摘要：结肠淋巴瘤是一种少见的胃肠道恶性肿瘤，其发病率低，病理组织类型多样。目前关于结肠淋巴瘤研究非常有限，尚未制定公认的临床指南。笔者结合国内外现有文献，从结肠淋巴瘤的诊断标准、分期、病理类型、临床特点、CT影像学及治疗等方面进行综述，旨在提高临床医生对结肠淋巴瘤的认识，为术前诊断提供线索与思路。
关键词：结肠淋巴瘤；胃肠道恶性肿瘤；影像诊断；X线计算机
0引言
原发性胃肠道淋巴瘤(primarygastrointestinallymphoma，PGIL)主要起源于胃肠道黏膜下层及黏膜固有层的淋巴组织，在临床工作中较为少见，就各部位发病率而言，胃最常见，小肠次之，结直肠罕见，仅占5%~10%[1]。由于该病发病率低，组织类型多样，目前尚不存在治疗指南[2]，而相关的研究资料也非常有限。为此，笔者就结肠淋巴瘤的临床及CT影像学研究进展进行简要地回顾、总结，为临床医生提供诊断思路，减少漏诊误诊率，提高术前诊断准确性。
1结肠淋巴瘤的诊断标准及分期标准
目前，PGIL的诊断常采用1961年Dawson标准，包括：①无浅表淋巴结肿大；②无纵隔淋巴结肿大；③总白细胞计数及分类正常；④手术证实原发病变位于胃肠道，影像学检查仅引流区域淋巴结受累；⑤肝脏及脾脏未累及[3]。结肠淋巴瘤的诊断则沿用这一标准。PGIL的分期标准主要有1994年Musshoff修正的AnnArbor分期系统和在前者基础上修订的Lugano分期系统[4]，其中Lugano分期目前在临床上使用最为广泛。但是无论哪种分期标准，对于晚期患者，均可能出现膈下淋巴结受侵（肠系膜、腔静脉旁、腹主动脉旁、盆腔和腹股沟）、膈上淋巴结受侵，这与Dawson标准相悖。因此PGIL的诊断标准具有一定的局限性，有待于进一步探讨、完善。
2结肠淋巴瘤的流行病学、发病因素
结肠淋巴瘤是结外淋巴瘤的少见类型，约占结肠恶性肿瘤的0.5%~2%[5]，发病年龄42岁~72岁，中老年多见，男性较女性发病率高[1，2]。结肠淋巴瘤的发病原因尚未明确，有研究表明，该病可能与EB病毒、HIV病毒、炎症性肠病、自身免疫性疾病及继发性免疫异常等有关[2，6]。有学者认为，慢性炎症可能导致多克隆淋巴细胞的活化、增殖，长此以往可产生变异的淋巴细胞，最终发展为恶性淋巴瘤[7]，但目前并未发现直接证据证明其相关性。
3结肠淋巴瘤的组织学类型及病理学诊断现状
结肠淋巴瘤的组织学类型多样，主要为非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkinlymphoma，NHL）,其中最常见的组织学亚型是弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuselargeB-celllymphoma，DLBCL),其次还有黏膜相关淋巴组织(mucosa-associatedlymphoidtissue，MALT)淋巴瘤、套细胞淋巴瘤(mantlecelllymphoma，MCL)、外周T细胞淋巴瘤等[1，8]。与正常人群不同，艾滋病相关淋巴瘤（AIDS-relatedlymphoma，ARL）患者中的浆母细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤等少见类型发病率增高[9]。胃肠道淋巴瘤病理学分类庞杂，肠镜下活检漏诊误诊率高。有学者表明，在最终确诊肠道T细胞淋巴瘤的患者中，只有21%的患者是通过肠道内窥镜诊断的；在接受了肠镜检查的患者中，约76.47%被误诊为克罗恩病、肠结核或癌[10]。也有临床研究表明，胃肠道淋巴瘤活检诊断准确率仅为69%，结合免疫组化及分子生物学可提高至95%，仍存在一定的漏诊误诊率[11]。分析其原因，可能为：①结肠淋巴瘤属于黏膜固有层及黏膜下层病变，取材的深度和数量、标本的大小可能无法达到病理诊断的要求，或者病变较大造成肠腔狭窄时，肠镜难以取材；②组织病理学分类多，肠镜表现也多样，可以有溃疡，也可以表现为丘疹样或局部扁平样隆起，为病理学诊断带来困难；③结肠淋巴瘤发病率低，易被忽略[10,12]。
4临床表现
结肠淋巴瘤的临床表现不具有特异性，主要有腹痛、腹胀、消化道出血、消瘦、腹部包块等，部分患者可有发热，随着疾病发展，可出现肠套叠、继发性肠梗阻等并发症[1,12,13]。同时，结肠淋巴瘤的组织类别多样也可导致临床表现不同，例如，肠道T细胞淋巴瘤（intestinalT-celllymphomas，ITCL）包括肠NK/T细胞淋巴瘤和肠病型T细胞淋巴瘤（enteropathytypeT-celllymphoma，EATL），自发性肠穿孔为其常见并发症，发生率可高达61.76%，对血管更具有侵袭性，从而导致腹痛甚至大量便血[10]，预后也相对较差。
5影像学表现
胃肠道淋巴瘤术前影像学检查有CT、MRI及超声，与其他两种检查方法相比，CT成像速度快，患者痛苦小，不易受肠道运动和气体的干扰。常规增强扫描及多平面重组图像，不仅可以显示病变肠管的部位、大小、浸润程度、血供情况、供血动脉，还可以显示远处有无淋巴结及脏器的转移[14，15]，所以目前临床上应用最多的仍是CT增强扫描。笔者将对结肠淋巴瘤的CT影像学特点进行综述。
5.1病变部位
PatrickT.Hangge等人在研究原发性结直肠淋巴瘤大数据样本时发现，肿瘤最常见的位置是盲肠（23.2%），其次是直肠（18.3%）和乙状结肠（15.9%）[2]，这与国内学者张宏娜[1]、杨艺[12]等人发现结肠淋巴瘤易发生于淋巴组织分布相对较为丰富的回盲部相一致。同时有学者还提出，不同部位的病变供血动脉不同，升结肠病变由右结肠动脉供血，横结肠病变由中结肠动脉供血，而位于左半结肠的病变如乙状结肠、降结肠的病变则分别由肠系膜下动脉的分支乙状结肠动脉、左结肠动脉供血[12]。
5.2病变的形态
结肠淋巴瘤的形态具有多样性，多数情况下病变肠管呈浸润性不均匀增厚、结节或肿块样改变，可向肠腔内外生长。与胃及小肠淋巴瘤相比，结肠淋巴瘤病变肠壁更厚，更容易形成肿块，尤其是回盲部淋巴瘤，可跨过回盲部，同时累及升结肠及回肠，造成肠套叠及继发性肠梗阻[6,13]。结肠淋巴瘤起源于黏膜下层或黏膜固有层，沿着肠管长轴生长，一般情况下不破坏黏膜[5]，但是，有些少见的肠道淋巴瘤向黏膜面生长，肿瘤血供丰富，生长较快，易发生缺血、坏死，黏膜形成较大范围的溃疡，从而导致肠道内壁凹凸不平[1，16]，此种类型与结肠溃疡型腺癌及炎症性肠病难以鉴别，需要结合病理学活检及免疫组化结果以明确病变性质。
5.3肠腔及肠壁的改变
以往研究表明，结肠淋巴瘤虽然会引起肠壁的增厚从而导致肠腔扩张或狭窄，但是病变肠管仍然具有一定的柔软度和扩张性，很少发生肠梗阻，可能原因是结肠淋巴瘤极少破坏肠壁间的弹性纤维，成纤维反应较腺癌少，肠管不规则固定型和不规则缩窄型少，肠梗阻发生率小[5]。当结肠淋巴瘤侵犯黏膜固有层的自主神经丛时，会导致病变肠管的肌张力下降，形成肠壁增厚、肠管明显扩张伴液平的现象，即“动脉瘤样扩张”，有学者指出此现象为肠道淋巴瘤的典型特征[6]，但是这种征象很少出现，而且翁天丹等人在研究中发现1例结肠低分化腺癌也出现了类似征象，推测可能因为该类型腺癌弥漫分布，细胞排列松散，从而导致出现了类似破坏肠壁自主神经丛的改变[5]。
5.4病变的均匀性及强化方式
结肠淋巴瘤细胞成分单一，细胞密集程度高，间质含液体成分少，血供少而细，多数情况下CT平扫呈等密度，且密度较为均匀，增强扫描呈轻-中度、均匀强化，表现为乏血供肿瘤，当肿瘤体积较大时，可能由于血供不足而出现坏死[12]。肠道淋巴瘤基本不累及肠黏膜，CT增强扫描动脉期黏膜相对完整并明显强化，呈“黏膜星”或“黏膜白线”样征象，少数类型的结肠淋巴瘤则可侵及黏膜形成溃疡，黏膜线不完整，增强后黏膜明显强化、不连续，而其下轻中度强化，呈“火山口”样改变[16]。
5.5淋巴结转移
肠道淋巴瘤患者易早期出现淋巴结肿大，而且具有非霍奇金淋巴瘤的跳跃式、无序性播散的特性，不仅引起病变肠管周围、肠系膜及腹膜后淋巴结肿大，甚至可以引起远处非引流区域如纵隔淋巴结的肿大，这在结肠其他肿瘤性病变是非常罕见的。此外，结肠淋巴瘤引起的淋巴结肿大通常体积较大、数目较多，并可以融合成团，造成肠系膜肿块样改变，CT增强扫描时显著强化的肠系膜血管及邻近无强化的脂肪组织包绕其中，动脉血管无明显受压、推移或狭窄变细，形态规整，形成“血管漂浮征”或“三明治征”[5,6,12,17]。
5.6肠周、肠系膜及腹膜改变
有学者表明，结肠淋巴瘤虽然累及范围广泛，但不易向周围组织浸润，部分病变可以向肠周浸润生长，沿肠系膜或邻近腹膜大网膜浸润，造成局部脂肪密度增高，系膜增厚，形成结节或肿块样改变，而其他结肠非淋巴瘤性恶性肿瘤则通常引起邻近肠系膜、腹膜絮状或不均匀增厚，甚至形成网膜饼，极少形成肿块样改变；肠道炎症累及系膜时，一般表现为单纯的肠系膜纤维增生、增厚。此现象可以作为结肠淋巴瘤的诊断要点[5,6,12]。
5.7脏器转移
淋巴瘤常为多器官受累,结肠淋巴瘤晚期患者可以出现肝脾肿大，其中脾肿大相对较为常见，这与结肠其他恶性肿瘤易转移至肝脏，而脾脏较少出现转移灶不同[16]。同时淋巴瘤也不容易产生癌性腹水[5]。
5.8艾滋相关结肠淋巴瘤的特殊影像学表现
艾滋病与非霍奇金淋巴瘤（NHL）的关系较为密切，并且NHL被作为艾滋病的定义肿瘤。有学者发现，艾滋相关淋巴瘤病变范围更广泛，常累及多部位，病变形态具有多样性，病变肠管邻近脂肪浸润比率、肠梗阻发生率较普通淋巴瘤患者更高，增强扫描时病变轻中重度强化均可出现，少见影像征象较免疫正常患者发生率更高[9]。
6临床治疗
目前关于结肠淋巴瘤的治疗方法尚未达到共识。主要分歧在于是否需要手术切除肠道病变。Zhi-HuanSun[10]等学者认为，非霍奇金淋巴瘤具有多灶性，单纯手术治疗是无效的，手术会使病人存在潜在的营养风险，增加感染发生率，加重病人身体负荷。当患者合并急性肠穿孔或便血等并发症，以及肠镜活检无法确定病变性质时，可以允许采取适当的手术措施以进一步治疗。但也有学者认为，放化疗前手术治疗切除肠道原发灶，不仅可以减轻患者肿瘤负荷，还可以减少因放化疗造成的结肠肿瘤穿孔或出血的发生率，明确病理诊断及临床分期，更有利于精准治疗[1]。临床需对患者的身体状况、肿瘤分期、病理类型等综合评估，制定手术、放疗、化疗等综合治疗方式，但如何评估和实施，仍存在争议。
7总结和展望
结肠淋巴瘤是胃肠道少见病变，发病率低，病理类型多样，诊断困难，目前仍缺乏标准化指南。本文就国内外现有文献对该病的临床及CT影像学进行归纳和分析，旨在提高临床医生对该病的认识，提高诊断准确率。但是搜集的文献中，多数研究样本量较小，尤其是在影像学表现方面，权威性的、前瞻性的研究较少，仍需要更高水平的研究来作为支撑，从而规范诊断标准，提高术前诊断准确性，更好地发挥CT检查在术前诊断的价值。
作者:张亚娟 文明 单位:重庆医科大学附属第一医院