1资料与方法
1.1临床资料
本组共60例患者，男26例，女34例，年龄在26～79岁，平均年龄在53岁。其中51例患者为慢性结石性胆囊炎，5例为急性胆囊炎，4例为胆囊息肉。手术前均进行了B超检查以确诊。
1.2治疗方法
本组患者采取持续性的硬膜外麻醉或者全麻，取右侧经腹直肌切口，长4～6cm。将腹壁切开直接进入腹腔，用4号丝线悬吊腹膜，再用卵圆钳提起胆囊壶腹，如胆囊肿大可先行减压。同时在胆囊下方填塞上纱布，使其与周围的十二指肠、结肠、胃隔开，置入带光源拉钩，充分显露胆囊三角，用组织剪刀剪去胆囊管周围浆膜，对胆总管及其周围的软组织采取直接性的钝性分离。等明确剖解结构之后，特别是胆总管和胆囊管，在胆囊管上使用7号丝线结扎，接着分离胆囊动脉结扎，提起胆囊底，用电刀切开胆囊底从部浆肌层，将胆囊从胆囊床上剥离下来。肥胖，胸廓过高，深部结扎困难时可用打结器打结或改用钛钳夹进行夹闭。
2结果
本组的60例患者均顺利进行了手术。无出血、无胆管损伤、没有并发症发生，手术的时间通常为85min左右。术后第二天下床活动，通常进食流质食物，一般术后使用抗生素4～6d，患者的平均的住院时间为4.5d。
3讨论
3.1该手术读患者的要求基本上是腹腔镜对患者的要求是一样的，不过它们之间存在以下几点情况需要慎重或者是不用：
第一，腹部太肥的患者；第二，伴发比较严重的多发病，病情较为复杂，尤其是临床上见到的肝硬化门脉高压疾病；第三，患者的胆囊与胆囊管之间的病变状况较为严重，严重的胰腺炎患者、具有较为明显很难处理的解剖变异现象；第四，在患者的腹部曾有过较大、复杂的手术史；第五，年龄较大、病程较长、病情复杂、胆囊发生的粘连现象比较严重的患者；第六，胆总管组织较为复杂、第一次手术或者是在胆囊管有较大的结石阻碍；第七，胆囊出现坏疽现在并穿孔；第八，据队形的禁忌症（胆道有恶性肿瘤存在）。
3.2在手术的过程中需要注意的问题：
1）切除胆囊的手术者及其助理需要有丰富的临床切除经验、熟练的切除技巧以及处理在切除过程的应变能力；
2）针对重大的胆囊或者是因脓肿形成了较高压力的患者，将其穿刺降压，以便于充分显露；
3）在处理胆囊动脉的过程中，在确认了胆囊动脉之后紧贴着胆囊壁进行结扎切断，再结扎；当胆囊的动脉是位于胆囊管前方或者是后方的时候，那么在结扎的时候需要与胆囊管一起结扎；当calot三角发生炎症现象或者是三角内堆积了较厚的脂肪层致使胆囊动脉不能被辨认的时候，需要先处理：沿着胆囊壁切除胆囊管使其逐渐游离，再结扎血管。
4）处理胆囊管的过程中，针对较长、较粗的胆囊管首先要明确胆囊管、胆总管、肝总管三者之间的关系之后，再使用丝线将胆囊管吊起，逆行将胆囊切除，待确认了胆囊管之后再将其切断，对残段进行双重结扎；针对处理较短的胆囊管：沿着胆囊的壶腹部将它与胆囊的交界处分离出来，在靠近胆囊侧廓清calot三角，再紧靠着胆囊壶腹部将胆囊管套扎起来，结合顺逆法将胆囊切除；对于胆囊管颈部内有结石或者是管壁增粗或者是胆囊管过短及其calot三角较为狭窄的，先要将颈部的结石推移至但囊中，对不不能推挤的将胆囊管纵行切开取石或者是碎石取石，以防损伤胆总管及肝胆管；对于胆囊管变细的处理：将calot三角剖解开来，在没有找到胆囊管的时候，采用逆行法切除胆囊。
5）对于胆总管变粗或者是怀疑胆总管内有结石的患者，在手术的过程中要沿着胆囊管放置西硅胶管，再在胆囊管内注入76%的泛影葡胺造影，有助于了解胆总管以及肝总管内是否存在结石及其梗阻。如若胆总管内含有结石（1.0cm以下），那么就可以直接沿着胆囊管将胆总管切开，取出结石之后在内放置“T”型管，再一次造影通畅之后关闭腹腔。
6）在切除胆囊的时候，应该在胆囊的边缘保存0.5cm的胆囊浆膜层，有助于在切除了胆囊之后关闭胆囊床，尤其是在胆囊右下后壁中段有一根小血管是向肝内传入的，需要及时的结扎起来。
7）再缝合胆囊床的过程中，除了要止血之外更重要的还是要防止某些胆囊床是否有损伤迷走胆管被损伤从而引发胆漏现象。胆囊切除手术主要包括传统的开腹胆囊切除(OC)、腹腔镜的胆囊切除术(LC)及小切口胆囊切除术MC这三种切除方法。OC切口大、出血多、瘢痕大、恢复较慢等缺点。LC手术需要昂贵的器械，非直视，医生学习曲线长。而MC正好弥补两者缺点，切口较小、损伤较轻、痛苦较少、手术的时间比较短、出血量较少，手术者是在直视的情况下进行的，很容易掌握并处理手术中会出现的意外情况。患者在手术之后能尽早的下床活动，并为胃肠功能以及饮食恢复情况比较早，很少发生并发症，该手术并不需要昂贵的设备，手术费用也比较低。该手术操作与腹腔镜手术相似，并不需要专门的技术培训，尤其适合基层医院的使用。MC是一种美观、低价、安全的手术方法，但是仍然需要注意：MC术式对深部的组织显露不是很好，操作也比较困难，易损伤胆管。由于切口比较小，很有可能遗漏探讨不到的患部。患者在手术前要进行常规胃镜检查、直肠指诊，避免出现误诊，引导不良的后果。
作者：杞映华 李志军 单位：保山市人民医院