凶险性前置胎盘是指此前经历过剖宫产，再次妊娠后胎盘附着于子宫原瘢痕处，其会导致胎盘置入的风险极高，属于产科高危疾病。由于该病出血凶险，易引起患者多器官衰竭、出血性休克等严重并发症，影响母婴结局，同时也增加临床工作者负担[1，2]。目前，剖宫产是临床终止前置胎盘妊娠的主要方式，但因病情危急，术中所需仪器设备、药品及管道较多，需要多学科人员共同参与手术过程，临床管理工作难度较大[3]。同时，手术过程中任何一个环节出现差错，均有可能影响产妇及胎儿生命健康[4]。因此，加强各学科之间合作，提高手术安全性，对改善母婴结局至关重要。本研究应用多学科合作护理模式，探讨其在凶险性前置胎盘剖宫产术手术室中的护理效果。现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料：
选取2018年7月至2020年6月我院收治的凶险性前置胎盘孕产妇行剖宫产术33例作为观察组，通过了多学科合作手术室护理措施改善后的效果评估；选取手术室护理改善措施未实施前2017年1月至2018年6月我院收治的凶险性前置胎盘孕产妇行剖宫产术33例作为对照组。对照组年龄26~40岁，平均（33±5）岁；终止妊娠孕周32~39周，平均（35.1±1.8）周；二次妊娠15例，多次妊娠18例。观察组年龄27~40岁，平均（33±4）岁；终止妊娠孕周33~38周，平均（35.3±1.5）周；二次妊娠13例，多次妊娠20例。①纳入标准：临床主要表现为阴道反复出血、血压下降、心率改变等，经超声确诊为凶险性前置胎盘；此前接受过剖宫产；均为单胎妊娠；签署知情同意书。②排除标准：凝血功能障碍；精神、意识障碍。2组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），可作对比研究。
1.2方法：
对照组给予常规护理，术前手术医师评估患者病情、常规备皮、监测生命体征，术中观察心率、血压、阴道出血情况，术后监测体征、指导活动等。观察组采取多学科合作护理模式：
（1）成立多学科合作团队。成员包括：产科、妇科、输血科、麻醉科、手术室、新生儿科、泌尿外科、放射科、重症医学科、体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）团队等。术前采用磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）及B超对患者胎盘位置、厚度、基底部血流、膀胱线、宫颈形态等进行评估，预测大出血及子宫切除风险，各科医生进行会诊，制定手术方案，并与患者充分沟通。手术室护士根据手术方式及产科医生医嘱制定针对性护理方案，包括手术室术前、术中、术后护理。
（2）术前护理。①对于择期手术患者，手术室护士给予术前访视，告知患者及家属手术流程，重点强调手术注意事项，术前禁服活血化瘀药物，介绍该手术成功病例，询问患者及家属对手术及护理要求，尽量满足其需求，让患者然受到尊重与支持；②提前调控好手术室温湿度，备好新生儿复温台，将包布提前铺于复温台上预热。
（3）术中护理。①手术室护士、医生、麻醉师均需对患者信息进行核对无误后，建立2~3条静脉通道，中心静脉穿刺置管；②手术室巡回护士协助手术医生及麻醉师完成手术及麻醉，护士需稳、准、快传递手术用品，并为产妇做好保暖措施，体位摆放：采取“人”字体位摆放；术前再次进行安全核查（“timeout”核查）：麻醉医师、手术医师、手术护士三方核查；确认已联系好需要联系多学科合作的科室；手术室护士及时向医生报告产妇阴道出血情况，当出血量＞4000mL，止血效果不佳时，考虑子宫切除术，巡回护士监督手术全程无菌操作，并与麻醉师完成输血、输液工作；③专科护士备好新生儿抢救用品，胎儿娩出后1min中内完成新生儿评分（Apgar评分），情况良好的新生儿可结扎脐带、系腕带、查体，送回病房。若出现新生儿窒息，新生儿科医生、护士立即行初步复苏，巡回护士通知新生儿科做好救治准备，护士长及时调配护士完成胎盘送检、手术物品清点、护理记录单填写等。
（4）术后护理。①产妇转回病房，若阴道出血量少、体征平稳，术后12h即可拔出球囊和血管鞘，预防下肢动脉血管形成，拔出后需加压包扎穿刺点24h，下肢制动12h，避免活动，术后24h后穿刺点出血，指导患者床上翻身、肢体活动，尽早下床活动；②指导患者咳嗽、呕吐时压住手术切口两侧，深呼吸分散注意力，避免切口裂开；③密切观察患者子宫收缩及阴道出血情况，防止产后大出血，保持切口敷料清洁，出现渗血、红肿等情况时及时通知医生处理；④指导患者每日2次外阴冲洗，避免逆行感染。1.3观察指标：比较2组术中出血量、Apgar评分、并发症及护理满意度。①术中出血量及新生儿Apgar评分：Apgar评分包括肌张力、脉搏、对刺激反应、肤色和呼吸物象体征，满分10分，评分越高，新生儿状况越好[5]。②并发症：统计2组出现感染、产后大出血及新生儿窒息等发生例数。③护理满意度：纽卡斯尔护理服务满意度量表（Newcastlesatisfactionwithnursingscale，NSNS）[6]，共19题，用Liket5级评分法（1~5）计分，不满意：＜57分，一般满意57~76分，满意＞76分。1.4统计学处理：采用SPSS20.0软件分析数据，计数资料以例数和百分比（%）表示，采用χ2检验，计量资料以x±s表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1术中出血量及新生儿Apgar评分：与对照组比较，观察组术中出血量较少，新生儿Apgar评分较高，且差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.2并发症：与对照组比较，观察组并发症发生率较低，差异有统计学意义（χ2=4.243，P=0.039），见表2。
2.3护理满意度：与对照组比较，观察组护理满意度较高，差异有统计学意义（χ2=4.632，P=0.012），见表3。
3讨论
随着医疗水平不断提升、剖宫产技术日益成熟，剖宫产率亦不断上升，导致凶险性前置胎盘患病率越来越高，其手术风险远高于一般剖宫产术，对产妇及胎儿生命健康造成严重威胁。多学科合作模式是以患者为中心，依托多学科团队，为患者制定个体化、规范化学治疗护方案，以确保最佳疗效，研究显示，该模式适用于各个学科[7，8]。本研究结果示，观察组术中出血量少于对照组，新生儿Apgar评分及护理满意度高于对照组，并发症发生率低于对照组，表明多学科合作模式可有效提升凶险性前置胎盘剖宫产术手术室护理质量，改善母婴结局，取得较高满意度。分析原因在于，临床成功治疗凶险性前置胎盘剖的关键，是能够充分进行术前评估，因此多学科合作模式要求各科成员合作，加深对凶险性前置胎盘的认识，提升术前诊断率，利用B超及MRI检查明确胎盘所在位置，准确掌握胎盘周围血流、浸润深度等，有效提高诊断准确率，为术前评估提供可靠依据[9]。在各科医生协作下完成剖宫产手术，麻醉医生根据患者情况选择最佳麻醉方式，相较于常规手术室护理，该模式下术前准备更为充分，可降低产妇术中出血量，减轻其心理负担，从而提高护理满意度[10]。凶险性前置胎盘救治中建立标准化学科管理团队合作，通过术前有效沟通协调、加强术前访视，改良体位摆放方式，完善术前手术备物、改良手术配合流程，合理安排各科室护士，相关科室人员随时待命，建立多条静脉通道等以防出现各种突发状况，进一步确保手术患者安全；术中密切监测患者出血量可预测大出血情况，便于及时采取加压输血治疗，止血效果不佳时，无需妇科医师会诊，即行子宫切除术，减少患者等待期间出血量。胎儿娩出后立即完成Apgar评分，为新生儿争取最佳救治时间，有助于改善新生儿健康状况，减少窒息的发生。此外，术后加强对穿刺部位护理，指导正确咳嗽以及会阴护理，可最大程度地避免血栓形成、伤口裂开，降低术后大出血风险与感染概率。
综上所述，多学科合作模式加深凶险性前置胎盘手术团队之间的沟通协作，可在短时间内减少剖宫产术中出血量，改善新生儿状况，并降低并发症风险，取得患者较高的满意度。
作者：吕春容