鼻咽癌手术麻醉管理

鼻咽癌手术麻醉管理

作者:万福红 梁宁 马利 张玮 单位:广西壮族自治区人民医院

本组均在静脉快诱导气管插管,静吸复合麻醉维持,适度控制性降压下完成手术,术中生命体征较平稳。手术结束后,带气管导管送至麻醉复苏室进行苏醒,患者一般于停药10~15min苏醒,患者苏醒过程平稳,自主呼吸恢复后能很好耐受气管插管,无明显呛咳,躁动等。待意识恢复完全拔出气管导管。

100例患者中有2例因年龄较大,且手术范围较大,术毕送ICU进行观察。其余患者均安返病房。24h随访患者,无一例患者发生呼吸抑制,恶心呕吐等不良反应,无神经系统和心血管并发症。可见,异丙酚+舒芬太尼+瑞芬+七氟醚静吸复合麻醉是鼻咽癌放疗后手术患者比较理想的麻醉方式。

很多鼻咽癌患者经过放疗后仍需要手术治疗。放射治疗形成局部炎症、水肿、组织纤维化等,患者常有开口受限,颈部僵硬。困难喉镜插管既可以避免清醒插管对患者造成的痛苦,又比普通喉镜插管成功率高,减少了不必要的咽喉部组织损伤。

鼻内窥镜手术术野狭小,鼻窦和颅底术中出血多,出血多使术野模糊,影响手术操作,延长手术时间,增加并发症的发生,因此术中采取控制性降压是非常必要的[1]。瑞芬太尼是短效阿片类药,起效迅速,药效消失快。静脉持续输注,很少蓄积。

有研究证明:瑞芬太尼静脉微泵注射与硝普钠相比,降压效果确切,过程平稳,不良反应少、可控性强、术后恢复快,无反跳高血压,更是控制性降压的理想药物[2]。七氟烷[3]是一种起效快、对循环呼吸功能抑制较轻的吸入麻醉药,符合快通道麻醉的特点,诱导和苏醒过程迅速。瑞芬太尼联合七氟醚控制性降压能为手术提供更清晰的术野,且能够抑制RAAS,减轻伤害性刺激引起的应激反应[1,4,5]。

舒芬太尼是选择性的u受体激动剂,临床应用无明显蓄积现象,易于清除,无持续镇静作用,长时间使用不延长药效作用时间。恶心、呕吐的发生率较芬太尼低。鼻内镜手术结束后,鼻腔和鼻窦腔内要填充纱条,由此必引起鼻腔分泌物引流受阻和窦腔内压增高,加之手术创伤引起的广泛的胀痛,可使患者出现不愉快的情绪反应,使其耐受力降低,如在浅麻醉下会引起呛咳,加重局部的出血。因此,鼻内镜手术对术后苏醒要求较高,要求术后患者清醒迅速、完善、安静、平稳。麻醉初期应用的舒芬太尼可减轻患者的不愉快情绪,使患者苏醒平静,不躁动。

研究发现七氟烷吸人患者术后躁动发生率较高[6]。吸入时间越长,躁动发生率越高。术后躁动可使患者出现交感神经兴奋,增加呼吸、循环系统并发症和手术创面出血。舒芬太尼能有效地预防七氟烷全麻后的苏醒期躁动,使患者很好地耐受气管导管的刺激[7,8]。

麻醉诱导时采用舒芬太尼,我们观察到诱导平稳,可有效的抑制插管反应,麻醉维持采用异丙酚+七氟醚+瑞芬太尼,三者均为短效药物,起效和代谢都非常迅速,舒芬太尼镇痛强度强于传统的芬太尼,但也存在潜在的呼吸抑制作用,故我们诱导和手术开始时给予一定剂量后,不再追加舒芬太尼,取而代之应用瑞芬太尼。七氟醚+瑞芬太尼+异丙酚麻醉维持相对较平稳,还可以通过调节七氟醚的吸入浓度进行适度控制性降压,减少出血,使外科医生又一个良好的手术野,有利于手术的顺利进行。