1资料与方法
1.1一般资料与分组
本科室2012年10月至2014年3月行游离股前外侧皮瓣移植术患者60例，符合游离皮瓣手术指征。纳入标准：①全身重要脏器能耐受手术治疗，术前麻醉访视、评估合格；②不适宜用临近皮瓣或轴型皮瓣修复；③受区附近有可供吻合的动、静脉；④供区血管B超或联合MRI显示旋股外侧动脉降支通畅。其中男40例，女20例，年龄17～55岁，平均（28.6±5.4）岁。机器轧伤26例（43.3%），车祸伤20例（33.3%），烫伤致瘢痕挛缩8例（13.3%），异物刺伤致软组织感染6例（10.0%）。合并糖尿病、高血压病各2例（各3.3%），抑郁症1例（1.7%）。将患者按入院时间先后分为对照组和观察组，每组30例。两组患者基本情况大体一致。
1.2方法
对照组采用传统护理模式，如术前介绍入院须知、完成辅助检查及会诊工作，术中入手术室配合要点宣教，术后准确用药、做好病情观察与宣教及功能锻炼指导工作。对照组4例患者入院时情绪焦虑，术后出现吻合口持续渗血，患者紧张不安，即刻汇报医生，其中1例动脉危象患者因经济原因自动出院，3例行紧急探查，考虑静脉栓塞，再次行血栓清除+静脉桥接术后转中心ICU监护治疗。对照组行探查术3例患者中，2例痊愈，1例皮瓣部分坏死，再次行清创术。观察组在传统护理模式的基础上合理运用护患应对式情绪管理手段，除给予常规治疗、护理、检查外，在获得患者知情同意的前提下采用Zung焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）在入院当日进行测评，根据评估结果，针对不同患者容易产生不良情绪的4个关键时间段进行有侧重点的干预，具体如下：
1.2.1入院当日
患者入院当日，陌生的医院环境，高昂的手术费用，病后产生的失落感，对疾病缺乏了解，致其对手术产生过高期望，希望药到病除、立竿见影是患者入院时迫切要求。护理人员作入院宣教时应以亲切、热情的态度接待，告知患者最关心的疾病注意事项，介绍主管医师、责任护士、室友，协助其熟悉病区环境，搭建各种沟通渠道，提供个性化护理。1例中度抑郁症患者表情淡漠、少言寡语，睡眠形态紊乱明显，情绪管理难度大，经精神科会诊后予疏肝解郁胶囊、舒必利对症治疗，在此基础上辅以人文关怀，做好安全护理，预防自杀、自残等不良事件发生，实行24小时陪护制度。
1.2.2术前1天
预期明将手术，患者对手术风险担忧问题尤为突出，多数表现为：入睡困难、食欲减退、频繁找医护人员咨询病情。医护人员需耐心聆听诉求。因手足外科急诊患者多、手术时间长、医护人员相对不足等客观因素限制，易导致护患沟通渠道断裂，所以须加强护患双方情绪资本投入。具体做法如下：①手术风险及安全告知方面：术前由主刀医师告知手术风险，针对合并有糖尿病、高血压病等患者，请专科会诊，并告知患者血糖、血压值在可手术范围内，以便打消顾虑。针对术前旋股外侧动脉降支血管B超检查一事，科室医师陪同前往检查，准确定位。②饮食护理：在不影响疾病治疗前提下，据患者喜好通知膳食科配餐。③病房管理：尽可能为患者提供安静、整洁的病房环境，行皮瓣、断指术患者集中监护病房管理。④护理方面：责任护士勤查房，行术前准备时做好沟通、解释工作，宣教禁饮、禁食时间，清洁手术区域皮肤，协助去除假牙、饰品，必要时备血、导尿。让患者感受到我们的准备工作是严谨而细致的，以此来缓解或消除其对手术的担忧。本组1例抑郁症患者，此期除遵医嘱继续药物治疗外，做好对家属宣教工作，以缓慢语速引导患者注意外界，协助表达内心看法。
1.2.3术后1天
术后身体各种不良刺激、疼痛、强迫体位、烤灯对夜间睡眠影响、各种管路及监护仪导联线缠绕所致束缚感、排泄形态的改变、多次罂粟碱肌内注射刺激等均会导致患者产生焦躁情绪。因此，该期患者对舒适度要求高，对皮瓣本身外形关注度偏低。护理人员不仅要做好卧位、休息、饮食、用药、功能锻炼、烤灯使用、病情观察等术后护理工作，还要有同理心，允许患者负面情绪存在，准确评估负面情绪产生原因，针对原因运用心理暗示、注意力转移、适度宣泄、自我安慰、交往调节等情绪管理手段进行个体化干预。告知有效的情绪宣泄与沟通可以预防皮瓣术后血管危象的产生，协助患者建立多渠道支持系统，进一步增加对患者情绪资本投入。根据日常生活自理能力（ADL）评分给予生活护理，提升舒适度。此期抑郁症患者术后皮瓣血运正常转中心ICU治疗，1例患者入院时情绪稳定，因用力排便导致皮瓣血运障碍，遵医嘱积极行抗凝、解痉、保暖治疗后缓解。
1.2.4术后7～10天
患者经历了手术最难熬的阶段，皮瓣血运稳定后会逐渐重视皮瓣的外观及取皮区切口愈合情况，对自我形象的认知达到一个新的要求。临床上存在护理盲区：对于男性患者过度关注皮瓣外形的事实，许多护理人员心存抵触情绪，认为男性更应该关注器官功能而非外形。因此，提高对异性患者情绪识别的能力，尤其是软组织缺损面积大，经过多次VSD负压吸引行二期皮瓣移植术修复创面的患者要给予体谅，耐心聆听诉求，协助排忧解难。对于皮瓣血运欠佳或坏死者，除了药物、手术急救外，做好应对应激产生的不适，合理引导患者将负面情绪升华到正面情绪上。此期，抑郁症患者皮瓣血运佳，转精神专科医院治疗。
1.3评价方法
采用SAS和SDS评分于患者入院当日进行测试。两表均为20个条目，每个条目包括4个选项，依次评分后计算出总分，临界标准为50分，SDS总分的正常上限为41分，两者分值越高表示焦虑、抑郁症状越严重。自行设计的住院患者满意度调查表分为满意、基本满意、不满意。总体满意度=基本满意+满意，此量表信度为0.88，效度为0.92。观察住院期间血管危象发生率及两组术后皮瓣发生血运障碍（含静脉血管危象及动脉血管危象）的概率。
1.4统计学方法
采用SPSS19.0统计软件处理数据，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组干预前后
SDS、SAS评分比较自身比较：两组干预后SDS、SAS评分较干预前均降低，差异均有统计学意义。组间比较：干预前两组SDS、SAS评分接近，差异无统计学意义；干预后观察组SDS、SAS评分较对照组降低更明显，差异有统计学意义。
2.2两组患者术后
2周满意度调查情况观察组总体满意度96.7%（29/30），高于对照组的86.7%（26/30）。观察组满意度和总体满意度均高于对照组，但差异均无统计学意义（χ2值分别为2.50、0.87，P＞0.05）。
2.3两组皮瓣术后血管危象发生情况
对照组发生血管危象4例（13.3%），其中静脉危象3例，动脉危象1例；观察组发生血管危象1例（3.3%），为静脉危象。观察组皮瓣术后血管危象发生率低于对照组，但差异无统计学意义（χ2=0.87，P＞0.05）。
3讨论
游离股前外侧皮瓣移植术是一项精细的手术，手术时间长，手术风险较急诊手足外科其他手术大。因其是可以预期设计的一种手术，外加多数患者之前已经历多次创面修复术，心理期望值较高，比其他患者情绪自控力差，也更容易产生负面情绪，早期通过评估SAS、SDS可以协助筛选出需要重点关注的患者。相比较于对照组，观察组介入情绪管理后SAS、SDS评分降低更明显，差异有统计学意义，这就需要医护人员去主动关注患者的情绪变化。另外，焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪可以导致患者体内儿茶酚胺分泌过多，血管收缩，从而影响皮瓣血运。这就要求医护人员必须尽早识别患者不同时期的情绪变化，及早介入情绪管理手段，加大对患者的情绪投资力度，培养护患双方的情绪知觉，合理运用情绪管理技巧，协助患者减少负面情绪产生，有效降低患者皮瓣术后血管危象发生率，提升其对医护人员的满意度，促进康复。
作者：许甜甜 单位：浙江金华市中心医院骨三科
