大病保险管理办法范文1
城乡居民大病保险，是在农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险（统称城乡居民基本医疗保险，下同）的基础上，对大病患者发生的高额医药费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效应，是基本医疗保险的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展城乡居民大病保险，可以推动医疗、医药、医保互联互动，促进政府主导与市场机制作用有效结合，建立健全多层次城乡居民医疗保障体系，进一步减轻城乡居民大病医疗费用负担，切实解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题，促进社会公平和谐。根据国家发改委、卫生部、财政部和保监会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》和省发改委、卫生厅、财政厅、保监局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》等有关规定，结合我市实际，现就我市开展城乡居民大病保险工作提出以下意见：
一、总体要求
坚持“以人为本、保障适度；政府主导、商保承办；责任共担，持续发展；公开招标，公平竞争”的原则，把维护人民群众健康权益放在首位，充分发挥基本医疗保险、城乡居民大病保险和农村医疗救助等制度的协同互补作用，加强制度之间的有效衔接，形成有力的保障合力，建立与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应、覆盖城乡的大病保险制度。政府负责大病保险政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量，切实减轻农村居民大病医疗费用负担。
二、主要目标
按照积极稳妥、规范运作的要求，2014年推行城乡居民大病保险试点工作。参保人发生高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险补偿后，由大病保险对需要个人负担的合规医疗费用再给予一定的保障，原则上实际支付比例不低于50%，切实降低城乡居民大病费用负担，有效缓解大病患者家庭“因病致贫、因病返贫”问题。
三、主要任务
（一）确定保障内容
1．保障对象
现阶段，我市城乡居民大病保险的保障对象为当年度农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险参保人。
2．保障范围
参保人发生个人负担较重的合规高额医疗费用。包括住院和特殊门诊病例，经城乡居民基本医疗保险补偿后，个人年度累计负担的合规医疗费用超过规定的起付线（一般以上年度农民年人均纯收入为依据，并考虑基金承受能力综合确定）以上的医疗费用部分。
合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用。根据省卫生厅相关规定，进一步明确不列入大病保险支付范围的费用，具体见附件。
3．保障水平
2014年，高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险补偿后，个人负担超出20000元以上的合规医疗费用，按不低于50%赔付，具体赔付比例由保险合同约定。大病保险赔付设置年度封顶线为20万元。
（二）建立筹资机制
1．筹资标准。根据我市经济社会发展水平、城乡居民基本医疗保险运行情况、农村居民大病发生高额医疗费用情况，以及大病保险保障水平要求，科学测算，合理确定大病保险的筹资标准。我市城乡居民大病保险筹资标准确定为2014年每人20元。今后将根据城乡居民基本医疗保险筹资标准和提高城乡居民大病保险保障水平的要求，逐步提高大病保险资金筹集标准，适当调整起付线标准、报销比例。
2．资金来源。城乡居民大病保险资金2014年按每人20元在城乡居民基本医疗保险基金中解决。
（三）明确承办方式
1．采取向商业保险机构购买城乡居民大病保险的方式。通过政府招标选定承办城乡居民大病保险的商业保险机构，保险期限为2014年1月1日—2016年12月31日。招标主要包括保障范围、赔付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办城乡居民大病保险，承担经营风险，自负盈亏。要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，健全招标机制，规范招标程序，按照省制定的大病保险招标管理办法组织招标。商业保险公司要根据本实施意见，制定具体的城乡居民大病保险赔付方案，依法投标。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。原则上由一家商业保险机构承办大病保险。
2．规范城乡居民大病保险合同管理。招标人（市合管办）应按照全省统一的合同范本与中标商业保险机构签署保险合同（原则上与中标商业保险机构的市级及以上分公司签订大病保险合同），明确双方责任、权利和义务，合作期限原则上不低于3年（国家如有相关重大政策调整，无须继续合作的，则停止合作）。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法，切实保障参保人实际受益水平。要对资金结余及政策性亏损予以动态调整，原则上年度资金结余超出大病保险资金总额5%以上的部分，转为下一年度大病保险资金，终止合同时转入下一年度合作医疗保险基金专户；年度大病保险资金出现亏损超过5%以上部分（经审计确定），按照风险共担原则弥补，并适当调整下一年度筹资标准。因违反保险合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。合同要明确中标商业保险机构的运行成本和管理费用，原则上控制在大病保险资金总额的3%-5%。
3．承办城乡居民大病保险的商业保险机构基本准入条件。承办城乡居民大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件和大病保险经营资质；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；在我市设有完善的市级分支机构，具备健全的农村保险服务网络和较强的医疗保险专业能力；能够配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现农村居民大病保险业务单独核算。
4．提升城乡居民大病保险管理服务能力和水平。商业保险机构承办城乡居民大病保险获得的保费实行单独核算，专账管理，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，依规、及时、合理向医疗机构或参保人支付大病保险赔付费用。商业保险机构在承办农村居民大病保险业务的基础上，可以向参保人提供多样化的其他健康保险产品。
5．实现城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险补偿“一站式”服务。承办城乡居民大病保险的商业保险机构要派驻3名以上医学等专业工作人员，与市合作医疗保险经办机构联合办公，办理城乡居民大病保险赔付业务，协助、参与合作医疗保险运行监管。加强城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险补偿、农村医疗救助的有效衔接，通过城乡居民基本医疗保险信息系统，提供“一站式”即时结算服务，确保参保人方便、及时享受大病保险待遇。经市合作医疗保险、城镇居民医疗保险经办机构授权，城乡居民大病保险可以依托城乡居民基本医疗保险信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化赔付手续，实现市内、外医疗费用结算方式、周期等均与城乡居民基本医疗保险补偿同步进行。
6．落实承办城乡居民大病保险的商业保险机构责任。承办城乡居民大病保险的商业保险机构，要配备专门的工作车辆、办公设备等基本设施，切实承担起运行监管、费用审核、资金结算、政策宣传，查处和办理咨询投诉案件等职责，保证城乡居民大病保险及时赔付，支持卫生等有关部门的协调管理。
（四）强化监督管理
1．加强对商业保险机构承办城乡居民大病保险的监管。市卫生、财政、审计等部门要各负其责，协同配合，切实保障参保人权益。市卫生部门作为农村合作医疗保险主管部门和城乡居民大病保险招标人，要通过日常抽查、业务公示、信息核对、投诉受理等多种方式进行监督检查，督促承办城乡居民大病保险的商业保险机构，按保险合同提高服务质量和水平，维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时进行处理。市财政部门对利用合作医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险，要制定专门的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。市审计部门按规定进行严格审计，原则上每年必须审计一次。保险业监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强赔付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。
2．强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门要通过多种方式加强监督管理，控制不合理医疗费用过快增长。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监管。
3．建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、保障范围和标准、支付流程、结算效率和农村居民大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
四、组织实施
2014年1月1日，正式实施，并组织对大病保险运行情况的检查和指导，确保规范运行。
五、保障措施
1．加强组织领导。开展农村城乡大病保险工作，涉及多个部门、多项制度衔接，相关部门要按职责分工，加强沟通协作，密切配合，形成合力。在市政府统一领导下，市卫生、人社（医保中心）、财政、审计、民政、招标中心等部门有关人员组成大病保险工作组，建立大病保险工作协调推进机制，加强对城乡居民大病保险工作的指导协调，按职责分工细化配套措施。
2．做好充分准备。城乡居民大病保险，政策性强，工作要求高，市卫生局、人社局（医保中心）、财政局、招标中心等部门要密切配合，协同做好招标以及保险合同签订等事宜，监督中标商保机构按合同约定事项做好大病保险支付准备。卫生、医保部门要积极配合中标商保机构做好软件开发、人员培训等结报准备。
3．强化监督管理。市卫生、人社（医保中心）、财政等相关部门要对商保机构大病保险工作运行情况进行监督管理，建立考核制度，按照合同和考核目标对商业保险机构进行年终考核，并通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构履约合同；财政、审计部门要按照财务列支和会计核算办法,加强对商业保险机构保费使用、管理情况的监督和审计；卫生部门要加强对医疗机构医疗服务行为和质量的监管；商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人社（医保中心）密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。同时，有关部门要建立信息公开、社会多方参与的监管制度，接受社会监督。
大病保险管理办法范文2
关键词：商业保险公司；大病保险；财务核算
一、引言
大病保险是一项医疗保险制度，它的设计在最开始就是希望能够不给参保的人员带来额外的负担，在城镇居民或者是新农合的医疗保险基金里面拿出一部分钱从商业保险公司中购买大病保险，由此保证参保的人员不会出现因为生病而变得贫穷这样的情况。而在大病保险中，财务核算是非常重要的一个部分，它的准确与否关系着大病保险是否能够很好地落实下去，是否可以保障居民的利益，因此在财务核算方面一定要注意，但是现如今，财务核算里面总是会出现问题，本文就经办现状，存在的问题以及相关方法策略等几个方面进行阐述。
二、大病保险相关运行的情况
1.多层次医疗保障体系已建立。城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者高额医疗费用的再次补偿，解决了基本医保报销受最高限额控制的问题，有效拓展和延伸了基本医疗保障的功能，更是探索建立健全“基本医保＋大病医疗保险＋医疗救助”三项制度协同配合的多层次医疗保障体系的创新性举措。通过大病保险制度的实施，健全和完善了医疗保障体系，有效扩展了城乡居民医疗保险范围，使城乡居民医疗保障大大增强。
2.城乡居民就医负担大大减轻。城乡居民大病保险资金实行省级统筹，能集中有限资金，最大限度解决全省大额医疗费用患者的特殊困难。有力缓解了城乡群众因病返贫、因病致贫问题，切实减轻了老百姓经济负担，使这项惠民政策在老百姓中落地生根。
3.较低的行政成本提升了行政效率。大病保险通常是以政府购买服务方式，委托商业保险公司承办，实现了管办分开。从全省工作情况看，城乡居民基本医保经办机构、医疗机构都没有专门增加内设机构和人员，除办公场所外，人员、办公设备、运营成本等都由承办商业保险机构负担，省级财政基本医保基金只支出了可控的服务费用作为行政成本，却换来了专业化管理优势和市场化运行机制，大大节省了行政管理成本，真正发挥了第三方承办优势。
4.信息化管理水平得到提高。通过承办商业保险机构积极与新农合省级平台和部分城镇居民医保进行系统对接，进一步提升信息化管理水平。承办保险公司结合实际建立城乡居民大病管理信息系统，提高了工作效率，形成对医疗机构、参保人员、用药规范等事项的系统监测。通过商业保险机构承办大病保险业务，可依托其较完善的信息网络系统和较强的研发能力，助力提升基本医保信息化及管理水平，实现医疗费用的省内外异地结报。
三、大病保险的财务核算里面存在的问题
1.基层医保差异较大，工作衔接存在困难。在实施过程中，由于基本医保统筹层次较低，各市县现行补偿政策各不相同，在住院起付线、报销比例、最高限额等方面存在差异。同时，基层部门对保险机构承办大病保险的态度和认识存在差异，使得政策落实过程中面临一些问题。如一些地方出现下调基本医保责任限额，增加大病保险负担的现象，降低了参保参合群众保障水平，也影响大病保险机制持续安全运行；人社、卫生部门三个目录不尽一致，造成同一患者同一疾病，在不同县区基本医保报销政策和费用完全不同，大病保险进行再次补偿时，因存在报销差异出现不公平现象。
2信息化基础建设滞后，专业优势发挥不充分。城镇居民基本医保为市级统筹，尚未建立全省统一的信息化管理系统，个别偏远地区甚至无医保信息系统；新农合为县级统筹，虽有省级信息平台，但数据录入在县级合管办，系统数据差异性较大，基础数据质量不高。由于基本医保信息化水平不够高，基本医保、医疗机构、承办保险机构信息系统还不能有效衔接，导致患者基础数据采集、实时监测和出院即时结算困难，特别是保险机构只能对于医疗费用的合理性、合规性进行事后分析，加之缺乏政府卫生主管部门有力支持，国家对承办保险机构通过大病保险发挥医疗监督职能的定位在实现过程中面临诸多现实困难。
四、相关解决措施
1.财务核算。保险公司应遵循“权责发生制”原则，按企业会计准则进行核算，完整、真实、准确地记录、报告大病保险业务经营情况。保险公司应当对大病保险进行单独核算，单独识别和汇总相关的保费收入、赔付支出、费用支出等损益项目，反映每个大病保险项目的经营结果。保险公司经营大病保险业务，应遵循“收支两条线”的原则，设立独立的大病保险业务收入账户和赔付支出账户，严格按照账户用途和类型划拨和使用资金。大病保险业务账户不得用于大病保险业务之外的其它用途。保险公司开设大病保险业务账户应由总公司审批。保险公司原则上应在省级或地市级公司开设独立的大病保险业务收入账户和赔付支出账户，当地政府另有要求的除外。保险公司应按照收付费管理相关要求，实行大病保险业务非现金给付，确保大病保险资金安全。保险公司应建立大病保险保费收入上划和赔款支出下拨机制，确保大病保险资金的安全，提高大病保险资金运用效率。大病保险项目可按实际现金流量结余为基础分摊投资收益，但应留足备付金确保及时进行理赔服务
2.完善法规体系。建议保监会进一步加强宏观指导，完善大病保险业务全流程监管法规体系建设。重点对大病保险财务管理方面给予明确规范；会同有关部门对大病保险的资金管理进行规范，夯实监管法制基础。
3.加强交流培训。建议加强监管交流，促进监管系统大病保险业务信息交流，细化监管措施，丰富监管经验，提升监管水平。加强业务培训，促进基层监管干部专项知识体系更新完善。
4.加强统筹规划和政策设计。建议保监会协调有关部门统筹考虑基本医保、大病保险、社会救助等制度衔接，发挥医疗保障体系整体作用。协调稳定基本医保政策，科学设计大病保险保障政策，建立医保体系联动机制，确保大病保险持续发展。
5.健全医疗行为管控合作机制。建议保监会协调有关部门出台文件推动保险公司的信息系统与医疗机构、社保机构的信息系统对接，实现信息共享，互联互通；授权保险公司可以对医疗服务行为和收费情况进行监控、检查，进一步明确监督处罚机制。
五、结语
大病保险是一项医疗保险制度，它的设计在最开始就是希望能够不给参保的人员带来额外的负担，在城镇居民或者是新农合的医疗保险基金里面拿出一部分去在商业保险公司中购买一些大病保险，由此保证参保的人员不会出现因为生病而变得贫穷这样的情况，在这个过程里面，财务核算是非常重要的一个环节，所以一定要在这方面多加注意，努力做好，才可以使得其他的方面得到保障。
参考文献：
[1]吴维民,杨秀玲,蒋帅,范丽,韦波.利用基本医保结余建立大病保险基金的研究[J].卫生经济研究.2013(08).
[2]周竞,管士云,罗玉霞.大病补充医疗保险的理论基础与国际经验研究[J].知识经济.2013(13).
大病保险管理办法范文3
为适应社会主义市场经济体制的需要，深入实施再就业工程，妥善解决存档人员在医疗保障方面的后顾之忧，进一步深化我市医疗保险制度改革，现对在市、区（县）职业介绍服务中心个人委托存档人员参加大病医疗费用社会统筹问题通知如下：
一、实施范围及管理机构
（一）本办法适用于在北京市市、区（县）劳动行政部门开办的职业介绍服务中心（以下简称职介中心）个人委托存档并已参加了北京市养老保险、失业保险的人员（以下简称存档人员）。
（二）存档人员大病医疗保险工作实行区（县）属地管理。凡列入范围的存档人员应到本人档案所在职介中心办理参加大病医疗保险的有关手续。职介中心应到本机构所在区（县）的社会保险基金管理机构为本职介中心的存档人员办理参加大病医疗保险的有关事宜。
职介中心负责收缴存档人员缴纳的大病医疗保险费并上缴所在区（县）社会保险基金管理机构。存档人员发生的大病医疗费用，职介中心负责与所在区（县）社会保险经办机构进行结算。
（三）职介中心应建立存档人员缴费情况台帐及大病统筹基金报销台账，负责管理存档人员大病医疗过程中的身份核对、费用监控等有关问题。
二、缴费
（一）存档人员按上年度全市职工平均工资的7％按年度缴纳“大病医疗保险”费，由市、区（县）职介中心按年度统一收缴。
（二）参加大病医疗保险的存档人员，第一次应缴纳12个月的大病医疗保险费，从缴费当月起，每满12个月缴费一次。
参加大病医疗保险的存档人员应连续缴费，不得间断，逾期三个月未缴费的，视为间断。凡间断缴费后再次缴费者，按初次缴费对待。
（三）存档人员因调动，档案转往国有、集体企业或其它所有制形式的企业，职介中心应出具其在存档期间的缴费情况证明。
三、基金支付
（一）存档人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用超过2000元或者患尿毒症在门诊进行透析的（包括肾移植后服用抗排异药物）、患癌症在门诊进行放化疗的医疗费用30日内累计超过2000元的，属于大病医疗保险基金支付范围。
（二）大病医疗保险基金支付医疗费用，采取分档计算、累加支付、上限封顶的办法。
医疗费支付金额为2000元以上的部分，具体标准如下：
1.2000元以上5000元以下的部分支付90％；
2.5000元以上1万元以下的部分支付85％；
3.1万元以上3万元以下的部分支付80％；
4.3万元以上的部分支付85％；
前款各项所称“以上”不含本数，“以下”含本数。
（三）大病医疗费用的报销，由市、区（县）职介中心填写《大病医疗费用社会统筹基金拨付审批表》，报区（县）社会保险基金管理机构审核拨付。
（四）在医疗费用中，由大病医疗保险基金支付后的剩余部分（包括大病统筹2000元以下部分，不包括自费部分、个人负担部分），由社会保险基金管理机构视存档人员缴费情况按比例支付。存档人员连续缴费每增加一年，大病医疗保险基金支付比例增加2％，最高支付比例不超过30％。
（五）大病医疗保险基金年度内最高支付额为本市上年度职工平均工资的4倍。
（六）存档人员患病住院治疗需要预付押金时，由本人垫付。
四、医疗管理
（一）存档人员初次缴费6个月后发生的大病医疗费用，按本办法的规定享受大病医疗保险待遇。
（二）存档人员实行定点医院制度。各职介中心要为存档人员明确二所定点医院，存档人员可任选其中一所为个人就诊定点医院。存档人员患病凭《医疗保险卡》到定点医院就诊。确需转院治疗的，应当履行转院审批手续。
（三）存档人员患病确需做特种检查、特种治疗或者使用贵重药品的，应当履行有关审批手续，并由存档人员个人承担部分费用。特种检查、特种治疗、使用贵重药品的规定及个人应承担的费用，按市劳动局制定的有关规定执行。
（四）参加大病医疗保险的存档人员执行《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围》及北京市劳动局制定的大病医疗保险、劳保医疗的其他有关规定。
五、其它事项
（一）有下列情形之一发生的医疗费用，不属于大病医疗保险范围：
1.未经批准在非定点医院就诊的（紧急抢救除外）；
2.患职业病、因工负伤或者工伤旧伤复发的；
3.因交通事故造成伤害的；
4.因本人违法造成伤害的；
5.因责任事故引起食物中毒的；
6.因自杀导致治疗的（精神病发作除外）；
7.因医疗事故造成伤害的；
8.按国家和本市规定医疗费用应当自理的。
（二）企业委托职介中心存档的，其存档人员由所在企业按《北京市地方所属城镇企业职工和退休人员大病医疗费用社会统筹的规定》参加大病医疗保险。
大病保险管理办法范文4
1．1新农合制度提出的以大病统筹为主
重点解决农村患大病而出现的因病致贫，因病返贫问题的理论，在这里体现的非常好，目前我市新农合起付线为1000元，二次以上每次入院递减20％，报销比例55％，全年报销10万元。开展的14种大病住院费统筹的起付线一年只收一次，二次以上住院不再收起付线，报销比例85％，年内报销15万，这样住院费花费金额小的也可以纳入报销范围，不会因为起付线而被挡在报销服务的门外，患者总体报销比例真正得到了提高，此政策让农民患者确实见到了实惠。
1．2意外伤害在我市职工医保中明确规定不予报销
但是新农合规定无责任意外伤害在报销范围内。商业保险介入前采用的办法是：以患者住院期间做的病历首程记录来判断患者是否属于无责任意外伤害，医院新农合办公室的工作人员再进行外伤过程询问，共同确定是否属于无责任意外伤害，确认后在出院时提供病历首程复印件进行报销工作。但是在这个过程中仍有漏洞，
（1）患者了解政策
如果有意隐瞒出事经过，将有责描述成无责，医院的工作人员无法做出准确的判断，这势必会成为农合基金的不安全隐患；
（2）上级核管办在审查资料时
会出现看过病历首程后，不经过与患者或到当地进行实际调查，就进行不理性判断，认为这份病历不属于无责任意外伤害，他会即刻扣掉医院垫付的补偿金额，让医院独自承担风险；
（3）在没有第三方监督核准的情况下
医院对于不确定的案例很难判断是否属于无责任意外伤害，而有些案例也是上级医保部门也很难确认的，这种情况发生时，造成的后果就是患者的所有不满意都将直接加载到医院，造成医患矛盾被提升。但是经过与商业保险介入后，成立了新农合联合办公室，将调查审核的责任交付联合办公室的工作人员，由他们出面来核查界定，医院只需负责治病救人。而且无责任意外伤害的报销比例也较之前高了很多，起付线为1000元，报销比例85％，全年报销12万元。
2应保证商业保险与新农合中心合作经办医疗服务的基本规范
2．1我国新型农村合作医疗建设是一项民生工程
是一项农民的初级医疗保障制度，不以赢利为目的，商业保险介入后与新农合相辅相成作为患者的依托。商业保险机构与新农合中心应合理确定各方职责，分工协作，保障新农合制度顺畅运转。成立的新农合联合办公室要严格执行各项新农合规章制度和政策要求，加强信息安全管理，提高工作效率。避免给医疗机构造成不必要的损失和麻烦，我院自开展此项工作以来每月将已报销患者信息、资料、明细报表、月报表按时上报新农合联合办公室，直到6月下旬联合办公室才将之前每个月的审核反馈表一并发回医院，其中对医院的扣款项目大部分是因为与新农合诊疗项目对照不准确造成的，如果联合办公室可以按新农合中心的要求按月发回反馈表，医院在次月就可以避免再次发生同样的错误，而保险公司这种办事拖沓的做法给医院造成了经济上的损失，这种工作上的不严谨应该及时纠正。
2．2强化信息监管、改进服务流程
政府有关部门要进一步建立健全监管机构、队伍，加强对商业保险机构的监督管理，引导商业保险机构不断提高经办服务能力，改善经办服务质量。自今年开始执行重大疾病和无责任意外伤害保险以来，我们发现保险公司将自己工作中管理的失误与不足所造成的后果全部让医疗机构承担，年初联合办公室下达的文件中未需要复印患者的病历资料和诊断病情的检查报告，但是七月初让各家医疗机构追要上半年已出院患者病历复印件和诊断病情的检查报告，其中诊断病情的检查报告成了医院的难题，因为这14种大病大部分是恶性肿瘤，需要复印诊断病情的病理报告，患者初次确诊医院可能在任何地方，医疗机构因为病理报告与新农合中心和联合办公室进行协商，最后的结果是年内二次住院的只提供医院的诊查报告即可，初次住院的还须提供，这种做法让医疗机构很难接受。保险公司不应该将自身的管理经验不足所产生的后果让医院承担。而目前没有关于对商业保险机构的监督管理的部门，造成了医疗机构在工作上被商业保险公司牵制。
2．3我市的重大疾病和无责任意外伤害在定点医疗机构
设立即时结报点，医院其实是在代替商业保险公司为患者报销医疗费用的业务，做了商业保险公司应该做的工作，并先垫付了资金，那么商业保险公司应该协助医院共同完成，保险公司应该做好每日的信息安全管理工作，从医院每日在网络上上传患者住院医嘱和产生的费用清单上检查问题，发现问题及时与医院沟通纠正避免错误，而不是找医院的错误和麻烦。医院与保险公司是合作单位，不是上下级单位，医院应该不必要接受保险公司的考核。但我市目前就是这样一种状况，没有第三方监督考核单位，医院为了方便患者替其做了很多工作，结果是接受很多扣款，导致各家医院怨声载道。
2．4商业保险机构应当在统筹地区设有分支机构
具备完善的服务网络，能够组建具有医学等专业背景的专管员队伍，在工作中我们发现联合办公室扣款错误的情况，就是医学专业知识不过硬，遇到药品的通用名、商品名、化学名不一样时，对药品比对情况存在疑问的时候没有及时与医院联系咨询，而是把所有的疑问全部变成肯定，结果是自己的错误。发现错误不及时纠正，不补救错误，将扣款免去，而是反问医院：“你们就保证以后不犯错？再犯错不扣你们就是”。这样不严谨、不谦虚、没有过硬的专业知识的工作人员管理医院，医院目前也只能忍受。
3规范商业保险机构服务管理
完善运行机制，不断提高质量和效率，确立商业保险机构的监管部门，减轻定点医疗机构工作压力，保障商业保险介入医疗保险的可持续发展
3．1合理确定职责
提议确立保险监管部门要加强监督与指导，督促商业保险机构严格履行委托经办协议，强化财务管理，不断提升经办管理水平。协助定点医疗机构工作，自觉接受政府有关部门的监督指导。商业保险机构要发挥自身优势，做好新农合基金使用情况的监测和分析，积极协助有关部门完善新农合统筹补偿方案和新农合运行管理机制。商业保险机构要建立健全内控制度，加强参合人员医药费用审核，因商业保险机构违规操作、审核不严造成新农合基金损失的，商业保险机构要承担相应的经济责任，不应该将责任转嫁到医院。
3．2提高经办服务质量和效率
强新农合信息共享，规范服务标准，提高服务水平，缩短结报时限。要做好医疗费用报销的调查、审核，并自觉接受参合人员和社会各界的监督。
3．3加强监督管理
大病保险管理办法范文5
关键词：大病保险 争议 商业保险
中图分类号：F840.613
文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2016）01-099-02
一、大病保险政策历程简述
1.2012年8月24日，六部委（国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会）共同发文《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》[国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会[2012]2605号），在全国试点地区拉开了城乡居民大病保险的序幕。
2.2014年1月28日，国务院医改办发文《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》[国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作通知（国医改办发[2014]1号），总结了一年多大病保险工作的成果，并提出了继续开展工作的任务和要求。
3.2015年8月2日，国务院办公厅发文《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》[ 国务院办公厅关于全民实施城乡居民大病保险的意见（[2015]57号），提出在2015年年底全面实施大病保险，2017年建立较完善大病保险制度的目标。
与此同时，截至2014年末数据显示，大病保险已在全国27个省市开展了392个统筹项目，覆盖人群7亿人，参保群众保障水平普遍提高了10～15个百分点{1}。
纵观城乡居民大病保险的政策历程，具有试点先行、自上而下、推广迅速的特点。一方面，一项政策能得到中央和地方政府高度重视并大力推行，是政策落地的重要保证。城乡居民大病保险的迅速推广使得东西部和城乡地区的参保人群相对公平地享受到政策带来的实惠。另一方面，一项新政策的大范围推广面临的“水土不服”症状很难短时间消解；城乡居民大病保险政策作为我国公共服务领域PPP项目的早期尝试，对既有的政策执行惯性、相关政府职员工作能力都提出了较大挑战，这些都将直接影响政策执行的效果。
二、大病保险政策始终面临的争议
1.筹资机制。城乡居民大病保险政策规定参保人不需缴纳大病保险参保费，从社保基金中划拨一定比例资金作为保险费用。根据统筹区经济社会发展水平、保险赔付比率、经营情况等可适度调整拨付比例和提高基本医保筹资标准。对此，学术界一直争论不休，主要焦点是大病保险资金能否从社保基金中划拨。支持者认为，大病保险被定性为“基本医保的拓展和延伸”，且采取政府负责、强制参与的方式，属于社会保险范畴，可以从社保基金中提取资金。另外，不额外征缴保险费用，不增加参保者缴费负担，也有利于政策推行。有些地区社保基金沉淀、结余颇丰，同时参保人医疗费用居高不下、一路飙升，从社保基金中划拨大病保险费用成为充分运用社保基金、切实保障参保人权益的一举多得的良策。反对者认为，大病保险是基本医保之外的医疗费用再报销，且由商保机构承办，具有商业补充保险性质，不应从基本医保基金中提取保险费。从基本医保中划拨的大病保险基金不仅赔付参保者的大额医疗费用，且要为商保机构的“微利”买单，这违背了社会保险法中对社保基金使用范围的规定{2}。
2.经办主体。城乡居民大病保险政策要求坚持“政府主导，专业运作”原则，采用市场化运作方式，由商业保险机构承办大病保险。政府部门主要承担项目统筹和政策宣传、筹资标准和保障水平确定、医疗机构和商保机构监督考核等职责。商业保险机构具体负责参保群体理赔结算、医疗费用监管、资金运作等任务。政策设计初衷有以下几点：第一，我国基本医保总体上存在经办机构网点不足，经办人员数量和能力不足，经办能力有限的缺陷。政府部门设置相应的准入标准，如服务网点数目和医学专业背景人员配备量，通过竞标选择商保机构负责大病保险经办业务，能够在有效保证大病保险业务经办任务完成的同时，降低政府成本。第二，有效监管医疗机构和患者的医疗行为，控制飞涨的不合规医疗费用，是大病保险政策真正惠及群众并持续推进的生命力。商业保险机构凭借成熟的保险精算分析能力被认为能够科学分析医疗和保险费用；凭借覆盖全国的分支公司机构被认为能够提供更便捷的省内外异地就医费用稽核；凭借拥有获取利润力争创新的原动力被认为能够提供全新的有效的医疗监控措施。第三，商保机构具备承办城镇职工大额补充医疗保险的经验，全国多个地区商保机构和当地政府的试点尝试提供了借鉴，商保机构承办大病保险是可行的。第四，政府负责、公开招标、签订合同、商保机构承办这些要素是政府创新公共服务提供方式的典型体现。这符合新时期我国行政体制改革中多元治理、建设小政府等系列要求，可为今后其它领域政府创新管理方式提供有益借鉴。然而，在政策初现和推行过程中，争议和问题不断。在反对商保机构承办的声音中具有代表性的观点主要有：第一，社保经办机构具备经办大病保险的能力；第二，商保机构逐利性的企业本质不可能真正做好承办工作，商保机构会从中渔利“占便宜”；第三，商保机构在实际运作中并没有发挥预期优势。前两种声音可能源于地区差异，更是实务界人士思想观念的保守所致。第三种声音直击大病保险运作的关键问题。
3.性质和名称。大病保险政策将其定义为“基本医疗保险的拓展和延伸”，学术界不少学者将之定性为“公共服务提供市场化运作”（PPP项目/公私伙伴民营化合作）。学者认为界定大病保险的性质至关重要，这涉及到政策参与主体职责、运作方式等实操问题，应加以明确。针对大病保险性质的争论主要有以下几点：第一，大病保险属于商业保险还是社会保险？按照既有概念，报销基本医保之外的合规医疗费用、商保机构为经办主体被作为大病保险是商业保险的证明。但是，政府为责任主体、强制参保、社保基金为资金来源的特性表明了其社会保险的属性。第二，大病保险真是“市场化运作”吗？持肯定观点的学者认为政府出资通过招投标、签订合同或协议选择商保机构购买大病保险经办服务是典型的委托授权管理{3}，是市场化/民营化的一种。持否定观点的学者认为大病保险违背了产权明晰、交易双方自由平等、充分公平竞争环境的市场规则{4}，不能称之为“市场化运作”。
三、大病保险实施过程中的突出问题分析
1.经营亏损。大病保险政策规定商保机构承办大病保险遵循“保本微利”原则，商保机构和政府共同承担经营风险，以合同形式确定双方分担的盈亏比率。三年多的实践证明，商保机构微利难得，亏损不小。以大病保险市场份额占有率第一的中国人寿来讲，2013年大病保险业务收入25.14亿元，利润总额亏损2.47亿元。2014年半年大病业务收入38.93亿元，利润总额仅为500万元。{5}业务亏损的原因是多方面的，其中主要的有：第一，隐性医疗需求爆发，医疗费用实际增长。大病保险政策不缴费增报销的惠民性使得原先不敢治的医疗需求浮出水面，医疗报销费用随之增长。第二，合规医疗费用管控风险只增不减，违规医疗费用管控难度大。第三，承办价格不合理。招投标中，政府不能为商保机构提供较为全面准确的基本医疗费用报销数据等，商保机构擅长的精算分析很难实现，科学合理的经营成本和赔付预测难以获得，由此得来的投标报价等不合理。与此同时，为争夺市场份额，商业保险公司不惜一切，无限降低成本不求商业利润的“价格战”也使投标价格很难合理。建立在不合理承办费用基础上的业务经办管理出现亏损不难想象。
2.筹资机制单一。事实上，抛开大病保险基金来源争议，寻求大病保险多样化筹资渠道是理论和实务界现阶段普遍认可的观点。这主要地源于对三年多来大病保险经营情况的观察和思量。“保本微利”的政策设计、竞标中“恶性”价格战、隐性的大病保险需求爆发、医疗费用管控的艰难、商保机构管理不善等多原因共同作用，使得当前商保机构大病保险经营状况不容乐观，微利很难，亏损不小。同时，社保基金的承受压力也在加大，社保基金本身结余不多的统筹区更是雪上加霜。于是，多元化的筹资机制成为普遍诉求。扩充哪些筹资渠道，如何筹集充足资金，怎样分配权责等问题成为大病保险当前和今后一段时间亟需解决的主要问题。
3.医疗费用管控不力。医疗费用管控风险是来自医疗机构和患者的双重风险。这是我国医保领域长期难题，也是世界性难题。大病保险设计之初寄望于商保机构以第三方力量介入发挥医疗费用监管作用的设想并未很好实现。欧美等国第三方机构监管机制在我国还未发挥作用。其间原因亦是多方面的。第一，商保机构不具备监管医疗机构的身份和职权。实际操作中，商保机构的医疗监管得不到医疗机构的配合。第二，商保机构本身医学专业专职医疗监管队伍素质有限。第三，以当前我国后付制医疗付费方式不利于医疗机构和患者控制医疗消费行为为代表，一系列相关现行制度也是医疗费用居高不下，监管困难的原因。
4.不公平竞争。大病保险政策明确了选择商保机构的方式――公开招标。基于对我国保险业新国十条对社保和商保合作前景规划的判断，商保机构争相挤入大病保险市场。由此，为了将业务揽入囊中，不计成本，恶性的“价格战”带来诸多不良后果。当前，大病保险市场中国人寿一家独大，人保财紧随其后，两家商保机构占据了大病保险市场90%以上的市场份额。在大部分大病保险统筹区，以上两家商保机构受到当地政府部门的“偏袒”，形成了实际的垄断。在招投标整个过程中，政府部门存在多个寻租机会。无论是采购方的卫生部门和人社部门，集中采购机构或委托采购机构，或其它相关部门都成为商业保险机构挖空心思、千方百计要“拿下的关系”。这是公私部门合作必然增加的风险，也是当前大病保险推行中须调整机制加以解决的问题。
四、思考与设想
1.大病保险政策作为缓解我国“因病致贫，因病返贫”现状的政策设计，不论其是否是一项制度安排，不论其本质属性几何，不论其经办方式、筹资机制等面临的争议和问题，它经过三年多的政策施行已为不少大病患者带来真正的实惠，成为广大人民群众的福音。大病保险政策当前依旧处在党和政府高度重视，各地积极推进落实，学术界密切关注研究的良好施行环境中，将与医疗救助、疾病应急救助、慈善救助制度改革等一同推动全民医改进程，促进社会公平。
2.大病保险政策面临的争议和问题彼此独立，贯穿于政策制定、施行、评估的全过程。政策属性、筹资机制和经办方式确定引向政策制定的完善；公平竞争市场培育、医疗费用管控、业务经营等指向政策施行阶段。
3.大病保险政策面临的争议和问题是相互依存紧密联系的。首当其冲的是明确大病保险属性；筹集机制的优化和医疗费用的有效管控将改善大病保险业务经营状况；研究PPP模式，完善社保体系和商业保险的制度衔接是商保机构科学有效参与大病保险经办的有力保证。
注释：
{1}数据来源：中国保险报，第3667期第6-7版，2015.5.26
{2}《社会保险法》规定：“社会保险基金专款专用”，“不得用于兴建、改建办公场所和支付人员经费、运行费用、管理费用”等。《社会保险法》第八章第六十四条、第六十九条。
{3}政府把实际生产活动委托给民营部门，但自身仍然承担监督的责任。
{4}熊先军，这算哪门子市场化.中国医疗保险[M]，2014（10）
{5}数据来源：中国保险报，第3667期第6-7版，2015.5.26
{6}国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会.关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会[2012]2605号）[E].2012
{7}国务院医改办.关于加快推进城乡居民大病保险工作通知（国医改办发[2014]1号）[E].2014
{8}国务院办公厅.关于全民实施城乡居民大病保险的意见（[2015]57号）[E].2015
参考文献：
[1] 熊先军.这算哪门子市场化.中国医疗保险[J]，2014（10）
[2] 吴海波.大病保险筹资与控费机制改革研究.中国卫生经济[J]，2014（5）
[3] 孟彦辰.商业保险公司经办城乡居民大病保险业务现状分析.医学与社会[J]，2015（2）
（作者单位：山西大学 山西太原 030006）
大病保险管理办法范文6
参保人员就诊须持市社会保险经办机构制发的城镇职工《基本医疗保险证》、《基本医疗保险病历处方手册》和基本医疗保险Ic卡(以下简称基本医疗保险证卡)。医疗费用按《市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》执行。
门诊住院
一、参保人员在选定的定点医疗机构和定点零售药店就诊、购药时须持基本医疗保险证卡。定点医疗机构接诊、定点零售药店售药时，必须验证施治和售药，并在《基本医疗保险
病历处方手册》中记载病情，填写一式三联(存根、取药、结算)专用处方并签章。定点医疗机构、定点零售药店依据结算联同市社会保险经办机构按《市城镇职工基本医疗费用结算管理暂行办法》结算。
在非定点医疗机构就医和非定点药店购药所发生的医疗费用，除符合特殊规定外，市社会保险经办机构不予支付。
二、就诊、购药发生的医疗费必须符合国家和省、市基本医疗保险《药品目录》、《诊疗服务项目》的范围和给付标准。
三、参保人员住院，三日内持基本医疗保险证卡、入院通知单、市基本医疗保险住院登记审批表，到市社会保险经办机构办理审批手续。
(一)住院时个人应按医院规定，预交一定的押金，并同时交押基本医疗保险证卡。出院时，由定点医疗机构同职工结清住院医疗费中个人自负部分。
(二)年度内一次住院时间超过三个月的，除《特殊病种目录》范围的病种外，视为二次住院，个人再次负担按医院等级依次降低100元起付标准的金额。医疗费用采用年度累加计
算支付的办法核算。住院时间跨年度的医疗费用下年度首次住院结算，由于医疗机构不合理因素造成同一病种15日内再次住院，其第二次住院费用全部由第一次住院就诊的医院
(三)一次住院医疗费用在2000元以内的，个人负担(含起付标准)最多不超过总医疗费的40％，医疗费用低于起付标准的全部由个人负担。
(四)连续参保时间不满一年所发生的住院医疗费用，统筹金最高支付10000元。
四、年度内住院医疗费用达到封顶线，还需继续治疗的，须办理大病救助医疗保险审批手续。出院30日内，持基本医疗保险结算资料、医疗费用明细表、发票，到市社会保险经办机构按大病救助医疗保险的规定报销。
五、囡急诊在非定点医疗机构救治的．三日内持基本医疗保险证卡、急诊证明、病历，到市社会保险经办机构办理审批手续，未经批准的，医疗费用由4"A负担。待病隋稳定后需继续治疗的，必须转入定点医疗机构。
特检特治
六、患《特殊病种目录》范围内疾病，需在门诊、社区卫生服务机构医治时，应持主治大夫出具的疾病诊断证明、病历，到市社会保险经办机构办理审批手结，发生的医疗费用按规定标准报销。
七、因患瘫痪、肿瘤晚期等疾病到定点医疗机构就医有困难需住家庭病床的，应持《基本医疗保险证卡》、《家庭病床审批表》，到市社会保险经办机构办理审批手续。
八、门诊医治《特殊病种目录》范围内的疾病，需采用高新技术检查、特殊治疗时，由主诊医师填写《特检、特治审批表》．科主任签字后，报市社会保险经办机构审批，费用个人先负担20％再按规定报销。住院需特检特治的，由主任医师和患者本人或家属签字后，可检查治疗，费用个人先负担20％再按规定报销。
九、安装人工器官、器官组织移植，必须由主任医师建议，主管院长签字后，填写《特检、特治审批表》，报市社会保险经办机构市批。购买器官的费用由个人负担。医疗费用按规定标准报销。
异地治疗
十、出病情或医疗设备限制需转外地治疗的，必须由三级医院建议，医保科开具转院介绍信，填写《异地治疗审批表》，经省卫生厅确认，报市社会保险经办机构审批，医疗费个人自付20％后再按规定比例报销。未经批准发生的医疗费用全部自负。
十一、异地安置的退休人员相因公驻外地工作一年以r的职工，个人医疗帐户资金拨给个人管理，结余旧己。应由统筹基金支付的医疗费由用人单位持基本医疗保险证号、发票、
病历(复印件)、处方等资料，按季报送市社会保险经办机构核报。核报标准以上年度本市同类人员人均医疗费为准，首次返还80％，待复核后在三个月内付清剩余20％。
十二、在国内因公出差、探亲假期间，住院须在县级眦t医院治疗，医疗费原则上按一地一处核报，由用人单位按季汇总并同时将基本医疗保险证卡、发票、病历处方等相关资料报送市社会保险经办机构。
