1资料与方法
1.1一般资料
本组13例,男7例,女5例,年龄17~47岁,平均年龄34岁,其中机器绞扎伤2例,切割伤1例,烧烫伤、修复拇指桡侧软组织缺损,手背软组织缺损各2例,瘢痕挛缩虎口开大成形6例,皮瓣为1.5cm×3cm,3.0~6.0cm,皮瓣蒂平均长7.5cm,供区直接缝合9例,全厚皮片移植覆盖4例。
1.2方法
1.2.1术前准备
完善各项检查,抽血查血常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图胸透。
1.2.2术后一般护理
①患者安置在单人病房,每天空气消毒2次,装备有多功能动态杀菌机。早晨开窗通风,使空气对流,室温22~25℃,空气湿度50%~60%。②保温：皮瓣局部保温,预防皮瓣血管痉挛,在距离创面皮瓣30~40cm的上方,采用40~60W的烤灯照射,持续6~7h,并在皮瓣表面用单层纱布覆盖。伴有神经损伤感觉异常的患者,不可用热水袋局部保暖。③绝对卧床休息,患肢抬高制动,敷料不宜包扎过紧,以免影响皮瓣区供血。密切观察皮瓣颜色、毛细血管充盈反应、温度及肿胀情况。④禁烟：香烟中的尼古丁能收缩血管,导致血管痉挛和皮瓣坏死,故病房内禁止吸烟,内设禁烟标志,劝告患者、家属及探视人员禁烟。应用抗痉挛药物如罂粟碱30mg遵医嘱按时肌内注射。⑤保证足够的输液量：术后5d内输液在3000ml/d以上,避免因血容量不足引起血管代偿性收缩痉挛。⑥镇静止痛药物运用：患者因生理疼痛易导致精神不稳定,必要时应予镇静止痛剂。⑦抗菌素的使用：适量使用有效抗生素预防感染,严密观察患者体温变化,以不超过37.5℃为宜；⑧适量使用血管扩张药：可遵医嘱使用低分子右旋糖酐,罂粟碱等扩血管。⑨预防药物过敏及输液反应：为防止过敏或输液反应导致的微循环障碍,护理过程中应严格控制无菌操作及三查八对,使用或更换抗菌素前均应作药敏皮试,提高皮瓣成活率。⑩术后心理护理：患者的精神情绪与生理机能的恢复息息相关,故做好患者及家属的心理疏导对促进患者康复有积极的作用。护理人员应认真评估患者心理状态,针对术后存在焦虑、抑郁的患者,应积极主动进行沟通,改善护患关系,着重强调治疗成功案例、患者手术的重要性及其有效性,增强患者治疗信心,从而使患者积极配合治疗,促进康复。
1.2.3皮瓣的观察
①皮瓣的色泽、温度及肿胀程度：术后3d,每2小时观察皮瓣的颜色、温度、肿胀程度及有无痛觉等。3d后每4~6小时观察1次,测皮温最好部位要固定,同时与健侧作比较。观察色泽的变化时应将烤灯偏离或关闭,以避免干扰,保证在自然光线下观察,皮瓣观察窗口不可使用碘伏等有色消毒剂。②肿胀程度：观察移植皮瓣的皮纹及是否有水泡。本组有3例术后3d皮肤肿胀并出现水泡,予抬高患肢,尊医嘱运用甘露醇,B-七叶皂甙钠等脱水消肿药物。③毛细血管回流测定：采用局部按压皮瓣观察窗口皮肤,可看见苍白圈,1~3s内恢复为正常充盈时间。
1.2.4血管危象的观察及护理
术后1~2h易发生血管危象,若皮温低于健侧3~40℃且皮瓣苍白,毛细血管反应消失,说明动脉痉挛或栓塞。静脉危象皮肤表现为颜色由淡红转为青紫色、皮瓣肿胀、皮温低,毛细血管充盈时间>3s,皮肤远端出现浅表水泡。营养血管岛状皮瓣移植,单纯健侧皮瓣移植,顺行皮瓣与逆行皮瓣等手术的护理方式不同：①顺行皮瓣移植在旋转皮瓣蒂时,易导致皮瓣静脉回流不畅,要密切观察皮管桥的肿胀程度及颜色变化,及早预防或纠正静脉危象。②逆行皮瓣的静脉血回流方式是由后动脉的伴行静脉采取迷路式回流,易发静脉回流障碍,术后密切观察患肢动脉搏动、肢端血液循环情况。
2结果
经过实施术前、术后一般护理及心理护理等干预,13例患者皮瓣全部成活,未发生血供不足及坏死情况,外观和功能恢复良好。
3讨论
微血管是一种肌性血管,口径在0.3~0.5cm,易受外界机械、寒冷、疼痛炎性物质等刺激,导致血管口径缩小,吻合术后内皮细胞创伤相对大,从而发生痉挛,严重时继发血管栓塞。血管痉挛后,血流量及流速发生改变,进而形成血栓。无论是痉挛或血栓均严重威胁了游离移植营养血管岛状皮瓣的存活。故针对不同时期的血管危象,应及早发现并迅速确诊,从而采取相应有效的治疗及护理措施,以促进移植组织或器官的存活率的提高和生理机能恢复。皮肤颜色变化和毛细血管回流测定,是临床上早期反映血循环状态最直接迅速、受外界干扰因素最小的两项指标。患者一旦被确诊为血管危象时,应争取在6h内重建血液循环,恢复血运。故在临床上监测血管危象,是护理的基本工作之一,是患者术后正常血运的前提保证。
作者：胥艳滨 姜泳 丁辉 单位：大连市骨科医院脊柱外三科