大病保险范文1
现行大病保险支付标准采用“准普惠型”的方式，各省（市）都依据当地城镇居民人均可支配收入情况，制定了大病保险的起付标准。但是，这种“一刀切”的灾难性卫生支出界定政策，并未与每个家庭或个人的收入和经济状况挂钩，限制了大病保险制度的实际受益人群规模，特别是针对特困人群，一个相对较低的医疗费用支出，也会成为一种灾难性卫生支出，未能真正解决由于大病引起的因病致贫、因病返贫现象。
因此，管理部门可以向商业保险公司购买商业补充团体医疗保险，由商业保险公司提供费用补偿和专业服务。引入商业保险开展特困群众大病补充医疗救助工作，可以节省取证、调查、赔付等环节的大量人力、物力资源，提高救助效率，降低政府救助成本，减轻社会管理负担，节省政府投入。当前，大病保险承办方式分为委托经营和购买保险合同两类，二者对双方责任分担要求不同。在现行的合作机制下，不管是保险合同型还是委托管理型，在具体业务方面的分工比较明确，但在风险分担机制上责任并不明晰。
关于商业保险公司经办大病保险业务，如何合理界定和科学测算经办成本及利润，应该坚持3个原则：第一，科学区分“政策型”和“管理型”赔付盈亏。所谓“政策型”赔付盈亏是指由政府医保政策完善和变化产生的，比如，医保目录调整、筹资水平调整、突发公共卫生事件等。社保部门可采用历史数据方法，通过对基本医保历史数据进行测算以后得到预期赔付率。“管理型”赔付盈亏则是指由商业保险公司经营管理活动所产生，应该由商业保险公司承担的盈亏部分，即商业保险公司承办的大病保险实际赔付率与预期赔付率（政策盈亏）平衡点之差。第二，大病保险的经办管理成本应通过“科学预测、市场竞价、选择替补”的方式合理确定。在商业保险公司愿意并有能力以合理成本承担大病保险业务的地区，政府可通过招投标方式确定经办机构；在商业保险公司无法接受成本价位时，社保部门可以作为替代机构经办该业务。第三，商业保险公司的预期利润不应包含在管理成本中作为固定费用核算，而是通过建立风险共担模型，形成有效的利益激励机制。商业保险公司专业优势体现在运行效率上，其盈余要靠公司投入优质资源加强经营管理产生。
另外，要利用商业保险公司专业优势，扩充大病保险增值服务。商业保险公司加大大病保险业务相关的研发系统投入，与基本医保信息系统有效对接，实现医疗费用的全面审核，通过系统筛查，区分不合规、正常及疑似案例，结合专家团队及当地政策规定，实现医疗费用的管控。加强医疗费用智能审核系统开发，结合传统风险控制方法，通过建立“系统智能审核+医疗专家审核”的方式加强医疗风险控制管理，有效减少欺诈、浪费和不合理费用支出。
同时，利用保险机构各地分支机构广泛的优势，建立公司内部异地就医配合处理机制，尝试建立异地医疗专家库，以确保医疗费用审核的公平合理。考核商业保险公司经办大病保险的绩效，其中一项重要指标应是：充分利用医保明细数据，发挥精算优势，合理厘定综合费用率，实现精细化管理，加强医疗风险管控，有效防止医疗费用过快增长。商业保险公司还应在招标合同中明确以下服务内容作为考评项目：建立参保人员大病医疗档案、因病致贫人员评估追踪调查以及大病保险经办患者满意度调查、医疗机构和患者大病医疗违规的黑名单等。同时，强化信息安全管理，《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》指出，“政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。”为防止经办保险公司携带大病保险数据退出经办给社保部门和参保人员造成损失，有必要制定统一的信息安全使用和保密协议，建立独立的运行平台，开发相关软件，与社保数据库建立接口防火墙，完善多家保险公司共保联保机制，对已经退出市场的商业保险公司建立信息安全审核评估体系。
《大病保险统计制度（试行）》要求，各保监局、保险公司按季度报送大病保险统计报表。建议保监会每年定期公布全国大病保险发展报告，详尽披露大病保险实施的进度、取得的成效和存在的问题。同时，参考保险业经办交强险的专题财务报告披露制度，建议规定商业保险公司每年定期披露大病保险专题财务报告，由具有资质的审计机构审核保险公司经营大病保险的财务报告，提升大病保险经营管理的准确性和公开性。
大病保险范文2
严格定义
《大病保险业务办法》明确了大病保险的定义，“所称城乡居民大病保险，是指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。具体做法是从城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）基金、新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基金或城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，通过招投标方式向符合经营资质的商业保险公司购买大病保险。”
与2012年9月下发的《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》（征求意见稿）相比较，此次对大病保险的定义更加科学和合理，2012年9月的征求意见稿中所谈到的大病保险的定义是这样规范的：“是指提高城乡居民医疗保障水平，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用进行补偿，从城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，相符合经营条件的保险公司购买的商业健康保险。”
首先，《大病保险业务办法》明确提出大病保险是在基本医疗保障的基础上对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，它的发生是在基本医疗保障的基础上产生的，也就说它的产生是建立在基本医疗上的第二次费用，没有基本医疗就不需大病保险，它的产生是基本医疗的报销后剩余的部分的再次费用的发生。其次，明确指出是制度安排，“制度性的安排”意味着是政策性的、带有强制性的安排，也就是说，大病保险列入了国家的战略安排中，是一项关系到广大老百姓制度。
第三，定义中也明确指出，大病保险费用的作用是基于基本医疗保险的基础上补充，是第二次费用，是对基本医疗的补充，也就是说，在基本医疗上线超出的部分才能实施大病保险。
第四，明确了大病保险的业务开展是通过招标方式产生的。通过招标的方式是确保公开、公正的阳光方式，在一定程度上保证了这项事关人民福祉的政策在人民的监督下运行。
在《大病保险业务办法》中，第一章的总则中还明确了实施的地方部门，“本办法所称投保人为地方政府授权的部门；被保险人为大病保险开展地区参加城镇居民医保、新农合或城乡居民医保的全部参保（合）人；受益人为被保险人本人。”通常情况下，大病保险实施的具体办法一般由省政府牵头，省内相关职能部门具体参入，相关职能部门一般是卫生部门、劳动和社会保障部门和保监局三家共同参入进来联合办公，确立相关的保险人资质，最后由保险人承办的过程。监督则由三家单位共同组成的部门联合实施。一般情况下，由省政府根据本地的实际情况，制定本省的实施大纲，具体的落实办法都是由卫生部门、劳动社保部门和保监局落实，各地市州还要根据当地的情况确立投保费用，然后，各地市州或县级以上政府全程监督。
严格投标管理
《大病保险业务办法》的第三章单独提出了投标管理和相关政策。
保监会所制定投标资质为，保险公司总公司开展大病保险业务基本条件：“注册资本不低于人民币20亿元或近三年内净资产均不低于人民币50亿元；专业健康保险公司除外；满足保险公司偿付能力管理规定，专业健康保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于100%，其他保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于150%；在中国境内连续经营健康保险专项业务5年以上，具有成熟的健康保险经营管理经验；依法合规经营，近三年内无重大违法违规行为；能够对大病保险业务实行专项管理和单独核算；具备较强的健康保险精算技术，能够对大病保险进行科学合理定价；具备完善的、覆盖区域较广的服务网络；配备具有医学等专业背景的人员队伍，具有较强的核保、核赔能力和风险管理能力；具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统，能够按规定向保险监管部门报送大病保险相关数据；中国保监会规定的其他条件。”
同时，“办法”还规定：“同一保险集团公司在一个大病保险统筹地区投标开展大病保险业务的子公司不超过一家。保险集团公司应当整合资源，加强指导，统筹协调子公司做好大病保险业务。”
保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）开展大病保险业务应当具备以下基本条件：“总公司具有开展大病保险业务资质；总公司批准同意开展大病保险业务；近三年内无重大违法违规行为；在开展大病保险的地区配备熟悉当地基本医保政策，且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务；当地保监局规定的其他条件。”
中国保监会在第一时间“公布并及时更新具有资质的保险公司总公司名单。”《大病保险业务办法》还说，“保监局根据本办法和中国保监会公布的保险公司总公司名单，公布并及时更新具有资质的保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）名单。”
明确了投标资质后，保监会还公布了具体的投标办法，这个办法应该是保监会近年来第一次，具体流程法如下：
投标人应按照招标文件的要求编制投标文件，对招标文件提出的要求和条件作出实质性响应。投标文件应根据招标人提供的基本医保经验数据及提出的管理服务要求，科学预估承保风险和管理服务成本，合理确定保险费、保险金额、起付金额、给付比例，同时包括大病保障对象、保障期限、责任范围、除外责任、结算方式、医疗管理和服务措施等内容。投标文件应经保险公司总公司批准同意，并由总公司出具精算意见书、法律意见书和相应授权书。
投标人不得弄虚作假，不得相互串通投标报价，不得恶意压价竞争，不得妨碍其他投标人的公平竞争，不得损害招标人或者其他投标人的合法权益，不得以向招标人、评标委员会成员行贿或者采取其他不正当竞争手段谋取中标，不得泄露招标人提供的参保人员信息。”
投标人应在投标7个工作日之前，向当地保监局报告拟投标大病保险项目的名称、招标人、投标时间等基本情况。
保监局应全程跟踪招投标过程，监督保险公司依法合规参与大病保险投标。对投标价格明显偏低的，保监局要进行综合评估，禁止恶性竞争。
投标人在中标后，应按照招投标文件内容规定，与投保人签订大病保险合作协议。大病保险合作协议的期限原则上不低于三年，大病保险合同内容可每年商谈确定一次。
大病保险合作协议签署后，应在一个月内由保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）报送当地保监局。
规范作用流程的目的是为了置该政策于监督下，对此，保监会可谓用心良苦，因为这种做法无疑是从另一个方面是为了扭转保险业的形象问题。
规定事无巨细
该“办法”不仅规定了投标管理办法，还规定了相关的配套办法，可谓是细无巨细。例如：
《大病保险业务办法》在《指导意见》的基础上，对大病保险的市场准入和退出条件作了明确规定，要求开办大病保险的保险公司必须偿付能力充足；近三年内无重大违法违规行为；具备较强的健康保险精算技术；并需配备具有医学等专业背景的专业人员；具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统。保险公司在投标过程中违反有关规定，开展大病保险业务过程中受到3次以上行政处罚，或违规支付手续费、给予保险合同约定以外的回扣或者其他利益的，保险监管机构三年内不将其列入大病保险资质名单。
《大病保险业务办法》对保险公司的投标行为进行严格监管，要求投标文件由保险公司总公司同意，并出具精算意见书、法律意见书和相应授权书。严禁投标人弄虚作假，相互串通投标报价，恶意压价竞争，向招标人、评标委员会成员行贿或者采取其他不正当竞争手段，泄露招标人提供的参保人员信息等行为。《办法》还要求保监局全程跟踪投标过程，监督保险公司依法合规参与大病保险投标。
《大病保险业务办法》对保险公司开展大病保险业务进行了规范，要求保险公司制定大病保险专属产品，并根据投保人提供的基本医保经验数据，建立大病保险精算模型，科学制定产品参数、厘定费率，审慎定价。要求保险公司与政府有关部门加强沟通合作，实现大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗救助信息系统和医疗机构信息系统的对接，严格用户权限管理，确保信息安全。
《大病保险业务办法》要求保险公司加强大病保险服务能力建设。建立大病保险专业队伍，通过电话、网络等方式为被保险人提供咨询、查询服务，根据被保险人分布情况，设立服务网点，为投保人和被保险人提供便捷服务。加强大病保险与基本医保、医疗救助的衔接，提供“一站式”即时结算服务和异地就医结算服务。《大病保险业务办法》在《指导意见》有关规定的基础上，规定保险公司应在医保主管部门的授权下，依据诊疗规范和临床路径等标准或规定，通过医疗巡查、驻点驻院、抽查病历等方式，做好对医疗行为的监督管理，及时将发现的冒名就医、挂床住院、过度医疗等违规问题通报投保人和政府有关部门，并提出相关处理建议。
《大病保险业务办法》要求保险公司对大病保险单独核算，加强资金管理，严格核定业务成本，据实列支大病保险经营费用支出，加强费用管控力度，降低大病保险管理成本，提高经营效率。《大病保险业务办法》特别要求保险公司要遵循收支平衡、保本微利的原则，与投保人协商合理确定大病保险赔付率、费用加利润率。建立动态风险调整机制，根据实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况，通过调整下一保险期间保险责任、保险费率等方式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节，确保大病保险业务可持续发展。
大病保险范文3
《意见》提出，2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻；到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。
《意见》主要内容
① 完善筹资机制
从城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，参保群众不额外缴纳费用。
② 提高保障水平
大病保险的保障范围与城乡居民基本医保相衔接；2015年大病保险支付比例应达到50%以上，并随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例。
③ 加强不同保障制度衔接
做好基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。
④ 规范大病保险承办服务
原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务；商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力；规范大病保险招标投标与合同管理。
⑤ 严格监督管理
强化大病保险运行的监管，督促商业保险机构提高服务质量和水平；加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。
Good News好消息
国家卫计委健康科普信息生成传播指南
8月11日，国家卫计委《健康科普信息生成与传播技术指南（试行）》。《指南》从健康科普信息生成、健康科普信息传播、效果评价三个方面阐述了健康科普信息生成与传播的原则、要求、流程、注意事项。卫计委要求，该技术指南适用于各级卫生计生机构，其他社会相关机构可参考使用。
北京首家个体精神卫生诊所开诊
8月2日，北京心灵彩虹心理诊所正式开诊。这是北京市第一家个体精神（心理）卫生诊所，也是国内首个同时启动线上线下双重服务模式的心理专科诊所，包括北京安定医院、回龙观医院、儿童医院等15名知名精神科专家将在该诊所兼职出诊。
武汉长沙合肥南昌四地将实现医保异地结算
7月28日，在武汉市政府常务会议上传出消息，从12月1日开始，武汉、长沙、合肥、南昌四地市民持参保地本人社会保障卡，在其他三市定点医疗机构看病就医可即时结算。目前，四城市已确定20家定点医疗机构。
云南三级医院医责险年底全覆盖
近日，云南省政府下发《关于加快发展商业健康保险的实施意见》。《意见》明确，今年年底前，该省三级公立医院医疗责任保险参保率须达到100%，二级公立医院参保率达到90%以上，确保医疗责任保险在医疗风险分担机制中发挥最大作用。
Bad News坏消息
广东清远发现H5N6禽流感病毒
8月14日，广东省农业厅通报，清远市佛冈县一养殖场H5亚型禽流感阳性疑似样品，复核确认为H5N6禽流感。目前，当地政府已扑杀38 110只禽鸟，尚未有人感染报告。对此，钟南山院士提示，一定要引起警惕，因为此前已有传到人的先例。
总医院在建工地失火
8月11日上午，位于北京东四十条桥附近的总医院内新建的门诊大楼工地工棚起火，后被消防部门迅速扑灭。经现场初步调查，起火工棚位于医院内两栋楼之间的空地上，除对住院部有部分影响外，门诊部就诊正常，现场无人员伤亡。
辽宁10人确诊感染皮肤炭疽
8月3日，辽宁省卫生计生委通报，辽宁已有10人确诊感染皮肤炭疽，均因与病死家畜直接接触所致。在此半月前，辽宁铁岭市发生牛炭疽疫情，这10名皮肤炭疽感染者都因直接接触病死牛骡而感染。目前10名患者均无生命危险，接受治疗后情况逐步平稳。
大病保险范文4
第一条 本保险合同（以下简称本合同）由保险单及其所载条款、声明、批注，以及和本合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书、体检报告书及其他约定书共同构成。
保险责任的开始及缴付保险费
第二条 中保人寿保险有限公司（以下简称本公司）对本合同应负的责任，自投保人缴付第一期保险费且本公司同意承保而签发保险单时开始。除另有约定外，保险单签发日即为本合同的生效日，生效日每年的对应日为生效对应日。
本公司同意承保且收取第一期保险费后，应签发保险单作为承保的凭证。
合同撤销权
第三条 投保人于收到保险单之日起十日内可亲自或以邮寄方式书面连同保险单向本公司申请撤销本合同。合同撤销的效力，自投保人寄出邮戳次日零时起或亲自送达时起生效。合同撤销后发生的保险事故，本公司不负保险责任；但合同撤销前若发生保险事故，则本公司仍依本合同的规定负保险责任，但合同不得撤销。
本公司于收到合同撤销申请，并收回保险单后，无息退还投保人所缴付的保险费。
第二期及第二期以后保险费的缴付，宽限期间及合同效力的中止
第四条 第二期及第二期以后的分期保险费，应依照本保险单所载缴付方法及日期，向本公司缴付并索取凭证妥为保存。如本公司派员前往收取时，应向该收费员缴付并索取凭证妥为保存。第二期及第二期以后的分期保险费到期未缴付时，自保险单所载缴付日期的次日起六十日为宽限期间；逾宽限期间仍未缴付且无保险费垫交的，本合同自宽限期间终了的次日起效力中止。如宽限期间内发生保险事故，本公司仍负保险责任，但应从给付保险金中扣除欠缴的保险费及利息。
保险费的垫交
第五条 第二期及第二期以后的分期保险费超过宽限期间仍未缴付，而本保险单当时的现金价值足以垫交保险费及利息时，除投保人事前另以书面作反对声明外，本公司自动垫交其应缴保险费及利息，使本合同继续有效。如发生保险事故，本公司应从给付保险金中扣除本公司垫交的保险费及利息。
本保险单当时的现金价值不足以垫交一期保险费及利息时，本公司退还现金价值，本合同效力即行中止。
合同效力的恢复
第六条 本合同效力中止后，投保人可在效力中止日起两年内，填妥复效申请书及被保险人健康声明书申请复效。
前项复效申请，经本公司同意并投保人交清欠缴的保险费及利息后，自次日起，本合同效力恢复。
保险责任
第七条 在本合同有效期内，被保险人于本合同生效或复效之日起一百八十日以后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病时，本公司按保险单所载保险金额的二倍给付重大疾病保险金。
无论被保险人患一种或两种以上重大疾病，保险金的给付以一次为限，给付重大疾病保险金后，本公司所负给付重大疾病保险金的责任即行终止，但本合同继续有效。
第八条 在本合同有效期内，被保险人因意外伤害而身故或身体高度残疾，或于本合同生效或复效之日起一百八十日以后因疾病而身故或身体高度残疾时，本公司按保险单所载保险金额的三倍给付身故保险金或身体高度残疾保险金，但应扣除已给付的重大疾病保险金。给付身故保险金或身体高度残疾保险金后，本合同效力即行终止。
第九条 被保险人于本合同生效或复效之日起一百八十日后的缴费期内患重大疾病，从其被确定患重大疾病之日起，免缴本合同以后各期的保险费，本合同继续有效。
责任免除
第十条 被保险人因下列情事之一而患重大疾病、身故或身体残疾时，本公司不负保险责任：
一、投保人的故意行为；
二、受益人的故意行为；
三、在合同订立或复效之日起二年内自杀或故意自伤身体；
四、故意犯罪、吸毒、殴斗、酒醉；
五、战争、军事行动或动乱；
六、患获得性免疫缺陷综合症（艾滋病）、性病、先天性疾病或遗传性疾病；
七、核爆炸、核辐射或核污染；
八、无驾驶执照、酒后驾驶；
九、被保险人于本合同生效或复效之日起一百八十日以内患重大疾病。
发生第一款情事时，本公司向其他享有权利的人退还保险单现金价值；发生第九款情事时，本公司向投保人退还保险费；发生其他各款情事时，本公司向投保人退还保险单现金价值。
本公司退还保险单现金价值或保险费后，本合同效力即行终止。
身体高度残疾鉴定
第十一条 被保险人因意外伤害或疾病而身体高度残疾，应在治疗结束后，由本公司指定或认可的医疗机构进行鉴定。如果自被保险人遭受意外伤害或患疾病之日起一百八十日内治疗仍未结束，按第一百八十日的身体情况进行鉴定。
保险事故的通知与保险金的申请时间
第十二条 在本合同有效期内，投保人、被保险人或受益人应于知悉被保险人身故或发生其他保险事故之日起七日内以书面通知本公司，并应于被保险人发生保险事故后三十日内向本公司申请给付保险金，否则投保人、被保险人或受益人应负担由于通知迟缓致使本公司曾加的查勘、调查费用。
保险金的申请与给付手续
第十三条 被保险人申请领取重大疾病保险金或申请免缴保险费时，应出具下列文件：
一、保险单、保险金申请书或免缴保险费申请书；
二、最近一次保险费的缴费凭证；
三、被保险人的户籍证明与身份证件；
四、附有本公司指定或认可的医疗机构出具的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书。
第十四条 受益人申请领取身故保险金时，应出具下列文件：
一、公安部门或县级以上（含县级）医院出具的被保险人死亡证明书；
二、保险单及保险金申请书；
三、最近一次保险费的缴费凭证；
四、被保险人的户籍注销证明；
五、受益人的户籍证明与身份证件。
第十五条 被保险人申请领取身体高度残疾保险金时，应出具下列文件：
一、本公司指定或认可的医疗机构出具的被保险人身体高度残疾鉴定书；
二、保险单及保险金申请书；
三、最近一次保险费的缴费凭证；
四、被保险人的户籍证明与身份证件。
合同的解除
第十六条 投保人或被保险人在订立本合同或申请复效时，对本公司的书面询问应据实告知。如故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，或因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同，且不退还保险费。对本合同解除前发生的保险事故，本公司不负保险责任。
本公司通知解除本合同时，如投保人死亡、居住所不明，或其他原因，通知不能送达时，本公司将该项通知送达受益人。
第十七条 投保人解除本合同时，本公司应于接到通知后三十日内退还本保险单的现金价值。但已给付重大疾病保险金的，投保人不得解除本合同。
投保人解除本合同时，应出具下列文件：
一、保险单及解除合同申请书；
二、最近一次保险费的缴费凭证；
三、投保人的户籍证明与身份证件。
年龄的计算及错误的处理
第十八条 被保险人的投保年龄以周岁计算。
投保人在申请投保时，应将被保险人的真实年龄及性别在投保单上填明。如果发生错误应依照下列规定办理：
一、投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的，本公司可以解除本合同，并在扣除手续费后向投保人退还保险费，但是自本合同生效之日起逾二年的除外。
二、投保人申报的被保险人年龄或性别不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，本公司在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。
三、投保人申报的被保险人年龄或性别不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，本公司将多收的保险费无息退还投保人。
合同内容的变更
第十九条 投保人在本合同有效期内，可申请减少保险金额，但是减额后的保险金额不得低于最低承保金额，其减少部分视为解除合同。
受益人的指定及变更
第二十条 被保险人或投保人可以指定被保险人身故保险金的受益人，但投保人指定受益人时须征得被保险人同意。在本合同有效期内，投保人可以书面通知本公司变更被保险人身故保险金的受益人，并将本保险单与被保险人的同意书送交本公司批注。
前项变更，如发生法律上的纠纷，本公司不负责任。
重大疾病保险金、身体高度残疾保险金的受益人为被保险人本人，本公司不受理其他指定或变更。
第二十一条 被保险人身故后，遇有下列情形之一的，身故保险金作为被保险人的遗产，由本公司向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：
一、没有指定受益人的；
二、受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；
三、受益人放弃受益权或依法丧失受益权，没有其他受益人的。
变更地址
第二十二条 投保人的地址有变更时，应及时以书面通知本公司。投保人不做前项通知时，本公司按所知最后地址发送的通知，视为已送达投保人。
索赔时效
第二十三条 本合同的受益人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。
批注
第二十四条 本合同内容的变更或记载事项的增删，非经投保人书面申请及本公司在保险单上批注，不生效力。
合同纠纷
第二十五条 本合同发生争议且协商无效时，可通过仲裁机构仲裁或向人民法院提起诉讼。
释义
第二十六条 本条款所称“重大疾病”，是指符合下列定义的疾病：
一、心脏病（心肌梗塞）；
指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三条件：
1．新近显示心肌梗塞变导的心电图。
2．血液内心脏酶素含量异常增加。
3．典型的胸痛病状。
但心绞痛不在本合同的保障范围之内。
二、冠状动脉旁路手术：
指为治疗冠状动脉疾病的血管旁路手术，须经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形，必须接受冠状动脉旁路手术。其他手术不包括在内。
三、脑中风：
指因脑血管的突发病变导致脑血管出血，栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经机能障碍，是指事故发生六个月后，经脑神经专科医生认定仍遗留下列残障之一者：
1．植物人状态。
2．一肢以上机能完全丧失。
3．两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活者。
所谓无法自理日常生活，是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自已为之，经常需要他人加以扶助之状态。
4．丧失言语或咀嚼机能。
言语机能的丧失是指因脑部言语中枢神经的损伤而患失语症。
咀嚼机能的丧失是指由于牙齿以外的原因所引起的机能障碍，以致不能做咀嚼运动，除流质食物以外不能摄取食物之状态。
四、慢性肾衰竭（尿毒症）：
指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必须接受定期透析治疗。
五、癌症：
指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部‘国际疾病伤害及死因分类标准’归属于恶性肿瘤的疾病，但下述除外：
1．第一期何杰金氏病。
2．慢性淋巴性白血病。
3．原位癌症。
4．恶性黑色素瘤以外的皮肤癌。
六、瘫痪
指肢体机能永久完全丧失，包括两上肢、或两下肢、或一上肢、及一下肢，各有三大关节中的两关节以上机能永久完全丧失。
所谓机能永久完全丧失，指经六个月以后其机能仍完全丧失。关节机能的机能丧失指永久完全僵硬或关节不能随意识活动超过六个月以上。
上肢三大关节包括肩、肘、腕关节，下肢三大关节包括股、膝、踝关节。
七、重大器官移植手术：
指接受心脏、肺脏、肝脏、胰脏、肾脏及骨髓移植。
八、严重烧伤：
指全身皮肤20％以上受到第三度烧伤。但若烧伤是被保险人自发性或蓄意行为所致，不论当时清醒与否，皆不在本合同的保障范围之内。
九、暴发性肝炎：
指肝炎病毒感染而导致大部分的肝脏坏死并失去功能，其诊断必须同时具备下列条件：
1．肝脏急剧缩小；
2．肝细胞严重损坏；
3．肝功能急剧退化；
4．肝性脑病。
十、主动脉手术：
指接受胸、腹主动脉手术，矫正狭窄，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外。
第二十七条 本条款所述“意外伤害”是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件。
第二十八条 本条款所述“身体高度残疾”是指下列情事之一：
一、双目失明；
二、言语或咀嚼机能完全永久丧失。
三、中枢神经或胸、腹部脏器极度障害，终身不能从事任何工作，为维护生命必要的日常生活活动，全需他人扶助；
四、两手腕关节丧失或两足踝关节丧失；
五、一手腕关节及一足踝关节丧失；
六、一目失明及一手腕关节丧失或一目失明及一足踝关节丧失；
七、四肢机能完全永久丧失。
注：
1．失明的认定
（1）视力的测定，依据国际视力表两眼分别依矫正视力测定。
（2）失明指视力永久在国际视力表0．02以下。
2．言语机能的丧失指下列情形之一：
（1）指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音、喉头音等四种语言能力中，有三种以上（含三种）丧失不能发出。
（2）声带全部剔除。
（3）因脑部言语中枢神经的损伤而患失语症。
3．咀嚼机能的丧失指由于牙齿以外的原因所引起的机能障碍，以致不能做咀嚼运动，除流质食物外不能摄取食物的状态。
4．为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助者指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，都不能自已完成，经常需要他人扶助的状态。
5．所谓机能永久完全丧失指经一百八十日后其机能仍完全丧失而言。
重大疾病终身保险费率表
（保额千元）
趸交
十年交
二十年交
投保年龄
男性
女性
男性
女性
男性
女性
162．5
127．2
22．617．7
14．2
11．1
1
161．2
125．3
22．417．4
14．0
10．9
2
162．2
125．8
22．517．4
14．1
10．9
3
164．8
127．8
22．9
17．7
14．3
11．1
4
168．6
130．9
23．4
18．1
14．7
11．3
5
173．4
134．8
24．0
18．6
15．1
11．7
6
178．9
139．3
24．8
19．3
15．5
12．1
7
185．1
144．5
25．6
20．0
16．1
12．5
8
192．0
150．2
26．6
20．8
16．7
13．0
9
199．5
156．4
27．6
21．6
17．3
13．5
10
207．6
163．1
28．7
22．6
18．0
14．1
11
216．2
170．3
29．9
23．5
18．8
14．8
12
225．5
177．9
31．2
24．6
19．6
15．4
13
235．2
186．0
32．6
25．7
20．4
16．1
14
245．3
194．5
34．0
26．9
21．3
16．9
15
255．9
203．4
35．4
28．1
22．3
17．7
16
267．0
212．8
37．0
29．4
23．2
18．5
17
279．3
222．7
38．7
30．8
24．3
19．3
18
292．8
233．0
40．6
32．3
25．5
20．2
19
306．9
243．9
42．5
33．8
26．8
21．2
20
321．5
255．4
44．6
35．4
28．1
22．2
21
336．8
267．2
46．7
37．0
29．4
23．2
22
352．6
279．7
48．9
38．7
30．8
24．3
23
369．3
292．9
51．3
40．6
32．3
25．5
24
386．8
306．7
53．7
42．5
33．9
26．7
25
405．1
321．2
56．3
44．5
35．6
28．0
26
424．2
336．4
59．0
46．7
37．3
29．4
27
444．0
352．6
61．8
48．9
39．1
30．8
28
464．6
369．5
64．7
51．3
41．0
32．3
29
486．1
386．9
67．7
53．7
43．0
33．9
30
508．6
404．9
70．9
56．3
45．1
35．5
31
532．1
423．6
74．3
58．9
47．3
37．2
32
556．7
443．1
77．8
61．6
49．6
39．0
33
582．5
463．5
81．5
64．5
52．0
40．8
34
609．1
484．9
85．3
67．5
54．6
42．8
35
636．6
507．5
89．3
70．7
57．2
44．9
36
665．2
531．4
93．5
74．1
60．0
47．1
37
695．1
556．8
97．9
77．7
62．9
49．5
38
726．4
583．9
102．5
81．6
66．1
52．0
39
758．4
612．0
107．3
85．6
69．3
54．7
40
791．3
641．0
112．2
89．8
72．6
57．5
41
824．0
670．5
117．0
94．1
76．0
60．4
42
857．8
701．1
122．1
98．6
79．5
63．4
43
892．8
732．8
127．3
103．3
83．2
66．5
44
928．7
765．5
132．7
108．1
87．1
69．8
45
965．8
799．4
138．4
113．1
91．2
73．2
46
1004．2
834．3
144．3
118．4
95．6
76．8
47
1044．1
870．1
150．5
123．7
100．2
80．5
48
1085．7
907．0
157．0
129．3
105．2
84．4
49
1128．4
944．6
163．7
135．0
110．5
88．5
50
1172．4
983．2
170．8
140．8
116．2
92．7
51
1218．1
1023．0
178．3
146．8
52
1265．4
1064．0
186．2
153．1
53
1314．5
1106．5
194．7
159．7
54
1364．4
1150．8
203．5
166．6
55
1415．3
1197．1
212．9
173．9
56
1467．2
1245．5
222．8
181．9
57
1520．4
1296．3
233．4
190．4
58
1575．1
1349．4
244．8
199．6
59
1630．1
1403．8
256．8
209．4
60
1685．8
1459．7
大病保险范文5
关键词：大病保险；商业保险公司承办；措施
2012年8月30日，国家六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，提出允许利用基本医保结余基金，招标商业保险机构承办大病保险，建立政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。该文件明确，大病保险的保障对象为参加城镇居民医保、新农合的参保人。政府从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金向商业保险机构购买大病保险，由商业保险机构向医疗机构支付医疗费用。同时国家鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。这种大病保险模式实质上是“社会保险的再保险模式”，即将基本医疗保障体系中社会医疗保险基金的部分或全部支付业务以再保险的方式委托给商业人身险公司管理。
一、承办大病保险给商业保险公司带来的机遇
（一）提升企业形象和公信力
商业公司承办城乡居民大病保险业务，确立了与社会保险的合作伙伴关系，进而明确了政府医改政策的执行者身份。同时，商业保险公司借助政府惠民政策，搭乘基本医疗平台，服务城乡大众，将大大提高公众关注度、信任度，企业形象深入人心。由于深入而广泛地参与政府惠民项目，社会公信力会前所未有地提升。
（二）推动产品设计的进步
通过承办城乡居民大病保险，与社保/新农合经办机构的合作，可以充分深入地获取承办地区的群众基础健康数据，帮助商业保险公司设计、丰富新的健康险产品及其他保险产品。从长期来看，健康险将成为具有高成长性的潜力险种。
（三）提高客户粘性，带动增量保费
通过承办城乡居民大病保险，商业保险公司可获得庞大准客户群的第一手资料，并通过大病理赔、量身定做地推销适合不同年龄段、不同收入阶层、不同保险需求的其他保险产品，极大地提高客户粘性，为销售商业保险公司的其他业务创造了准客户条件，推进整体业务的大发展。
（四）凸显风险管控的专业管理能力
商业保险公司通过承办大病保险，可在政府授权下通过深入病房的医疗巡查、事前事中事后的医疗核查，监督医院的医疗行为，抑制医院的过度医疗，从而逐步积累起对医院的约束力，提升整体的风险管控能力和效果。
二、商业保险公司承办大病保险的困难挑战
（一）政策风险
无论是城镇居民医保，还是新农合，其政策和运行受政府干预多，变数多。商业保险公司承办与之对应的大病保险业务也有很大的政策风险。承办的保险公司有可能要承担地方医保遗留问题的风险。
（二）支付风险
城乡居民医保的参合参保人员主要构成为老年人、未成年人、农民。基本医保补偿金和商业保险公司的大病理赔金支付，由于支付对象的原因不得不以现金支付，且以受益人委托领取方式为主。存在因支付不到位等情况引发的现金风险和法律风险。
（三）基本医疗基础管理参差不齐影响大病保险服务品质
居民医保，特别是面向农民的新农合，基本以县区为管理核心。新农合的管理模式、管理水平地区之间差异较大，个别地方尚存在基本医疗补偿手工操作的情况。这就给与之密切关联的大病保险的高效运营带来障碍，进而影响服务品质、企业形象和政府信誉。
三、商业保险公司承办大病保险要点
（一）不遗余力地推进“一站式”服务
六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》要求承办大病保险的商业保险公司要加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。
根据城乡居民患病就医的分类和基本医疗补偿方式，大病保险“一站式”服务可分为三个层级：第一层级：在定点医疗机构即时结算。即参保城乡居民在定点医疗机构治疗结束后，只需结算自负医疗费部分，基本医疗和大病保险承担部分的医疗费暂由定点医疗机构垫付。保险公司定期与医院结算。这种情况适合基本医疗与定点医疗机构联网，基本医疗已经实行即时结算的情况。第二个层级：在医保和农合办一次性受理大病理赔申请，审核后大病理赔金直接打入居民个人账户。参保人无需再到商业保险公司办理理赔申请手续。这种情况适于参保人没有在基本医疗已经联网的定点医疗机构治疗，基本医疗补偿需要到经办机构手工处理的情况。因大病保险以基本医疗已经补偿为基础，故需兼顾此类情况提供差异化的“一站式”服务。第三个层级：利用商业保险公司的自身网络优势，对跨省、跨市救治、必须回原籍管辖医保/新农合申请补偿的参保人，商业保险公司可在医保/新农合授权的情况下，利用网络优势，为参合参保患者提供异地结算、异地受理等“一站式”服务。
（二）发挥专业和行业优势，与基本医疗联动，强化医疗核查，加强风险管控
大病保险的理赔给付风险和医疗核点是医疗费用发生的真实性、合理性。承办大病保险的商业保险公司应发挥自身优势，与基本医疗联动，进行事中、事后的医疗核查。通过进入医院的医疗信息或医疗档案管理部门、走访主治医生等方式核实医疗档案的真实性：核对姓名、病种、医疗费用、住院ID号码、医疗费金额、医疗费发票号码等信息，查证提供核查的信息与医院保存的信息是否一致，核实定点医疗机构是否存在随意、私自添加药物、检查或诊疗服务项目，变换药物分类，放任患者挂床治疗同时收取各项费用等现象。
在具体医疗核查形式上，商业保险公司应区分两个方面开展风险管控工作：第一，对于在基本医保辖区内定点医疗单位救治的患者，应以借助医保核查平台为主。通过结合网上核查结果，对重点患者与医保稽查人员一道深入医院病房，开展事中走访、核查。第二，对于外转到医保辖区外救治的患者，医保的稽查鞭长莫及，商业保险公司应充分借助自身网络优势，协助医保/新农合完成核查工作，弥补基本医疗风险管控的短板。
（三）打造专业队伍，提高专业能力
凡事以人为本。尽管商业保险公司承办大病保险专业能力毋庸置疑，但大病保险参保人数众多，涉及面广。建立具有医学等专业背景的专职服务人员队伍，提高业务的专业管理和风险管控能力，是承保好大病保险的前提。
（四）加强信息化建设，提高管理与服务的技术保障
商业保险公司应立足长远，加大信息资源的投入，立足基本医疗需求，改造和提升现有的基本医疗信息系统。协助政府搭建省级及其以上的技术支持平台。提高“一站式”服务中即时结算比例，探索异地结算网络建设，让老百姓真正享受到方便、快捷、合理、准确的大病保障服务。同时，有效控制经营风险和不合理基金支出，把政府的医保惠民政策落实到位。
参考文献：
[1] 周钦，臧文斌，刘国恩.医疗保障水平与中国家庭的医疗经济风险[J].保险研究，2013（7）：95-107.
[2] 关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会〔2012〕2605号）[Z].
大病保险范文6
随着近几年我国医疗制度的改革，人们把更多的目光投向了商业医疗保险。重大疾病保险因而颇受青睐。那么，重大疾病保险是否可以重复投保、额外获利呢？
由于人的生命、身体是无价的，不能简单地用金钱衡量，所以人身保险不能像财产保险那样，根据保险事故发生时的实际损失价值来进行赔偿，而只能采取定额给付方式。即只要保险合同中约定的保险事故发生，保险人就要按照约定给付保险金，而不论被保险人损失金额的多少。
现在市场上推出的重大疾病保险，一般有提前给付或确诊初患保险合同列明的重疾险种即进行给付等几种情况。因而给付型的重大疾病保险适用上述人身险的给付原则，即使在不同保险公司投保多份，也不按比例分摊。譬如，被保险人在两家寿险公司同时投保了保额均为10万元的重大疾病给付保险，只要在保险期限内出险，最多可以领取两家保险公司共计20万元的给付金，而不需要医疗费用收据作凭证。这里也就不涉及到重复投保、额外获利的问题。
但值得注意的是，重大疾病住院医疗保险却很特殊，它一般分为津贴型和报销型两种，津贴型也属定额给付，但报销型在实际操作中往往采用补偿原则。即，保险人在保额范围内按被保险人的实际支出予以补偿。因此，即使投保多份保险，其给付都限定在实际所花费的医药费和保险金额内，并按比例分摊。被保险人不能因为重复保险而额外获利。在实务中，投保人和保险公司都必须认真地把握这一环节。
