佳。睡时，头轻微有些后仰，能保证颈椎的轻微弧度。
只要拟订正确的治疗方案，做好诊断和分型，95%的患者通过药物、理疗、牵引等，都能得到明显改善，只有极少部分人需要手术治疗。
有疼痛的患者，宜使用芬必得、散利痛、扶他林。这类药一般是出现疼痛后服用，最好在饭后半小时吃，避免胃肠道刺激。伴有头晕症状的患者，可以用一些活血、扩张血管药，改善脑循环。
脊髓颈椎的治疗办法范文6
【关键词】 神经鞘瘤 颈椎 哑铃形 手术切除
Abstract：Objective To explore an optimal surgical management for cervical dumbbell tumors and to investigate the clinical value about the Asazuma classification in selecting the proper surgical approach to cervical dumbbell tumors.Methods Thirteen cases of cervical dumbbell tumors were retrospectely investigated from February 2004 to March 2007.All characteristies of those cases were recored and analyzed carefully，including the clinical manifestation，the image document，spinal cord or neural fuction and the surgical management.The surgical approach of these patients were selected by Asazuma classification.Thirteen patients of them were followed up，the clinical value about Asazuma classification was evaluated by observing the clinical effects.Results Thirteen patients were diagnosed by CT or/and MRI.Posterior approach was used in 9 patients(type Ⅰ2，type Ⅱa 1，type Ⅲa 2，type Ⅲb 2，type Ⅴ1，type Ⅵ 1)；anterior approach was used for all type Ⅱc tumors：a combined posterior and anterior approach was used for the remainder of type Ⅵ.Resection was subtotal in 2 patients(15.4％) and total in 11(84.6％).Three cases who underwent surgery for spinal schwannomas were removed together with functionally relevant nerve roots.Reconstruction using instrumentation and fusion was performed using spinal instrumentation in 10 patients(76.9％).Thirteen cases were followed up from 3 months to 3 years，16 months at the average.All Patients achieved good recovery.Conclusion The MRI is very important to make clear about the characteristics and position of the tumor.The Asazuma classification is a perfect assessment in guiding proper surgical approach to cervical dumbbell tumors.
Key words：neurinoma；cervical spine；dumbbell tumor configuration；resection
脊柱神经鞘瘤是起源于Schwann′s鞘的良性肿瘤，是颈椎椎管内最常见的肿瘤之一，多为良性且发展缓慢。所谓颈椎哑铃形神经鞘瘤，是指发生于颈神经根，通过椎间孔生长，瘤体一部分在椎管内可以压迫脊髓，其余部分顺神经根管向外延伸至椎动脉背侧或背外侧并形成椎前软组织肿块，在MRI、CT横断面上形成一个哑铃样图形。哑铃形椎管肿瘤占所有椎管内肿瘤的10％～15％，而颈段哑铃形椎管肿瘤在哑铃形椎管肿瘤中的比例则高达50％［1］。颈椎管哑铃形肿瘤临床上虽不多见，但手术难度大，术后复发率高。2004年2月至2007年3月，我们共收治13 例颈椎管哑铃形肿瘤患者，全部采取手术切除肿瘤，取得较满意的临床效果，现报告如下，并结合文献进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组13 例患者，男性5 例，女性8 例；年龄29～64 岁，平均49 岁。术前经影像学检查，临床诊断为颈椎管哑铃形肿瘤。其中C1～3 1 例，C2～3 1 例，C3～4 2 例，C4～5 3 例，C5～6 3 例，C6～7 3 例。病史3个月～6年，平均13.5个月。
1.2 临床表现 多数患者首发症状为非特异性疼痛，后期逐渐出现神经根和脊髓受压症状。主要症状和体征：a)疼痛最多见，11 例(84.6％)患者有颈后部疼痛表现，部分有夜间痛，8 例患者表现为根性疼痛，放射至上肢，少数表现为病变节段的酸胀感；b)感觉障碍，7 例(53.8％)患者早期有麻痒感，逐渐出现节段性感觉过敏或感觉减退；c)运动障碍，9 例(69.2％)患者出现病变节段以下不同程度的运动障碍；d)括约肌功能障碍，4 例(30.8％)患者出现不同程度大小便功能障碍，表现为尿潴留、尿失禁或长期便秘。
1.3 辅助检查 常规行颈椎正侧位X线片、CT和MRI检查，部分X线片显示椎间孔扩大，椎弓根距离增大，邻近关节突甚至椎体不同程度骨质破坏等异常改变。CT、MRI显示肿瘤沿椎间孔从椎管内延伸至椎管外，部分椎体及附件有不同程度破坏。其中4 例显示有囊性变。MRI增强显示肿瘤不同程度强化。7 例患者术前行颈部动脉MRA检查，2 例显示瘤侧椎动脉闭合，2 例瘤侧椎动脉受压变细，4 例健侧椎动脉代偿性增粗。
1.4 哑铃形椎管肿瘤的分型 根据Asazuma等［2］提出的分型方法，通过CT、MRI等影像学资料，将颈椎管哑铃形肿瘤分为6大类型(见图1)。Ⅰ：肿瘤只局限在椎管内，未累及神经根管。Ⅱ：肿瘤位于硬膜外，并波及神经根管，分为3个亚型。Ⅱa：肿瘤局限在神经根管内；Ⅱb：肿瘤穿过神经孔，形成椎旁肿块；Ⅱc：肿瘤位于神经根管内，并穿过神经孔，形成椎旁肿块，但椎管内未累及。Ⅲ：肿瘤累及硬膜内，沿神经根管生长，分为2个亚型。Ⅲa：肿瘤位于椎管和神经根管内；Ⅲb：肿瘤穿出神经孔，形成椎旁肿块。Ⅳ：肿瘤侵犯前方椎体。Ⅴ：肿瘤侵犯椎板等后方结构。Ⅵ：肿瘤对前后方结构均有侵犯，并穿过神经孔，形成椎旁肿块。本组病人13 例患者，其中Ⅰ型2 例，Ⅱa型1 例，Ⅱc型2 例，Ⅲa型2 例，Ⅲb型2 例，Ⅴ型1 例，Ⅵ型3 例。
图1 以影像学为参考的哑铃形肿瘤解剖分型
2 手术方法
本组13 例患者，分别采用后方入路、前方入路及前后联合入路行肿瘤切除(见表1)。表1 13 例颈椎管哑铃形肿瘤患者的分型及手术入路后方入路，一般情况下采用后中线入路。俯卧位，取后正中直切口，常规显露病灶上下各一椎板。以肿瘤为中心，咬除患侧椎板、椎板间黄韧带及小关节，充分显露肿瘤的边界，彻底显露椎管、减压。肿瘤椎管内部分超过中线，则需分离健侧椎旁肌肉并咬除病变节段的棘突，以利充分显露肿瘤和减少过度牵拉造成脊髓损伤。在硬膜囊中央纵行切开硬脊膜并用吊线牵引，必要时可沿肿瘤向外侧横行切开，探查瘤体位置，分离瘤体与硬脊膜黏连，分离出穿过瘤体的神经纤维。若神经根与肿瘤黏连很重，可作肿瘤囊内切除。突入椎体内的肿瘤，一般为分叶状，周围有假包膜，可用刮匙刮除。
前方入路，一般采取右侧L型切口或横切口，根据病变节段的高低，确定切口的位置。分离颈深筋膜，从颈动脉鞘与颈内脏鞘间隙进入，必要时切断颈长肌，充分显露肿瘤侵犯的椎体及椎旁肿瘤组织。仔细分离、清除肿瘤组织，注意喉返神经、椎动脉及甲状腺下动脉的保护。本组2 例患者术前颈部动脉MRA检查显示患侧椎动脉闭合，术中见椎动脉被肿瘤包裹，故给予椎动脉缝扎、切断，以完整切除瘤体。
肿瘤切除后要彻底止血，本组术中用明胶海绵、脑棉或止血纱布压迫止血，达到满意效果，切忌盲目电凝，以免误伤椎动脉及其他重要组织。唤醒试验见双下肢活动好后，间断缝合硬脊膜，硬脊膜和切开的袖鞘均应严密缝合。根据后路椎板切除范围和椎弓根是否切除等影响脊柱稳定性的因素，决定是否进行脊柱稳定性重建。本组7 例肿瘤切除后行后路椎弓根内固定和后外侧植骨融合术，2 例行前路病灶清除、椎体次全切植骨加内固定术，2 例行前后联合入路手术。
术后常规给予脱水、激素、抗生素治疗，常规颈托保护制动3个月。观察患者术后症状、体征等变化。术后3个月、6个月及1年影像学复查以了解肿瘤切除后脊柱脊髓情况、病变节段脊柱稳定性、内固定位置及植骨融合情况。
3 结
果
本组病例肿瘤完全切除11 例(84.6％)，部分切除2 例(15.4％)。术后病理诊断均为神经鞘瘤。3 例患者术中同时切除宿主神经根，未出现严重神经功能障碍，2 例瘤侧椎动脉缝扎。10 例一期内固定、植骨融合。随访3个月至3年，平均16个月。参考Epstern标准评价疗效，优：症状消失，恢复正常生活和工作能力；良：症状明显减轻，能够维持正常生活和从事轻体力劳动；可：症状减轻，生活不能自理；差：症状无改善或加重。本组优8 例，良4 例，可1 例，优良率92.3％。1 例术后出现上肢肌力减退、麻木症状加重，经脱水和营养神经药物、高压氧治疗后，肌力恢复正常，麻木感基本消失。
典型病例1，女性患者，54 岁，C2～3椎管哑铃形神经鞘瘤，术前术后影像资料见图2～6；
典型病例2，女性患者，64 岁，C4～5椎管哑铃形神经鞘瘤，术前术后影像资料见图7～12。
图2 术前MRI显示瘤体从椎间孔向椎旁延伸
4 讨
论
4.1 哑铃形椎管肿瘤的诊断 哑铃形椎管内肿瘤多为髓外良性肿瘤，临床上以根性疼痛为最常见的首发症状，其次为运动及感觉障碍。髓外肿瘤活动性大，尤其当肿瘤破坏椎管图3 术前MRI显示瘤体累及C3椎体
图4 CT示C3椎体部分破坏
图5 MRA示瘤侧C2～3平面椎动脉受压图6 术后X线片示内固定位置良好
图7 术前MRI显示瘤体从椎间孔向椎旁延伸
骨质至椎旁，可形成更大的生长活动空间，使早期无明显脊髓压迫症状，特别是上颈段椎管代偿空间大，更易误诊。脊椎X线片检查，可了解椎体附件破坏情况。CT对脊柱骨质破坏及肿瘤钙化情况显影较好，但由于局部骨质产生的伪影或容积效应，以及本身的分辨率差，漏、误诊率依然较高。MRI是目前最有价值、最可靠的影像学诊断，能清晰显示脊髓受压情况、肿瘤大小、形状、范围及与周围组织结构的关系，较CT更加清晰，结合Gd～DTPA增强，能满意地显示肿瘤轮廓与范围，并有助于肿瘤的定性诊断［3，4］。本组有12 例患者术前MRI结果与术后病理诊断完全相符。
4.2 手术入路选择及评价 颈椎管哑铃形肿瘤最有效的治疗方法是手术完整切除。故一旦明确诊断，应在不加重脊髓图8 术前MRI显示瘤体累及C5椎体
图9 CT示C5椎体、椎板破坏
图10 MRA示瘤侧椎动脉变细图11 术后X线片示内固定位置良好
图12 术后MRI示肿瘤完整切除
神经损伤的前提下尽早可能地切除肿瘤。由于颈部解剖关系复杂，重要血管、神经通常与肿瘤关系密切，给手术带来很大困难，因此，选择正确的手术入路十分重要。
常用的手术入路主要有颈前方入路、后中线入路和后外侧入路等。这些入路各有优缺点，应根据肿瘤的生长情况加以选择。颈后中线入路是椎管内肿瘤治疗的一个经典入路［7］，它能充分显露椎旁至少4 cm的结构，减压效果好，膈神经、副神经、颈交感神经损伤的概率小。McCormick［8］报道了12 例颈椎管哑铃形肿瘤患者采用颈后中线入路，行半椎板、单侧关节突切除，充分暴露切除肿瘤组织，取得很好的疗效。他认为后中线入路解剖结构较前路简单，并且显露充分。
Asazuma等［2］通过42 例颈椎管哑铃形肿瘤患者的治疗，发现后方入路更适用于肿瘤组织大部分位于椎管和神经根管内，而对肿瘤组织已顺神经根管延伸至侧前方，并形成椎旁肿块的患者最好采用前后联合入路。颈后外侧入路由于切断了颈后外侧肌群，对超过硬膜囊外侧4 cm以上的肿瘤也能充分显露，因此暴露范围更广。但该入路需要切断的肌肉较多，创伤较大，因此不作常规采用。颈前方入路能较好地显露神经根、脊膜囊、臂丛神经以及脊髓的腹侧，并能较早地显露椎动脉，对于术中控制椎动脉出血较为有利。但由于该术式易造成膈神经、副神经、颈交感神经和椎动脉的损伤，并存在脊髓背侧肿瘤组织显露困难、手术视野较窄、术中止血困难、易发生脑脊液漏等缺点，其应用较少。O′Toole 和 McCormick［9］认为对于位于脊髓腹侧并侵犯前方椎体的肿瘤，采取标准颈前路手术，完全可以完整切除。采用侧入路和前方入路时，因椎管内的肿瘤部分显露有限，切除这部分肿瘤要特别小心谨慎，避免脊髓损伤，有困难时适可而止，必要时二期手术切除椎管内肿瘤。
长期以来哑铃形肿瘤的Eden分型被沿用，其将哑铃形肿瘤按其侵及范围分为四种类型：Ⅰ型肿瘤于硬膜内外、Ⅱ型肿瘤于硬膜内外和椎旁、Ⅲ型肿瘤于硬膜外和椎旁、Ⅳ型肿瘤于椎间孔及椎旁。但Eden分型提出时候没有MRI和CT这些影像工具，无法对肿瘤的侵袭程度、范围及与重要结构的关系作出明确的判断。因此在实际应用中，依据Eden分型常不能作出理想的外科手术治疗入路和手术方式选择。本组13 例患者采用Asazuma分型方法，分别选择不同手术入路，并取得很好疗效。其中9 例患者通过后方入路、2 例通过前方入路、2 例通过前后联合入路达到完整切除肿瘤的目的。2 例患者(Ⅲb型、Ⅳ型)由于肿瘤与周围组织粘连、周围解剖结构不清及出血较多等原因采取肿瘤部分切除。作者认为，对于Ⅰ、Ⅱa、Ⅲa型和部分Ⅲb型患者，由于肿瘤组织完全位于椎管和神经根管内，或只有一小部分穿过神经根管，手术可采取后方入路。特别对于Ⅱa、Ⅲa和Ⅲb型患者，易行全椎板切除、单侧关节突切除，可充分显露肿瘤，避免残留肿瘤组织导致复发。Ⅱc型肿瘤组织主要位于脊髓腹侧、神经根管和椎体侧前方，手术可采取前方入路。Ⅴ型肿瘤组织位于椎管内，并侵犯后方结构，故采取单独后方入路。对于Ⅵ型患者，由于肿瘤范围广，前中后柱均有侵犯，手术易采取前后联合入路。
4.3 手术治疗的注意事项
4.3.1 椎动脉的保护及静脉丛的处理 由于哑铃形肿瘤通过椎间孔向外生长，一般椎管外部分比椎管内大，并紧贴椎动脉，极易压迫或推移椎动脉，术前必须对CT或MRI显示肿瘤与椎动脉关系不清的患者，行颈部动脉MRA检查，充分了解椎动脉受累情况。本组7 例患者术前行MRA检查，显示2 例瘤侧椎动脉闭合、2 例瘤侧椎动脉受压变细、4 例健侧椎动脉代偿性增粗。术中仔细观察肿瘤与椎动脉之间的关系，不可强行分离。椎动脉周围有丰富的静脉丛，出血后止血困难，结果往往导致瘤体切除不彻底。因此对于明确静脉丛出血可在直视下直接电凝止血，非直视下应当采用明胶海绵或脑棉压迫止血，不要盲目用双极电凝止血，以免损伤附近结构。
4.3.2 减压要充分 减压必须足够，宁可多牺牲骨性结构，以便充分暴露瘤体，减少在肿瘤切除过程中的脊髓损伤。分离肿瘤与脊髓粘连时，尽可能地牵拉瘤侧，调小双极电凝电流及吸引器吸力，避免因牵拉、过热及过大的吸力等不当操作造成脊髓损伤。术中尽可能不要牵拉脊髓，有时即使单纯牵拉也可能对脊髓造成不可逆性损伤。不应为切除肿瘤而置脊髓损伤于不顾，必要时可采取分块切除的办法进行。
4.3.3 神经根的保护 神经根的处理应以肿瘤切除为前提，宿主神经是肿瘤的起源，一般不大可能保护，且多为单根感觉神经根，连同肿瘤切除不会引起明显感觉功能障碍。但肿瘤周围与之黏连的其他神经根则应仔细分离加以保留，以免加重术后神经功能障碍。Kim等［10］报道了31 例因神经源性肿瘤而切断神经根(C5～T1或L3～S1)的患者中，有4 例出现轻度部分运动功能障碍，3 例出现部分感觉障碍。Celli［11］也发现在27 例术中切除了宿主神经根(C5～8或L3～S1)的患者中，随访中只有4 例(15％)发生轻度运动功能障碍，出现严重持久的运动功能障碍的有2 例(7％)。本组有7 例病人宿主神经根被切断，无一例出现功能障碍。
4.3.4 脊柱稳定性的重建 对脊柱稳定性起决定作用的是肌肉、椎体、椎间盘及纤维环等结构，后纵韧带、前纵韧带、小关节等对脊柱的稳定性也具有重要的作用。一旦上述结构遭到破坏，脊柱便失去稳定性和承重功能，如果没有良好的固定与支撑，极易因脊柱的畸形、椎体的滑脱等造成脊髓压迫，引起严重后果，甚至威胁生命。
后路手术需切除部分椎板甚至包括部分关节突，如果切除节段较长则会损害颈椎的稳定性，并可能出现颈椎后凸畸形。Herkowitz［12］研究发现，成人多节段颈椎板切除后2年内后凸畸形的发生率为25％，在青少年，颈椎板切除后后凸畸形的发生率更是高达49％～100％。颈椎椎管内肿瘤摘除术对稳定性的破坏是难以避免的，因此，在摘除肿瘤的同时通过牢固的内固定和可靠的植骨融合以获得良好的近期和远期稳定是需要的。本组10 例患者一期进行了脊柱稳定性重建。后路行椎弓根螺钉固定及后外侧融合，前路行颈前路钢板固定、自体髂骨椎间融合，术后支具保护3个月。随访复查X线片示颈椎稳定性好，无后凸畸形发生，植骨均在3～6个月内融合。
