一、资料与方法
2009年1月至12月，我科出院危重症病历33份，其中死亡3份，由医务科、护理部对病历进行检查，按照国家卫生厅下发的《病历书写规范》对33例重症患者的护理记录进行质量评价。
二、护理记录中存在的缺陷
2．1护理记录不及时准确、不完整规范
第一，护理记录不能体现病情的动态变化和医疗护理行为的全过程。如病历号为98756的高血压脑出血患者，术后第一日出现头痛、呕吐，遵医嘱14：00给20％甘露醇125ml快速静滴，而护理记录中没有描述是否好转。
第二，未记录或未及时记录为患者所解决的护理问题。如097654颅脑损伤患者，08：00测体温39．5℃，体温单有降温曲线，而护理记录中未描述。
第三，做与写分离，如09576急性开放性颅脑损伤，重度昏迷，遵医嘱给予以口腔护理每日3次，翻身叩背每2h1次，记录中只体现做了几次，而无皮肤黏膜完整与否的观察记录。
2．2医护记录、前后记录相矛盾
例如09387重型颅脑损患者，同一时间医生记录患者“昏迷”而护理记录患者“嗜睡”，瞳孔对光反射医生记录“迟钝”，而护理记录对光反射“较好”，这种相互矛盾的记录，出现了病历的可信度降低的情况，并直接导致了医患纠纷的发生。
2．3不能体现个体化护理情况，护理重点不突出
有的护理记录不能体现思考的病情特点，未能反映个体化护理情况，而是干篇一律、记流水账，许多思者（特别是危重患者）都有最突出、最个性的护理问题，但护理人员对其重点内容观察描述不够，如留置导尿管思者拔管后无小便记录情况；对心律失常息者只记录了脉搏，无心牢记录；对高热患者末完整地记录降温处理的全过程和体温变化情况。
2．4字迹潦草、任意涂改、代签名
这些缺陷在白班、晚班和夜班都有不同程度的存在，晚夜班更为突出，代签名出现在有实习护士和试用期护士跟班的情况。
三、改进方法
3．1巡视病房、观察病情认真，护理记录及时、准确
神经外科患者病情变化快，护士要加强巡视，严密观察患者的病情变化，发现问题及时汇报、处理，对病情重的患者，交待病情及时到位，避免家属误认为是护士观察病情不及时，而无理取闹。纠纷一旦发生，患者家属首先提出的是复印病历。《医疗事故处理条例》中明确规定，患者有权复印及复制病历，包括护理病历。因此，护理人员必须把所做的及时记录在护理病历上，可作为医嘱和确定治疗措施的重要依据。
3．2加强护士风险防范意识
神经外科病人特点有“三多”，即昏迷病人多，置管护理多，基础护理多。护士日常工作繁重，每日忙于大量的翻身、扣背、吸痰、喂饭、更换床单、转送病人、会阴檫洗、膀胱冲洗、雾化吸入、气管切开术后护理。因此护士要在工作中尝试革新，优化护理流程，具体方法可实行小组护理配合功能制护理，充分利用人力资源，为患者提供优质高效的服务。同时，还需要经常组织护理人员参加各级各类风险管理学习班，学习法律法规、医疗纠纷和事故的防范等，对质量监控中发现的高发或高危风险环节和事件进行讨论，对科内发生的差错事件及隐患进行分析、讲评，利用网上风险教育资源进行参考，对媒体报道的相关案例进行警示教育。通过这些活动，开阔视野，提高对风险管理的认识。此外，医院也可以根据实际情况安排技术骨干给年轻护士进行业务讲座和技能培训，组织她们进行模拟练习危重病人的急救，这些培训技能能有效地提高年轻护士的业务技术水平。
3．3狠抓查对制度及护理操作规程的落实
护理人员在护理活动中必须严格执行各项查对制度、严格遵守各项护理操作规程，如呼吸机、吸引器的准确安装和应用，按时准确进行各项治疗，及时正确记录病人的病情变化和用药后反应。
3．4加强医护沟通避免记录不相符
医生与护士的记录不符合，主要是因为医护双方在收集病人的资料过程中信息来源的差异而造成的误差，护士一旦发现医生记录与自己不一样的时候，应及时与医生沟通，确保意见的统一。
3．5更新护理管理制度，注重护理技术
严格把握招聘护士入口关。成立岗前培圳小组，合格后才能—岗。结合专科情况，对—“些危覆患者制门•出具体化、标胖化、规范化的护理记录流程。遇到—“些个体化的问题单独讨论，统—“标准而实行。合理调整各班职责内容，合理排班，充分利用人力资源。保证工作质量。加强检查、督促。对护理的薄弱环：商，除制定标难化流税外，还应加强检查和督促，落实各个环节评价其效果。每月由挚人进行出院患者护理记录质量评价，找比护理记录缺陷巾的安全隐患，及时反馈，制定相应对策，并加强管理和落实，以保证护理记录的真实性、准确。护理技术管理要点根据神经外科工作任务和特点，在外科一般护理技术管理的基础上，还应注意以下儿项：
第一，神经外科常有精神失常的病人，病区一般宜设在楼下。根据病情的不同，应分别设置轻、重、病危和精神失常病人病房，有精神症状病人的病房应有隔音和防护安全设施。护理办公室宜靠近危重及术后病人病房，以便随时观察病情。
第二，昏迷病人不能反映病情，不能申述痛苦，给军医判断分析病情带来许多困难。因此，仔细全面准确地观察病情，及时发现各项生命体征、神经系统体征、消化功能和大小便异常改变等，以及并发症的发生和预防，是神经外科护理工作极为重要的内容。
第三，面肌际痹不能闭眼的病人，应注意保护角股。鼻饲病人应有足够的热量供府。每次喂食的数量应适当，温度要适宜，进食间隔时间要符合生理要求。食后要观察消化道吸收功能情况。要保持口腔卫生。
第四，熟悉本科常用药品的性能、剂量、付作用、使用和保管方法，劝本科的爸仲仪器应了解其性能，使用和保管方法，并有专人负责管理。
