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居家医疗护理范文1
居家护理发展不均衡，管理制度不规范：我国大陆地区的居家护理仍处于初级发展阶段，各地市都处于对居家护理的探索状态，尚未形成规范的管理制度，家庭护理服务市场比较混乱。目前大陆地区开展的居家护理服务主要有2种方式：①由社区卫生服务中心的护士为患者提供一般常见病的居家护理服务；②通过医院为出院患者提供延续性的护理服务，包括饮食、运动、药物及专科护理指导，但惠及人群有限，患者仍需定期到医院［2］。中国港台地区的居家护理服务受国外影响，发展较为完善。中国台湾自20世纪70年代开始实行居家护理，目前已形成由政府、非营利机构、营利机构和社区共同构成的较为完善的多元化服务体系［8］。中国台湾的居家护理是由专业的医师及居家护师构成有组织、有系统的医疗服务团队，为个体提供合适与阶段性的居家护理。服务对象包括出院后仍需继续照顾的患者，长期患病需居家医疗的患者，病情稳定能在家中进行医疗措施者。在中国香港，有庞大的社工、义务团体作为后盾，保证医院延伸（居家）护理工作的顺利运作［2］。医疗保险体系不完善：我国尚未建立长期护理保险制度，居家护理的费用没有纳入社会保险报销范畴。出院后医保支付比例比住院时低，特别是一些慢性病患者需要的护理项目没有被覆盖，使得患者选择居家护理的意向降低。且三级医院尚无居家护理的规范收费项目。居家护理人才缺乏：居家护理要求护士不仅要掌握相关的医疗护理保健知识，还要有较强的沟通能力、管理能力和敬业精神。在我国，居家护理主要由社区护士承担。面对迅速增长的居家护理需求，护理人员数量严重不足。另一方面，我国社区护理人员大多未受过专门的居家护理培训，普遍存在知识老化、能力欠缺的问题。社会对社区护士的不信任：长期以来，社区卫生服务机构技术水平的相对落后使得大多数人对社区护士的护理服务持怀疑态度，从而影响社区家庭护理工作的开展。
2在我国发展居家护理的必要性
我国人口呈现出老龄化、高龄化的态势。与此同时，随着独生子女家庭的增多，“四二一”模式已经非常普遍，独生子女婚后要同时照顾老人和孩子，负担很重，导致家庭护理功能下降。三级医院虽然有明显的技术优势，但由于病房床位紧张和高昂的医疗费用，使很多老年慢性疾病患者不能很好地享受到有效和有限的医疗资源。加之医疗报销制度的改革和有些家庭因经济困难对医院住院的费用难以支付，有些老年病、慢性病患者希望能在家庭中得到治疗和护理。因此实施老年患者居家护理，为其提供安全而熟悉的环境，更有助于老年患者的身心健康，减轻其经济负担和家庭压力［2］。
3在我国发展居家护理的建议
3．1加大政府对于居家护理的政策支持：在英国和日本，政府在居家护理服务发挥着主导作用，特别是在居家护理资金方面给予大力支持，使得居家护理队伍得以壮大，居家护理模式渐趋完善。《中国护理事业发展规划纲要（2011—2015年）》中明确提出，需进一步完善医疗服务体系，开展长期护理服务模式，逐步建立和完善“以居家为基础、社区为依托”的长期居家护理服务体系。表明我国政府已开始重视居家护理的发展。
3．2建立健全我国的居家护理的相关法律体系：可借鉴美国、德国和日本等发达国家的经验，形成和完善长期护理保险制度，解决人口老龄化带来的护理需求和社会问题。建立居家护理服务相关的规范和相关法律政策。包括居家护理服务功能与执业范围、机构设置与执业登记、人员配备与管理、执业规则与业务管理、执业监管等，在保护患者权益的同时保障护士安全，保证居家护理服务顺利进行［9］。
3．3规范居家护理管理，健全制度：所有居家护理服务人员必须经过严格的培训后持证上岗，以保证居家护理的服务质量，保证患者的生命安全。健全居家护理各项制度，如访视制度、入户安全制度、查对制度、交接班制度（与患者或家属）、消毒制度、护理文件书写制度、查房制度、考核评价制度等［10］。
3．4成立由医院与社区共同组成的居家服务互助指导小组：从大中型公立医院选拔具有5年以上丰富临床经验的医生、营养师、康复师和护士及社区医生、护士组成居家护理服务团队，为出院患者提供居家护理服务。并由大医院医护人员对社区医护人员进行关键技术指导。大中型公立医院与基层社区卫生服务机构共建居家护理的优势在于可为社区居民提供延续性、便捷性、实效性的护理服务。既有利于医护人员及时了解出院患者的身体状况，及时调整护理方案。也使居民足不出户就可以享受到专业的护理服务，既节省了时间，节约了医疗费用，也减轻了家属的负担。同时还可缩短患者平均住院日，提高病床周转率，帮助患者监测疾病相关指标，提高患者出院后对治疗护理的依从性，减少疾病的复发，提高患者的生活质量，提供高品质服务以满足居民日益增长的基本医疗服务需求，节约国家医疗资源［11］。
3．5重视对居家护理人才的培养：各级护理院校应借鉴国外经验，开设居家护理、老年护理学等必修课程，培养出更多高素质的居家护理人才。政府还应通过提高社区居家护理人员的工资待遇，减轻其工作压力等措施，吸引更多的护理学生选择社区居家护理。同时要加强对现有护理人员的培训，通过正规、系统的护理培训，使居家护理人员具有丰富的知识和精湛的技术，以及良好的心理素质和沟通能力，使其能为居民提供更好的居家护理服务。
3．6合理调整居家护理收费价格：合理的居家护理收费是保证“居家护理”可持续发展的关键。可借鉴德国的经验，根据每天需要护理的时间来划分护理的等级标准，根据护理等级确定护理费用。同时，为充分调动居家护理服务人员积极性，可适当提高居家护理的收费价格。政府应充分发挥主导作用，加大资金投入，建立居家护理的合理经济补偿机制，拉开居家护理与医疗机构护理的自费承担比例，让更多老人接受居家护理［12］。
3．7对居家护理效果进行监督评价：可通过电话随访和问卷调查等形式，由居家护理人员和患者实行互评机制，并将评价结果纳入居家护理报酬的支付考核范围，以提高居家护理人员的积极性和服务水平。
3．8加大居家护理宣传，增强人们对居家护理的认识：可以利用电视、广播、报纸等媒体向社会介绍居家护理的优势，提高人们对居家护理的认识，转变人们的传统健康观念，提高人们的防病、保健意识，从而促进居家护理更好地发展。
居家医疗护理范文2
首先，随着新医改的深入，高校医院积极发展社区卫生服务已成必然选择，为高校社区居家养老人群提供医疗服务，是拓展医院业务，促进医院发展，更是高校医院的职责所在。其次，因为高校医院就近、方便及专业性，长期为高校老年教职工及社区老年居民提供医疗服务，有利于培养良好的医患关系，方便全面掌握老年人的健康状况，特别近些年国家重点针对基层医务人员的业务培训极大地提高了高校医院医务人员的全科意识和综合服务能力。此外，高校医院隶属于高校管理，能同时得到卫生部门和高校政策、资金、人员等的各种支持，如高校强大的教学科研力量及设施，有的高校还设医学、心理学、社会工作专业，健全的基层组织机构，如工会、离退休工作处、学生会等，将为校医院管理、开展志愿者和社工工作、全科医护人才培养等提供支持。因此，高校医院开展高校社区居家养老人群医疗服务优势可谓得天独厚。
二、高校居家养老人群医疗服务模式思考
采用多样化的居家养老医疗服务形式，满足不同类型老年人对居家养老社区医疗服务需求：①政府购买服务形式：指通过政府购买服务，由高校医院提供社区居家养老医疗服务的形式，特点是政府通过为居家养老居民购买居家养老医疗服务券、健康保险或居家护理险(如长期护理保险、临终护理险)等确保居家养老人群享有健康服务。我国尚不富裕，由政府全部承担居家养老医疗服务并不实际，但可通过发放政府购买的部分医疗项目免费服务券、提高社区居家养老医疗服务报销比例、提供专项补贴鼓励老年人购买健康保险及长期护理保险等保险产品、针对弱势老年人开展无偿或低收费的基本保障社区医疗服务等等，以体现尊重生命，人人享有社区居家养老医疗服务。②按生活自理程度分类服务形式：根据生活自理程度把居家养老老年人分为生活自理、半自理、不能自理3种人群，针对不同人群提供不同的居家养老医疗服务，特点是有限医疗资源的合理分配，各取所需。有研究提出对生活能够自理者主要开展健康教育增强自我保健意识，组织适宜的体育锻炼康复训练等活动，与居民订立契约式健康保健合同；半自理及不能自理老年人应开设家庭病床，定期上门巡诊，为照护者提供护理常识和技能培训，外出就医时提供上门接送等特殊服务。③按病症种类服务形式：根据老人所患病症种类，提供专项居家养老医疗服务，特点是有很强的针对性，方便同类患者一起管理，提高效率，针对病症不同阶段的健康问题由医疗服务团队修订实施健康促进计划、健康目标、评价效果等。如美国有专门为社区老年痴呆症患者提供的特别护理服务。研究表明通过实施多因素干预措施可降低社区老人跌倒发生率，居家医疗服务可强化城镇高血压患者依从性，促进血压的有效控制，提高患者的生存质量。
多层次的居家养老医疗服务内容，满足老年人日益增长的养老医疗服务需求，不断提高老年人的健康水平：①预防服务：老年人是疾病及突发事件的高发人群，重视预防，有利于防患于未然，内容有传染病预防(包括社区的一级病因预防、二级“五早预防”和三级预后康复预防)、非传染病预防(包括一级危险因素预防、二级早期疾病干预、三级防残预防)和突发事件的预防(如食物中毒、传染病爆发等)。应制定针对居家养老人群群体和个体的短期及长远预防服务计划，同时需结合考虑环境、季节、人员等诸多影响因素。②医疗服务：主要是对各种常见病、多发病的诊治和控制，对危重病例的救治及转诊，高校医院应引入现代老年医学观念，开设老年科，提供个体化综合医疗服务，为社区居家养老老年人建立健康档案，进行网络化管理，建立高校医院与老年人家庭医疗契约服务关系。建议开展家庭治疗、临终关怀等医疗服务，可先由家属或老人到医院相关部门填表申请，经老年健康评估小组评估后，按等级收取医疗服务费用，费用列入医疗保险的支付项目范围，政府可参考等级给予相应补助。③康复服务：高校医院应设康复室，备有基本的康复训练器材，为各种慢性病老年病所致功能障碍者进行康复治疗，开设家庭康复病床，定期派康复工作者到患者家中进行康复咨询、治疗和转诊服务，进行医院、社区和家庭康复工作，由健康评估小组定期进行评估，及时调整康复计划。服务费用应列入医疗保险的支付项目范围。④保健服务：居家养老老人常患有多种不可治愈的慢性病，连续性日常保健至关重要。可设立家庭医生责任制，使老年人拥有相对固定的家庭保健医生，进行网络化管理，针对老人的体质状况及患病情况，提供个性化保健计划建议，并进行有计划的药物管理、心身管理和行为管理，为社区设施及家庭环境改造提参考意见，开展一些保健性质的服务项目，如养生保健、中医养生、足疗、心理辅导、健康锻炼等。⑤健康教育服务：针对居家养老人群开展有计划的、系统的健康教育服务。特别要开展老年性多发病、常见病知识的健康教育，制定针对群体和个体的短期及长远健康教育服务计划，建立专家-高校医院专业人员-家庭医生-居民等多级健康教育服务体系，统一计划，合理安排时间、内容，开展多种形式健康教育服务，设立健康教育效果评价体系，不断完善健康教育服务。
居家医疗护理范文3
1现有老年护理模式
目前我国城市老年护理大致有居家护理、社区护理及机构护理3种模式。
1.1居家护理
居家护理主要是在老年人的家里由专业的护理人员、亲人或者志愿者提供专业的护理服务和日常生活照料。居家护理的优点是符合我国老年人传统的生活习惯；缺点是起步晚，发展速度慢，覆盖的人群少，没有形成完整的制度，不符合专业护理人员的护理习惯，居家护理缺少专业能力，医疗服务也无法得到保障。随着中国“4+2+1”家庭的逐渐增加，社会竞争激烈化程度的提高，子女的负担越来越重，独居老人增多，单一的家庭护理无法满足老年护理的需要。
1.2社区护理
社区护理是在居家护理的基础上，以老人所居住的社区为服务实施主体，向老年人提供专业护理和精神文化需要。社区护理是以健康为中心，以社区人群为对象，以促进和维护社区人群健康为目标。社区护理的优点是既尊重老年人的传统习惯，又能合理利用各方资源，符合老年人、政府、子女等方面的需要。缺点是社区老年护理医疗及护理专业人员缺少、服务素养不高；大部分针对孤寡老人养护，服务辐射面积小；老年护理资金缺乏，缺少老年人需要的场所、环境、设施等硬件条件。
1.3机构护理
机构护理是指由政府和社会力量出资建设的养老院、护理院、敬老院等集中养老机构提供的老年护理服务。机构护理的优点是在硬件设置、人员配套、服务项目等方面有较高的优势。缺点向两极化发展，由政府投资的福利性养老机构往往存在低端化状态，尽管人员和设施较为全面，但多数仅仅处于保障性层面。由各类资本投资的私营机构，大多数处于高端消费层面，人员、环境、设施齐全，但收费较高。而且多数老人受传统观念影响，不愿意居住在护理机构中，机构护理无法满足普遍的老年护理需求。
2现有老年护理模式存在的问题
2.1没有形成整体老年护理体系
居家、社区、机构这3种老年护理模式在现阶段基本处于相对独立状态，尽管目前居家和社区护理有相互补充的发展趋势，但实际上社区的护理补充还是存在服务面狭窄、医疗和护理服务无法与老年人实际状态完全对接的缺点。目前老年护理模式的关键缺陷在于，3种护理模式没有在根本上形成顶层设计、相互补充、资源共享、信息共有的养老体系。最合理的老年护理体系应该是呈金字塔状：底部为接受上门关心照料的大部分老年人，中部为享受日托服务的中等数量老年人，顶部为进入养老机构的少数老年人。
2.2养-护-医缺少有效衔接
养-护-医“三位一体”的老年护理机制没有有效建立，目前的护理模式的重点基本还在“养”的层面。居家护理的老年人缺少专业护理，医疗基本靠自己去医院；社区的护理医疗水平和设施有限，不能满足老人的需要；机构护理中老年医疗护理专业人员不能够满足需求。社区和机构在老年人护理时，不能很好地掌握老年人的患病史，护理没有有效针对性。老年人在家、在社区、在护理机构的医疗和护理没有一个有效的桥梁进行衔接。
2.3受限于行政体制及制度
目前养老和医疗服务分属不同的行政部门管理。对老年人护理服务的形式、模式、制度等都各自为政，没有形成整体的护理体制和制度。在整体老年护理事业上牵扯到诸多相关行政部门，由于各自的职权和利益问题，不能很好地解决老年护理中存在的协调问题，医疗和护理不能有效地衔接到老年护理中去。缺少卫生和医保系统的参与，老年护理事业不能得到深入发展。
二医疗集团老年护理体系
组建医疗集团是新医改中公立医院改革的主要模式之一，医疗集团是将医疗机构进行整合，实施集团化运作。主旨在于优化资源配置，推动区域化医疗服务体系的重构，是新医改的有效载体。目前主要的医疗集团模式是“3+2+1”模式，即三级医院为龙头，纵向联合二级医院和社区卫生服务中心。在集团化运作中，医疗集团推进管理一体化、分级诊疗、双向转诊、资源共享、学科合作、信息联网等。在医疗集团模式下，主要从包括护理服务的提供者、护理服务的层次、护理服务的提供方式、护理服务的接受者和护理服务内容5个方面来构建老年护理体系，从而建立起一个无缝衔接、资源共享、方便快捷的老年护理体系。
1护理服务提供者的多元化
医疗集团的老年护理服务由集团各级、各类医疗机构来完成，包括了公益性的公立医院和民营医院，还有家庭、个人和各类组织。多元化的老年护理服务提供，体现了政府和市场的分工，在保证公平的时候能够体现提供服务的效率。
2护理服务的分层次
医疗集团根据老年护理不同阶段的特点可分为社区、急性、中期、长期和临终5个层级。医疗集团结合老年护理的不同阶段特点，充分发挥各级医疗机构的功能，实现老年护理的分级护理，分工协作。社区卫生服务中心开展慢性病、康复期的老年人护理。社区卫生服务中心的医务人员上门为家里患慢性病和康复期的老人，提供康复护理指导，包括营养指导、健康咨询等和基础护理技术支持，如换药、导尿、测血压、输液等可在家庭实施的护理技术服务。二级医疗机构利用自身特色开展特色老年护理。三级医疗机构负责老年人的急诊急救、老年综合征、多脏器功能损害，急性期护理，以及心血管、神经系统、内分泌等慢性病的治疗效果的评价与指导。民营医疗机构开展个性化老年护理，根据不同需求层次的老年人的需求开展个性化的服务。
3护理服务内容的多样化
医疗集团的老年护理不仅是针对有生理问题的老年人护理，还开展健康教育与咨询、心理疏导等预防和指导性护理。老年人可以根据自身的实际需要和条件，选择不同的护理服务内容和护理方式。
4护理服务提供方式的可选择性
老年护理不一定在医疗机构内，也可以在家和在社区进行，还可以通过网络和电话进行咨询。医疗集团的居家护理主要是通过“3+X”健康团队来完成，实现网格化管理。机构护理主要是老年人在护理机构、养老院和医院的老年科来完成。
5护理服务接收者全覆盖
医疗机构的老年护理基本上实现了集团内的全覆盖，在集团内只要是有护理需要的老年人，都能够享受到自己所需要的老年护理服务。对行动不便又不愿意离开家的由志愿者团队来护理，对想要个性化老年护理的，有老年护理院来满足需要。
三完善医疗集团老年护理体系的建议
1健全老年护理机制
各级政府部门要将构建老年护理服务体系作为应对人口老龄化的重要举措，建立长效的老年护理服务机制。首先，要完善老年护理法律法规，老年护理服务的健康运行需要相关的制度和法律法规的支持，要在《老年人权益保障法》的基础上，尽快出台与老年护理有关的法律法规，确保老年护理有序开展。其次，要增加老年护理的财政预算，建立起老年护理的整体预算制度，包括基础设施建设投资、机构运行经费补贴、困难老人服务补贴等。第三，要坚持老年护理公益性的发展方向，由政府主导、社会各方参与，大力开展老年护理服务项目。
2建立老年护理资源整合体系
以科学配置、合理共享、有效流动的原则对现有的老年护理体系进行资源整合。针对不同区域的卫生服务中心现状，在集团内进行资源合理配置。第一，统筹医疗设施资源的配置及共享，在医疗集团化运作下，在集团区域内实现医疗设施资源的合理配置与共享，过剩设备资源实现平行或下行释放。第二，人力资源共享，针对社区卫生服务中心医疗护理人员专业化程度参差不齐的状况，三级医院及二级医院对社区卫生服务提供人力资源共享。将医疗专家及护理人员进社区制度化。推行社区卫生服务中心专家坐诊；推进健康服务进家庭，让医生护士参与到社区服务团队中；推进集团内会诊制度，建立会诊中心。这些措施极大地推动了社区医疗卫生服务水平的提高，使社区老年护理服务向优质化发展。第三，实行分级服务、双向流动，根据老年人护理及医疗需求的不同程度，在医疗集团内实行分级服务。三级医院、二级医院及社区提供阶梯化服务，同时针对老年人不同阶段的身体状况，实现向下及向上的服务转移，保证老年人能得到最适合的医疗护理服务。
3扩充专业人力资源队伍
推动我国养老事业的发展，弥补我国老年护理人才的缺口，必须重视当前养老机构从业人才队伍的挖掘和培养。培养一批专业的老年护理服务队伍。由医疗集团选派老年病医护专业人员对社区卫生服务中心人员进行相关培训。除了专业培训外，强化继续教育，促使从业人员更具专业化。同时，加大向社会进行老年护理人员招聘力度，按集团内人事聘任办法给予相应编制及待遇，充实到老年护理工作中去。
4构建老年护理信息化体系
居家医疗护理范文4
【关键词】 脑卒中； 居家护理； 常规护理
【Abstract】 Objective：To investigate the effect and find the existing problems of home nursing in patients with stroke.Method：40 stroke patients in the departments of neurology and rehabilitation in our hospital from May 2012 to January 2014 were selected as the research objects.They were randomly divided into the observation group and the control group.The control group was given regular nursing care and the observation group was given home nursing after leaving hospital.Within one month after leaving hospital，the situations of activity of daily living，anxiety and depression in the two groups were compared in order to evaluate the effectiveness of home nursing.The average hospital stays of the two groups were compared and patients’ satisfaction to home nursing was surveyed by questionnaire.Result：Patients’ situations of activity of daily living，anxiety and depression in the two groups were better than before after they left hospital for one month.The mean scores of activity of daily living（ADL），self-rating anxiety scale（SAS） and self-rating depression scale（SDS） in the observation group were better than those in the control group，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Stroke； Home nursing； Regular nursing care
First author’s address：The Brain Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.31.025
脑卒中具有高发病率、高致残率、高复发率、高死亡率的特点。中国每年新发脑卒中患者约200万人，存活的患者中70%～80%因为残疾不能独立生活[1]。卒中后患者存在心理障碍者高达36.08%[2]。这不仅降低了患者的生活质量，也增加了家庭和社会的负担。由于受到医疗资源、患者经济条件等多方面的限制，脑卒中患者在急性期经过治疗，病情稳定出院后仍然存在功能障碍，后续需要大量的康复训练和指导。许多家庭缺乏康复护理知识和方法，致使大部分患者无法获得持续的照护和治疗，错过最佳康复时间而处于后遗症期[3]。本院自2012年5月以来，为出院后的脑卒中患者提供居家护理，取得了良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年5月-2014年1月于本院神经内科与神经康复科出院的脑卒中患者40例作为研究对象。入选标准：（1）符合1995年全国第四次脑血管病学术会议制订的脑卒中诊断标准；（2）初次发病；（3）出院时改良巴氏指数（ADL）0.05），具有可比性，见表1。
1.2 方法
1.2.1 出院前准备 对照组采用常规护理模式进行护理，出院时予以出院指导，出院后电话回访患者康复情况。观察组由居家护理团队与患者及主要照顾者共同制定康复计划，并与患者约定首次访视时间，之后每周访视1次，共4次。
1.2.2 以团队协作的方式开展居家护理
1.2.2.1 居家护理团队的组成 居家护理团队由1名康复医学科医师与2名康复医学科护士组成，其中医师是由主治以上担任，护士由工作8～10年，具有本科学历的专业组长担任，均具备熟练的脑血管病相关知识、康复训练技能、沟通技巧。重点关注影响患者生活质量的功能障碍、可导致疾病复发的危险因素以及与疾病康复相关的护理技能。
1.2.2.2 上门前准备工作 首先由护士电话联系患者及家属，查阅患者病历资料，对患者进行评估，根据患者具体情况准备血压计、听诊器、血糖仪、体温表、手电筒、量尺、伤口敷料、管道、记录单、各种量表及自制满意度调查表等有关用物，与医生共同来到患者家中进行访视。
1.2.2.3 居家环境改造 针对患者残障情况和对家庭的环境评估给予改造建议以提高患者居住的便利性。如增加门厅及房间内照明，夜间光照要充足；各种开关、桌面应略低于一般高度，移去不必要的家具，保持患者活动区域无障碍物；地面要平坦、防滑且没有高低差；卫生间、厨房内增加防滑垫，墙壁上安装扶手；患者卧床时床旁加靠背椅予保护等。
1.2.2.4 康复训练指导 针对患者存在的功能障碍，根据患者Barthel指数评分及偏瘫肢体Brunnstrom分期，指导患者进行正确的康复训练。如指导其保持正确的坐姿和站姿，纠正其异常模式；进行Bobath握手进行患肢的自助训练，避免肩关节半脱位；毛线压迫性向心性缠绕，缓解肩手综合征引起的手部肿胀；教会患者转移训练，患肢负重训练，穿脱衣服训练，吞咽功能障碍训练，进食能力指导，个人卫生训练，排便功能训练等，作为住院护理的一个有效的延续和补充。康复医生和护士一起通过讲解、示范等方式对患者及主要照护者进行培训，直到熟练掌握为止。
1.2.2.5 提供疾病相关健康指导 针对患者病情进行评估，测量生命体征，了解在家的生活情况、心理状况，并进行饮食、用药、活动等方面的健康指导。包括跌倒和误吸等风险预防、排痰方法、皮肤与伤口护理、导尿管护理、鼻饲管护理、预防疾病复发的相关措施等。
1.3 观察指标 分别于出院前及4次访视结束后采用日常生活活动能力量表（ADL）、宗式焦虑量表（SAS）、宗式抑郁量表（SDS）对患者情况进行评估，4次访视结束后采用自制的满意度调查表对患者进行调查。比较两组患者出院时及出院后1个月的ADL、SAS及SDS的评分结果，比较两组患者的平均住院时间及患者满意度。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料用率（%）表示，比较采用 字2检验，以P
2 结果
2.1 两组出院前后ADL、SAS、SDS评分比较 两组出院前ADL、SAS及SDS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组患者出院后1个月的生活自理能力均有所提高，焦虑、抑郁程度改善，观察组出院后ADL、SAS及SDS评分均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P
2.2 两组平均住院时间及满意度比较 观察组平均住院日短于对照组，患者满意度高于对照组，比较差异均有统计学意义（P
3 讨论
3.1 居家护理积极效果
3.1.1 确保患者得到有效连续而无缝隙的康复护理指导 据有关研究显示，大约98%的脑卒中患者及家属希望在出院后能够得到医务人员的指导与照顾[4]。居家护理可以了解患者的康复情况和家庭情况，通过有效的家庭改造和康复指导，帮助患者顺利的从医院式康复环境过渡到家庭式康复环境。确保患者按时用药，合理饮食，坚持康复训练，养成健康的生活习惯，减少功能障碍对患者的影响，降低疾病复发的危险因素。金秋月等[5]通过对63例脑卒中患者实施延续性护理，证明延伸护理服务能够有效地提高脑卒中患者的独立生活能力，提高患者的生存质量。
3.1.2 患者焦虑和抑郁减轻，生活自理能力提高 脑卒中患者进入康复期，常遗留各种功能障碍，导致患者出现严重的负性情绪，如焦虑、抑郁、恐惧等。出院后一方面与家属朝夕相处，家属的关心和照顾对患者生理和心理上都起到了积极作用[6]。另一方面通过居家护理对患者进行SAS、SDS评定，了解患者焦虑、抑郁状态，及时给予恰当的指导和帮助，使患者保持良好的心理状态，较好的面对现实，增加患者康复训练的信心和决心。熟悉的家庭环境是患者进行ADL训练的最佳场所。根据患者自理能力和家庭条件，居家护理团队帮助患者及家属制定康复计划，指导康复训练的步骤和方法，使患者及家属共同参与整个ADL训练过程，最大限度地提高日常生活活动能力。有研究显示，有康复意识并能够自行坚持锻炼的患者生活质量较高，生活态度比较积极，心理状态较好[7]。
3.1.3 缩短脑卒中患者平均住院日 患者病情稳定后不愿意离开医院，除与脑卒中引起患者功能障碍、生活自理能力下降有关外，还与患者及家属的疾病知识和照护技能缺乏，患者无法得到持续性照护有关[8-9]。因此，针对患者的病情和照护需求，给予个性化的健康教育和康复指导，重视患者脑卒中的二级预防并关注以患者家庭为中心的脑卒中一级预防[10-12]；采用多种形式对患者及家属进行疾病知识和照护技能的健康教育，通过一系列出院准备服务，患者病情稳定，ADL能力仍小于60分者为其提供居家护理，确保患者在家也能获得持续的专业照护和康复指导，这样患者及家属愿意出院。因此，缩短了平均住院日。
3.1.4 提高患者及家属满意度 患者常规出院后，医务人员只能在电话回访时，回答患者及家属疑惑的问题，而无法根据患者的实际情况，达到一对一康复指导的效果，最终可能因为康复效果不理想而影响满意度。居家护理除了为患者提供疾病相关健康指导外，还提供适合患者康复的居家环境改造和一对一的康复训练指导，根本上解决了患者在家继续康复的照护问题。因此，提高了患者及家属的满意度。
3.2 居家护理面临的问题与建议
3.2.1 护士人力资源短缺 培养社区护士的康复理念和技能，让更多的社区护士走进患者家中，为其提供专业的康复指导，可以更好得缓解居家护理人员不足的问题。
3.2.2 医疗保险体系不完善 传统康复观念认为，脑卒中发病后3个月是康复的“黄金时期”[13]。仍有部分患者认为医院人力、物力齐全，在医院每天接受康复指导会比在家中接受康复指导恢复得更好、更快，尤其是公费医疗患者经济负担轻，因此长期占床，不愿意出院。作为居家护理工作者应不断完善自身康复知识水平和技能以满足患者的康复需求。政府部门也应适当给予政策倾斜，考虑将居家护理纳入医保范围内，并提高报销比例，而相对在慢性病床上的报销给付方面应多做衡量，让患者不至于占慢性病床太久造成资源浪费。
3.2.3 患者的医疗安全和医护人员的人身安全 医护人员在患者家中实施护理操作时，是否有相应的配套设备保障患者的医疗安全，是否有相应的法律法规保护医护人员的人身安全，都是开展居家护理业务时需要不断完善和规范的内容。
居家护理是适应大众需求的一种主要的社区护理工作方法，是住院外补充形式，在提高社会效益和经济效益方面发挥着重要的作用[14]。王茹玲等[15]介绍了日本老年服务为主的居家护理发展、服务内容、保险政策等，为我国社区医疗的发展模式提供了借鉴。基于时间、地点、人力、政策等限制，如何进一步跟进，制定出详细的实施居家护理标准指南以及培养高水平居家护理人才，还有待更深层次的研究。
参考文献
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居家医疗护理范文5
关键词:肿瘤病人;居家护理;居家护理需求;延续护理;社区护理;测量工具;姑息护理综述。
1居家护理的概念
在国际上,居家护理尚无统一的定义,有广义和狭义之分。傅华[5]指出,广义的居家护理的提供者来自专业和非专业两方面的照护力量,在个体居家环境中帮助家庭成员提供所需的护理服务,服务内容集专业的预防、促进、治疗、康复、长期维持和姑息护理以及非专业的社会服务于一体。陈静敏[6]指出,狭义的居家护理特指专业的医护团队在居家环境中,为有后续照护需求的个体提供定期性的专业健康照护服务,它更强调居家护理的专业性、正规性。本研究所关注的是狭义的居家护理,指为肿瘤病人提供专业性的居家护理服务。
2肿瘤病人居家护理的现状
从20世纪90年代末,许多发达国家就已对出院的肿瘤病人进行早期居家护理,制定详细的评估表和护理计划,效果显著[7]。近年来,国外的学者就居家护理的开展模式进行了不同的尝试,Caliskan等[8]对49例肿瘤儿童实行基于医院的居家护理,由医院的工作人员定期进行家访和电话随访,提供照护指导和计划,结果证实这种居家护理模式能够有效满足肿瘤儿童及其照护者的身体照护需求。Bordonaro等[9]对30例肿瘤病人实行了积极的居家护理,减少了病人对医疗设备的依赖,提高了生活质量,并节约了大量的人力、物力和时间,开辟了一种新的健康照顾模式。而我国的居家护理模式尚处于起步阶段,主要是依托社区卫生服务中心和医院延续性护理中心来开展[10],对于居家护理的提供者、服务对象、内容、方式等还没有统一的标准,也缺乏完善的法规。同时,还存在肿瘤专业护理服务体系不完善、社区卫生服务发展不平衡、医院与社区管理脱节、人才队伍建设相对滞后、居家护理费用不属于医保范围[4]等问题,很大程度上阻碍了居家护理在我国肿瘤病人中的发展和普及。
3肿瘤病人居家护理需求的测量工具
3.1肿瘤病人需求问卷(CancerPtientsNedQaeues-tionnaire,CPNQ)该问卷由纽尔卡斯大学Foot等[11]在1995年首创,主要包含心理、健康信息、生理与日常生活、照顾与支持、人际交往5个维度共52个条目。每项从“不需求帮助”到“高度需求帮助”分为5个程度。该问卷还有一个简表,即CPNQSF32量表,同样包含5个维度,Cronbach′sα系数为0.77~0.94[12]。
3.2晚期肿瘤病人需求评估表(AdvancedCncerapa-tientsNedsQeuestionnair,ACNQ)该量表为我国自行设计的量表,包含生理、心理、精神和社会4个维度,共42个题目。需求从“不需要”到“总是需要”分为4个级别,满意程度有满足、部分满足、未满足3个级别。4个维度的Cronbach′sα系数为0.6412~0.8275。有较好的可行性,较高的信效度,可以用于晚期肿瘤病人需求评估[13]。其简化版ACNQ29[14],Cronbach′sα系数为0.923,具有更好的信度和效度,使用也更为简便。
3.3居家护理评估工具(ResidentAsessmentIsn-strumentforHomeCrea,RAIHC)这是专门针对居住社区的老年人或行动不便者所开发的健康状态与需求照顾评估工具,也可用于社区肿瘤病人。它主要通过网络数据全面收集病人的信息,如认知功能、交流能力、情绪和行为、营养状况、皮肤情况、健康状况、疾病的诊断等,以及对30条居家护理的风险问题(如功能下降的风险、交流能力的降低、有跌倒的危险、疼痛、压力性溃疡等)进行评估,基于这些问题护士提供个性化的护理。同时,还可用于生成一组包括22个家庭护理质量的指标体系,以发现潜在的护理问题和监测护理质量改进情况[15]。
3.4其他需求量表肿瘤护理监测量表(CancerCareMonitor,CCM)[16]可以评估肿瘤病人的症状需求,肿瘤病人信息需求量表(InformationPeferencerQuestionforCncerPtientsaa,IPQCP)和信息需求问卷(InformationNedsQeuestionnaire,INQ)也被用来评估肿瘤病人的信息需求[17],肿瘤病人姑息疗法的需求评估表(ProblemsandNeedsinPalliativeCrea,PNPC)[18]和谢菲尔德评估和转诊护理量表(SheffieldProfileforAssessmentandReferraltoCare,SPARC)[19]都可用于评估肿瘤病人的姑息照护需求。肿瘤病人支持性照顾需求量表(SupportiveCreNedaeSurvey,SCNS)[20]可用于评估肿瘤病人的支持性照顾需求。基于最小数据集的居家护理质量指标(InterRAT′sHomeCreQaualityIndicators,HCQIs)[21]更适合家庭测量,注重病人功能的改善。
4肿瘤病人的居家护理需求
4.1姑息照护需求
我国晚期肿瘤病人对姑息照护的需求占首位,终末病人临床治疗效果不佳且意义不大,且大医院床位紧张,多数病人愿意优先选择居家治疗[22]。以社区为基础、家庭为单位的居家姑息照护模式,提供定期随访、家庭病床、临时出诊等服务,可满足晚期肿瘤病人在家中接受照护和离世的愿望,逐渐让病人和家属接受死亡教育,减轻离世的痛苦,同时避免过度治疗,节约优化国家卫生医疗资源,提高病人和照顾者的生活质量[2324]。发达国家的居家姑息照护已开展多年,被认为是对临终病人最合适的医疗照顾模式。我国台湾的居家姑息护理走在亚洲前列[25],而目前我国大陆尚处于起步阶段,但是基于我国新增肿瘤病例高居世界第一位的现状,需求量很大,有一定的社会基础,在我国推广居家姑息照护具有重大的现实意义。
4.2控制症状需求
晚期肿瘤病人疼痛的发生率高达70%[26],居家病人尤其需要止痛指导[27]。病人需要评估疼痛程度,给予用药指导,控制疼痛,提高疼痛病人在家中自我照护的能力,促进有效疼痛管理。因为化疗反应存在着滞后性,也有一部分病人居家期间面临很多化疗毒副反应,如恶心呕吐、脱发、骨髓抑制等[28]。肿瘤所致的高分解代谢状态,放化疗副作用所致的摄入减少和吸收障碍都会导致营养缺乏。部分病人回家时带有导管和伤口,也会增加感染的机会。此外,肿瘤病人还存在认知和身体功能障碍、疲乏、睡眠障碍等并发症,他们也迫切希望能够得到医护人员的医疗指导和帮助[2931],对症处理,控制不适症状。
4.3信息需求
因肿瘤治疗的特殊性,出院后面临复发、疾病治疗与监测信息来源中断、疾病保健与药物管理知识匮乏等一系列问题[32],肿瘤病人对信息的需求更加迫切,渴望得到信息的延续。居家肿瘤病人及照顾者,最迫切希望了解关于居家护理和疾病治疗的相关知识,对治疗方式均有较高的信息需求,并且渴望获得最大量的信息。健康信息是乳腺癌病人最常见的未满足需求[33]。刘颖等[34]的研究也显示,乳腺癌病人居家自我照护的信息需求主要体现在饮食、体重管理和复发转移的担忧上。医护人员是肿瘤病人最信任的信息来源[35],应加强人员培训,提供专业的、正确的信息指导肿瘤病人居家护理。
4.4外周静脉置入中心静脉导管
(PICC)导管维护需求PICC是由外周静脉穿刺置管,导管尖端定位于上腔静脉的导管,广泛应用于肿瘤化疗病人。病人在化疗间歇期需要带管出院休养,可通过居家维护、社区维护和返院维护3种方式来进行导管的维护,前两种方式可减轻病人的经济负担并节省时间[36],为大多数病人及家属推崇。肿瘤病人带管出院居家期间,除面临机械性静脉炎、局部感染、导管部分脱出、导管漏液等导管相关并发症外,还存在维护时间超过7d、不更换贴膜、提重物、过度活动等导管自我维护问题,以及限制家务、沐浴减少等日常生活护理问题,存在不少的居家护理误区,对置管维护的重要性认识不足,缺乏相关知识。芦婳[37]的研究也指出,PICC带管病人存在对PICC维护相关知识的需求,迫切希望有更适合学习的导管维护指导资料,护士能够通过健康教育的形式向病人演示讲解。还存在对医疗机构配套服务的需求,希望能够增加PICC门诊次数,延长开诊时间,灵活就诊流程。
4.5心理需求
肿瘤病人的心理护理也是近年来的研究热点。肿瘤病人心理上会经历5个阶段,即否认期、愤怒期、协议期、沮丧期及接受期,常会出现抑郁、焦虑、害怕、担心肿瘤复发等情绪。Jrgensen等[38]指出,2/3的乳腺癌妇女会出现中重度的抑郁症状,杨璞等[39]也指出抑郁症在肺癌病人中也非常普遍。大力发展晚期肿瘤病人的临终关怀护理,心理护理对象拓展至肿瘤病人的照顾者,也是肿瘤心理护理的发展趋势[4041]。
4.6其他需求
有研究显示,妇科恶性肿瘤和前列腺癌病人性需求比其他类型肿瘤病人高[4243]。病人处于康复期时,性需求也逐渐恢复,34%的康复期肿瘤病人性需求未得到满足。支持性照顾需求在我国妇科恶性肿瘤中研究较多,以乳腺癌居多[42]。Ferrell等[44]指出,家属本身也存在生理、社会心理和精神的不同需求,渴望得到医护人员的帮助,而通常他们会优先考虑满足肿瘤病人的需求,抑制自己的需求。在社区护理外籍肿瘤病人时,语言沟通和文化需求也是迫切需要满足的[45]。
5满足肿瘤病人居家护理需求的护理干预措施
5.1发展居家姑息照护
张燕等[46]的研究指出,依托社区服务团队,对肿瘤病人入户评估,提供姑息治疗、止痛药应用、居家护理等方面指导、心理疏导和志愿者服务,将信息录入电子档案系统,根据情况定期入户、电话或门诊咨询,当病人疼痛难以缓解时进行远程视频会诊,必要时转诊转介,在病人离世后,主要进行家属的丧葬指导、哀伤抚慰与心理疏导的晚期肿瘤临终关怀模式,符合我国的国情,能够有效控制症状,满足居家肿瘤病人的护理需求,实现全人、全家、全程、全队的“四全照护”。欣等[23]也指出,我国居家姑息照护服务的开展还存在着不足,需要政策支持,以完善社区卫生服务和提高公众信任与理解。
5.2有效管理症状
Hazelwood等[29]指出,疼痛干预、按摩疗法、自我效能和应对能力增强及多维干预等,能够有效帮助病人和家属管理居家期间存在的不适症状。Craven等[47]指出通过电话定期随访也可以有效控制症状,预防并发症。移动手机信息症状管理系统[48]和网络平台[49]也为肿瘤病人的居家护理症状管理提供了发展新思路。疼痛是肿瘤病人最主要的症状之一,McPherson等[27]指出,纠正癌痛的误解,促进医护沟通,提高病人和家属评估和实施疼痛管理策略的知识和技能,也是实现疼痛有效管理的重要措施。
5.3拓宽信息获取途径
肿瘤病人获取信息主要是通过网络[35]。目前,电子新媒体快速发展,病人可通过微信、QQ等获取疾病的相关知识,足不出户就能与医护人员进行信息交流,更为便捷、实用。电话随访、家庭访视能直接了解肿瘤病人的居家自我照护情况,针对性提供帮助,有效满足病人的需求。杨晓晴等[32]指出,肿瘤病人出院延续性护理信息平台的应用,也为肿瘤病人提供了健康教育、健康促进的新途径。定期参加健康知识讲座,阅读宣传手册和相关书籍,也是病人及其家属了解疾病的重要途径之一。因此,鼓励肿瘤病人加入“抗癌俱乐部”之类的团体组织,与广大病友交流抗癌心得,分享各自的抗癌经历,也有利于信息的互动,增强肿瘤病人的自我效能。
5.4提高社区和居家
PICC维护水平PICC护理门诊是目前维护PICC导管的主要方式,需要医院为其开通“绿色通道”,缓解病人的就医压力[37]。罗红等[50]提出医院社区家庭一体化的PICC维护网络,能够解决居家肿瘤病人带管维护问题,取得了良好的效果。建立和加强三级医院和社区医院的扶帮关系也很有必要,向基层医院推广PICC维护技术,建立和完善社区维护网络,实现双向就诊,加强社区护士的PICC维护专业知识和操作培训,能够提高社区导管维护的质量,满足病人的护理需求[36]。医护人员可根据病人的情况进行针对性健康教育,通过上门访视、电话随访、远程指导等方式指导病人和家属进行居家自我维护。张明等[51]也指出,病人的自我护理能力也会影响PICC的维护效果,鼓励通过家庭支持和社会支持来增强病人自我护理能力。
5.5心理护理
唐梦莎等[52]通过对文献的分析得出,对肿瘤病人进行心理行为干预、认知干预、应对方式干预、情感和社会支持干预等综合干预,有助于减轻肿瘤病人的焦虑、抑郁等不良情绪,预防情绪障碍的发生,改善病人的生活质量。认知行为疗法现普遍应用于肿瘤病人的心理治疗中[41]。李丽华等[53]的研究也证实音乐干预可对肿瘤病人进行有效的心理干预。心理护理应贯穿病人整个生存期,护士应根据病人的心理状态,选择合适的方式开导和鼓励病人,使其树立战胜疾病的信心。对于晚期肿瘤病人,护士还应加强家属的死亡教育,使其逐渐接受死亡的事实,减轻心理痛苦。
居家医疗护理范文6
一、基本情况
(一)积极探索居家、社区医养融合新模式
全市基层医疗机构在辖区内组建全科医生团队，对60岁以上老年人健康状况进行调查摸底，建立健康档案，对孤寡老人实行免挂号费、降低检查治疗费等优惠。各社区卫生服务中心全面实施家庭医生制度，与60岁以上老年人等重点人群签约。2008年以来，组织多轮企业退休人员免费体检，周期免费体检率达83.29%。
一是建立家庭医生制度和健康管理团队服务。我市在基层医疗卫生机构全面启动实施家庭医生制度，重点为60岁以上老人、慢性病患者提供家庭签约服务。目前，政府举办的39家社区卫生服务中心全部实施家庭医生制度，与60岁以上老年人等重点人群签约率达76.7%。全市62家乡镇卫生院全部开展健康管理团队服务，组建健康管理团队342个，覆盖912个村卫生室，开展团队服务8304场次。二是开展居家老人医疗紧急救助活动。2012年，通过“政府主导、社会参与、企业经营、市场运作、公益服务”的建设运营模式，建成市养老服务平台，以“安全、健康和便捷生活”为服务主旨，为居家养老的老年人提供紧急救助、生活照料、精神慰藉等全方位服务。目前，平台“12349”养老服务热线已覆盖整个市区，24小时为老年人提供服务。三是开展医疗定点服务。由社区居家养老服务中心(日间照料中心)与辖区内社区卫生服务机构联系，签订服务协议，充分发挥社区养老服务平台功能。四是开展健康知识咨询服务活动。全市以“健康扬州社区行”活动为载体，定期组织讲师团成员以及有关医学专家深入社区、乡村，针对不同人群开展健康知识讲座。今年仅市专业照料协会就组织社区健康咨询服务活动4场，培训养老护理员近200名。
(二)着力提升专业养老机构医养融合水平
全市共有养老机构99家，其中农村五保供养服务机构(农村敬老院)72家，社会福利中心、老年公寓等公办养老机构8家，老年公寓等社会办养老机构19家。全市共有养老床位数29820张，床位占全市老年人口总数的3.08%。社会办养老机构19所，床位2284张。全市有护理型床位1843张，占床位总数的6.2%。
一是公办养老机构医养支撑辐射能力强。扬州市社会福利中心成立颐和养老康复中心，通过与东方医院合作，在全国首创“金拐杖”养老服务标准体系，通过“亲情助理模式、至全服务模式、ABC管理模式、GOT运行模式”四大专属模式，实现示范引导、专业推广、辐射社区的作用。二是社会办养老机构医养分类保障。曜阳国际老年公寓通过与苏北医院合作建立康复医院，完善急诊急救绿色通道机制，为老人开展保健医疗、康复护理、紧急救护、体格检查、健康管理等多项综合性医疗服务。中小型社会办养老机构重点收治自理和仅需基础护理服务的对象。三是农村敬老院基础医疗覆盖广。我市72家农村敬老院，均拥有基础性医疗功能的医务室。敬老院与当地卫生服务机构建立双向转治机制，确保政府兜底保障对象的基本医疗。保险机制作为医疗的重要补充。2013年，通过市慈善总会的资助，对城区685名城市“三无”、农村五保对象投保“爱老无忧”意外保险。四是养老护理员队伍建设不断深化。我局与养老护理员培训基地扬大医学院联合开展初级护理员免费培训，截止目前，已培训养老护理员592名。全市养老护理员822名，其中持证上岗养老护理员620名(初级592名，中级20名，高级8名)，持证上岗率达75%以上，养老护理员专业化水平不断增强。
(三)加快医养融合医养融合政策创制
2013年，市政府制定出台了《关于加快发展健康和养老服务产业的实施意见》，实施意见明确大力鼓励养老医养融合发展和社会力量发展养老服务，为助推我市养老机构转型升级发展提供了指导性意见。同年8月，我局与市财政局联合出台《扬州市城区养老机构新增床位经费补助办法》和《扬州市城区养老机构运营经费补助办法》。办法对市区按标准建设、依规定运营的新增社会养老机构床位市财政给予每张床位3000元的建设补贴，对市区已开业的社会力量兴办的养老机构和公建民营的养老机构，依据实际入住老年人数按全护理、半护理、自理、分别给予每人每月100元、70元、50元补贴。两项具体的惠民举措对大力扶持社会力量兴办和鼓励发展医养型养老机构提供了强有力的制度保障和经费保障，同时，也为各县(市、区)出台养老机构补助办法提供了参考依据。针对老年人保健市卫生局制定出台了《关于加快城市(农村)社区卫生服务体系建设的意见》，《扬州市城市(农村)社区卫生服务中心(站)设置标准》、《扬州市城市社区卫生服务机构设置规划》等多个政策性文件，进一步明确新形势下全市社区卫生发展的总体目标和工作重点，对推进城乡基层卫生服务网络体系建设、完善社区卫生服务工作机制和提升社区卫生服务质量等作出明确的部署。
二、存在问题
总体上看，我市养老服务医养融合建设还处在初级阶段，与人口老龄化形势下的养老社会化、多样化、个性化的医疗康复要求不相适应，与老年人日益增长的物质和文化的需求不相适应，与我市全面建设小康社会对养老服务业的要求不相适应，在保障能力、政策法规、管理手段、服务水平、思想认识等方面还有待进一步加强。
(一)医养融合制约因素较多
我市在推进医养融合方面虽然取得了积极的进展，但是在服务能力、医保结算、政策引导等方面，还存在诸多制约因素。一是缺乏医保支持政策。由于养老不属于诊疗项目，因医保报销金额和住院时间的限制，造成需要长期康复治疗的老年人不得不连续出院转院，既造成过度医疗，也对老年人生理、心理健康发展不利。二是医疗护理能力欠缺。我市社区养老服务设施通常只能提供日间照料服务，大部分养老机构虽然有医务室和护理人员，但是医疗和护理水平不高。而诊疗水平高的医疗机构，本身医疗资源十分紧张，使得优质医疗资源无法满足居家、社区、机构养老需求。三是养老护理队伍建设亟待加强。根据民政部专业化养老服务机构中4-5张床位就需要1名护理人员来推算，全市约2.9万张床位，至少需要5800名护理人员，而我市99所养老机构中，养老床位与护理人员的比例仅为25:1，50岁以上的养老护理员占护理员总数的70%以上，数量和质量远远不能满足老年人的服务需求。同时，养老机构护理人员劳动强度大，薪酬待遇过低，社会认可度不高和工作环境差等原因，也造成就业吸引力有限。
(二)养老机构供需矛盾突出
我市现有养老机构的存量与庞大的、日益增长的养老服务医养需求不相匹配，社会养老服务的压力较大。一是机构养老供养对象结构性失衡。养老机构照顾失能老人工作量大，强度高，同时也缺乏必要的医疗条件，因此养老机构愿意选择可自理老人，不愿意接受高龄、失能、半失能老人，造成社会上最需要入住养老机构的失能、半失能老人被排斥在机构养老之外。通过《全国城乡失能老年人状况研究》结果和我市调研的实际来看，养老机构在收住对象定位上，近一半的机构只愿意接收自理老人或以接收自理老人为主，其中城区将近三分之二的养老机构，不愿意收住失能、半失能老人。特别是社会办养老机构，对入住老人身体因素作为重要的入住条件。二是专业老年护理院的缺失。根据全国第六次人口普查的统计，江苏省失能老年人占老年人总数的2.39%，我市老年人98.63万人，以此推算，我市约有失能老人2.3万人，而我市养老机构护理型床位仅为1843张，可见我市失能老年人医养型养老需要巨大。老年护理院作为以护理服务和维持生命的基本医疗服务为主的医疗机构，具备对长期需要生活护理和医疗护理、康复、临终关怀的服务对象提供治疗性护理服务的能力，对缓解综合性医疗压力、构建养老机构和医疗机构的互通平台和解决老年患者出院后康复发挥着非常重要的作用。我省兄弟市老年护理院苏州市20所、南京市12所、无锡市6所，常州、徐州市各1所。其中，南京、苏州、无锡的老年护理院同时具备养老机构性质。我市尚无一家专业老年护理院。三是养老机构供给结构不合理。一为医养融合护理型床位缺失较多，全市护理型床位仅占养老床位总数的6.2%，与省政府要求“到2017年，护理型床位占养老床位总数的比例达到30%以上”存在较大差距。二为部分地区高档豪华的养老机构，由于床位收费相对较高，入住率较低，而适合广大普通老年人，特别是寄养中低收人失能、半失能老年人的养老机构却排队难进，一床难求。四是城乡机构养老发展不平衡。在全市2.9万张机构养老床位中，大部分为农村敬老院床位，城市养老机构的床位占比远低于农村，与城市庞大的需求形成较大的反差。
(三)社会办养老机构医养发展艰难
社会办养老机构不仅在社会养老服务体系中扮演着“填补空缺”的角色，也是社会养老服务体系中的重要组成部分。总体上看，我市社会办养老机构床位数仅占养老机构床位总数的8%，与省政府要求“到2017年，社会投资兴办的养老机构床位占养老床位总数的比例达到50%以上。”存在较大差距，其中护理型床位所占比例更低。一是新建社会办养老机构发展受到土地等政策的制约，租赁等形式的养老机构又难以符合规划、消防、审批的要求。二是对公办、社会办养老机构的扶持政策不平衡性。仅以对养老机构的省级资助为例，2008年―2012年，省对按“江苏省示范性养老机构标准新建、床位150张以上的”公办养老机构，每张床位补助标准为3万元，而对社会办养老机构仅补助0.3万元。我市对社会办养老机构的床位建设为每张3000元，与省内兄弟市相比仍处于较低水平(南京、南通5000元，镇江、泰州4000元，徐州3000元)。三是优惠扶持政策可操作性不强，难于落实。如对于养老服务项目的土地供应政策，文件普遍作了以下规定：养老机构建设应当采取划拨方式供地的，一律划拨供地。由于上述政策过于笼统、原则，社会办养老机构获优惠供地很难实现。
三、下一步打算及建议
人口老龄化是社会经济发展和人口转变的必然结果，当前扬州市已步入人口老龄化快速发展的关键时期，应对人口老龄化带来的养老问题，要做好重点医养融合发展的工作不仅时间十分紧迫，而且压力十分巨大。为此，我市应加快形成以政策扶持为导向、以财政投入为推手、政府与社会力量互联互动互补、覆盖城乡的社会医养服务新格局。
(一)创新手段、统筹规划，夯实居家社区医养融合基础
一是提升居家医养能力。大力推广智慧社区建设，推广“虚拟养老院”模式，通过可穿戴设备、视频诊断等手段，借助互联网技术、云技术和物联网技术，以信息化、智能化服务为支撑，为老年人提供及时周到的远程健康服务。在便民服务进万家的基础上加快推进家庭医生制度，实现生活护理、康复护理进家庭，定期巡诊与应需施诊相结合的诊疗、护理服务，为居家养老提供医疗保障。二是强化社区医养融合功能。结合城乡发展规划，统筹布局建设城乡社区居家养老服务中心(老年人日间照料中心)、农村养老互助幸福院等社区养老服务设施，并在其中配备健康小屋、康复室等，筑牢社区医养融合基础;条件不具备的老居民区，按照就近原则与社区卫生服务中心(站)建立契约合作机制;鼓励新开发住宅配套建设医养融合服务设施，为社区老人提供完备的医养融合服务。三是大力开展医养融合志愿服务活动。成立服务老人的“时间银行”，倡导“服务今天，享受明天”的理念，采取“时间储蓄”的方式，发动志愿者为老年人提供医养融合服务。
(二)结对合作、政策支持，加快养老服务医养融合
今年，我局将与市卫生局联合出台《关于推进医疗与养老服务融合发展的意见》，其中明确以医疗机构、基层医疗机构与养老机构建立长效合作关系为依托，建立医疗机构与养老机构合作模式，重点鼓励建设或转型老年护理院发展。2020年，全市养老机构全面完成“567工程”即：护理型床位占养老床位总数达到50%以上;医养型养老机构占总数的60%;收住全护理、半护理老年人占总人数70%以上的养老机构应具有基础医疗服务功能。一是建议医保支持政策引入养老服务业，通过将需要中长期专业护理、康复、诊疗的养老对象纳入医保范畴，推进医养融合良性循坏发展。二是提升机构养老医疗融合服务能力。通过医疗机构在养老机构内设置分支机构、养老机构在内部设置医疗机构、基层医疗机构上门服务等完善医养服务结构。三是加强医疗资源机构养老配置能力。充分利用现有医疗卫生资源，鼓励医院将闲置资源改造成康复医疗机构或增加老年病科床位，支持社会资本举办专科护理院，鼓励部分非建制乡镇卫生院积极开展养老服务。四是建立居家、社区、机构养老与医疗机构联动机制。对基层医疗机构、养老机构、居家养老服务中心转送的老年病人，在挂号、就诊、检查及办理住院手续等方面提供一站式服务。五是提升养老护理员职业化和专业化水平。可以通过设置岗位津贴和以奖代补的手段，逐步引导养老护理员队伍向专业化和年轻化转型。继续加大养老护理员的培训力度，明确对取得国家养老护理员技师、高级工、中级工、初级工职业资格证书后，在养老机构护理岗位连续从业2年以上的人员，分别给予每人3000元、2000元、1000元、500元一次性补贴。
(三)加大投入、积极融资，夯实医养服务基础
一是积极与财政部门做好对接，贯彻执行省政府《关于加快发展养老服务业完善养老服务体系的实施意见》(苏政发〔20XX〕39号)中对自建产权用房养老机构每张护理型床位给予1万元的一次性建设补助和租赁用房举办且租期5年的养老机构，每张护理型床位给予不低于5000元的一次性改造补助政策。二是积极引导各县(市、区)民政部门与养老机构建立专职养老护理员绩效考核机制，绩效考核资金可由县、乡两级财政按比例分担。三是建议研究制定针对新建或转型床位150张床位以上且具有示范引领作用的医养型老年护理院给予一次性20万元以奖代补政策。四是建议设立支持医养发展的投资引导基金，采取投入资本金、直接补助、财政贴息、小额贷款、项目补贴、风险补偿金、参股产业基金等方式，引导社会资本加速进入医养服务领域。
(四)搭建平台、延伸保险，推进社会办养老机构医养发展
一是积极推动《扬州市社会养老机构设立办法》的出台，联合财政、卫生、国土、工商、金融、安监及消防等职能部门，鼓励养老机构与医疗服务机构融合发展，根据权限分级职责，搭建平台协调解决诸如：土地使用、“一照多址”、人员待遇等扶持政策落地的问题，切实降低准入门槛，触发医养融合发展的“鲶鱼效应”。二是鼓励医养型社会办养老机构和老年护理院建设，针对机构身份定位问题，可在发展初期按“半福利半企业”定性，仿照企业运作模式融资入股、收益分红、扩张规模等，对其经费尚有少量缺口的，银行给予小额贷款，待其进入成长发展期开始归还贷款。三是拓展“爱老无忧”保险计划延伸医养型社会办养老机构，通过个人自筹和政府补贴相结合的方式，为入住失能、半失能寄养老人办理护理保险或意外保险，分释社会办养老机构风险。四是发挥社会福利协会服务管理作用，制定我市行业管理规范性文件，明确社会办医养型养老机构的性质地位，各方权利、义务关系，开办养老机构筹资方式与待遇，纠纷处理机构与理赔等要求。
(五)明确责任、创新模式，积极延伸五保供养机构医养服务
在有条件的地区试点开展农村社会福利服务，率先将敬老院转型为集养老、医疗、康复为一体的农村社会福利中心。积极将农村养老机构工作纳入了乡镇公共体系建设范畴，纳入新农村建设内容，列入乡镇考核目标。利用或创造条件开设社会化养老功能，提高床位使用率，扩大养老覆盖面，科学制定发展农村养老工作整体规划，将农村敬老院建设和管理作为农村机构养老系统工程的重要方面，变敬老院单纯的“收养”少数“五保”老人的兜底保障福利扩面向广大农村老年人服务。积极引导鼓励社会力量参与、支持五保供养事业发展，出台土地、税收等各项优惠政策，通过公办民营、民办公助、政府补贴和购买服务等形式，引导社会力量兴建敬老院。
关于2017医养结合模式的调研报告二： 目前养老服务问题倍受社会各界关注，国家、省、市日前也相继出台了一些相关政策，可见党和政府对于养老服务业发展的重视。作为一名长期工作在医疗战线的医务工作者，我想就传统服务业转型方面的课题谈一下以医养老、医养结合的问题，不当之处，请予以指正。
一、养老方面存在的主要问题
(一)医、养脱节问题突出。随着人口老龄化进程加快，我市养老机构建设面临一些突出矛盾和问题，机构养老服务供给不足、社会力量参与不充分、部分养老服务机构规模小、设施简陋、功能单一，服务项目、服务水平跟不上，难以适应日益增长的养老需求。另一方面，一些医疗机构存在吃不饱的困境，患者量少，医疗器械、设备大部分时间处于闲置状态。
(二)养老缺乏医疗常识，健康无从保证。健康是老年人生活质量的保障，特别是失能或半失能的老人，去医院体检、看病困难已是严重社会问题。据调查了解，许多居住在养老院的老人们多数患有常见的老年疾病，因为不能够得到及时正确的指导和诊疗，耽误病情，导致病情加急加重，甚至会危及生命的现象时有发生。当前，越来越多的失能半失能老人迫切希望住进“医养结合”养老机构。
(三)养老机构缺乏医疗支持，老人门诊就医难。一方面居住在养老院的老人们大多数行动迟缓，一些老人生病后不能够及时去医院诊治，只能外请医护人员上门静点，这样会导致用药上的错误以及承担高额的医药静点等费用，从而增加了老人们的经济压力，他们的生活水平也因此会受到影响。
(四)社区养老服务工作缺乏专业人士的参与和服务。目前社会化居家养老管理人员和服务人员匮乏，且整体素质不高。受过高等教育和职业技术学校培养这方面人才的相关专业不多。专业人才的不足直接影响了服务项目和内容的扩展以及服务质量的提高。
二、几点建议
(一)整合资源，为老人老有所依奠定良好基础。养老工作是一项投入多，回报少的事业。鼓励养老和医疗机构结合，走集团化发展道路，有利于融合资源，充分发挥整体优势。一方面鼓励大型和综合型医疗机构依托现有的医疗资源，充实养老服务机构;另一方面鼓励有条件的养老机构，联姻医疗机构，提供专业化医疗服务，建立医疗型护理院。以东风区为例，将小型民营养老院集中依托医疗机构进行资源整合，即可改善原有的基础设施，又能够在医疗上使老人们的健康得以保障，这种方式如果可以得以实现，老人将得到专业人员二十四小时的营养配餐，个人健康档案的建立，并可提供专业护工为难以自理的老人施行专业护理，这样可以使老人们无后顾之忧，安养晚年。
(二)以养老院为依托，建立家庭病房。针对老人们行动难、就医难的实际问题，建议有关部门在民营养老院中实行家庭病房制度，一来可缓解各大医院床位紧张的压力，二来可使老人们足不出户即可得到如同在医院一般的治疗。与养老院联姻的医疗机构可派出专职人员为家庭病房中的患者定时、定期查房，观察病情变化，适时调整治疗方案，定时为老人体检，达到早观察，早诊治的效果，为老人健康护航。
