摘要：目的本研究通过对河北大学医学院及附属医院联合实施的全程临床导师制教学体系对高年级学生培养过程存在的优势和不足进行分析和总结。方法对河北大学医学院2014级五年级临床医学生随机分为研究组（n＝60）和对照组（n＝60），研究组纳入全程临床导师制教学研究中，选择30名带教老师作为全程导师，对两组学生进行问卷调查、客观结构化考试。结果实行全程临床导师制的研究组学生在学生满意度调查、促进临床专业课程学习的动力、培养临床思维、实践能力方面优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论全程临床导师制在高年级临床医学生培养过程中具有提高教学质量作用。
关键词：全程临床；导师制；高年级；本科教育；临床医学
导师制起源于14世纪英国的牛津大学，是一种以个别指导为中心的教育模式［1］。导师制在我国最先引入研究生教育，本科生实行辅导员制，直到2001年启动的“元培计划”才拉开了导师制成为高校本科生培养模式改革的序幕［2］。全程临床导师制是一种新潮的人才培养模式及教学改革方式；是由具备一定能力的临床医生从入学到临床实习阶段全程担任导师，可深化医学教育教学改革；可有效地解决基础教育和临床实践教育脱节的问题，推进基础医学与临床课程整合；可促进医学生“早临床、多临床、反复临床”，使得医学生毕业后能够迅速适应国家住院医师规范化培训制度，为医疗卫生事业提供更多更高水平的临床医师。本研究重点阐述全程临床导师制在高年级临床医学生培养实践中的优势与不足。
1资料与方法
1.1全程临床导师筛选
在河北大学附属医院选择热爱教学、善于沟通的30名临床医生作为全程导师，其中男13名，女17名，年龄30～45岁，平均年龄（35.2±7.5）岁，工作时间3～22年，平均时间（14.3±5.2）年，涵盖内外妇儿等专业。
1.2实施方法
本研究对象为河北大学医学院2014级临床医学专业本科学生，采用随机数字表法，在入学时分为研究组（n＝60）和对照组（n＝60），两组学生在年龄、性别、入学成绩方面无统计学差异（P＞0.05），均知情同意并自愿参与此研究。将研究组60名学生随机分配30名导师，学生每两周至少和导师接触一次，导师给学生指定一本临床医学书籍阅读，指定一本参考文献阅读，推荐观看一部电影，学生每学期写一篇导师制心得体会等。
1.3观察指标
1.3.1调查问卷
实习期间给学生发放调查问卷，采用Likert5级（1＝非常不满意；2＝不满意；3＝一般；4＝满意；5＝非常满意）从以下几方面对导师进行满意度评价，包括教学态度、基本素质、能力培养、就业指导等。
1.3.2客观结构化临床考试
（OSCE）考试结果研究组和对照组在实习期间实行客观结构化临床考试（objectivestructuredclinicalexamination，OSCE），包括笔试及技能考核；笔试主要针对学生学期课程的进度安排进行考核；技能考核设立病史采集、体格检查、医患沟通、技能操作4个站点，主要考核学生运用诊断性辅助检查的诊断能力；做出、执行、医疗决策能力；继续治疗能力；处理医患关系及职业态度等。笔试及技能均为百分制。
1.3.3统计学处理
采用SPSS21.0统计学软件进行数据处理分析，计量资料以均值±标准差（X±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05有统计学意义。
1.4结果
1.4.1对学生进行问卷调查
共发放120份调查问卷，收回120份，回收率100％。研究组学生对导师在教学态度、基本素质、培养学生能力、就业指导等方面优于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义。
1.4.2客观结构化临床考试
（OSCE）笔试及技能考核研究组学生在OSCE笔试及技能考核中成绩优于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义。
2讨论
2.1全程临床导师制提高了学生满意度，促进考核成绩提高
高年级学生从单纯课堂教学、动物实验及尸体解剖学习到接触临床专业课程和实践的转变，从基础到临床的过渡，往往从思想上、心理上发生或多或少的变化，不能快速适应见习、实习生活的节奏，对于如何将课本上的知识融会贯通，如何将理论与实践有机结合、如何提升实习效果、加强对医学技能的熟练掌握等方面存在一定困惑。而以往传统临床专业课程教学，存在一些弊端，如教师带教经验参差不齐，学生管理体系不完善，考核形式相对机械，无法个体化对学生进行指导，进而无法塑造高素质创新型医学人才。实行全程临床导师制后，通过学生与导师之间的沟通交流，使学生学到更多的临床实践经验，个体化规划实习目标，顺利完成实习计划，显著提高了学生满意度及学习成绩，与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2全程临床导师制能调动学生的学习积极性，促进临床课程学习的动力
医学是一门综合的学科，低年级学生在1－3年级学习时侧重病理、生理基础研究及解剖学习，知识分散而不系统，诊断学往往枯燥、抽象而晦涩难懂。4－5年级是一个转变，开始学习内、外、妇、儿等专业课程，需要扎实临床功底，为将来从事临床工作打下良好基础，进入临床见习、实习阶段，不仅需要学习临床基本技能，而且在医德医风方面要更加端正态度，学做真正的医生。正如上述研究表明，实行导师制改变了传统“大锅烩”的模式，学生通过定期与导师沟通交流学习，参与科室小讲课或病例讨论，及时完成定期目标计划，可充分调动其学习积极性，促进课程学习的动力，明确学习目标，做到有的放矢，为今后打下夯实的基础。
2.3全程临床导师制能有效培养学生临床思维、实践能力
高年级学生培养临床思维、实践能力至关重要。这阶段学习的目标不应该仅仅局限于期末考试成绩，而应该侧重于临床思维、实践能力的培养。在思维能力上，导师能提供给学生有效的学习方法，如何经过查阅资料获得答案，通过“提出问题、解答问题”的模式，导师的角色不再是单纯的“回答问题”，而是引导学生找到更好的解决问题的方法。在实践能力上，如何将专业理论知识与临床实践有机结合是其关键，应学习并熟练掌握临床基本技能操作，包括其适应症、禁忌症，技能操作中的无菌原则、注意事项等，导师通过丰富的经验积累，可提供给学生更多的指导。本研究实行客观结构化临床考试（OSCE）［3］，实验组学生在客观结构化临床考试（OSCE）中笔试及技能成绩均优于对照组，全程临床导师制促进医学生“早临床、多临床、反复临床”，为其打下夯实的理论及实践基础，使其毕业后能够迅速适应国家住院医师规范化培训制度，正确处理医患沟通关系，使其热爱医学事业、培养良好的医德医风，早日成为更高水平的临床医师。
2.4全程临床导师制对研究生考试有指导作用
五年级临床医学生面临临床实习、研究生考试的双重压力，合理恰当的处理其中的关系有重要意义。导师制在此方面有诸多优势，一方面可为学生答疑解惑，研究生考试在内、外科学专业知识中所占比重大，且是考试的重点和难点，导师通过对学生指导搭建学习框架和学习计划，促进学生有重点复习；另一方面，对学生予以心理疏导，缓解学生学习压力和紧迫感，更好的平衡实习与复习的冲突。
3存在问题
3.1医院导师临床工作繁忙，精力不足
导师作为一线临床医生，不仅要承担繁重的临床工作“医、教、研”的压力，兼顾家庭生活带来的责任，而且常常外出交流学习，会影响导师制实施效果。
3.2全程导师制制度建设不完善
目前针对导师制运作的规范化系统尚无统一共识，关于导师培训制度、导师筛选标准尚无统一要求，管理相对松散，导师和教学管理部门还不能全面、主动了解学生的需求；学生学习积极性不高，独立思考及实践能力差，不能充分发挥导师制的优势。
3.3需要严格挑选导师，建立导师甄选标准
从医德、师德等方面全方位选择导师［4］，传输给学生正确的人生观、世界观和价值观。导师教学能力和沟通能力的差异，导致学生对于专业认识不足，导师要有高度的责任心和教学热情，认真做好指导工作，熟悉临床医学专业教学计划和教学管理规定，根据学生特点指导学生确定适合学生学习、发展的学习生涯规划。每两周和学生见面一次了解学生情况和进行指导。导师不仅有良好的教学创新理念，高尚的品德，丰富的实践经验，还要有与学生交流沟通的能力，更新教学理念，创新教学思路，针对学生个性化进行指导。综上所述，全程临床导师制实施过程中虽然存在一些问题，但总体可以促进医学生“早临床、多临床、反复临床”，强化医学生职业素养和临床实践能力的培养，配合实施卓越医生培养计划，使得医学生毕业后能够迅速适应国家住院医师规范化培训制度，为医疗卫生事业提供更多更高水平的临床医师。
作者:张海松 李林倩 周金娜 高燕 单位:河北大学附属医院 河北大学